Введение к работе
Актуальность. В человеческой популяции в мире носительство вируса пштейна-Барра чрезвычайно распространено - антитела к нему выявляются у ч 0-100% практически здоровых людей.
Острая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей протекает в форме ин-екционного мононуклеоза - заболевания, при котором основными симптомами вляются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических злов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатосплено-егалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в перифери-еской крови.
Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии
Sahu V.K., 1997; Stephen Е., 2000; Уразова О.И., 2004). Он может быть вызван
еновирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы
, вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи
ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической карти-
ы инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.
В литературе крайне мало сообщений об осложнениях со стороны сердца ри инфекционном мононуклеозе. Особенно, нет единого мнения о характере и роках появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфек-ии. Некоторые авторы (Учайкин В.Ф., 1998) указывают, что поражение сердца етипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространен-ых (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональ-ые изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит. В то же время звестно (Гаспарян М.О., 1989), что летальный исход от инфекционного моно-уклеоза, кроме типичных причин смерти (разрыв селезенки и энцефалит), может роизойти в том числе и из-за миокардита
Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагно-
ируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются
тиологической расшифровке и считаются идиопатическими. Поэтому такие па-
иенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения
иска инвалидизации, в том числе тяжелой.
В мировой литературе очень мало данных относительно хронической ак-ивной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, есть только единич-ые публикации о развитии эндокардита, повреждении коронарных артерий с азвитием множественных аневризм.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ран-ей стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром - СКЛС), оторая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у етей. Как при инфекционном мононуклеозе, так и при болезни Кавасаки наблю-ается лихорадка до 38-40С длительностью 5 дней и более, значительное увели-ение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых отоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-апулезная сыпь на коже.
При болезни Кавасаки почти всегда развиваются изменения со сторонь сердца (коронарит, миокардит, перикардит, поражение проводящей системь сердца, эндокардит). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционно го этиологического фактора болезни Кавасаки в мире в течение более чем 30 лет возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения (Barron K.S., 2002) о том, что этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство ви руса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе относящиеся к классу имму ноглобулинов М. Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященны выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекци онном мононуклеозе, а также частоты развития синдрома Кавасаки и его ослож нений у пациентов при ЭБВ-инфекции.
В связи с этим несомненную актуальность представляет целенаправленно исследование сердечно-сосудистых осложнений при инфекционном мононуклеоз в разные периоды течения заболевания.
Цель исследования - определить частоту, характер и исход кардиальнь осложнений при инфекционном мононуклеозе.
Задачи исследования:
Определить частоту и клиническую характеристику кардиальных ослож нений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусно и не-Эпштейн-Барр вирусной этиологии.
Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при ти пичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.
Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и хрониче ской ЭБВ-инфекции.
Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и особенност его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-инфекцией.
Научная новизна:
Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесши инфекционный мононуклеоз.
Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах ин фекционного мононуклеоза.
Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.
Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.
Установлено, что органические поражения сердца возникают в основно при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.
Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.
Практическая значимость:
На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эп-штейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).
Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мононуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано:
а) всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нор
мальной или субфебрильной температурой, а также с признаками сердечной
недостаточности и кардиомегалиеи, необходимо проводить исследование на
антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции;
б) для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне острого
периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические диагностиче
ские признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более дней, лимфаде-
нопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит, «малиновый»
язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, тромбоцитоз >
400x109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и серьезные аритмии);
в) детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и в
атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить повтор
ный серологический контроль уровня антител к вирусу Эпштейна-Барра для
исключения хронической ЭБВ-инфекции и неинвазивное кардиологическое
обследование, включая электрокардиографию и 2х-мерную эхокардиографию с
визуализацией коронарных артерий.
Положения, выносимые на защиту: '
При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются следующие кардиаль-ные осложнения - инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кар-диомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.
Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.
Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.
Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дила-тационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследова ний изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую рабо кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, об ластной ордена «Знак почета» клинической больницы, инфекционной больниць г. Иркутска, а также детской больницы г. Черемхово.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III регио нальной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2000) съезде педиатров Иркутской области (Иркутск, 2002); конференции кардиолого Иркутской области (Иркутск, 2002); педитрической конференции, посвященно 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (Иркутск, 2002); выставке «Сибздраво охранение» (Иркутск, 2008); клинической конференции областной детской кли нической больницы (Иркутск, 2009); межкафедральной апробации на кафедре пе диатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (Иркутск, 2009); областно педиатрической конференции, посвященной 50-летию детской ревматологическо службы Иркутской области (Иркутск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из н 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах печат ного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и метод исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, вьшодов, практиче ских рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 1 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работы.
