Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Новые подходы к диагностике инфекционного мононуклеоза у детей .
1.1. Современные представления об инфекционном мононуклеозе 11
1.2. Роль иммунной системы желудочно-кишечного тракта в поддержании баланса кишечной флоры у здоровых детей и при инфекционном мононуклеозе
1.3. Показатели нормальной микрофлоры кишечника и особенности формирования дисбактериозов
ГЛАВА 2. Собственные наблюдения 33
2.1. Материалы и методы исследования 33
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза у детей
3.1. Общая характеристика клинических проявлений инфекционного мононуклеоза у детей
3.2. Клиническая характеристика различной степени тяжести инфекционного мононуклеоза
3.3. Состояние микрофлоры кишечника у детей при инфекционном мононуклеозе
3.4. Влияние препарата «Биобактон» на гуморальный иммунитет и содержание циркулирующих иммунных комплексов при инфекционном мононуклеозе
Обсуждение результатов 86
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Литература
- Современные представления об инфекционном мононуклеозе
- Роль иммунной системы желудочно-кишечного тракта в поддержании баланса кишечной флоры у здоровых детей и при инфекционном мононуклеозе
- Общая характеристика клинических проявлений инфекционного мононуклеоза у детей
- Клиническая характеристика различной степени тяжести инфекционного мононуклеоза
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время заболеваемость инфекциями растет из года в год, ежегодно выявляются новые разновидности патогенных микроорганизмов, ранее неизвестные клинико — патогенетические формы инфекций. Особое положение в структуре инфекционных болезней занимают герпесвирусные инфекции, характерными "негативными признаками" которых являются широкая географическая распространенность, высокая частота заболеваемости и бессимптомного вирусоносительства [92; 139; 113; 4; 208; 220].
Врачи многих специальностей в своей практической деятельности встречаются с герпесвирусными заболеваниями, в том числе с инфекционным мононуклеозом.
Актуальность проблемы инфекционного мононуклеоза в педиатрии обусловлена высоким уровнем инфицированности детского населения вирусом Эпштейна-Барра, возможностью развития тяжелых форм заболевания на фоне различных по генезу изменений иммунитета [90; 133; 73; 50; 31; 185; 225].
Медико-социальная значимость этой патологии подкреплена введением обязательного статистического учета заболеваемости инфекционным мононуклеозом в России с 1990 года, рост которой связан не только с истинным увеличением заболеваемости, но и с улучшением его диагностики. В России ежегодно регистрируется от 40 до 80 случаев инфекционного мононуклеоза на 100 тысяч населения.
Показатель заболеваемости в Ставропольском крае в 1989 году составил 0,83 на 100 тысяч населения, у детей до 14 лет 2,16 на 100 тысяч
5 населения. В последние 4 года заболеваемость составила 20,58, у детей до 14 лет - 23,09 соответственно.
Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у детей разнообразны, что создает определенные трудности в своевременной и правильной его диагностике, а также при дифференциально-диагностическом разграничении от заболеваний, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом. Ошибки в диагностике на догоспитальном этапе составляют от 40 до 90% случаев [99; 56; 45; 40; 125; 218].
Распространенности инфекции способствует скученность детского населения, пользование общей посудой. До конца неясен вопрос о естественной восприимчивости к инфекционному мононуклеозу, формах, механизмах иммунитета при нем. Более чем 90% людей во всем мире инфицируется ВЭБ в возрасте до 3 лет. Чаще им болеют дети 2-10 летнего возраста. Это связано с тем, что в течение первого полугодия жизни ребенок пассивно защищен от ВЭБ - инфицирования материнскими антителами. Инфицирование ВЭБ протекает по-разному в зависимости от возраста. У детей первых 3 лет жизни первичное попадание ВЭБ в организм проявляется нередко как острые респираторные инфекции, тогда как у детей более старшего возраста возникает типичная клиническая картина ИМ [25; 104; 116; 176; 241].
Клинические проявления инфекционного мононуклеоза
сопровождаются также поражениями желудочно-кишечного тракта -холециститом, дисбактериозом, гастритом, гепатитом, так как вирус Эпштейна-Барра обладает способностью поражать слизистые оболочки пищевода, желудка, кишечника, печени.
Инфекционный мононуклеоз рассматривается как болезнь иммунной системы, так как ВЭБ обладает тропностью к иммунокомпетентным клеткам. Опубликованные данные о роли гуморального звена иммунной системы в
иммуногенезе инфекционного мононуклеоза довольно противоречивы [18; 59; 16; 76; 85; 199; 207; 193].
Качественные и количественные характеристики, сформировавшейся нормальной микрофлоры кишечника, меняются в результате воздействия инфекционных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в частности инфекционного мононуклеоза [17; 68; 138; 164; 64; 165]. В связи с этим сравнительное изучение микрофлоры кишечника в зависимости от степени тяжести инфекционного мононуклеоза может способствовать решению проблемы поиска эффективных методов профилактики и лечения дисбиотических нарушений при данной патологии.
В современных условиях с целью коррекции нарушений микрофлоры кишечника, возникающих у детей на фоне различных заболеваний, применяются пробиотики, одним из которых является «Биобактон».
Таким образом, в течение последних лет наблюдается активизация эпидемического процесса по инфекционному мононуклеозу на территории Ставропольского края, остается малоизученная проблема поражения ЖКТ при инфекционном мононуклеозе у детей.
Особую актуальность приобретает оценка показателей гуморального иммунного ответа и состояние биоценоза кишечника у детей с инфекционным мононуклеозом, что необходимо для уточнения отдельных звеньев патогенеза, разработки терапевтической коррекции выявленных нарушений при данной патологии.
Цель исследования
Совершенствование диагностики патологических синдромов при инфекционном мононуклеозе у детей на основе детального изучения динамики клинико-параклинических проявлений, состояния микрофлоры кишечника и показателей гуморального звена иммунитета.
7 Задачи исследования
1. Представить клиническую характеристику современного течения
инфекционного мононуклеоза у детей в Ставропольском крае.
2. Изучить гуморальные иммунологические показатели, уровень
циркулирующих иммунных комплексов у детей, больных инфекционным
мононуклеозом.
Оценить дисбиотические изменения в кишечнике у пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз, в сопоставлении с клинико-бактериологическими и иммунологическими нарушениями.
Установить клиническую, иммунопротективную и микроэкологическую эффективность препарата «Биобактон» при инфекционном мононуклеозе.
Научная новизна работы
Впервые выявлены региональные особенности клинических проявлений инфекционного мононуклеоза у детей раннего, дошкольного и школьного возраста.
Существенно дополнены сведения об особенностях иммунного статуса в отношении показателей гуморального звена и ЦИК у больных инфекционным мононуклеозом разной степени тяжести и фазы ВЭБ-инфекции.
Впервые изучен характер дисбиотических нарушений кишечника у пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз, а также их динамика и продолжительность бактериологических особенностей при различных клинических формах. Показано, что при среднетяжелой и тяжелой формах в период разгара заболевания имелся дисбактериоз различных степеней.
Доказана клиническая эффективность использования в комплексном лечении препарата «Биобактон» у 94,55% больных инфекционным мононуклеозом. У 92,44% пациентов отмечалась нормализация кишечной микрофлоры.
Показано положительное влияние препарата «Биобактона» на течение острого периода и периода реконвалесценции инфекционного мононуклеоза, а также его иммуномодулирующий эффект в отношении показателей гуморального звена, уровня ЦИК и микробиоценоза кишечника.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования, выявлены нарушения гуморального иммунного ответа, циркулирующих иммунных комплексов и биоценоза кишечника при инфекционном мононуклеозе в острый период и период реконвалесценции, которые являются показанием к назначению препарата «Биобактон».
В связи со значительной продолжительностью нарушений микрофлоры кишечника при инфекционном мононуклеозе реконвалесцентам показано назначение (через 1 месяц после завершения приема антибиотиков) обследования на дисбиоз, а при его выявлении — проведение лечения и коррекция дисбиотических сдвигов.
Рекомендовано применение для селективной деконтаминации препарата «Биобактон», способствующего при дисбиозе быстрой нормализации клинических проявлений и эффективной элиминации условно-патогенной микрофлоры.
На основе выделения тяжести клинических проявлений и периода заболевания предложен дифференцированный комплексный подход к ведению пациентов разного возраста при ВЭБ-инфекции, что позволит существенно сократить сроки госпитализации, повысить эффективность лечения и снизить частоту возможных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза характеризуется интоксикационным, инфекционно-воспалительным, астеновегетативным, лимфопролиферативным синдромами, частота и выраженность которых зависит от возраста, форм заболевания.
9 2. У пациентов с разной степенью тяжести и периодом развития инфекционного процесса при инфекционном мононуклеозе наблюдаются различные по характеру иммунные нарушения гуморального звена и показатели ЦИК.
3. При инфекционном мононуклеозе с высокой частотой выявляются микробиологические нарушения кишечника в виде суб- и декомпенсированного дисбактериоза.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты изучения особенностей микробиоценоза кишечника, гуморального звена иммунитета и коррекции микроэкологических нарушений у детей с инфекционным мононуклеозом используются в практике работы второго диагностического, третьего кишечного детских отделений и консультативно-диагностического кабинета Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», а также кабинета инфекционных заболеваний поликлиники №2 г.Ставрополя. Они используются в учебном процессе на кафедре детских болезней №1 с курсом анестезиологии и реаниматологии педиатрического факультета, кафедре педиатрии лечебного и стоматологического факультетов и кафедре сестринского дела и менеджмента факультета высшего сестринского образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с
инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004);
- Четвертом конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные
вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)»
(Москва, 2005);
10 Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005);
- XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»
(Москва, 2007);
- межкафедральной конференции кафедр сестринского дела и менеджмента,
детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских
болезней №1 с курсом анестезиологии и реаниматологии Ставропольской
государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008).
Современные представления об инфекционном мононуклеозе
В современной инфекционной патологии человека тема инфекционного мононуклеоза приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости, широкой циркуляцией возбудителя среди населения, специфической тропностью его к иммунокомпетентным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики [44; 134; 59; 125; 4; 218].
Возбудитель инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейн-Барр является одним из самых распространенных вирусов известных на сегодняшний день. ИМ - острое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, возбудителем которого в 90% случаев является вирус Эпштейн-Барр [99; 139; 113; 47; 73; 203; 239; 186]. Так, согласно данным, полученным в разных возрастных группах, в мире ежегодно заражаются от 16 до 800 лиц на 100 тысяч населения [238]. В России ежегодно регистрируется от 40 до 80 случаев инфекционного мононуклеоза на 100 тысяч населения. Это, вероятно, связано, как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики ИМ. По данным большинства исследователей, 80-90% населения земного шара инфицировано ВЭБ [139; 73; 50; 251]. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa), синонимы: болезнь Филатова, ангина моноцитарная, ангина лимфоидно-клеточная, болезнь Пфейфера, болезнь Тюрка, лимфомононуклеоз инфекционный, лихорадка железистая, Эпштейна-Барра вирусная инфекция.
Заболевание обусловлено вирусом Эпштейна-Барра из группы герпетиформных вирусов. Это антропонозная вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, проявляется недомоганием, лихорадочным состоянием, болями в горле, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов, атипичной формой лимфоцитов в составе периферической крови и гетерофильными антителами.
Под именем инфекционного мононуклеоза известна болезнь, которая впервые была описана Н.Ф.Филатовым в 1885 году как «Идиопатическое воспаление лимфатических желез». В качестве клинических признаков Н.Ф.Филатов отмечал увеличение лимфатических узлов обычно около верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, непродолжительную лихорадку, доброкачественный исход. Н.Ф.Филатов отрицал какие-либо явления со стороны зева при этом заболевании. Из эпидемиологических признаков болезни он отмечал детский характер заболеваемости.
Немецкий педиатр Пфейффер описал в 1889 году семейную вспышку инфекционного мононуклеоза, которому он присвоил название железистой лихорадки. Он указывал также на закономерное наличие ангин при железистой лихорадке. Первая работа, посвященная вопросу исследования морфологии крови принадлежит венскому гематологу Тюрку, который обнаружил (1907) лейкоцитоз с мононуклеозом и предложил название «ложная лимфатическая лейкемия». К концу 20-х годов 20 века болезнь получила новое название - «инфекционный мононуклеоз», которое отражало наблюдавшиеся изменения в крови и инфекционный характер болезни. В 1961 году на Международном съезде по инфекционной патологии было принято официальное название инфекционного мононуклеоза.
Вирус Эпштейн-Барр впервые описан в 1964 году Epstein, Achong и Barr при электронной микроскопии культуры лимфобластов, полученных у больного лимфомой Беркитта [33; 30].
Вирус Эпштейн-Барр — представитель группы герпеса семейства Herpesviridae подсемейства Gammaherpesviridae, имеющий характерную для этой семьи морфологию. В отличие от вирусов семейства герпеса вирус Эпштейн-Барр не вызывает цитолиз, а вызывает размножение пораженных клеток — В-лимфоцитов. Вирус способен к длительной персистенции в них. Вирус Эпштейн-Барр относится к ДНК-содержащим вирусам, имеет сферическую форму и диаметр 180 нм [31; 14; 228; 238; 225; 220].
Важными особенностями вируса Эпштейна-Барра оказались избирательная адсорбция на В-лимфоцитах, имеющих специфические рецепторы, встраивание ДНК вируса в геном лимфоцитов и трансформация клеток в атипичные мононуклеары. Вирус Эпштейн-Барр содержит двухспиральную ДНК и следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген (EB-VCA), ядерный антиген (EB-NA), ранний антиген (ЕВ-ЕА) и мембранный антиген (ЕВ-MA). Время появления и биологическая значимость выявления этих антигенов оказались неодинаковыми. Обнаружение раннего поверхностного и ядерного антигенов свидетельствует об острой инфекции Эпштейна-Барра, а выявление позднего мембранного и капсидного антигенов - о давнем инфицировании и латентной инфекции [126; 80; 105; 111; 144; 238; 235].
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный (фактор передачи - контаминированная вирусом слюна) и контактный. Предполагается возможность водно-пищевого механизма передачи инфекции и через предметы домашнего обихода. Возможен половой путь передачи вируса. Имеются наблюдения о переносе возбудителя при гемотрансфузиях (с донорской кровью), через трансплантируемые органы и при других парентеральных вмешательствах. Вирус выделяется в течение 6 месяцев и дольше после выздоровления [36; 51; 144; 22; 182; 201; 238; 246].
Мальчики болеют инфекционным мононуклеозом в 1,5-2 раза чаще девочек [148; 72; 115]. По данным А.А.Букиной заболеваемость инфекционным мононуклеозом имеет 2-х пиковое распределение у детей до 5-ти и 11-14 лет [18]. По данным В.А.Кельцева заболеваемость инфекционным мононуклеозом наблюдалась чаще среди детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) [59], по данным B.Camerom до трех лет первичное инфицирование ВЭБ отмечалось в 90-95% случаях [179].
Неадекватность врачебной тактики на ранних сроках болезни может привести к хронизации процесса, развитию осложнений. В этой связи решающее значение в постановке диагноза приобретают методы специфической лабораторной диагностики.
Благодаря научным достижениям, в последние годы углубились представления об этиологии и патогенезе, предложены новые методы лабораторной диагностики и лечения ИМ [139; 48; 108; 123].
В отечественной литературе наибольшее внимание уделяется преимущественно острому инфекционному мононуклеозу. Большинство исследователей отмечают вариабельность и многообразие его клинических проявлений, а также различной степенью выраженности каждого симптома в динамике болезни [24; 28; 38; 100; 139; 195; 232; 170].
Роль иммунной системы желудочно-кишечного тракта в поддержании баланса кишечной флоры у здоровых детей и при инфекционном мононуклеозе
Желудочно-кишечный тракт является не только органом пищеварения, но и важным органом иммунитета. Особенность его функционирования обусловлена воздействием многочисленных антигенов внешней среды (компонентов пищи, вирусов, бактерий, паразитов), большой площадью (около 400 м ) контактов с ними и необходимостью развития защитных реакций против патогенных микроорганизмов и многих неорганических веществ. Кишечник - самый большой иммунный орган человека. Около 80% всех иммунокомпетентных клеток организма локализовано именно в слизистой оболочке кишечника. Примерно 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток. Иммунная система, локализованная в кишечнике, «проверяет» поступающие в кишечник чужеродные агенты насколько они опасны или безвредны для организма. Компоненты этой иммунной системы слизистой ЖКТ функционируют в известной степени независимо от системной иммунологической реактивности и определяют «своих» и «чужих» посредством собственной защитной системы [158; 77; 88; 110; 61; 2; 244; 222; 217].
Иммуноглобулины представляют собой группу сывороточных белков, обладающих рядом общих свойств и играющих важную роль в реализации иммунного ответа. Все антитела являются иммуноглобулинами, появляясь в ответ на искусственную антигенную стимуляцию или вследствие перенесенной инфекции. Они являются важнейшим фактором специфического иммунитета [145; 107; 153; 78; 237; 178].
Иммуноглобулины обладают своеобразной структурой и особенностями, отличающими их от других животных белков. Молекулы антител характеризуются высокой специфичностью соответствия определенному антигену, но не составляют абсолютно однородной популяции. Они в значительной степени различаются по сродству к данной антигенной детерминанте [152; 146; 107; 166; 215; 230].
Отражением гуморального звена иммунитета являются циркулирующие иммунные комплексы. Образование ЦИК является защитной реакцией организма. В случае если ЦИКи не элиминируются, то могут служить причиной развития патологического процесса. В зависимости от своего состава и структуры ЦИК либо находятся в циркуляции, либо откладываются в тканях, чаще всего в периваскулярных пространствах. В результате возникают местные очаги хронического воспаления, которые переходят в генерализованнный воспалительный процесс с преимущественным повреждением мелких сосудов. ЦИК способны ингибировать функции В-клеток и фиксироваться на поверхности В-клеток [87; 223; 225] и, если фиксация ЦИК происходит на клетках, находящихся в стадии антителообразования, то они могут подавлять способность клеток продуцировать антитела. Отмечено также, что В-лимфоциты, имеющие на своей поверхности иммунные комплексы, могут выполнять различные регуляторные функции, в частности выполнять функцию клеток-супрессоров. У детей с заболеваниями органов пищеварения отмечалось образование ЦИК [1].
Инфицирование ВЭБ В-лимфоцитов приводит к продукции антител (специфическими В-клетками) к антигенам ВЭБ [131; 135; 192; 198; 205; 213].
Многими авторами ИМ рассматривается как болезнь иммунной системы, так как ВЭБ обладает тропностью к иммунокомпетентным клеткам [130; 171; 205; 212; 233].
Особенностью вируса ИМ является тропность к лимфоидной ткани, в частности к СД-21 рецепторам лимфоцитов [53; 211; 233; 193; 229]. Способность вызывать пролиферацию лимфоцитов — есть основа патогенеза ИМ - лимфопролиферативного заболевания [144; 172; 239; 207; 235].
Активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающих все звенья иммунной системы. Иммунные нарушения при ИМ носят комбинированный характер, касаются, как клеточного, так и гуморального звена, и вероятно, являются причиной длительного и негладкого течения болезни [37; 113; 59; 74; 137; 4; 228; 241].
В немногочисленных клинико-иммунологических исследованиях реакция гуморального звена иммунной системы у больных инфекционном мононуклеозом была значительно менее интенсивной. С конца первой недели болезни увеличивалось содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов М и А, на второй-третьей неделях оно достигало максимума, а затем быстро претерпевало обратную динамику. Содержание иммуноглобулина G в течении всей болезни практически не отличалось от нормы [187; 184].
Опубликованные данные о роли Т-клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы в иммуногенезе ИМ довольно противоречивы [92; 147; 130; 199].
Авторы говорят об увеличении содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови при ИМ: повышение уровней сывороточных IgM и IgG и, в меньшей степени IgA в динамике болезни [155; 169]. Однако в других исследованиях указывается на то, что содержание иммуноглобулинов в сыворотке при ИМ остается в пределах нормы [195]. Описываемая цикличность в изменениях уровней сывороточных иммуноглобулинов объясняется продолжительностью антигенного действия ВЭБ на иммунную систему организма [155]. Определяется связь между уровнями сывороточных иммуноглобулинов и степенью тяжести заболевания, уровнем гетерофильных антител (для иммуноглобулинов класса М), длительностью клинических проявления ИМ [156; 31].
При ИМ были определены циклические изменения содержания иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови, происходящие на фоне общего повышения их содержания. В первые дни заболевания наиболее информативно повышение уровня сывороточного IgM, дальнейшее изучение содержания которого предположительно позволит судить о возможном быстром обратном развитии симптомов заболевания. Повышение содержания IgM в сыворотке крови в ранние сроки болезни и последующее его снижение с параллельным нарастанием содержания IgG можно связать с феноменом смещения антител в ходе антигенной стимуляции от иммуноглобулинов класса М к классу G [140]. Выявлено повышение уровней ЦИК при первичном обследовании у больных ИМ с последующим тяжелым и волнообразным течением заболевания. Связь показателей гуморального иммунитета с изменениями периферической крови не обнаружена [140].
Вирус Эпштейн-Барр не элиминируется из организма, обладает тропизмом к лимфоидной и ретикулярной тканям, вызывая своеобразный иммунно-патологический процесс, что делает схожим ВЭБ с вирусом иммунодефицита человека. В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы [9; 129; 11; 108; 79; 124; 60; 76].
Общая характеристика клинических проявлений инфекционного мононуклеоза у детей
В процессе выполнения работы было проведено клинико-лабораторное обследование 256 больных с различными формами инфекционного мононуклеоза, которые поступали во второе диагностическое, третье кишечное детские отделения Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» г.Ставрополя. Возраст обследованных детей включал от 9 месяцев до 18 лет (таблица 1). Из данных таблицы 1 видно, что большинство пациентов мальчики (58,59%)(р 0,001). Преобладали дети раннего возраста 30,07% (до 3 лет), из них до 1 года составили 8 детей (3,12%). Дети в возрасте от 3 до 6 лет составили 36,73%, от 7 до И лет - 19,92%, от 12 до 18 лет - 13,28%. Манифестный инфекционный мононуклеоз чаще был зарегистрирован у детей в возрасте от 3 до 6 лет.
Чаще госпитализировались пациенты со среднетяжелой формой заболевания (82,43%)(р 0,001). Больные легкой формой оставались дома или «проходили» под другими диагнозами. Тяжелая форма встречалась редко: среди госпитализированных было только 2,34% детей с максимальной манифестацией клинических признаков инфекционного мононуклеоза. У детей до 1 года преобладали среднетяжелые и тяжелые формы.
При проведении анализа госпитализации в зависимости от времени года, нами были выявлены следующие особенности. Дети госпитализировались в течении всего года, независимо от времени года, причем чаще в весенние месяцы (34,38%), среди них в мае (12,89%), затем в летние месяцы (26,17%) (чаще в июне (10,55%)), что не согласуется с данными других авторов, по данным которых чаще подъем заболевания был весной и осенью(р 0,001).
Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием двух детей выявлялись в четырех случаях, все дети перенесли среднетяжелую форму заболевания.
Большинство же пациентов (60,16%) поступило в клинику в первые .7 суток от начала заболевания, что свидетельствует о хорошей диагностике на догоспитальном этапе (р 0,001). В первые трое суток поступило 29,69% человек от общего количества. В разгар болезни поступило 53 ребенка, главным образом на второй и третьей неделе от начала заболевания.
Небольшая часть больных (6,25%) были госпитализированы на четвертой неделе, это дети из близлежащих регионов и из сельских районов.
Причинами госпитализации являлись: отсутствие эффекта от проводимой терапии (57,03%), длительный лихорадочный период (54,69%), выраженный клинический полиморфизм инфекционного мононуклеоза (48,83%), полилимфоаденопатия (32,42%), появление наложений на миндалинах (32,42%), гипертрофия миндалин различной степени выраженности (30,08%), в части случаев появление желтухи (3,91%).
Обращались за медицинской помощью самостоятельно 7,03%, остальные больные были направлены либо участковыми врачами, либо доставлены машиной скорой помощи. У 48,83% диагноз направившего учреждения был инфекционный мононуклеоз, который был подтвержден в стационаре.
Диагнозами направившего учреждения были: лакунарная ангина (24,22%), аденовирусная инфекция (12,89%), псевдотуберкулез (5,47%), лихорадка неясного генеза (3,52%), вирусный гепатит (1,95%), кишечная инфекция (1,56%), краснуха (0,78%), корь (0,39%), скарлатина (0,39%).
Сопутствующая патология отмечалась в виде хронического тонзиллита (17,97%), неблагоприятного аллергического анамнеза (8,98%), холецистита (5,08%), дискинезии желчевыводящих путей (4,69%).
С отягощенным преморбидным фоном было 57,03% больных. Изменения со стороны ЦНС в виде перинатальной энцефалопатии - у 27,3%. В анамнезе перенесли: вирусные инфекции - 79 (30,86%), ветряную оспу — 53 (20,7%), ангины-48 (18,75%), бронхиты-24 (9,38%), краснуху-20 (7,81%), кишечные инфекции — 17 (6,64%). Среди госпитализированных больных со среднетяжелой формой заболевания инфекционного мононуклеоза 19,14% детей были из группы часто болеющих.
На догоспитальном этапе в 32,03 % случаев назначалась антибактериальная терапия. Частота и характер жалоб при поступлении в стационар представлены в таблице 5.
У большинства больных (83,97%) повышение температуры тела являлось первым симптомом заболевания, которое как правило начиналось остро. У подавляющего большинства было отмечено повышение температуры тела до 38-39 С. Длительность лихорадки весьма вариабельна, колебалась от 3 до 15 дней.
Из таблицы 5 видно, что среди наиболее частых жалоб при госпитализации: боль в горле, усиливающуюся при глотании у 32,42%, пастозность лица и век у 12Д %, затруднение носового дыхания у 44,53%, покашливание у 16,01%. Храпящее дыхание отмечалось у 21,08%.
В целом при поступлении повышение температуры тела до 38С и умеренно выраженная интоксикация были отмечены у 44,14% больных. Температура держалась на субфебрильных цифрах от 3 до 5 дней, затем нормализовалась. Фебрильная лихорадка была у 37,5% больных, сохранявшаяся от 5 до 8 дней, затем субфебрильная до 10-13 дней.
Клиническая характеристика различной степени тяжести инфекционного мононуклеоза
При постановке клинического диагноза использовали классификацию с учетом клинико-патогенетического принципа А.А.Колтыпина, согласно которой выделяли тип, тяжесть и течение. Степень тяжести оценивали в разгаре болезни по выраженности общей и локальной симптоматики. Дети с инфекционным мононуклеозом имели легкую форму (15,23%), среднетяжелую форму (82,43%), тяжелую форму (2,34%).
Клиника легкой формы инфекционного мононуклеоза у детей. Легкая форма наблюдалась у 39 детей. Легкая форма была отмечена во всех возрастных группах, причем у детей раннего возраста — у 1,95%, дошкольного возраста — 7,04%, школьного возраста - 6,24%. Начало заболевания было острым у 69,23% больных. Дети поступали с жалобами на боли в горле - 11 детей, повышение температуры до 38 С - 76,92%, в остальных случаях температура тела повышалась до субфебрильных цифр. Симптомы интоксикации в виде вялости, слабости отмечались у 69,23% больных. Увеличение лимфатических узлов было в 100% случаях. В основном, увеличивались переднешейные, заднешейные лимфатические узлы, реже подмышечные и паховые (28,2%). Величина лимфатических узлов в основном не превышала 2 см, только у 17,9% больных было увеличение до 3 см, отмечалась незначительная болезненность при пальпации. Храпящее дыхание отмечалось у 15,38% больных. Отечность век наблюдалась у 7,69% детей. Пятнисто-папулезная сыпь была у 20,5% пациентов, склерит и конъюнктивит - у 17,95%. Катаральная ангина была у 24,62% пациентов, фолликулярная ангина - 53,85%. Гепатомегалия отмечалась у 94,4%, спленомегалия - у 48,72%. Продолжительность лихорадки при данной форме составила 4-6 дней, налеты в зеве сохранялись в течение 3-5 дней, симптомы интоксикации - 4-6 дней, увеличение лимфатических узлов - до 15-20 дней, гепатомегалия - до 30-35 дней, спленомегалия — до 25-30 дней.
В клиническом анализе крови: умеренный лейкоцитоз у 15,38 % детей, лимфоцитоз - у 71,79%, моноцитоз - у 84,62 % пациентов. Скорость оседания эритроцитов варьировала от 15-20 мм/час. Средняя продолжительность госпитализации с легкой формой составила 7-9 дней.
Клиника среднетяжелой формы инфекционного мононуклеоза у детей. Среднетяжелая форма была у 211 детей: от 0 до 3 лет — у 71, от 3 до 7 лет - у 74, от 7 до 18 лет — у 66 пациентов. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до 38-39 С (85,78%). Симптомы интоксикации в виде снижения аппетита, вялости, недомогания, головной боли отмечались у всех больных, периорбитальные тени — у 35,07%. Бледность кожных покровов наблюдалась у 59,24% пациентов, субиктеричность кожных покровов - у 3,79%, мраморность кожных покровов
- у 9,95%. Появление сыпи было у 15,64% детей, пастозность лица и век - у 11,37% больных. Увеличение лимфатических узлов было выявлено у всех больных за счет переднешейных лимфатических узлов (75,83%), заднешейных (52,61%), подмышечных и паховых (32,7%). Размеры лимфатических узлов были подвижны, неспаянны с подкожно-жировой клетчаткой, безболезненны, до 1,5 см были у 67,3%, от 1,5 до 2 см - 16,11 %, от 2 до 3,5 см - у 16,59%. Храп во сне отмечали 20,85% детей, появлялась гнусавость, заложенность носа у 44,55%. При осмотре зева наблюдалась гиперемия миндалин у 89,57%, дужек - у 83,41%, задней стенки глотки — у 15,64%, зернистость задней стенки глотки — у 16,11%, налеты на миндалинах - у 69,19%. В ранние сроки заболевания наблюдалась гепатомегалия в 95,73%, при этом увеличение печени ниже края реберной дуги на 2,5-5 см, край острый, поверхность гладкая, умеренной плотности. У 54,98% детей было зарегистрировано увеличение селезенки на 1,5-2,5 см ниже края левой реберной дуги.
Продолжительность лихорадки составила 7-10 дней, налеты в зеве сохранялись в течении 7-9 дней, симптомы интоксикации держались в течение 5-8 дней. Стойкий признак - увеличение лимфатических узлов до 1-1,5 месяцев. Гепатомегалия сохранялась до 2-3,5 месяцев, спленомегалия — до 2-3,0 месяцев.
Умеренный лейкоцитоз наблюдался при среднетяжелой форме у 16,11% детей, лимфоцитоз отмечен у 88,63%) пациентов, моноцитоз - у 84,36% больных. Наличие в общем анализе крови атипичных мононуклеаров зарегистрировано у 95,26% больных. Скорость оседания эритроцитов у детей варьировала от 20 до 30 мм/час.
Средняя продолжительность госпитализации со среднетяжелой формой составила 10-14 дней.
Клиника тяжелой формы инфекционного мононуклеоза у детей. Тяжелая форма встречалась у 1 ребенка до 1 года, у 2 детей в возрасте от 3 до 6 лет и у 2 детей в возрасте от 7 до 11 лет. При тяжелой форме у всех детей заболевание начиналось остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Длительность лихорадочного периода составляла 11-14 дней. На фоне лихорадки у всех детей были симптомы интоксикации в виде вялости, недомогания, снижения аппетита, головной боли, рвоты, тошноты. Затруднение носового дыхания встречалось у 66,67% больных. Дети дышали открытым ртом, во сне появилось «храпящее» дыхание. Голос приобрел гнусавый оттенок. Лицо было одутловатым с пастозностью век. У трети больных отмечалась боль при глотании. При осмотре зева наблюдалась умеренная гиперемия слизистой глотки, инфильтрация и зернистость мягкого. неба, дужек, бугристость задней стенки глотки. Налеты были в 50% случаев по типу пленчато-некротическои ангины. Длительность ангинозного периода составила в среднем 9+2,2 дня.
Лимфопролиферативный синдром, как один из характерных признаков заболевания, выявлен у всех обследуемых детей, отмечалась генерализованная лимфоаденопатия с вовлечением в процесс 5-6 групп лимфатических узлов. Периферические лимфатические узлы различной локализации, при пальпации болезненные, неспаянные, увеличивались подчелюстные, подмышечные, паховые до 2-3 см, передне- и заднешейные в виде «пакетов» до 5-6 см.
