Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной перинатологии и педиатрии снижение заболеваемости и смертности недоношенных детей является одной из актуальных проблем (Сидельникова В.М., 1995; Шарапова О.В., 2003). Чаще всего причиной заболеваемости и смертности недоношенных детей являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), связанные с внутриутробной гипоксией и асфиксией при рождении (Барашнев Ю.И., 1996). Причины поражения ЦНС недоношенных детей обусловлены не только нарушением внутриутробного развития плода, но и осложнениями течения беременности и родового акта (Савельева Г.М., 1995). В связи с этим, в последние годы расширились показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения с целью получения живого и здорового ребенка. Основными показаниями для этого являются осложнения в родах, связанные с вероятностью смертельного исхода или поражения ЦНС плода (острая или хроническая внутриутробная гипоксия, поперечное положение плода, ягодичное или ножное предлежание). Мнения специалистов в отношении значения операции кесарева сечения в профилактике заболеваемости и смертности доношенных детей при определенных осложнениях совпадают (Пучко Т.К., 1995; Krebs L et al., 1995; Herbst A. et al., 2001; Hofmeyr G.J. et al., 2001). Что же касается недоношенных детей, несмотря на достаточное количество исследований, посвященных этому вопросу, данные весьма противоречивы. В ряде работ отмечается снижение летальности и улучшение прогноза нервно-психического развития недоношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения (Абрамченко В.В., Сулухия P.M., 1991; Dietl J. et al, 2001; Mukhopadhyay S. et al., 2002). Однако другие авторы не разделяют мнение о расширении показаний для оперативного родоразрешения при преждевременных родах, полагая, что заболеваемость детей в большей мере определяется степенью недоношенности, незрелости, тяжестью внутриутробного страдания плода, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи после рождения (Kaplan В. et al., 1995; ShehataAH. etal, 1995; Ismail M.A. etal, 1999).
Остается спорным вопрос о том, является ли операция кесарева сечения интранатальным фактором риска для плода и новорожденного. Одни ученые
4 считают, что кесарево сечение исключает физиологический родовой стресс, и, тем самым, вызывает нарушение адаптации детей в раннем неонатальном периоде (Morly R., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004). По мнению А.С. Слепых (1986), нарушение здоровья этих детей определяется не столько влиянием самой операции, сколько патологией беременности и родов, которые явились показаниями к проведению оперативного родоразрешения.
Немногочисленные исследования, освещающие влияние различных осложнений в родах и способа родоразрешения на заболеваемость и летальность детей в раннем неонатальном периоде и отдаленные исходы с точки зрения неонатолога, педиатра, невропатолога, не позволяют прийти к единому мнению. Так как возможности лечения последствий перинатальных поражений ЦНС во многих случаях ограничены, становится очевидной проблема предупреждения тяжелых поражений ЦНС. Представляется важным определение причин возникновения перинатальных поражений ЦНС и их влияние на дальнейшее развитие недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.
Цель работы: определение частоты, степени тяжести и исходов перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей при различных способах родоразрешения для обоснования методов профилактики перинатальной заболеваемости и смертности, улучшения прогноза нервно-психического развития.
Задачи исследования:
Выявить особенности адаптации в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.
Провести сравнительное исследование частоты и тяжести перинатальных поражений ЦНС в периоде ранней адаптации у недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.
Установить взаимосвязь между степенью тяжести поражения ЦНС, уровнем лактата в крови, динамикой активности лимфоцитарных
5 дегидрогеназ у детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения. 4. Провести сравнительный анализ последствий перинатальных поражений ЦНС у детей при разных способах родоразрешения.
Научная новизна. На основании проведенного сравнительного анализа течения ранней адаптации недоношенных детей, родившихся при различных способах родоразрешения, выявлено, что тяжелые нарушения процессов адаптации после оперативного родоразрешения обусловлены не столько отсутствием родового стресса и влиянием самой операции, сколько осложнениями беременности, которые явились показаниями для кесарева сечения.
Установлено, что при наличии острой или хронической внутриутробной гипоксии, неправильных предлежаниях плода (ягодичное или ножное) и массе тела при рождении более 1500 г, частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС и летальных исходов у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде достоверно снижаются при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Выявлено, что чем меньше срок гестации и тяжелее степень поражения ЦНС, тем ниже активность лимфоцитарных дегидрогеназ сукцинатдегидрогеназы (СДГ)> альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и глутаматдегидрогеназы (ГДГ). В то же время тяжелые последствия поражения ЦНС, в том числе, детский церебральный паралич (ДЦП) формируются достоверно чаще у детей, имевших в раннем неонатальном периоде низкие показатели активности ферментов, прежде всего СДГ.
При осложненном течении беременности и родов показана положительная роль операции кесарева сечения в снижении частоты тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, в том числе ДЦП у недоношенных детей.
Развитие лактатацидоза в раннем неонатальном периоде является фактором риска неблагоприятного неврологического исхода у детей до 1,5 лет.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют оценить прогноз и тяжесть развития перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде и тяжелой неврологической патологии в возрасте до 1,5 лет у недоношенных детей при естественных родах и операции кесарева сечения в зависимости от массы тела при рождении, гестационного возраста и наличия таких осложнений у матери, как гестоз, ягодичное или ножное предлежание плода. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для практической перинатологии при выборе оптимального способа родоразрешения в интересах плода при преждевременных осложненных родах с учетом возможных ближайших и отдаленных неблагоприятных последствий для ребенка. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости повышения качества перинатальной службы для снижения заболеваемости и смертности недоношенных детей.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.М. Дементьева), биохимические исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель -доктор медицинских наук, профессор B.C. Сухорукое) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев). Клинические наблюдения проведены в родильном доме № 15 г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук ВЛ. Кузнецов).
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного дома № 15 г. Москвы.
Материалы диссертации представлены на Конференции Российской Академии наук «Митохондрии в патологии», Путинский научный центр, Институт теоретической и экспериментальной биофизики (Пущино, 2001), на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов,
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
