Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика основных методов работы. Годовые этапы исследования 38
2.2. Объем и методы исследования 40
2.3. Клиническая характеристика больных с ВРГН 47
2.4. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Эпидемиология нарушений сердечно-сосудистой системы в популяции детей с ВРГН 55
3.1. Распространенность патологии сердечно-сосудистой системы в популяции детей с ВРГН 55
3.2. Структура патологии ССС у детей с ВРГН 68
3.3. Частота встречаемости кардиопатологии, ассоциированной с повышенным риском СВСС среди пациентов с ВРГН первого года жизни 72
ГЛАВА 4. Факторы риска нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с ВРГН 76
4.1. Распространенность факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН 76
4.2. Степени значимости факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН 79
4.3. Объединения наиболее значимых факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН 82
4.4. Распространенность факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет з CLASS ГЛАВА 5. Диагностические критерии определения групп риска по развитию нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с ВРГН 90 CLASS
5.1. Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни 90
5.2. Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет 92
ГЛАВА 6. Наблюдение в катамнезе за динамикой изменений сердечно-сосудистой системы у детей с ВРГН 94
ГЛАВА 7 Тактика предоперационного и послеоперационного ведения больных с ВРГН в зависимости от различных вариантов патологии ССС 106
7.1. Результаты исследования терапевтической эффективности препаратов нормализации сердечного ритма у детей с ВРГН 107
7.2 Результаты исследования терапевтической эффективности препаратов коррекции нарушения клеточной энергетики при миокардиодистрофии у детей с ВРГН 118
7.3. Схема дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки детей с ВРГН в зависимости от варианта кардиопатологии 125
7.4. Тактика послеоперационного ведения больных с ВРГН и нарушениями ССС 127
Заключение 129
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Объем и методы исследования
- Структура патологии ССС у детей с ВРГН
- Объединения наиболее значимых факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН
- Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет
Введение к работе
Актуальность темы
Врожденные пороки развития (ВІТ?) - не только актуальная медицинская, но и социальная проблема, характеризующая состояние здоровья каждой нации и всего населения государства в целом (Вельтихцев ЮЕ, 1992, Бочков НП,
1995, Зелинская Д И, 1998) Ежегодно в России рождается 3 500 - 5 000 детей с
патологией лица и челюстей (Уберия Е И, 1992; Козин И А, 1996)
Врождённая расщелина губы и/или нёба (ВРГН) является одной из часто встречающихся врожденных аномалий, составляет 20-30% всех ВПР и относится к наиболее тяжелому виду по выраженности анатомических и функциональных нарушений (Харьков Л В , 1992, Мамедов Ад , 1998, Duggan Р , 2000) По данным Международного Регистра частоты ВПР рождаемость детей с ВРГН составляет 0.6-1,7 на 1000 живорожденных (ESCA, 1993). Рождаемость детей с ВРГН в России в среднем - 1,2 на 1000 с тенденцией к росту (Белякова С В,
1996, Блохина С И, 1998, Исмайлова В И, 2000), а по Оренбургскому регион}' -
1,34 на 1000 с приростом рождаемости с 3% до 16% за период 1989-1999гг
(Очнева Г.И, 2000)
Наряду с определёнными успехами в хирургическом лечении детей с ВРГН целый ряд вопросов, нуждается в доработке (Виссарионов В А, 1996, Блохина С И , 1996, Мамедов Ад А Савицкая Г М, 2001, Рогинский В В , 2002, Строганов И А, 2002. Водоланкий МП, Бабанина БГ, 2003, Shaw G, 1995, Philips В J., Warren D W, 2001) Сроки и благоприятный исход оперативного лечения больных с ВРГН зависят в значительной степени от состояния сердечнососудистой системы, правильной оценки ее функциональных и компенсаторных возможностей, так как корригирование ВРГН требует неоднократных и длительных хирургических вмешательств, сопровождающихся риском расстройства гемодинамики в периоперационном периоде и в условиях операционного стресса (Блохина СИ, Булатовская БЯ, 1988, Вербук AM, 1996, Школьникова М А, Макаров Л М., 2000, Воробьев В В., Лазарев В В , 2002)
Однако эпидемиологическое исследование патологии ССС у этой категории больных не проводилось, не определены факторы риска, отсутствуют сведения о распространенности среди пациентов с ВРГН миокардиодистрофии, малых аномалий развития сердца, которые, имитируя органические изменения, пролонгируют сроки предоперационной подготовки Нет данных о распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости, которые могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, сосудистого коллапса, сердечной недостаточности, синдрому внезапной сердечной смерти, что может осложнять анестезию, операцию и течение послеоперационного периода Необходимость решения вышеперечисленных вопросов и определяет актуальность проблемы
Исходя из вьішеизложенної о, были определены цель и задачи настоящего исследования
іредоперацион-
М>С НАЦИОНАЛЫ,/
БИБЛИОТЕКА СПетерву
. yggjfoj
Цель исследования - определить распространенность, структуру и факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба и обосновать тактику ведег ном и реабилитационном периодах.
Задачи исследования
-
Провести эпидемиологическое исследование сплошным методом и установить распространенность патологии ССС у детей с ВРГН
-
Определить структуру заболеваний ССС у больных с врожденной лицевой расщелиной
-
Установить наиболее значимые факторы риска нарушений ССС и их объединения у пациентов с ВРГН
-
На основе проведенных исследований определить критерии формирования групп риска по патологии ССС (расчет показателя отношение шансов) и создать бальную шкалу для ранней диагностики и профилактики заболеваний сердечнососудистой системы у больных с врожденной лицевой расщелиной
-
Определить тактику ведения пациентов с ВРГН в пред- и послеоперационном периодах в зависимости от различных вариантов патологии ССС
Научная новизна исследования Впервые при эпидемиологическом исследовании изучены распространенность и структура патологии ССС у детей с ВРГН Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием расщелины неба (РН) в составе лицевого порока (R=0,1 р<0,05)
Выявлено, что возникновение нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни определяется сочетанием наследственной отягощенности по ЗССС и средовыми факторами риска (пре- интра- и постнаталъного периодов) из которых наиболее значимые отягощенный акушерский анамнез, недоношенность, ЗССС и ожирение у матери, внутриутробное инфицирование, ГШ ЦНС, РН в составе лицевого порока, стигмы дисэмбриогенеза, органическое поражение головного мозга, ВПР скелета и МВС В возрасте 4-6 лет - обусловлено сочетанием средовых постнатальных ФР (аденоиды, ангина, ЧБД, НСТД, резидуальная энцефалопатия) и фактора многократного оперативного вмешательства Выделено 6 объединений значимых факторов риска (ФР) Разработана бальная шкала критериев для формирования групп риска по ЗССС на основе наиболее значимых ФР и их объединений у этой категории больных
Определена тактика ведения больных с ВРГН в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от нарушений ССС Создана схема дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки пациентов с учетом вариантов патологии ССС и возраста Доказана обоснованность включения в предоперационную подготовку терапии, направленной на нейрове-гетативнуго основу аритмии, активацию метаболизма миокарда и стабилизацию клеточных мембран при синдроме слабости синусового узла (СССУ) I-II вариантов, синусовой брадикардии. синусовой тахикардии, а также коррекцию нарушения клеточной энергетики миокарда при миокардиодистрофии (МКД)
Практическая значимость. В результате расчета показателя отношение шансов выделены объединения наиболее значимых ФР патологии ССС у больных с ВРГН Использование созданной на их основе оценочной шкалы позволяет диагностировать нарушения ССС в более ранние сроки и проводить дифференцированную профилактику у детей групп риска в зависимости от ЗССС
Определена тактика ведения больных с врожденной лицевой расщелиной в предоперационном периоде с включением в обследование пациентов, имеющих
средний и высокий риск развития патологии ССС, не только ЭКГ в различных функциональных состояниях, но и Эхо-КГ с цветным допплеровским картированием и суточного Холтеровского мониторирования Разработана и внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения пациентов с ВРГН, которая позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и проводить терапию, как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном, а также в периоде послеоперационной реабилитации в зависимости от варианта нарушений ССС Доказана эффективность предложенного метода лечения
Установлен срок диспансерного наблюдения за больными с нарушениями ССС перенесшими оперативное лечение, а также за детьми, не имевшими отклонений ССС, но перенесшими повторное оперативное вмешательство (проведенное с интервалом до 24 месяцев) или многократное оперативное лечение, в течение не менее 2 лет в группах среднего и высокого риска по развитию ЗССС
Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в Центре детской хирургии МГКБ №5, Областном консультативно лечебно-диагностическом Центре для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, детских поликлиниках г Оренбурга Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций студентам и врачам педиатрам на кафедрах педиатрии ФІШ и ПКС, детской хирургии ОрГМА Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба в предоперационном и реабилитационном периодах при патологии ССС»
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на юбилейной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения профессора Баирова Г И (Санкт-Петербург, 2002). научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, липа и шеи у детей актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2002), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2002), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской ГМА и 85-летию профессора Р Д Новоселова (Тверь, 2004), областной научно-практической конференции детских хирургов (Оренбург, 2004), заседании Оренбургского областного общества детских кардиологов (Оренбург, 2005), заседании Оренбургского областного общества детских хирургов (Оренбург, 2005), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (Оренбург, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ
Основные положения, выносимые на защиту. 1 Распространенность патологии ССС в популяции детей с врожденной расщелиной губы и/или неба составляет 87% ВПС и крупных сосудов - 9,1%, МАРС - 77,9%. НРПС - 52.35%, миокардиодистрофии - 6,8%
-
Развитие нарушений ССС у детей с ВРГН определяется сочетанием наследственной отягощенности и средовых факторов риска (пре-, интра- и постна-тального периодов; с присоединением в дальнейшем модифицируемого фактора оперативного вмешательства
-
Наиболее высоко информативными по диагностическому коэффициенту в разработанной нами бальной шкале риска развития нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни являются ПП ЦНС (1,2), более 9 стигм дисэмбриоге-неза (2,2), наследственная отягощенность по ЗССС (0,4), у детей 4-6 летнего возраста - два и более оперативных вмешательства в возрасте до 3 лет с интервалом не более 24 месяцев (1,1), отягощенность четырьмя и более оперативными вмешательствами (0,5), резидуальная энцефалопатия (0,5)
-
Положительные результаты комплексной терапии нормализации сердечного ритма и проводимости у 73,3% пациентов с СССУ І-П вариантов, а также улучшение процессов реполяризации в миокарде у 83,3% больных с МКД обосновывают применение разработанной схемы дифференцированного медикаментозного лечения, как в объеме предоперационной подготовки больных, так и в периоде послеоперационной реабилитации
Объем и структура работы Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован 54 таблицами, 34 рисунками, 1 схемой Указатель литературы содержит 363 источника (294 отечественных и 70 зарубежных)
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургской ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в соответствии с открытым планом НИР (№ гос регистрации 0120 0 500907) на кафедре педиатрии факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов Исследования проводились на базах Центра детской хирургии МГКБ №5 г Оренбурга (в отделении плановой хирургии), Областного консультативно лечебно-диагностического Центра для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, Областной детской клинической больницы (в отделениях кардиоревматологии, функциональной диагностики)
Автор выражает искреннюю благодарность д м н , профессору, академику МАИ РАМТН, МААНОИ, зав кафедрой стоматологи детского возраста ГОУ ВПО «ММА им И М Сеченова МЗ РФ» Адилю Аскеровичу Мамедову за оказание консультативной и методической помощи
Объем и методы исследования
В доступной нам литературе недостаточно внимания уделяется всестороннему исследованию соматического статуса пациентов с ВРГН и практически отсутствуют сведения об анатомо-функциональном состоянии ССС и её клинической оценке у этих пациентов. Имеются лишь указания ряда авторов (Гривкова Я., Фара М., Хепаскова Ф., 1968; Плотников НА., Щеголева В.Д., 1974) на сочетание ВРГН с врожденными аномалиями ССС. По данным Богатского В.А. (1964), Захарова В.П. (1965) частота комбинации ВРГН с ВПС составляет 3,8 - 18,9%. По данным Зубовой А.Ф. (1979), распространенность ВПС у детей с ВРГН составляет 13,3%, среди которых тетрада Фалло встречается в 1% случаев. Исследование, проведенное Блохиной СИ., Булатовской Б.Я., Кузнецовой Н.С. на архивном материале Свердловского НИИ ОММ за 15 лет (1958 - 1972) показало, что частота ВПС среди детей с ВРГН составляет 15,2±2,7%. Roshe С, Steinbicker V., Rose I., (1998) указывают на сочетание ВРГН с врожденными аномалиями ССС в 11% случаев.
Сведения об исследовании характера, степени выраженности врожденных пороков сердца (ВПС) и сосудов у детей с челюстно-лицевыми аномалиями, а также особенностях лечения и реабилитации этих пациентов мы встретили только у одной группы авторов: Блохина СИ., Булатовская Б.Я., Кузнецова Н.С. (1971-1988). По наблюдениям этих авторов наличие сопутствующего ВПС у детей с ВРГН значительно отягощает состояние их здоровья, увеличивает сроки реабилитации, затрудняет оперативное лечение и создает угрозу летального исхода. Различные данные о частоте сочетания ВРГН с врожденной патологией сердца, по мнению Блохиной СИ. и соавт. (1988), объясняются характером и глубиной обследования системы кровообращения, проведенного этим детям.
Несмотря на то, что, по данным исследований эпидемиологии ССЗ, в детской популяции России отмечается ежегодный рост числа детей с ВПС (Школьникова М.А, 2000, Гребова Л.П., и соавт. 1990-2000), показатели распространенности ВПС и крупных сосудов в общей детской популяции значительно ниже распространенности ВПС среди детей с ВРГН. Для сравнения, частота встречаемости ВПС в России с 70-х годов возросла с 6,78 до 8,0 на 1000 родившихся живыми (Школьникова М.А. 1999), распространенность ВПС на территории Оренбургской области к 2000 г. составила - 0,14% или 1,4 на 1000: среди новорожденных - 0,8%; у детей средней возрастной группы - 0,2%, старшей - 0,1% (Лебедькова С.Е., Евстифеева Г.Ю. и соавт., 1996-2000). Наиболее высокие показатели частоты ВПС и крупных сосудов в детской популяции встречаются по данным Стивенсона А., Девисона Б. (1972), Meszaros М. et al. (1975), 6-10 на 1000 новорожденных, но и они не превышают 1% .
По данным Блохиной СИ., Булатовской Б.Я., Кузнецовой Н.С. (1988), наиболее часто у детей с ВРГН выявлялись пороки перегородок сердца и магистральных сосудов, реже регистрировались открытый артериальный проток, сочстанные пороки сердца и сосудов, аномалия положения сердца в грудной клетке, фиброэластоз. Среди детей, имевших комбинацию ВРГН и ВПС/сосудов, дефект межжелудочковой перегородки встречался в 28% случаев, дефект межпредсердной перегородки - в 25,6%, тетрада/триада Фалло - в 13,4%, открытый артериальный проток (ОАП) - в 10,9%, аномалия положения сердца в грудной клетке - в 4,9%, фиброэластоз - в 3,65%, коарктация аорты, ОАП и сужение легочной артерии, транспозиция крупных сосудов и другие сочетания врожденной сердечной патологии диагностировались у 12,35% пациентов, сопровождались тяжелыми нарушениями кровообращения и в 80% случаев явились непосредственной причиной смерти больных в первые месяцы жизни. Наблюдая детей с ВРГН и ВПС, эти же авторы выявили некоторую корреляцию между характером поражения сердца и формой ВРГН. Пороки развития перегородок сердца чаще сочетались с изолированной РН, а более тяжелые формы ВПС (тетрада Фалло, сочетанные ВПС/сосудов) сопровождались комбинированными ВРГН, что усугубляло течение обоих пороков и отрицательно сказывалось на их прогнозе. Клинический анализ течения ВПС у детей с ВРГН показал, что в 41% случаев ВПС осложняется нарушением кровообращения, и треть из этих детей погибает в первые шесть месяцев жизни. У детей с дефектами перегородок сердца клиническое течение порока более благоприятно, 81,8% не имели гемодинамических нарушений.
Дети с сочетанными пороками лица, неба и сердца значительно отстают в психофизическом развитии. Показатели здоровья детей, особенно первого года жизни, тем ниже, чем тяжелее формы их расщелин и виды поражения сердца. Сопутствующий ВПС, связанный с усиленным кровотоком, вызывает расширение сосудов малого круга кровообращения, застойные явления в легких. Поэтому нередко возникающая пневмония в раннем возрасте у детей, имеющих врожденный порок развития челюстно-лицевой области и ВПС, в 26.4% случаев рецидивирует с нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности. Повышенная заболеваемость детей с ВРГН и ВПС, обусловленная нарушениями в деятельности органов дыхания и кровообращения, способствует их высокой летальности, которая по данным Свердловского областного консультативно-методического центра составила 21,9% (1956-1984). Согласно данным Блохиной СИ. и соавт. (1988), в структуре летальности детей с этой патологией 44%) приходится на развитие сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной ВПС; 39% на пневмонию; 11% на развитие острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности во время оперативного вмешательства.
Структура патологии ССС у детей с ВРГН
Ультразвуковое исследование внутренних органов и щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, общие клинические анализы крови (с показателями гемостаза) и мочи, определение глюкозы в сыворотке крови, проводились по общепринятой методике.
По завершению комплексной программы обследования было сформировано 2 группы пациентов: первая (основная) - дети с ВРГН, имеющие нарушения ССС (п=296 - 87%), вторая (контрольная) - дети с ВРГН без отклонений в ССС (п=44 - 13%).
На втором этапе углубленное обследование проводилось в обеих группах.
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппаратах «Spectra» фирмы «Диасоникс-Сонатрон» (Германия) и «System 3535» фирмы «Брюлмикс» (Дания) с использованием дуплексных датчиков с частотой сканирования 3,5 и 5,0 мГц с рассчетом всех показателей насосной и сократительной функции миокарда. Параллельное применение двухмерной эхокардиографии позволяло изучать отделы сердца в продольной и поперечной проекции, проводить оценку формы, размера, характера глобальной и региональной кинетики стенок. Для определения наличия потоков регургитации на митральном, трикуспидальном, аортальном и легочном клапанах сердца, степени легочной гипертензии и степени недостаточности клапанов сердца проводилось цветное допплереовское картирование. Для оценки эхокардиографических параметров (уровня функционирования миокарда, его систолической и диастолической функции) использовались нормативы кафедры лучевой диагностики РАМПО и Белозерова Ю.М. (2001).
По показаниям проводились: холтеровское суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование ЭКГ в режиме ARHYTHM1Y, регистрация серийных ЭКГ, лекарственная проба с атропином, ЭКГ-высокого разрешения, рентгенография сердца и сосудов в трех проекциях по общепринятой методике.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществлялось с помощью программы суточного мониторирования ЭКГ «Epicardia 3000» (Австрия), согласно международным стандартам (JACC 34; 1999) и трем классам клинических показаний к проведению ХМ и оценкой по нормативным параметрам суточной ЭКГ у детей разработанным в Федеральном детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца на базе МНИИП и ДХ МЗ России (Л.М. Макаров, Л.А. Кравцова, В.Н. Комолятова, М.А. Школьникова, 2000). Мониторирование ЭКГ в режиме ARHYTHMIY проводилось на аппарате KENZ-ECG-107.
Лекарственная проба с атропином выполнялась с целью исследования автоматизма, возбудимости и проводимости сердца, а также ответной реакции ССС на премедикацию с использованием атропина по методике. Показаниями к проведению атропиновой пробы были - дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, нарушение синоаурикулярной проводимости, атриовентрикулярная альтернация), парциальный синдром предвозбуждения желудочков, сидром WPW, суправентрикулярные экстрасистолы. Методика исследования (Белоконь Н.А., Кубергера М.Б., 1989): после 15 минут отдыха измерялось АД и регистрировалась ЭКГ в покое. Вводился 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг подкожно. ЭКГ регистрировалось через 1,3, 5, 10 минут после введения и далее каждые 10 минут до получения исходных данных. При регистрации НРС подключалось мониторирование ЭКГ в режиме ARHYTHMIY. В зависимости от воздействия атропина на ЧСС выделяли детей с нормальной (увеличение ЧСС на 30% от исходной), повышенной (увеличение более чем на 30%) и пониженной (незначительное увеличение или отсутствие) чувствительностью к атропину. Минимальный ответ на атропин свидетельствовал об органическом поражении синусового узла, а заметная реакция (устранение брадикардии, синоаурикулярной блокады и др.) указывала на экстракардиальное происхождение имеющихся изменений (повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС).
Запись ЭКГ-высокого разрешения проводилась на аппарате «Cardy» (Россия) в 3-х ортогональных отведениях по Франку (X, Y, Z) с последующей фильтрацией в диапазоне 40 - 250 Гц. Уровень шума после усреднения 200 - 500 кардиоциклов не превышал 0,7мкВ при стандартной ЭКГ. Статистическая обработка комплекса QRS проводилась с помощью временного (time - domain) анализа (метод Симеона) (EI - Sherif N. et.al., 1995). Для оценки результатов использовались нормативные и временные критерии значений, параметров ЭКГ-ВР у здоровых детей с учетом пола, возраста и площади поверхности тела (Капущак О.В., Школьникова М.А., 2000; Макаров Л.М., 2002).
Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови с исследованием гемостаза, биохимический анализ крови (определение уровня калия, натрия, кальция, фосфора, магния, железа, глюкозы в сыворотке крови); по показаниям определялись биохимические параметры энергетического обмена (лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза), кариотипирование. Оценка лабораторных показателей проводилась по нормативным таблицам НИИ Педиатрии РАМН (Студеникин М.Я., 1994).
По результатам углубленного обследования были сформированы следующие подгруппы пациентов первой группы: А - дети с врожденными пороками сердца и крупных сосудов (п=31), Б - с малыми аномалиями развития сердца (п=265), В — с нарушениями ритма сердца и проводимости (п=178), Г- с миокардиодистрофией (п=23). Особенности ВПР челюстно-лицевой области сопоставлялись с характером изменений ССС. Повышенный риск по синдрому внезапной сердечной смерти (СВСС) оценивался с использованием разработанных современных прогностических алгоритмов (Школьникова М.А., Макаров Л.М., Березницкая В.В., Калинин Л.А., Курылева Т.А., МНИИП и ДХ МЗ РФ, Федеральный ДЦ диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, 2000; Dollar А, 1991; Farb А., 1992).
Для изучения терапевтической эффективности препаратов нормализации сердечного ритма и коррекции митохондриальной дисфункции миокарда с целью создания схемы дифференцированной предоперационной медикаментозной подготовки, было отобрано 90 пациентов (60 детей с НРПС и 30 с МКД), которым предстояло оперативное вмешательство по поводу ВРГН в 2004 - 2005 гг. и проанализированы данные 90 больных, прооперированных по поводу ВРГН в 2000-2002 гг. с традиционным способом ведения в пред- и послеоперационном периодах.
Катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 1992 - 2002 гг. с целью изучения динамики изменений ССС осуществлялось во время повторных плановых госпитализаций в ЦДХ и при диспансерных осмотрах в Областном консультативно лечебно-диагностическом Центре для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (на базах ЦДХ и Областной детской клинической больницы).
Объединения наиболее значимых факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН
Данные представленной таблицы (табл. 4.2.1.) свидетельствуют о том, что высокую степень значимости возникновения нарушений ССС по величине ОШ из факторов наследственной отягощенности (I группа) имеют заболевания ССС в генетическом анамнезе - 2,9 балла.
Среди факторов, действующих в пре-, интра- и раннем постнатальном периодах (III группа) высокое значение принадлежит ПП ЦНС - 6,56 балла, недоношенности - 4,54 балла, отягощенному акушерскому анамнезу - 3,61 балла, внутриутробному инфицированию плода - 2,03 балла, угрозе прерывания беременности - 1,81 балла, гестозу второй половины - 1,53 балла, таким заболеваниям матери как патология ССС - 4,74 балла и МВС - 1,62 балла, ожирение - 3,15 балла, а также рождению ребенка от третьих родов - 2,04 балла и от матери старше 28 лет - 2,49 балла.
Высокую степень значимости имеют также: наличие расщелины неба в составе лицевого порока - 2,04 балла, стигмы дисэмбриогенеза - 3,43 балла (при наличии более 9 стигм - 22,6 балла), органическое поражение головного мозга -2,4 балла, ВПР скелета - 7,41 балла, ВПР глаз - 2,78 балла, ВПР мочевыделительной системы - 4,37 балла.
Средняя степень значимости определена со стороны ФР, действующих в пре-, интра- и раннем постнатальном периодах - профессиональные вредности матери и ОРИ во время беременности по 1,38 балла.
Алкоголизм родителей - 1,21 балла; рождение ребенка от третьей беременности - 1,2 балла; гестоз первой половины - 1,1 балла; анемия беременной - 1,1 балла, ЗВУР - 1,2 балла показали низкую степень значимости.
На основе данных факторного анализа, проведенного с применением метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок, нами установлено, что значимыми оказались только двадцать семь факторов, распределение которых по величине ОШ выявило высокую степень значимости девятнадцати из них, среднюю степень значимости - двух и низкую степень значимости - шести. 4.3. Объединения наиболее значимых факторов риска нарушений ССС у детей с ВРГН
Проведенный анализ по степени значимости влияния отдельных факторов риска на развитие нарушений ССС у детей с ВРГН, выявил сочетание множества ФР, что продиктовало необходимость определения объединений наиболее значимых ФР. Собственные значения факторов представлены в табл. 4.2.1.
Полученные данные позволили выделить три объединения изучаемых факторов у пациентов с ВРГН (табл. 4.З.1.).
Первое объединение у детей с ВРГН 1-ого года жизни составили наследственная отягощенность по заболеваниям ССС (сумма квадратов нагрузок данного фактора 0,7), гестоз второй половины беременности (0,69) и такие заболевания матери как патология ССС (0,86) и ожирение (0,7).
Во второе объединение вошли: недоношенность (0,67), внутриутробное инфицирование (0,5), угроза прерывания беременности (0,35), наличие РН в составе лицевого порока (0,4), более 9 стигм дисэмбриогенеза (0,4) и ВПР МВС (0,45). Третье объединение составили: 1111 ЦНС (0,36), угроза прерывания беременности (0,33), более 9 стигм дисэмбриогенеза (0,68) и ВПР скелета (0,76).
Перечисленные ФР не являются специфичными для нарушений ССС у детей с ВРГН и могут встречаться при многих других неинфекционных заболеваниях.
Таким образом, возникновение нарушений ССС у детей с ВРГН определяется сочетанием наследственной отягощенности и средовых ФР - пре-, интра- и постнатального периодов. Вместе с тем, общеизвестно, что корригирование двусторонних и комбинированных ВРГН требует поэтапных и длительных хирургических вмешательств, а большинство пациентов на современном этапе развития пластической хирургии нуждается и в косметических операциях, поэтому становится понятно, что значительное количество пациентов с ВРГН подвергается неоднократному оперативному лечению (по нашим данным - 38,7%). Учитывая исследования Баранова А.А. и соавт. (2001), где доказано, что влияние биологических факторов у детей в раннем и дошкольном возрастах остается одинаково значимым, но значение факторов антенатального периода постепенно ослабевает от раннего к школьному с усилением воздействия постнатальных факторов риска, мы поставили перед собой задачу установить значимость модифицируемого фактора оперативного вмешательства и его влияния на развитие нарушений ССС у детей с ВРГН с учетом влияния других биологических постнатальных факторов риска.
Изучение влияния фактора оперативного вмешательства на развитие нарушений ССС с учетом влияния других биологических ФР, проводилось у детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет (т.к. к этому периоду большинство неизбежных оперативных вмешательств заканчивается). В ходе катамнестического наблюдения среди прооперированных детей с ВРГН нами было выявлено 169 пациентов в возрасте 4-6 лет с нарушениями ССС. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой, которую составили 32 оперированных ребенка этого же возраста, но не имевших нарушений ССС. Изучалась взаимосвязь нарушений ССС со следующими группами ФР: I группа - средовые постнатальные (медико-биологические), II группа - модифицируемый фактор оперативного вмешательства под интубационным наркозом.
По результатам проведенного исследования (табл. 4.4.1.), мы установили, что среди детей с ВРГН и нарушениями ССС в возрасте 4-6 лет, по-прежнему, достоверно больше пациентов с наличием расщелины неба в составе врожденного лицевого порока - 79,9%) (в контроле - 59,4% , р 0,001). Выявлена более высокая распространенность недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) в популяции детей с ВРГН и нарушениями ССС - 92,3%, чем в группе сравнения - 11,9% (р 0,001), наряду с анемией - 71,6%, вторичным иммунодефицитным состоянием (ВИДС) - 27,8%) и аллергопатологией - 29,% , которые в контрольной группе составили - 53,1%, 21,9%, 15,6%о соответственно (р 0,001). Кроме того, дети с нарушениями ССС чаще относятся к часто и длительно болеющим (ЧБД) - 73,4% (р 0,001).
Распространенность острой бронхолегочной патологии (ОБЛП) среди детей с ВРГН и нарушениями ССС в возрасте 4-6 лет составила - 29%, хронического туботита - 32,5%, что достоверно выше (р 0,01), чем среди детей, без изучаемых явлений со стороны ССС - 21,9%) и 25% . Аденоиды, ангины и холепатии встречались с частотой 19,5%, 10,7% и 11,8% (в контроле по 3,1%)), хронический тонзиллит - 14,9%) (в контроле 6,3% ), р 0,001.
Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет
Как показано в табл. 7.2.1., дети первого года жизни, вошедшие в основную группу имели: изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, представленные смещением интервала ST более чем на 0,5 мм ниже изолинии (20% ), смещением интервала ST более чем на 1,5 мм выше изолинии (30%), снижением, уплощением и инверсией волны Т (80%), а таюке низковольтажный комплекс QRS (50%); удлинение интервала QT на 0,03-0,05с (10%) и НРПС (20%), соответствующие I варианту СССУ (брадикардия, миграция водителя ритма, правопредсердный ритм). У большинства детей выслушивался систолический шум над верхушкой, в V-VI точках, средней интенсивности, не проводящийся за пределы сердца, со снижением интенсивности в ортоположении и после нагрузки (60%), а также определялась приглушенность I тона над верхушкой (60%). Тахикардия во сне регистрировалась у 70% пациентов. Все дети имели признаки ПП ЦНС. У детей основной группы в возрасте 1 года - 6 лет изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ были представлены смещением интервала ST более чем на 0,5 мм ниже изолинии (30%), смещением интервала ST более чем на 1,5 мм выше изолинии (30%), снижением, уплощением и инверсией волны Т (90%). Низковольтажный комплекс QRS имел место у 55% больных, удлинение интервала QT (на 0,03-0,05 с) - у 25%. НРПС были представлены I-II вариантами СССУ в 40%), суправентрикулярной экстрасистолией в 10%). Аускультативно над верхушкой определялась приглушенность I тона у 55% больных, систолический шум выслушивался у 50%), тахикардия во сне регистрировалась у 35%). В неврологическом статусе 85%о детей имели ПП ЦНС в анамнезе, 15% пациентов - признаки негрубой резидуально-органической церебральной недостаточности.
В процессе исследования мы изучили терапевтическую эффективность препаратов, улучшающих состояние клеточной энергетики миокарда: «Элькара» (L-карнитина) - кофактора энергетических реакций энзимного обмена, цитохрома С (цитомака) - фермента тканевого дыхания, витамина В6 (пиридоксина) - кофактора энзимных реакций энергетического обмена и милдроната - кардиометаболического "трофического" препарата. «Элькар» и цитохром С описаны в разделе 7.1.
Пиридоксин (витамин В6). Участвует в метаболизме аминокислот, ненасыщенных жирных кислот, В12, фолиевой кислоты; в синтезе нуклеиновых кислот, нейромедиаторов, порфиринов. Повышает эффективность функции миокарда. Способствует уменьшению потребления кислорода тканями в связи с включением некоторых фаз цикла Кребса. Дети первого года жизни получали 0,5мл, дети 1 года - 6 лет 1мл внутрь, утром, за 30 минут до еды, 30 дней.
Милдронат является кардиопротектором, обладает антиангинальным, антигипоксическим, действием. При ишемии предупреждает нарушение транспорта АТФ и активирует гликолиз. Способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны. Улучшает сократимость миокарда. Регулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Уменьшает симптомы психофизического перенапряжения. Дети первого года жизни получали 125мг/сут., дети 1-3 лет - 250мг/сут., 4-6 лет - 375мг/сут., в 2 приема, 30 дней. Дети в возрасте 5-6 лет занимались лечебной гимнастикой, которая нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения, оказывает стимулирующее влияние на трофику сердечной мышцы. Поскольку в обеих сравниваемых группах преобладали пациенты с ликвородинамическими нарушениями на резидуально-органическом фоне в результате ГШ ЦНС, предварительно проводилась терапия ноотропами и сосудистыми препаратами. Дети из контрольной группы получали традиционную метаболическую терапию в составе: аскорбиновой кислоты, витаминов А, Е, группы В, АТФ, ККБ, препаратов калия и кальция, рибоксина, липоевой кислоты, липамида. По завершению курса терапии в течение 1 месяца, направленной на улучшение функционального состояния миокарда, мы провели сравнительный анализ клинико-ЭКГ показателей у пациентов до и после лечения (табл. 7.2.2.)
После проведенной терапии в основной группе сегмент ST оставался сниженным более чем на 0,5 мм только у 6,7% (п=2) пациентов (до терапии 26,7%), р 0,05), в контрольной группе - у 16,7%) (п=5). Элевация сегмента ST на 1,5 мм сохранялась у 6,7% (п=2) больных в основной группе (до терапии 30%, р 0,05), в то время как в контрольной группе 26,7% (п=8) больных имели элевацию сегмента ST после проведенной терапии, причем в большинстве случаев более чем на 1,5мм. Сниженная волна Т присутствовала у 16,7% (п=5) пациентов основной группы (до терапии 86,7%), р 0,001) против 36,7% (п=11) контрольной; низковольтажный комплекс QRS - у 13,3% (п=4) детей основной группы (до терапии 53,3%, р 0,001) против 56,7% (п=17) контрольной. Удлинение интервала QT на 0,03-0,05 мм в основной группе зарегистрировано не было (до терапии 20%, р 0,001) и сохранялось только у детей контрольной группы - 6,7% (п=2). Все гетеротопные нарушения ритма и проявления СССУ II варианта, сохранялись в обеих группах, но в основной группе суправентрикулярные экстрасистолы (п=1) и выскальзывающие a-v сокращения (гг=1) стали регистрироваться реже. У 13,3% (п=4) пациентов основной группы продолжал выслушиваться систолический шум (до терапии 53,3%, р 0,001), у 16,7%) (п=5) сохранилась приглушенность I тона над верхушкой (до терапии 56,7%), р 0,001) и у 3,3% (п=1) - тахикардия во время сна (до терапии 46,7%, р 0,001). В контрольной группе эти явления наблюдались после терапии в 33,3%, 50%, 30%.
Таким образом, в основной группе пациенты, пролеченные без эффекта, составили 16,7%о (п=5), в то время как в контрольной группе отсутствие эффекта от лечения наблюдалось в 73,3% (п=22) случаев, р 0,001.
По завершению курса терапевтической коррекции, направленной на улучшение функционального состояния миокарда в течение 1 месяца, мы отметили достоверно больший процент пациентов с положительной динамикой изменений клинико-ЭКГ показателей в основной группе - 83,3% (п=25) по сравнению с контрольной - 26,6% (п=8), р 0,001, (табл.7.2.3.).
