Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1. Современные представления о патогенезе ангины как стрептококковой инфекции 18
1.1.1. Этиологическая структура и общая характеристика стрептококковой инфекции на современном этапе 18
1.1.2. Роль Streptococcus pyogenes в патогенезе ангины 20
1.2. Феномен нестабильности клеточного генома в инфекционном процессе, его связь с эндомутагенами и регулирующими системами 25
1.2.1. Оксидантно-антиоксидантный статус как эпдомутагенная система 33
1.2.2. Иммунный ответ при ангине как стрептококковой инфекции и роль иммунной системы в регуляции стабильности клеточного генома 38
1.3. Генетически детерминированные ферментные системы био грансформации (окисления и ацегилирования) в норме и патологии и их возможное участие в формировании нестабильности генома 46
1.4. Фармакологическая коррекция клеточных мутагенных процессов 54
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Клиническая характеристика больных 59
2.2. Методы исследования 74
2.2.1. Стандартные методы лабораторной диагностики 74
2.2.2. Специальные методы исследования 75
2.2.2.1. Цитогенетические методы з
2.2.2.2. Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) 78
2.2.2.3. Оценка состояния антиоксидантпой системы 79
2.2.2.4. Определение показателей клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма 80
2.2.2.5. Определение уровня антител к А - полисахариду Streptococcus pyogenes 82
2.2.2.6. Оценка состояния ферментных систем ацетилирования и микросомального окисления 83
2.2.2.7. Определение токсигешгости культур стрептококков группы А, выделенных от больных ангинами 85
2.2.2.8. Методы оценки про - и антиоксидантной активности лекарственных препаратов (пенициллина, цефазолина, ксимедона) 86
2.2.2.9. Определение мутагенной активности Streptococcus pyogenes в эксперименте 88
ГЛАВА 3. Клинико-патогенетическии анализ цитогенетических, иммунологических, оксидантно-антиоксидантньгх показателей и систем биотрансформации у пациентов стрептококковой ангиной в динамике заболевания 95
3.1. Цитогенетические исследования 95
3.1.1. Результаты исследования уровня эритроцитов с микроядрами в периферической крови у пациентов стрептококковой ангиной в динамике заболевания 95
3.1.2. Исследование количества лимфоцитов с аберрациями хромосом 103
3.2. Оксидантно-антиоксидантныи статус больных стрептококковой ангиной 106
3.2.1. Состояние оксидантно-антиоксидантаой системы у больных стрептококковой ангиной с учетом кратности заболевания 107
3 2.2. Состояние оксидантно-антиоксидантной сисіемьі у больных стрептококковой ангиной с учеюм характера местного процесса 113
3.3. Иммунологические исследования 120
3.3.1. Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у больных стрептококковой ангиной с учетом кратности заболевания 120
3.3.2. Сравнительная характеристика показателей иммунного сіатутса у больных лакунариой и фибринозно-иекротической ангиной в динамике заболевания 132
3.3.3. Сосюяние специфического иммунного ответа у больных стрептококковой ангиной по результатам определения уровня антител к А - полисахариду Streptococcus pyogenes 142
3.4. Системы биотрансформации у больных стрептококковой ангиной 153
3.4.1. Оценка процессов микросомального окисления у больных стрептококковой ангиной 154
3.4.2. Оценка состояния метаболической системы ацетил ирования у больных стрептококковой ангиной 164
3.5. Корреляционный анализ взаимосвязей патогенетического, оксидантпо-аптиоксидантного, иммунного сіаіусов и систем биотрансформации у больных стрептококковой ангиной 177
ГЛАВА 4. Клинико-экспериментальное обоснование токсического повреждения клеточного генома при стрептококковой инфекции с оценкой клеточно-ферментативнои активности лекарственных средств, применяемых в этиопатогенетическои терапии ангины 195
4.1. Влияние Streptococcus pyogenes на цитогенетические структуры растений и животных в эксперименте 195
4.1.1. Оценка кластогенной активности экстракта и живой культуры Streptococcus pyogenes в эксперименте на клетках семян Crepis capillaries 197
4.1.2. Оценка кластогенной активности экстракта и живой культуры Streptococcus pyogenes в остром опыте на мышах 200
4.2. Характеристика токсигенности культур стрептококков группы А, выделенных от больных ангинами, и взаимосвязь с клиническим течением заболевания 204
4.3. Оценка про - и антиоксидантної! активности лекарственных препаратов пенициллин, цсфазолин, ксимедоп в химических ферментативных и клеточных модельных системах 208
ГЛАВА 5. Клинико-патогенетическое обоснование фармакологической защиты клеточного генома с использованием отечественного лекарственного средства ксимедон у больных ангиной стрептококковой этиологии 214
5.1. Влияние препарата ксимедон на клиническое течение стрептококковой ангины 215
5.2. Влияние ксимедона на цитогенетический статус больных при различных клинических формах стрептококковой ангины 221
5.3. Влияние ксимедона на оксидаптио-аптиоксидантный статус больных стрептококковой ангиной 228
5.4. Влияние ксимедона на параметры иммунитета у больных стрептококковой ангиной 239
5.4.1. Иммунокорригирующая эффективность применения ксимедона в комплексной терапии больных ангиной с различной кратностью 239
заболевания 5.4.2. Эффективность применения ксимедона в комплексной терапии больных ангиной с различным характером местного процесса 247
5.4.3. Влияние ксимедона па уровень антител к А - полисахариду у больных ангиной в динамике заболевания 257
5.5. Оценка влияния препарата ксимедон на метаболические ферментные системы биотрансформации у больных стрептококковой ангиной 259
5.5.1. Оценка влияния препарата ксимедон на активность процессов микросомального окисления у больных стрептококковой ангиной 260
5.5.2. Оценка влияния препарата ксимедон на активность процессов ацетилирования у больных стрептококковой ангиной 264
5.6. Катамнестические данные изучения влияния препарата ксимедон па течение инфекционного процесса у больных стрептококковой ангиной 273
Обсуждение результатов исследования 280
Выводы 316
Практические рекомендации 319
Библиографический список 321
- Этиологическая структура и общая характеристика стрептококковой инфекции на современном этапе
- Стандартные методы лабораторной диагностики
- Состояние оксидантно-антиоксидантной сисіемьі у больных стрептококковой ангиной с учеюм характера местного процесса
- Влияние ксимедона на оксидаптио-аптиоксидантный статус больных стрептококковой ангиной
Введение к работе
з
Актуальность исследования
Заболевания, вызванные стрептококком группы А (СГА), широко распространены во всем мире, а ангина среди стрептококкозов по частоте регистрации занимает первое место [Брико Н.И. и соавт., 2006]. По данным ВОЗ около 616 млн. случаев стрептококковых тонзиллофарингитов ежегодно диагностируется среди всего населения планеты [WHO, 2005]. В России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию [Покровский В.И. и соавт., 2006]. Исследования, проводимые в различных странах, указывают на рост заболеваемости населения стрептококковыми инфекциями и появление тяжелых форм заболевания, обусловленных изменчивостью возбудителя [Kaplan E.L., 1989; Dajani AS, 1992; Bisno, 1995; Фазылов B.X., 1996; Еровиченков А.А., 2003; Carapetis J., 2005; Factor S.H., 2005; Shulman S.T., 2008]. Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения, что позволило ВОЗ рассматривать их в ряду актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного здравоохранения [WHO, 2005].
Формирование рецидивирующего течения стрептококковой ангины и частое развитие осложнений, несмотря на проводимую этиотропную терапию, позволяет предполагать наличие еще не изученных патогенетических механизмов в инфекционном процессе при данном заболевании.
Ведущим возбудителем ангины является Streptococcus pyogenes, оказывающий на организм разностороннее действие в связи с наличием множества факторов патогенности. Среди последних наиболее значимы экзотоксины (суперантигены), влияющие на тропные органы на рецепторном уровне, изменяя их функцию и обуславливая особенности клинического течения заболевания [М. Norgren, S. Holm, 1992; A. Mollick et al., 1993; A. Norrby - Teglund, 1996; M.D. Cunningham, 2000; Покровский В.И., 2006].
В научной литературе имеется сообщения, свидетельствующие о возможности инфекционных агентов, в том числе и S. pyogenes, вызывать поражения ядерных структур клеток [Manna G.K., 1975; Thelestam М, 1979; Rosin М.Р. et al., 1994; Калинин Л.В., 1995; Чернова О.А., 1996; Нага - Kudo Y., 2001; Xiong М., 2001; Chen T.R., 2001; Ильинских Н.Н., 2005]. При этом формируется феномен нестабильности генома (НГ), который проявляется различными нарушениями генетического аппарата и индуцируется многими экзо - и эндогенными факторами. Предполагается, что в формировании нестабильности генома участвуют несколько механизмов, три из них наиболее значимы: во-первых,
4 повышение интенсивности процессов мутагенеза в клетках организма; во-вторых -снижение эффективной работы геномпротекторных систем; в третьих - накопление в периферической крови клеток с повреждениями в генетическом аппарате [Акифьев А.П., 1993; Семенов В.В., 1995, 2007; Крыжановский Г.Н., 2001; Weitzman M.D., 2010].
При развитии инфекционного процесса в организме повышение интенсивности мутагенных процессов может быть вызвано действием самого возбудителя заболевания и его токсинов, активацией процессов перекисного окисления липидов, лекарственными препаратами, используемыми в лечении [Бекиш В.Я., 2004; Boubaker J., 2010].
Формирование нестабильности генома при патологии также может быть обусловлено снижением функциональной активности антиоксидантной системы, как геномпротекторной системы клетки [Порошенко Г.Г., 1995; Зенков Н.К., 2001; Ильинских Н.Н. и др., 2005; Будников Г.К., 2005]. Иммунная система, осуществляющая контроль генетического постоянства организма, при дисфункции ее факторов, может способствовать увеличению числа клеток с цитогенетическими нарушениями [Burnet F.M., 1971; Кауфман Р.С., 1989; Михайленко А.А., 2004; Notkins A.L., 2007; Huang Y., 2009]. Состояние ферментных систем биотрансформации, метаболизирующих лекарственные препараты, применяемые в лечении, обуславливает различную устойчивость к заболеваниям и эффективность проводимой терапии [Холодов Л.Е. и др., 1985; D.R. Nelson et al., 1993; Nebert D.W., 2001; Гармонов С.Ю., 2004; Кукес В.Г., 2008]. Отсюда понимание патогенеза ангины с позиций генетической концепции стрептококковой инфекции приобретает особое значение.
Актуальность поиска рациональных средств патогенетического лечения, направленных на «фармакологическую защиту генома» [А.Д. Дурнев, 1993, 2010; СБ. Середенин, 2004] у пациентов со стрептококковой ангиной на фоне традиционной антибиотикотерапии позволили включить в исследование отечественный лекарственный препарат пиримидинового ряда ксимедон (регистрационное удостоверение ЛС-000045-050311). В серии экспериментальных и клинических исследований доказано его антиоксидантное, мембраностабилизирующее, иммуномодулирующее и антимутагенное действие [Слабнов Ю.Д., 1997; Цибулькин А.П., 1998; Черепнев Г.В., 2000; Валеева И.Х., 2004].
На основании вышеизложенного и, исходя из актуальности нерешенных клинико-патогенетических и лечебно-диагностических проблем стрептококковых инфекций, в том числе ангины, нами были сформулированы цели и задачи данного исследования.
Цель исследования - обосновать клинико-патогенетические механизмы дестабилизации клеточного генома при стрептококковой ангине и разработать способ их терапевтической коррекции с учетом биотрансформации лекарственных средств.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинического течения ангины, обусловленной S. pyogenes, на
современном этапе.
Изучить состояние клеточного генома у больных стрептококковой ангиной и обосновать конкретные механизмы, провоцирующие появление хромосомной изменчивости.
Установить роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного потенциала организма в реализации повреждения генома при различных формах ангины в динамике заболевания.
4. Оценить состояние иммунной системы и специфического иммунного ответа у больных
ангиной стрептококковой этиологии и выявить взаимосвязь с цитогенетическими
показателями.
5. Изучить состояние систем биотрансформации ксенобиотиков у больных ангиной
стрептококковой этиологии.
В эксперименте in vivo определить мутагенную и токсигенную активность культур S. pyogenes, выделенных от наблюдаемых пациентов с ангиной.
В эксперименте in vitro на клеточно-ферментативных моделях выявить оксидантную активность лекарственных препаратов, используемых в этиопатогенетической терапии больных стрептококковой ангиной.
Провести корреляционный анализ взаимосвязей цитогенетических нарушений, оксидантно-антиоксидантного потенциала, иммунного статуса, систем биотрансформации и систематизировать факторы риска рецидивирующего течения ангины.
Оценить влияние ксимедона на клиническое течение ангины, интенсивность мутагенеза, оксидантно-антиоксидантный, иммунный статусы и системы биотрансформации в динамике заболевания и разработать показания к его применению в комплексной терапии больных ангиной.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Установлено новое патогенетическое звено ангины стрептококковой этиологии, обусловленное повреждением генетического аппарата соматических клеток с учетом воздействия экзо - и эндомутагенов, антимутагенных систем, которое раскрывает ранее неизвестные механизмы взаимосвязи возбудителя и макроорганизма.
Впервые на основании комплексной оценки цитогенетических, иммунологических показателей и оксидантно-антиоксидантного потенциала определены факторы риска рецидивирующего и тяжелого течения заболевания с угрозой хронизации.
Изучено состояние метаболических ферментных систем биотрансформации ксенобиотиков у больных ангиной, установлена их взаимосвязь с уровнем цитогенетических нарушений и выявлен риск развития тяжелого, рецидивирующего течения заболевания у лиц с медленным фенотипом ацетилирования.
Впервые доказано наличие у штаммов S. pyogenes, выделенных от больных ангиной, мутагенных свойств и изучена их токсигенная активность.
Дано клинико-патогенетическое обоснование влияния ксимедона на механизмы нестабильности клеточного генома через его корригирующее действие на активность оксидантно-антиоксидантной, иммунной систем, а также систем биотрансформации -ацетилирования и микросомального окисления при стрептококковой ангине.
Практическая значимость работы
1. Для прогнозирования исходов заболевания и оценки эффективности проводимой
терапии у больных различными формами стрептококковой ангины разработан и
апробирован скрининговый комплекс лабораторных тестов, отражающих состояние
генома соматических клеток и метаболических факторов, влияющих на этот процесс.
2. Для индивидуальной коррекции лечения больных стрептококковой ангиной
рекомендовано определение фенотипов ацетилирования и окисления. Высокий риск
рецидивирующего и тяжелого течения ангины для лиц с медленными фенотипами
ацетилирования и окисления позволит определять прогноз заболевания и тактику лечения
в каждом конкретном случае.
3. Для коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидантно-
антиоксидантной, иммунной системах и индукции процессов ацетилирования и окисления
предложен эффективный метод патогенетического лечения больных тяжелым и
рецидивирующим течением стрептококковой ангины отечественным лекарственным
средством ксимедон, который способствует ускорению процесса выздоровления и
сокращению рецидивов болезни.
Положения, выносимые на защиту 1. При стрептококковой ангине формируется ранее неизвестный тип патологического процесса - нестабильность клеточного генома, определяющий тяжесть заболевания и прогноз его рецидивирования при участии ряда мутагенов и антимутагенных агентов.
Оксидативный стресс является неспецифическим звеном патогенеза стрептококковой ангины, в условиях которого значительно возрастает действие продуктов перекисного окисления липидов на геном организма в целом.
Иммунопатогенез стрептококковой ангины определяется изменением количественного состава иммунокомпетентных клеток и их функционального состояния. Этот процесс сопровождается развитием генетических нарушений в соматических клетках: увеличением содержания в периферической крови эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом.
4. Системы биотрансформации (ацетилирования и микросомального окисления) у
больных стрептококковой ангиной определяют скорость метаболизма лекарственных
средств в организме, влияя на процессы мутагенеза, формирование цитогенетических
нарушений и обуславливают особенности течения заболевания.
5. Комплексное бактериологическое, биохимическое, цитогенетическое и
иммунологическое обследование больных стрептококковой ангиной позволяет
прогнозировать рецидивирующее течение заболевания, развитие осложнений и
дифференцированно назначать антиоксидантную, антимутагенную и
иммуномодулирующую терапию.
6. Отечественное лекарственное средство ксимедон в комплексной терапии ангины
оказывает антимутагенное действие за счет антиоксидантного и иммуномодулирующего
эффектов.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Москва, 2005); I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» с международным участием (г. Казань, 2005); Российской научно-практической конференции, посвященной 110 - летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (г. Санкт -Петербург, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике, лечении инфекционных болезней» (г. Н. Новгород, 2006), Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2006); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного университета - 120 - летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90 - летию профессора А.Е. Резника (г. Казань, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008), I Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2009), Всероссийской научной
8 конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (г. С - Пб., 2009), II Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010), VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Ростов - на - Дону, 2010), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85 - летию создания кафедры инф. болезней Казанского ГМУ «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Казань, 2010), II международной телеконференции по медицине, биологии и экологии (г. Томск, 2010), II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, (г. Москва, 2010 г); VII Научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная медицина и безопасность», (г. Москва, 2010), Первом Конгрессе Евро -Азиатского Общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в современной медицине», (г. С - Пб., 2010), III Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011), Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2011).
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и предметно-проблемной комиссии по «Диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней» Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) с участием сотрудников кафедр детских инфекций, микробиологии, клинической иммунологии с аллергологией, фтизиопульмонологии, кафедры биологии и медицинской генетики, дерматовенерологии, биохимии, патофизиологии, патанатомии, эпидемиологии, оториноларингологии, фармакологии (КГМУ), кафедры инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА), кафедры аналитической химии Казанского государственного технологического университета (КГТУ), Республиканской клинической инфекционной больницы МЗ РТ (РКИБ).
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры биологии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», кафедры инфекционных болезней ГОУ ДІЮ «Казанская государственная медицинская академия» по теме «Стрептококковая инфекция», как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов.
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани, Набережно -Челнинской инфекционной больницы, Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения Минздрава РФ (г. Москва).
Расширены медицинские показания к применению препарата пиримидинового ряда ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропмримидин), в том числе рекомендовано его использование в комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной (регистрационное удостоверение ЛС-000045-050311).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 58 научных и 6 учебно-методических работ, из них 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Основные положения проведенных исследований вошли в учебное пособие для ординаторов и интернов «Синдром тонзиллита в клинической практике» (2003), в учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2007), в методические рекомендации для врачей «Применение ксимедона в клинической практике» (2009), в электронное учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей ПДО и ДНО «Синдром тонзиллита в клинической практике», 2 -е издание (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей ПДО и ДНО «Иммунотропная терапия в клинике внутренних болезней» (2010).
Структура и объем диссертации
Этиологическая структура и общая характеристика стрептококковой инфекции на современном этапе
Стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира [425, 367, 301, 203, 320]. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно - патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают р-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, S. pyogenes). Болезни, вызываемые S. pyogenes, подразделены на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы [35, 216]. К первичным формам отнесены стрептококковые поражения ЛОР - органов (ангины, фарингиты, отиты и др.), кожи (импетиго, рожа), скарлатина, ко вторичным -заболеваниям с аутоиммунным механизмом. К редким формам причислены некротический фасциит, миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока (СТШ), первичный перитонит, сепсис.
В мире ежегодно регистрируется свыше 100 млн. случаев первичной стрептококковой инфекции, а тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А (СГА) страдает 18,1 млн. человек [301]. В районах умеренного и холодного климата стрептококковые инфекции протекают преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний, составляя 5-15 случаев на 100 человек в год [28, 29, 249, 36]. В России за период 1996 - 2007 г.г. наблюдалось достоверное повышение показателей распространенности болезней миндалин среди взрослого населения [121].
Экономический ущерб, обусловленный стрептококковыми инфекциями, примерно в 10 раз выше, чем от вирусных гепатитов. Среди изучаемых стрептококкозов наиболее экономически значима ангина (57,6%), далее следуют острые респираторные заболевания стрептококковой этиологии (30,3%), рожа (9,1%), скарлашна и активный ревматизм (1,2%), затем острые нефриты (0,7%) [170, 36].
Периодическая цикличность - одна из характерных особенностей течения эпидемического процесса при стрептококковых инфекциях. Помимо хорошо известной цикличности с интервалом в 2 - 4 года отмечена периодичность с интервалом в 40 - 50 лет и более. Особенность этой волнообразное -появление и исчезновение особо тяжёлых клинических форм. В 20 - 40 - е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и отличались тяжестью течения. В 50 - е годы наметилась тенденция к снижению их количества и вплоть до 1985 - 1987 гг. стрептококковые инфекции не составляли значимой проблемы для здравоохранения. С середины 80-х годов во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковыми инфекциями. Так, вновь стали регистрировать групповые случаи тяжёлых генерализованных форм, часто заканчивающихся легально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозиі, фасцит, септицемия и др.), ошечен рост заболеваемости ревматизмом (ежегодно болезнь поражает 2-3 млн. человек). Эта тенденция наблюдается как в развивающихся, гак и в развитых странах [425, 308, 332, 367, 450, 203, 167]. Беляков В.Д. в 1996 году [28], писал: «Мы всіупаем в XXI век, в первой половине которого, по законам жизни стрептококковой инфекции, она должна проявить свою мощь, как это было в начале XX века».
Возврат инвазивиых стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяциях серошпов возбудителя: вместо М - серо типов 2, 4, 12, 22 и 49 появились ревматогенные и токсигенные серотипы 1, 3, 5, 6, 18, 24 и 28 [309, 323, 36]. В последние годы получены данные о возможном горизонтальном обмене генами вирулентности emm между стрептококками группы А [391].
Естественно, что за этот период времени должен был снизиться и уровень специфического иммунитета людей в отношении указанных серотипов стрептококков группы А. Современные формы стрептококковой инфекции могли возникнуть в результате данного иммунологического сдвига и формирования клонов возбудителя с выраженной вирулентностью [292, 35, 305].
Наличие множества серологических вариантов стрептококков определяет разнообразие клинических форм стрептококовой инфекции и особености иммунного ответа с развитием в 45 - 50% случаев рецидивирующих форм болезни и формированием хронического процесса [255, 36, 248], что требует глубокого изучения патогенеза ангины, как наиболее часто регистрируемой стрептококковой инфекции, и поиска рациональных методов ее лечения и профилактики.
Ведущим этиологическим фактором в развитии ангины является В -гемолитический стрептококк группы А, оказывающий на организм разностороннее патогенное действие [315, 158, 433]. В 1999 г. специалистами университета Оклахомы (США) под руководством J.J. Ferrety расшифрован весь геном СГА. Установлено, что стрептококк располагает регуляториой системой экспрессии генов в ответ на меняющиеся условия внешней среды [383,413,239].
Сегодня известно 9 суперантигенов БГСА и еще 11 других факторов патогенносте, которые во многом и определяют полиморфность и тяжесть клинических форм болезни. В развитии инфекционного процесса, обусловленного S. pyogenes, имеют значение капсула, элементы клеточной стенки микроорганизма и секретируемые факторы. Благодаря перечисленным факторам вирулентности обеспечивается адгезия к клеткам человеческого организма, устойчивость к фагоцитозу, проникновение и распространение в тканях, их повреждение [314, 324, 438].
Наиболее поверхностной структурой микроорганизма является капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, идентичной гиалуроновой кислоте, входящей; в состав основного вещества соединительной ткани человека. Благодаря: этому капсула повышает адгезивные свойства и устойчивость микроорганизма к:фагоцитозу. [439:, 438]. Главной функцией клеточной"стенки является поддержание структурной прочности микробной-клетки. Важнейшими, факторами патогенносте являются.белки, клеточной оболочки (М- белок, F белок). Мі- белок защищает микроорганизм от фагоцитоза,, поскольку, способен нарушать регуляцию этого защитного механизма- [410, 326; 226], F - белок (фибронектин - связывающий, белок), играет важную; роль, в адгезии: микроорганизма: к эпителиальной клетке, связываясь с фибронектином на ее: поверхности. [337] . Стрептолизин S является ферментом; связанным с поверхностью? микроорганизма. Известно что он оказывает цитотоксический эффект при контакте S. pyogenes с:клеткой: [296]. Стрептокиназа представляет собой фермент, активирующий антисвертывающую систему крови человека, что; вероятно; имеет значение- в распространении: возбудителя по; организму [374].- Є5а пептидаза- фермент, расщепляющий-:С5а компонент комплемента и приводящий к-угенетению фагоцитоза:[435]1 По мнению B;G. Stegmayer [434] ; S:. pyogenes продуцирует большое количество, различных токсинов, 5 из которых (CAF) играют крайне-важную роль- в запуске каскада иммунологических реакций организма. К секретируемым факторам; относятся: стрептолизин О, гиалуронидаза, РІАДаза; пирогенные экзотоксины. :
: Фермент стрептолизин О вызывает лизис любых клеток-инфицированного организма, активирует лейкоциты и эндотелиальные клетки к продукции цитокинов: Гиалуронидаза;. вызывает разрушение гиалуроновой кислоты, составляющей, вещество, соединительной ткани человека что способствует распространению возбудителя в тканях.. Никотин- - аденин -динуклеатидаза (НАДаза). непосредственно влияет на лейкоциты,.ослабляя их способность к таксису и фагоцитозу [435].
Стандартные методы лабораторной диагностики
Так, лакунарная ангина характеризовалась острым началом в 82,8% случаев, умеренно выраженным синдромом интоксикации (у 56,3% больных лихорадка была в пределах 38 - 39С), умеренно выраженным тонзиллярным синдромом (у 80,3% больных миндалины были увеличены до 1 - 2 степени), что соответствовало средиетяжелому течению заболевания у 82,1% больных (Р 0,01).
Фибринозно-некротическая ангина (ФНА) зарегистрирована у 51 (15,5%) больных и протекала у 35 (68,6%) человек в тяжелой форме (р 0,01). В 90,2% случаев ФНА начиналась остро. Заболевание сопровождалось значительно выраженным синдромом интоксикации. У 64,7% больных температура тела была выше 39С. Длительность лихорадки на 1,1 день была-больше, чем при лакунарной ангине (р 0,01). Озноб (у 86,3% больных), головная боль (у 98% больных), и др. проявления синдрома интоксикации также регистрировались чаще, чем при лакунарной ангине (у 63,1% и 77,8% больных соответственно). Общая продолжительность синдрома интоксикации больше при лакунарной ангине по сравнению с фибринозно-пекротической (7,03±0,33 дня и 6,04±0,14 дня,р 0,01).
Тонзиллярный синдром при данной клинической форме характеризовался наличием фибрина и некрозов на миндалинах в 100% случаев, увеличением миндалин до 3 - й степени у 23,5% больных. В тоже время у больных лакунарной ангиной увеличение миндалин до 3 - й степени зарегистрировано в 19,7% случаев. Наложения носили распространенный характер у 66,6% больных фибринозно-некротической ангиной, тогда как при лакунарной ангине преобладали островчатые наложения - у 64,2% больных (р 0,01). У больных фибринозно-некротической ангиной дольше, чем при лакунарной ангине сохранялись увеличение и болезненность тонзилляриых лимфоузлов.
Распределение больных лакунарной и фибринозно-некротической ангиной по кратности заболевания не выявило достоверных различий между группами. Так, заболевание развилось впервые у 49,8% больных лакунарной ангиной и 53% больных ФНА (р 0,05). Повторная форма чаще регистрировалась у больных лакунарной ангиной - в 34,4% случаев, тогда как при ФНА - у 23,5% больных. В тоже время рецидивирующее течение заболевания чаще регистрировалось у больных фибринозно-некротической ангиной - в 34,4% случаев, при лакунарной ангине только в 23,4% случаев (р 0,05).
Нами также проведено изучение особенностей клинического течения заболевания в зависимости от пола (рис. 2.2). Заболевание чаще регистрировалось среди женщин, чем среди мужчин (в 53% и 47% случаев соответственно).
Полученные результаты показали, что в целом заболевание протекало тяжелее у мужчин, чем у женщин. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у 30% мужчин и у 22% женщин. Достоверно дольше в группе мужчин были выражены ведущие клинические синдромы заболевания - интоксикационный, тонзиллярный, регионарного лимфаденита (р 0,05).
Так, высокая температура ( 39) регистрировалась у 40% мужчин, а в группе женщин только в 31%о случаев. Также в группе мужчин чаще наблюдались и другие проявления ИТС - озноб, головная боль (74,5% и 84,5% соответственно), тогда как в группе женщин данные симптомы регистрировались в 60,5% и 77,7% случаев соответственно. Общая продолжительность синдрома интоксикации у мужчин составила 6,19±0,16 дня, у женщин 5,73±0,14 дня (р 0,05).
Проявления тонзиллярного синдрома характеризовались более длительным сохранением гиперемии и наложений на миндалинах у мужчин по сравнению с женщинами (8,23±0,19 дня и 7,74±0,12 дня соответственно, р 0,05). В результате длительнее в группе мужчин, чем у женщин сохранялись проявления регионарного лимфаденита (соответственно 6,8±0,14 дня и 6,12±0,18дня,р 0,01).
Частые рецидивы ангин в анамнезе имели место у 34 (22%) мужчин и это в 1,8 раз выше, чем у женщин - у 22 (12,6%). Среди мужчин больше больных с первичными ангинами, чем среди женщин (в 61,9% и 51,4% случаев соответственно), в тоже время среди женщин больше, чем среди мужчин больных с повторными ангинам (36% и 29% соответственно). Лакунарная ангина регистрировалась несколько чаще у женщин, чем у мужчин (87,7% и 81,7% соответственно), фибринозно-некротическая ангина наоборот, чаще у мужчин, чем у женщин (18,3% и 12,3% соответственно). Расхождения между распределением клинических форм в группах мужчин и женщин статистически недостоверны (р 0,05, критерий %2).
Таким образом, нами выявлены некоторые различия в клинической картине заболевания между мужчинами и женщинами, не исключено, что они обусловлены конституционально-генетическими особенностями. Наши дальнейшие исследования позволят в некоторой степени ответить на этот вопрос.
Результаты проведенных клинических исследований позволили выявить и статистически обосновать особенности течения стрептококковой ангины, обусловленные характером местного процесса, кратностью и тяжестью заболевания. Так, среднетяжелое течение заболевания достоверно чаще регистрируется у больных первичной ангиной и сопровождается местным процессом в форме лакунарной ангины. При тяжелом течении заболевания преобладают больные с рецидивами ангин в анамнезе, и возрастает количество больных с глубоким поражением ткани миндалин в форме фибрипозно-некротической ангины. Особую группу представляют больные с частыми рецидивами ангины - до 3 - 4 раз в год. У таких пациентов заболевание часто принимает тяжелое течение, приводит к изменению ткани миндалин с формированием признаков, характерных для хронического процесса.
Следует думать, что особенности клинического течения в зависимости от кратности, тяжести и характера местного процесса обусловлены различием патогенетических механизмов, приводящих к развитию различных форм заболевания. Изучению аспектов патогенеза стрептококковой ангины и выявлению их особенностей при различных клинических формах заболевания посвящены наши дальнейшие исследования.
Состояние оксидантно-антиоксидантной сисіемьі у больных стрептококковой ангиной с учеюм характера местного процесса
Анализ состояния оксидантно-антиоксидантной системы у больных с различными клиническими формами ангины показал выраженность оксидазпых процессов в острый период заболевания, недостаточность утилизации продуктов первичного и вторичного звеньев ПОЛ в периоде реконвалесценции, преимущественно при повторных формах заболевания, а также при фибринозно-некротическом характере местного процесса, чго соответствует более тяжелому течению. Параллельно установлена несостоятельность сисіемьі ангиоксидантной защиты на фоне проводимой базисной терапии, также наиболее выраженная при вышеназванных формах заболевания.
Выраженность и длительность изменений показателей прооксидантной и антиоксидантной систем зависели от стадии заболевания, кратноеі и и характера местного воспалительного процесса. Так, наиболее значиїельньїе изменения наблюдались в первые 10 дней заболевания с последующей нормализацией к периоду поздней реконвалесценции - через 1 или даже 3 месяца от начала болезни. У больных с рецидивами ангин в анамнезе (повторная форма) изменения также носили более выраженный и длительный характер. У больных лакунарной ангиной нормализация состояния системы ПОЛ - АОС происходила раньше, чем у больных с ФНА, у которых наблюдалось более тяжелое течение инфекционного процесса.
Таким образом, данные, полученные при изучении оксидантно-ан іиоксидантного потенциала крови у больных ангиной, позволяю і констатировать выраженную активацию процессов перекисного окисления липидов при снижении активности антиоксидантных ферментов. Зі о, несомненно, свидетельствует о нарушении при этом заболевании баланса между свободно-радикальными процессами и антиоксидантной защитой. Наши результаты исследования согласуются с данными Павелкиной В.Ф. [184], Нагоевой М.Х. [177] и др. авторов. Значительные изменения, выявленные в оксидантно-антиоксидантной системе, по-видимому, являются неотъемлемым и обязательным компонентом патогенеза стрептококковой ангины. Сохранение повышенного содержания продуктов липопероксидации и сниженной активности антиоксидантной системы в периоде реконвалесценции (при клиническом выздоровлении) у больных ангиной на фоне общеприпяюй базисной терапии указывают на незавершенность воспалительной реакции и глубокие патогенетические изменения, вероятно связанные с сохранением возбудителя в организме. Следует думать, что дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе лежит в основе интенсификации процессов мутагенеза и являегся одной из ведущих причин генерации эндомутагенов в организме, что способствует формированию цитогенетических нарушений. Известно, что антиоксидантная система является наиважнейшей антимутагенной системой защиты генома [228, 221, 60]. Для выявления связи между показателями АОС и цитогенетическим статусом проведен корреляционный анализ, который представлен в следующей главе.
В тоже время, полученные результаты являются основанием для проведения фармакологической коррекции выявленных нарушений у больных стрептококковой ангиной с использованием лекарственных средств, обладающих доказанными антиоксидантными свойствами. Больные с рецидивами ангин в анамнезе и тяжелым местным процессом в форме фибринозно-некротической ангины требуют наиболее пристального внимания в этом плане.
Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у больных стрептококковой ангиной с учетом кратности заболевания (табл. 3.13, приложение табл. 1-3, рис. 3.10-3.17) Исследование иммунного статуса проведено у 102 больных ангиной, обусловленной S. pyogenes, и у 51 здорового лица. Первое исследование проводили в острый период при поступлении больного в стационар (1-3 дни болезни), второе - в периоде ранней реконвалесценции (7-10 день от начала заболевания) и третье - в периоде поздней реконвалесценции (через 1 месяц о і начала заболевания) при диспансерном наблюдении.
Все наблюдавшиеся нами больные были разделены на 2 группы. В первую группу (48 человек) вошли пациенты первичной формой ангины, во вторую - пациенты повторной ангиной (26 человек), у которых отмечались редкие рецидивы заболевания. Также мы выделили группу больных с частыми ангинами в анамнезе (28 человек) - рецидивирующая форма.
В острый период заболевания (табл. 3.13) при первичной ангине отмечалось достоверное снижение абсолютного и относительного содержания CD3+, CD4+ клеток при повышении CD8+ лимфоцитов, р 0,05 (рис. 6). Аналогичная картина наблюдалась при рецидивирующей ангине, за исключением относительного содержания CD4+ лимфоцитов. Наши результаты исследования согласуются с данными авторов [257,164, 15, 263, 177]. Однако в группе больных с повторной ангиной наблюдалось увеличение относительного содержания CD4+ лимфоцитов (44,7±2,89; р 0,05) при незначительном изменении количества CD3+ клеток. Эти данные, на наш взгляд, свидетельствуют о разноплановом характере иммунного ответа при различных формах ангины.
Острый период ангины, независимо от кратности заболевания, сопровождался достоверным увеличением содержания лимфоцитов с экспрессией рецептора к IL - 2 (CD25+) и HLA - DR антигена, свидетельствующих об активации иммунокомпетентных клеток лимфоидною ряда (рис. 3.10).
При всех трех формах ангины мы наблюдали увеличение содержания CD16+ лимфоцитов (NK - клеток), что, является одной из первых реакций на патоген со стороны иммунной системы на ранних этапах развития инфекционного процесса. Известно, что NK клеткам придается большое значение а раннем периоде инфекции не только вирусной, но и бактериальной этиологии [369, 148, 201, 316].
Влияние ксимедона на оксидаптио-аптиоксидантный статус больных стрептококковой ангиной
В данный период за_5олевания была отмечена средняя обратная связь между ЭМ/ЛОЕ с высокой: степенью досювериосги (г = - 036; р 0,05) и прямая средняя корреляция между ЭМ/ЦП (г = 0,38) , обосновывающая взаимосвязи снижения уровня ЭМ и Т 1.11, а также снижение количества эритроцитов с микроядрами на фоне повышения значений антиоксидант ной емкости плазмы. Это соответствует периоду восстановления числа ЭМ до физиологической нормы при активизагхтзпи антиоксидантной системы организма у реконвалесцентов ангины _ "Через 3 месяца от начала заболевания достоверно значимых корреляционные связей не выявлено, что, вероятно, объясняется купированием патологического процесса и переходом рассматриваемых показателей в состояние діаламического равновесия.
С целью углубленной оценки взаимосвязей цитогенетического сіатуса и общей антиоксидантной системы, отражающей напряжение наиважнейшей антимутагенной системы защиты генома, характеризуемой интегральным значением АОЕ плазмы крови, проведен корреляционный анализ данных показателей при различных клинических формах стрептококковой ангины
Результаты анализа показали, что при первичной ангине в острый период заболевания наблюдалась средняя обратная корреляция между показателями АОЕ и ЭМ (г = -0,53; р 0,05) на фоне высоких значений онтогенетических показателей и низких значений АОЕ. В периоды ранней и поздней реконвалесценции установлены обратные линейные связи между данными параметрами с высокой достоверностью через 3 месяца от начала заболевания (г = - 0,47; р 0,01), что обусловлено восстановлением уровня ЭМ до показателей здоровых лиц на фоне повышения активности антиоксидантной системы.
При повторной стрептококковой ангине установлена слабая прямая корреляция в острый период заболевания, но обратная средняя связь с высокой степенью достоверности (г = - 0,45; р 0,05) в периоде ранней реконвалесценции, характеризующаяся сохранением повышенного числа ЭМ ; на фоне сниженнойіактивностиАОЄ. -, .
Результаты корреляционного анализа у; больных лакунарной ангиной-показали слабую; обратную связь в; острый; период заболевания-и в; период ранней реконвалесценции и среднюю;, обратную; связь с высокой степенью достоверности: в период; поздней реконвалесценции (г = - 0 53; р 0;05),. что характеризует адекватную- динамику снижения уровня ЭМ ;на: фоне восстановленияшоказателя;АОЕ до значений здоровых лиц.
Тіряфибринозно-некротическоіг ангине мы наблюдали прямую среднюю корреляцию в остром1 периоде (г .= 0;63; р 0$1); и обратную сильную». корреляцию в периоде ранней, реконвалесценции (г = 0,78; р 0,001), что свидетельствовало о нарастании; цитогенетических нарушений на фоне снижения активности АОС. Наличие прямых . связей в периоды- поздней реконвалесценции отражало незавершенность цитогенетических-изменений при сохраняющемся-; напряжении- системы антиоксидантною защиты на данных этапах патологического процесса:,
Таким; образом; со снижением антиоксидантного- потенциала у больных. стрептококковой ангиной увеличивается число клеток с перестройками хромосом в периферической крови, и- это косвенно свидетельствует об интенсификации процессов эндомутагенеза. - . Нами проведен: корреляционный, анализ- цитогенетического статуса и; оксидантно-антиоксидантного потенциала в; зависимости от кратности заболевания между группами больных первичнойнповторнбйформами ангины (рис. 3.35).
Имеются прямые корреляционные связи с высокой; достоверностью между ЭМ и МДА при первичной ангине, что свидетельствует о влиянии оксидантных. процессов на состояние генома соматических клеток/Обратная; корреляционная связь с; высокой;достоверностью наблюдается между уровнем ЭМ и AGE при первичной ангине (г = - 0,45; р 0,05), что говорит о значительном снижении активности антиоксидантной системы и (формировании на этом фоне цитогенетических нарушений. В периоды реконвалесценции при повторной ангине низкая АОЕ крови сопровождается сохранением повышенного уровня ЭМ.
Динамика корреляционных взаимосвязей цитогенегического и оксидантно-антиоксидантного статусов у больных ангиной в зависимости от кра гности заболевании Примечание: - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001 - значения достоверности коэффициента корреляции. Первичная ангина (п=25), повторная ангина (п=22).
Особого внимания заслужившій пациенты с часто рецидивирующим течением, которые были выделены из группы больных повторной ангиной. Сравнительные данные таблицы 3.33 позволяют увидеть различия между показателями цитогенетического и оксидантно-антиоксидантного стагуса в зависимости от частоты рецидивов заболевания.
Выявлены более высокие значения показателей первичного и конечного звеньев ПОЛ (ГП и МДА) в группе пациентов с часто рецидивирующим течением ангины, как в острый период заболевания, так и в периоды ранней и поздней реконвалесценции по сравнению с группой пациентов с редко рецидивирующим течением, но без статистически значимых различий. Вероятно, наблюдается ослабление адаптационных возможностей организма в связи с неоднократным воздействием факторов, индуцирующих процессы ПОЛ и угнетающих активность антиоксидантно?! системы, как при частых, так и редких рецидивах заболевания.
