Введение к работе
Актуальность вопроса. Наибольшая перинатальная и ранняя неснатальная смертность в Республике Беларусь наблюдается среди недоношенных детей, для которых характерна морфологическая и функциональная незрелость организма, высокая чувствительность к родовому стрессу, лабильность обменных процессов, сложность и своеобразие процессов адаптации к условиям внешней среды (А.К.Ус-тинович,1985; Н.П.Шабалов,1987; Г.А.Самсыгина,1990; Г.В.Яцык,1991).
При переходе преждевременно рожденного ребенка от Бнутри- к внеутробным условиям жизни важную роль играет система гемостаза, процессы становления которой у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде еще недостаточно изучены (А.Л.Мищенко с соавт.,1932; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; О.Ф.Выхристюк,1991; M.Andrew et al. ,1988). Это, в первую очлредь, касается состояния тромбоцитарно-сосудистого, прокоагулянтного, фибринолити-ческого, антикоагулянтного звеньев.системы гемостаза; регуляции процесса гемокоагуляции, в том числе и гормональной; компенсаторных возможностей системы свертывания крови у детей различной степени зрелости, особенно при патологически протекавшей беременности, осложненных родах, при болезни плода и новорожденного (М.П.Павлова,1988; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; Г.А.Самсыгина, А.Г.Румянцев,1991).
Большинство заболеваний' постнатального периода - асфиксия, болезнь гиалиновых мембран, сепсис, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных и др. часто осложняются опасными для жизни тромбогеморрагиями, которые отличаются скоротечностью, плохо поддаются лечению и в значительной степени определяют высокую летальность. Своевременная диагностика нарушений гемокоагуляции до появления клинических признаков тромбогеморрагкческих осложнений является обязательным условием успешной патогенетической терапии и может внести вклад в дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей первой недели жизни (Е.В.Барыиек, 1987; М.П.Павлова,1988; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; W.E.Hcthaway, J.Bcnnar ,1975; M.Petero et el.,1985).
Метаболическим факторам и эндокринной системе в регуляции агрегатного состояния крови придается большое значение. Однако до настоящего времени не изучено их действие на становление и функционирование системы свертывания крови и процесса фибринолнза у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Поэтому изучеіше особенностей функционирования системы гемостаза у "условно здоровых" недоношенных новорожденных, влияния на нее метаболических и эндокринных факторов может послужить основой для выяснения механизмов нарушения адаптации этой группы детей в раннем неонатальном периоде.
Цель работы. Изучить показатели системы гемостаза (прокоагу-лянтное и антикоагулянтное звенья, фибринолиз) "условно здоровых" недоношенных детей во взаимосвязи с исследованием гормонального и метаболического статусов их организма в ранний неонаталышй период, определить критерии оценки системы свертывания крови у превдевре-менно ровденных детей на первой неделе жизни и на основе полученных данных разработать рекомендации по оптимизации течения гемостатиче-ских процессов в период постнатальной адаптация недоношенных новорожденных к условиям внеутробного существования.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности течения раннего неонаталь-ного периода у "условно здоровых" недоношенных новорожденных с различным гестационным возрастом.
-
Исследовать в динамике раннего неонатального периода кислотно-основное состояние крови, парциальное напряжение кислорода
в артерилизированной крови и процентное содержание в ней оксигемо-глобина у "условно здоровых"- преждевременно рожденных детей разных степеней недоношенности.
-
Определить содержание эстриола, эстрадиола, тестостерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тиротропина в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных и доношенных младенцев в динамике раннего неонатального периода.
-
Исследовать прокоагулянтное, антикоагулянтное звенья системы гемостаза и фибринолиз у "условно здоровых" недоношенных детей и здоровых доношенных новорожденных в динамике раннего неонатального периода.
-
Определить возможную взаимосвязь между изученными показа-
. телями и их взаимовлияние друг на друга у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.
6. На основании полученных данных определить критерии оценки
системы свертывания крови у преждевременно рожденных детей на пер
вой неделе жизни и разработать рекомендации по оптимизации течения
гемостатических процессов в период адаптации недоношенных новорож
денных к условиям внеутробного существования.
Научная новизна. Впервые у "условно здоровых" недоношенных новорожденных разной степени зрелости, на основании комплексных исследований эндокринного, метаболического статусов их организма во взаимосвязи с изучением состояния системы гемостаза, установлено влияние гормональной и метаболической перестройки, происходящей в организме преждевременно рожденных детей в период постнатальпой адаптации, на становление свертывающей системы крови и фибринолиза.
Определены особенности функционирования системы гемостаза у недоношенных новорожденных разного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде, а также критерии оценки свертывающей способности крови у преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни.
Обнаружено, что становление системы гемостаза у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде представляет собой сложный и многогранный процесс, являющийся физиологическим, обусловленным своеобразными гормональным и метаболическим статусами организма преждевременно рожденного ребенка в период постнатальпой адаптации, который не требует какой-либо коррекции.
Полученные данные расширяют диапазон современных представлений о биологическом значении перестройки системі гемостаза недоносенних новорожденных в раннем постнатальпой онтогенезе, влиянии на нее гормонального и метаболического статусов организма, а также открывают перспективу новой интерпретации механизмов постнатальпой адаптации преждевременно рожденных детей.
Установлено, что эндокринный статус недоношенного новорожденного ребенка во многом детерминирует течение постнатальпой адаптации.
Выявлена зависимость функционирования эндокринной и свертывающей систем недоношенных новорожденных от антенатальных условий развития плода, степени гестационной зрелости .младенца. При этом наиболее выраженные отклонения обнаружены у менее зрелых преждевременно рожденных детей.
Установлено, что наименее зрелые недоношенные дети (П-Ш степеней недоношенности) рождаются с явлениями латентно протекающего диссемикированного внутрисосудистого свертывания крови и адаптация системы гемостаза к новым условиям существования у них происходит с наибольшим напряжением компенсаторно-приспособительных механизмов, кроме того, любое неблагоприятное воздействие может вызвать срыв адаптации этой системы и появление клинических признаков по тішу геморрагии, тромбозов к тромбогеморрагий.
Разработаны критерии ранней диагностики срыва адаптации системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде.
Практическая значимость работы. Получены новые данные об особенностях функционирования системы гемостаза у недоношенных ново-роаденных, что позволяет существенно расширить представления о патофизиологических механизмах развития геморрагии и тромботических осложнений у этих детей в раннем неонатальном периоде.
Полученные средние величины показателей коагулограммы, гормонального и метаболического статусов "условно здоровых" недоношенных новоровдешшх в раннем неонатальном периоде в комплексе с клиническими данными могут быть использованы при их оценке у преждевременно рожденных детей для выявления доклшшческих призншсов нарушений свертывания крови, что является обязательным условием успешной патогенетически обоснованной терапии.
При проведении корригирующей терапии целесообразно учитывать полученные данные, свидетельствукщие о взаимосвязи показателей системы гемостаза с гормональным и. метаболическим статусами ребенка и на основании этого строить тактику применяемых ему медикаментозных воздействий.
Отклонение величин показателей коагулограммы от установленных средних значений более чем на одну (э отражает развитие либо возможность возникновения тромботических, геморрагических или тромбо-геморрагических осложнений. Это позволяет в раннем неонаталыюм периоде выделять детей с относительно "высокими" и "низкими" показателями коагулограммы в группы риска по срыву адаптации системы гемостаза и назначать адекватную профилактику, либо, при необходимости > патогенетически обусловленную терапию.
Предложены объективные критерии ранней диагностики срыва адаптации системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Установлено, что показатели эндокринного и метаболического статусов недоношенных новорожденных могут быть использованы для прогноза и оценки тяжести нарушений в системе свертывания крови и фибринолиза преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни.
Обнаруженные параметры гормонального гомеостаза у "условно здоровых" недоношенных детей являются информативными критериями при определении их зрелости и особенностей течения периода пост-натальной адаптации.
Преждевременно рожденные дети, особенно новорожденные П-Ш степеней недоношенности, родившиеся от патологически протекавшей беременности, подлежат выделению в группы риска по развитию эндокринной дизадаптащш и развитию нарушений свертывающей способности крови.
Обосновала нецелесообразность использования викасола и свежезамороженной плазмы недоношенным новорожденным без учета их гемо-коагуляцконного потенциала крови.
Практически важным являются результаты исследования по дифференцированной профилактике геморрагических осложнений викасолом и свежезамороженной плазмой в зависимости от величины протромбиново-го индекса у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Апробация и реализация работы,- По результатам проведенных исследований издано учебно-методическое пособие для врачей "Диагностика и терапия нарушений гемостаза у новорожденных", которое внедрено в практическую работу неонатологов родовспомогательных и детских лечебных учреждений Белорусской ССР, используется в процессе постдипломной подготовки врачей на кафедре неонатологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.
В процессе выполнения работы подано, защищено и внедрено 3 рационализаторских предложения (.' 239 от 3.03.89 г.; Ik 240 от 3.03.89 г. j \1 244 от 3.03.89 г.). По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 5 съезде педиатров БССР, г.Гродно, 1987; на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Бел НИИ охраны материнства и детства, г.Минск, 1987, 1988; на Расширенном Пленуме правления Белорусского научного медико-технического общества, г.Минск, 1988; на Объединенном Пленуме НМО детских врачей, акушеров-гинекологов, медицинских генетиков и патоморфологов, г.Минск, 1989; на Ш Республиканской конференции молодых ученых и специалистов, г.Гродно, 1989; на заседании Всесоюзной школы-семинара молодых ученых "Актуальные.вопросы гинекологии, акушерства и перинагологіш", г.Кігсшнев, 1990; демонстрировались на ВДНХ СССР в 1991 г. Работа удостоена второй премии на Всесоюзном конкурсе научных работ молодых ученых-педиатров І990-І99І гг.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 33 рисунка?». Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав соб-
![Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом [Электронный ресурс]](/i/i/4286/191321.png "Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом [Электронный ресурс] Ермоленко Сергей Прокопьевич")
