Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на улучшение акушерской помощи и совершенствование комплекса мероприятий, проводимых в родовом зале, гипоксия плода и асфиксия новорожденного остаются одной из наиболее важных проблем неонатологии [Абрамченко В.В., Шабалов Н.П., 2004; Баранов А.А.,2005].
Диагноз асфиксии до сих пор звучит у 16-17% новорожденных в Российской Федерации, а летальность при ней составляет 0,3-04% [Шабалов Н.П., 2005]. Кроме того, перенесенная гипоксия является одной из ведущих причин повреждения нервной системы у детей, что в ряде случаев ведет к дальнейшей инвалидизации. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют 20,6%, при этом в 70-80% случаев они обусловлены перинатальными факторами [Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., 2005].
Одним из критериев тяжелой гипоксии является полиорганность поражения [Shah P., Riphagen S., Beyene J., 2004; Barnett СР., Perlman M, Ekert P.G, 2005]. Изучено гипоксическое повреждение головного мозга, легких, сердца, почек [Байбарина Е.Н., 1999; Котлукова Н.П., 2001; Пальчик А.Б., 2006]. Однако воздействие гипоксии часто реализуется на патологически измененном фоне: морфо-функциональная незрелость, врожденная патология обмена веществ, внутриутробная инфекция [Polin R.A., 2001; Володин Н.Н., 2004; Шабалов Н.П., 2005]. Сочетанное воздействие патогенных факторов может изменить течение заболевания.
Наиболее изучена клиническая картина органных поражений, метаболические и гемодинамические расстройства при перинатальной гипоксии в первую неделю жизни ребенка. Детально разработаны методические рекомендации, захватывающие ранний неонатальный период (протоколы, разработанные и принятые Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины) [Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. и др., 2001-2009 гг.].
Однако в позднем неонатальном периоде происходят не менее важные события. Лечение новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, должно проводиться с учетом принципа «минимальной достаточности терапии», так как ряд заболеваний новорожденных носит черты ятрогенной патологии. К ним относятся бронхолегочная дисплазия, токсическое поражение почек [Шилко В.И., 2000; Богданова А.В., 2002; Уфимцева Л.А., Ароскинд Е.В., Курова Э.Г., 2003; Овсянников Д.Ю., 2004]. Не вызывает сомнений и влияние проводимого лечения (искусственная вентиляция легких, кислородотерапия, инфузионная терапия) на головной мозг [Фомичев М.В., 2000; Яцечко Т.В., 2004; Павлова Т.И., 2005]. Имеет значение сочетание гемодинамических расстройств и метаболических нарушений.
Постгипоксические поражения органов и систем у новорожденных к концу неонатального периода могут трансформироваться в хронические заболевания, что, несомненно, ухудшает состояние здоровья детей, перенесших
перинатальную гипоксию, а в наиболее тяжелых случаях может служить причиной инвалидизации [Евтюков Г.М., Иванов Д.О., 2003; Шмелева А.Ю., 2004; Щеплягина Л.А., 2005].
Цель — на основании изучения патогенетических механизмов развития органной патологии в позднем неонатальном периоде у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, оптимизировать подходы к своевременной диагностике и терапии осложнений.
Задачи:
Изучить состояние здоровья детей младшего школьного возраста, перенесших гипоксию в перинатальном периоде, и выявить значимые факторы риска неблагоприятных отдаленных исходов.
Оценить динамику органных поражений у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в течение первого месяца жизни и изучить факторы риска, определяющие неблагоприятные ближайшие исходы.
Определить наиболее информативные методы оценки состояния почек и печени у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.
Оценить влияние проводимой терапии на развитие патологии почек и печени в позднем неонатальном периоде.
Предложить прогностические маркеры развития вентрикуломегалии и гидроцефалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.
Предложить методы оптимизации антибактериальной терапии у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей младшего школьного возраста (с использованием функциональных методов исследования (изучение функции внешнего дыхания и вариабельности ритма сердца), а также с определением степени соединительнотканной дисплазии), рожденных с массой тела 1500 г и более, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, тяжесть состояния которых была обусловлена перенесенной гипоксией.
На основании анализа факторов риска неблагоприятных исходов и установлен вклад патологических процессов, протекающих в позднем неонатальном периоде, в формирование хронической патологии у детей данной группы.
Впервые на основании изучения морфологических данных, полученных при патологоанатомическом исследовании, представлена этапность формирования поражения головного мозга, легких и почек у детей, перенесших тяжелую гипоксию, в течение позднего неонатального периода.
Впервые на основании морфологических данных, результатов лабораторных исследований установлена ведущая роль поражения канальцевого аппарата в нарушении функции почек вследствие перенесенной гипоксии.
Определена роль проводимой терапии в развитии токсического поражения почек и печени на фоне перенесенной гипоксии.
Впервые предложены клинико-биохимические маркеры раннего прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших гипоксию средней степени тяжести.
Впервые показана возможность использования биохимических показателей ликвора для прогнозирования развития гидроцефалии у новорожденных с субарахноидалънъши кровоизлияниями гипоксического генеза.
Практическая значимость
Разработан дифференцированный подход к проведению диспансеризации детей, перенесших тяжелую гипоксию в перинатальном периоде.
Предложена система балльной оценки степени тяжести органных поражений в неонатальном периоде.
Предложен и опробован комплекс исследований для корректной оценки состояния почек и печени у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в позднем неонатальном периоде.
Разработана система мониторинга на уровне отделения реанимации и интенсивной терапии городского неонатального центра, позволяющая путем исследования «входящей» флоры реально контролировать спектр и чувствительность микроорганизмов в зависимости от родильного дома.
Разработаны пути оптимизации антибактериальной терапии с учетом мониторинга микрофлоры и функционального состояния органов и систем.
Оптимизированы подходы к назначению дегидратационной терапии с учетом прогностических маркеров развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.
Разработанные способы ранней диагностики и лечения осложнений, развивающихся в позднем неонатальном периоде у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, позволяют уменьшить сроки госпитализации и улучшить отдаленные исходы у пациентов данной группы.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на I научной сессии НижГМА (Нижний Новгород, 2002), IV Международном медицинском форуме «Человек и здоровье» (Нижний Новгород, 2003), Ежегодной региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Неделя женского здоровья» (Нижний Новгород 2004, 2006, 2007 гг.), I Междисциплинарной конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (Санкт-Петербург, 2006), V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород 2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), III съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний
Новгород, 2007), 25th Interational Congress of Pediatrics (Athens, 2007), III Междисциплинарном Конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008), IX Международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Нижний Новгород, 2008).
Внедрение
Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии и отделений патологии новорожденных МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии. Материалы исследования включены в 3 учебно-методических пособия. По результатам работы получены 2 патента на изобретение.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 56 работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 326 страницах, содержит введение, обзор литературы, вторую главу с описанием материалов и методов исследования, четыре главы собственных результатов, выписки из историй болезни и развития, заключение, выводы, практические рекомендации. Список научных источников включает 216 отечественных и 205 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 73 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
Оптимизация тактики ведения новорожденных, перенесших гипоксию, в позднем неонатальном периоде, может привести к улучшению ближайших и отдаленных исходов.
Тяжесть состояния новорожденных, перенесших гипоксию, может определяться как грубым повреждением одного органа или системы, так и полиорганностью патологии с умеренным нарушением функций поврежденных органов.
Патогенез органных повреждений у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, предполагает этапность развития патологии, определяемую сменой основных повреждающих факторов и подтверждаемую морфологически, клинически и лабораторно.
Значительная часть осложнений, развивающихся у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в позднем неонатальном периоде, носит ятрогенный характер
