Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Исследования, посвященные изучению рецидивирующих и затяжных бронхолегочных заболеваний, связаны со значительным увеличением в последнее десятилетие заболеваний дыхательных путей. В повседневной практике врачи зачастую испытывают затруднения в трактовке диагноза бронхолегочных заболеваний, что приводит к неправильному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. Постоянно углубляются сведения о патогенезе, эпидемиологии, клиническом течении и новьк методах лечения различных форм рецидивирующих и хронических специфических заболеваний легких (СМ. Гавалов, 1987, СВ. Рачинский, В.К.Таточенко и др., 1974, 1978, 1994, СЮ. Каганов и др. 1979, 1980, А.В. Богданова, 1984, В.М.Сидельникова и др., 1985, А.Г. Чучалин 1989, А.Г. Хоменко, 1990, И.И.Балаболкин, 1985.)
В последние десятилетия бронхолегочные заболевания у детей, особенно частые респираторные вирусные заболевания, рецидивирующий бронхит, астматический бронхит и бронхиальная астма представляют собой важнейшую проблему во многих странах мира в связи с большой распространенностью этих заболеваний и тенденцией к их росту (Gregg 1.,1983, Woolcock AJ. 1983, 1990, Sears MR. 1986, 1995, М.Я. Студеникин, T.C. Соколова, 1986, В.Ю.Альбицкий и соавт.,1986, Л.Ф.Казначеева, 1994)
Многие из указанных болезней начинаются в раннем возрасте, имеют склонность к хроническому течению и приводят к ранней инвалидизации (Ю.Е.Вельтищев, 1986, Р.Г.Артамонов, 1987., В.К.Таточенко, 1990).
В настоящее время все более актуальной становится проблема изучения истинной распространенности бронхолегочных заболеваний у детей методом научно-обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчетности обычно не отражают объективной картины (А.А.Ефимова с соавтор., 1984, М.М.Бржезовский,1995). В этой связи необходимо изучение фактической распространенности бронхолегочных заболеваний у детей в реально сопоставимых условиях влияния экологических, социально-гигиенических и биологических факторов (Т.А.Войтович, 1992, А.И.Гасанов , 1994).
Бронхолегочная патология у детей обусловлена сложным комплексом факторов риска. В ее развитии существенную роль может играть наследственность, воздействие внешней среды, перенесенные в раннем детстве бронхиолиты.
В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данных об одновременном изучении факторов риска и выделении из них наиболее важньк, не соответствуют современным знаниям и клинико-функциональные диагностические критерии ряда бронхолегочных заболеваний , которые используются при наблюдении диспансерного контингента этих детей в поликлинике, что ведет к неполному учету этой патологии и недостаточному применению лечебных и профилактических мероприятий. Выработка приемлемых для практики критериев поэтому также является актуальной задачей.
Требуют совершенствования методы реабилитации больных детей и профилактики респираторных заболеваний в условиях экологического неблагополучия и назрела реальная необходимость в разработке эффективных организационных форм работы с педиатрами и родителями по оздоровлению детей с бронхолегочными заболеваниями.
В связи с этим актуальным является проведение комплексного эпидемиологического, клинического и функционального мониторинга для раннего выявления неблагоприятных экологических влияний на детей, поскольку именно этим методом можно обнаружить реальное воздействие на детскую популяцию.
Все отмеченное выше определило цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности бронхолегочных болезней у детей в зонах экологического неблагополучия и обосновать лечебно-профилактическую тактику.
1.Изучить распространенность и структуру болезней органов дыхания в районах с различными условиями экологии.
2.Выявить основные факторы риска бронхолегочных заболеваний и обосновать их этиологическую значимость.
З.Изучить клинические особенности, маркеры формирующейся аллергии и характер нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхолегочной патологией.
4.Разработать методики популяционного исследования функций дыхания у детей .направленные на раннее выявление их изменений в условиях экологического неблагополучия.
5.0босновать терапевтическую тактику и профилактические мероприятия при бронхолегочной патологии у детей с учетом экологической ситуации.
Впервые проведено комплексное изучение распространенности, структуры и клинико-функциональных особенностей бронхолегочных заболеваний у детей в регионах с различным экологическим загрязнением
Установлено, что распространенность бронхолегочных заболеваний у детей в регионах с напряженной экологической ситуацией выше, чем в экологически благоприятных зонах.
Детальное изучение структуры респираторной патологии у детей, позволило впервые доказать высокую частоту бронхитов ,у так называемых часто болеющих детей и пересмотреть в связи с этим критерии диагностики рецидивирующего бронхита
Впервые доказана возможность развития бронхиальной гиперреактивности у детей, проживающих в районе с загрязнением воздуха и ее роль в развитии рецидивирующего бронхита.
Впервые объективными функциональными методами исследования выявлено влияние относительно небольших различий загрязнения воздуха на респираторную патологию у детей, при этом показано дополнительное неблагоприятное воздействие загрязнения внутрижилищной атмосферы.
Установлена высокая частота положительных кожных проб с неинфекционными аллергенами у детей с частыми респираторными заболеваниями и рецидивирующим бронхитом, что позволяет рассматривать эти заболевания как вариант проявления атопии, при отсутствии выраженной респираторных проявлений аллергии.
С помощью методологического приема - исключения из группы здоровых детей, перенесших в раннем детстве обструктивные и рецидивирующие заболевания органов дькания- удалось доказать, что само по себе проживание в зоне атмосферного загрязнения ведет к достоверному ухудшению бронхиальной проходимости.
Впервые выявлено, что применение задитена у детей с рецидивирующим бронхитом и у часто болеющих детей с манифестными проявлениями кожной аллергии ведет к существенному улучшению прогноза.
Предложены и внедрены программы массового и селективного скрининга по выявлению детей с бронхолегочной патологией в условиях экологического неблагополучия региона.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии включения детей с бронхолегочными болезнями, в том числе в неблагоприятной экологической ситуации, в группу для активного наблюдения и проведения профилактических мероприятий.
Определены наиболее информативные неблагоприятные факторы: наличие отягощенного аллергоанамнеза, повторные острые респираторные вирусные инфекции и бронхиты, перенесенные в раннем детстве бронхиолиты .наличие одышки и частого кашля в анамнезе.
Предложенные критерии рекомендуется использовать при диспансеризации детей с бронхолегочными заболеваниями.
Обоснована необходимость исследования бронхиальной проходимости и бронхиальной гиперреактивности у здоровых детей и детей с бронхолегочной патологией, что позволяет выявить ранние признаки нарушения функции и судить о степени, тяжести бронхолегочного заболевания и эффективности проводимой терапии.
Выявление бронхолегочной патологии у детей в зонах экологического неблагополучия и устранение влияния неблагоприятных факторов могут быть использованы в комплексной программе по профилактике респираторных заболеваний у детей. Разработаны принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за детьми с различными формами бронхолегочной патологии.
Выделены устранимые факторы риска, ассоциирующиеся с рецидивированием бронхолегочных заболеваний у детей: неудовлетворительные жилищные условия, пассивное курение, загрязнение внутрижилищного воздуха лаками, красками и другими химическими веществами, неблагоприятные гигиенические условия детских учреждений, плохой психологический климат в семье.
В результате исследования разработаны принципы семейньк школ для родителей, включающие основные положения семейной реабилитации, с одновременным устранением всех семейньк факторов риска; наблюдение за
состоянием здоровья всех членов семьи в динамике, обучение детей и родителей навыкам лечебно-профилактических мероприятий.
Разработаны конкретные рекомендации для семьи по устранению неблагоприятных факторов риска, предложены этапы диспансеризации и реабилитации детей с бронхолегочной патологией.
Предложена схема лечения детей с рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы задитеном (2 курса в год, весной и осенью), Этот метод терапии позволяет быстро добиться улучшения и приводит к отчетливому снижению частоты и тяжести обострений.
Обоснована необходимость для детей из регионов экологического неблагополучия удлинения летнего отдыха за городом до 3 месяцев, что способствует профилактике обострений бронхолегочньк заболеваний.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработанные методы диагностики, дифференцированного обследования, этапного наблюдения и лечения бронхолегочньк заболеваний у детей внедрены в отделении острых респираторных инфекций, аллергологическом отделении НИИ педиатрии РАМН, в Мытищинской городской больнице, Ивантеевской детской больнице, 5 детской инфекционной больнице г. Москвы. Программы массового и селективного скрининга бронхолегочньк заболеваний у детей в условиях экологического неблагополучия, методы диспансеризации и реабилитации внедрены в поликлинике НИИ педиатрии РАМН, детских поликлиниках № 1, 2 , 3, 4 г. Мытищи, детских поликлиниках № 10, 80 и 118 Юго-Западного округа г. Москвы.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Лечение обструктивних бронхитов и бронхиолитов у детей раннего возраста" (1990, МЗ СССР).
Научные выводы и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс лекций для врачей пульмонологов - слушателей курса "Болезни легких у детей" в НИИ педиатрии РАМН.
Материалы диссертации обсуждены на 1-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях аллергологической секции Московского общества детских врачей (1994), на Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические заболевания у детей" (Анапа, 1991), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы педиатрии" (Мытищи,
1994), на Ежегодном совещании Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Роттердам, 1993), на Ежегодном совещании аллергологии и иммунологии (Стокгольм, 1994), на Ежегодном конгрессе Европейского туберкулезного общества и болезней легких (Майнц, 1994), на Ежегодном Европейском конгрессе пульмонологического общества (Ницца, 1994), на Ежегодном совещании общества AGNAK-JRCC "Легкие дома" (Фрайбург, 199S), на 10 Международном конгрессе "Аэрозоли в медицине" (Гамильтон, 1995), на Ежегодном конгрессе Европейского общества педиатрической аллергологии и иммунологии (Рим, 1995).
Разработанные программы скрининга, критерии диагностики, принципы терапии и профилактики бронхолегочных заболеваний у детей рекомендуется внедрить в детских поликлиниках, стационарах, аллергологических и пульмонологических центрах и детских санаториях страны.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена ъа* ""< страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований,, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ^ источника, в
том числе
' v ' отечественных и зарубежных. Диссертация
иллюстрирована (> J> таблицами и S^ рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование проводилось в течение 1990-1995 гг. в Октябрьском, Первомайском районах г. Москвы и в 5 районах города Мытищи (городских и сельских).
На первом этапе нами было проведено эпидемиологическое исследование, позволившее на популяционном уровне выявить и оценить роль эндогенных и экзогенных факторов формирования рецидивирующих бронхолегочных заболеваний. Для этой цели мы использовали на первом этапе анкету ВОЗ для детей, имеющих респираторные жалобы, а затем анкету эпидобследования. Автором были проанкетированы и обследованы все дети (5600 детей), участвовавшие в исследовании с 1990 по 1995 гг.
Анкета эпидобследования, разработанная сотрудниками НИИ педиатрии РАМН (лабораторией эпидемиологии детских болезней - руководитель проф. А. А. Ефимова) совместно с клиническими подразделениями института была использована на первом этапе скрининга детей по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики.
Трехэтапное сплошное обследование организованного контингента детского населения промышленных районов г. Москвы и подмосковного г. Мытищи, включало: скрининг бронхолегочных заболеваний, углубленное обследование, отобранных на 1-м этапе детей, в поликлиническом отделении НИИ педиатрии РАМН и оказание им лечебной и консультативной помощи, обследование и лечение детей, страдающих бронхолегочными заболеваниями, в стационаре института.
При этом в каждом районе, с учетом экологической обстановки, были выделены "чистые" и "грязные" зоны, по данным материалов городских СЭС.
В первом районе г. Мытищи, условно названном промышленным регионом, расположены заводы "Химволокно", механический, машиностроительный, "Вторчермет", "Стройпластмасс". В этой зоне в атмосферном воздухе из исследованных 95 показателей загрязнения 21 превышали ПДК в 2-8 раз, что составило величину суммарного гигиенического показателя (К сум) в пределах от 20 до 40.
Во втором районе г.Мытищи, условно названном чистым городским регионом, практически отсутствуют крупные промышленные предприятия, в "чистом" районе (К сум) не превышал 5.
Третий - сельский, наиболее благоприятный по экологической ситуации расположен в лесной зоне Мытищинского района (села Марфино, Федоскино, Жестово, Протасово). Эта зона выбрана нами в качестве контрольной.
Четвертый - городской район Юго-Западного округа Москвы, зона Ленинского проспекта, где располагается мало промышленных предприятий, однако движение автомобильного транспорта характеризуется большой интенсивностью.
Пятый - городской район Северо-Восточного округа Москвы (Гольяново). Вблизи данного района расположен крупный лесной массив- Измайловский парк.
Нами был также проведен анализ уровней заболеваемости бронхолегочной патологии по данным обращаемости за медицинской помощью в обследованных районах и сопоставлении с данными массового обследования детей.
Проведение эпидемиологического обследования предусматривало четкое
определение форм патологии, частота которых в популяции будет использована в
качестве зависимого переменного. У детей достаточно четкими критериями
характеризуются лишь наиболее часто встречающиеся острые заболевания (ОРВИ,
бронхит, пневмония) и некоторые хронические: : .,. '., ;:""._ _.'
-...-, "; . .._,_^ .. Для целей данного исследования дети классифицировались как часто болеющие при наличии у них 6 и более ОРЗ в год.
Согласно, действовавшей до 1995 г. классификации для постановки диагноза рецидивирующего бронхита требуется минимум 2 года ("не менее 3 бронхитов в год в течение 2 лет"), так что дети с 2-4 бронхитами не будут учитываться с этим диагнозом, хотя они обычно составляют значительную часть контингента часто болеющих детей (ЧБД), причем, как показали наши исследования, истоки этого заболевания лежат в раннем возрасте.
Согласно принятой в 1995 г. классификации, бронхитом называется воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической). Критериями диагностики бронхита являются кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически - отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани. Для целей данного исследования мы выделяли следующие формы бронхитов. Острый бронхит: бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции; острый обструктивный бронхит, бронхиолит - бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и дыхательная недостаточность, для обструктивного бронхита - свистящие хрипы. В отличие от взрослых контингентов, у детей не доказано наличия хронического бронхита или сходных процессов (обозначаемых как хроническая обструктивная болезнь легких). Рецидивирующий бронхит (РБ), достаточно часто встречающийся в дошкольном возрасте, некоторыми авторами отождествляется (или, по крайней мере, сравнивается) с хроническим бронхитом взрослых, хотя для такого подхода нет убедительных данных. Рецидивирующим бронхитом называется бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 последующих лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений в
течение 2 и более недель. Рецидивирующим обструктивним бронхитом (РОБ) называется обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.
Детям в возрасте до 4 лет при наличии в анамнезе эпизодов бронхиальной обструкции ставили диагноз рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) в тех случаях, когда эти эпизоды имели четкую связь с вирусной инфекцией и не имели характера астматического приступа.
В более старшем возрасте мы использовали диагноз "астматический бронхит" (АБ), если эпизоды обструкции не имели характера приступа, или "бронхиальная астма" (БА) при типичной ее картине.
Использование такой клинической терминологии (при всем том, что астматический бронхит является формой бронхиальной астмы, а среди детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом у многих он является дебютом астмы) мы считали оправданным в эпидемиологическом исследовании, поскольку объединение этих форм в одну могло бы скрыть ряд закономерностей. Очевидно, что сумма показателей распространенности этих 3 форм может рассматриваться как приближенная оценка показателя распространенности бронхиальной астмы, который используется в большинстве эпидемиологических исследований, выполненных на основании анкетного опроса в странах Европы, США, Австралии и т.д.
Оправдывает раздельный учет РОБ, АБ и БА и различия в прогнозе этих форм: так, за время наблюдения мы не имели тенденции к выздоровлению у детей с астмой, тогда как на фоне лечебно-реабилитационных мероприятий 54% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом перестают болеть в возрасте старше 4 лет, а еще 37% - в более позднем возрасте, так что суммарный процент выздоровления превышает 90. Устойчивая ремиссия достигается и у 80% детей с астматическим бронхитом.
Именно рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит и астматический бронхит явились теми формами, частота которых существенно различалась в разных по экологии зонах.
В работе были использованы иммунологические, аллергологические и инструментальные методы исследований.
Исследование функции внешнего дыхания, реоэнцефалография и электрокардиография проведены в лаборатории функциональной диагностики (руководитель - проф. И.С. Ширяева).
Изучение функции легких включало: метод флоуметрии (компьютерной пневмотахографии) и метод определения бронхиального сопротивления (открытый метод прерывания потока), метод бодигшетизмографии (табл. 1).
Компьютерная пневмотахография проводилась на приборах "Пневмоскрин" фирмы "Eger" (ФРГ) и "Этон-01" совместного советско-болгарского производства. Регистрировались кривые "поток-объем" форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
Рассчитывались:
1) объемные параметры ФЖЕЛ И ЖЕЛ - максимальное количество
выдыхаемого воздуха;
-
скоростные показатели: объем форсированного воздуха за 1 сек (ОФВі), пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости потока при 25%, 50%, 75% выдохнутого объема (MOCzs, MOCjo, МОС75), средние значения скоростей потока в интервалах потока (MOC25-7J, МОС75-83);
-
временные показатели: общее время выдоха (ТВЫд) и среднее транзитное время (СТВ);
4) интегральный показатель - площадь кривой "поток-объем" ФЖЕЛ (Авыд).
Измерение общего бронхиального сопротивления проводилось на приборе
"Бронхоскрин" фирмы "Eger" (ФРГ). Прибор позволяет дозировать аэрозоль и поэтому использовался для проведения проб на бронхиальную гиперреактивность.
Ингаляционные провокационные пробы проводились 0,1% раствором дигидрохлорвда гистамина дозированно (совместно с к.м.н. В.С.Реутовой). Изменение проходимости бронхов каждый раз регистрировались по показателям бронхиального сопротивления и по параметрам кривой "поток-объем". При положительном результате пробы проводилась ингаляция бронходилятатора (сальбутамола) для восстановления бронхиальной проходимости.
Таблица 1 Исследование функции внешнего дыхания
С целью изучения возможных гемодинамических сдвигов у 20 здоровых детей и 18 детей с бронхолегочной патологией исследовались показатели мозговой гемодинамики.
Для определения общего IgE использовался радиоиммунный метод (RAST) у 30 детей в каждом регионе с различной экологической обстановкой. Исследование проводилось в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (зав. лабораторией проф. В.В. Ботвиньева).
Аллергологическое обследование детей проводилось с использованием кожных проб с неинфекционными аллергенами.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца и рентгенограмма легких у детей проведены в лаборатории ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН (руководитель - проф. И.В. Дворяковский).
В настоящее время значительный интерес исследователей соматических заболеваний у детей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на их
течение и лечение. Задачей этого этапа работы было оценить информативность жалоб родителей с разным уровнем тревожности в сопоставлении с данными объективных исследований и изучить отношения «мать-дитя» как источника эмоционального реагирования ребенка на соматические недуги и способы борьбы с ними. Проводилось изучение влияния собственных переживаний и представлений матери, полученных ею в детстве, и передачу представлений своему ребенку в норме и при заболеваниях бронхолегочной системы.
Эта часть работы проводилась совместно с сотрудниками факультета психологии МГУ им. Ломоносова (кафедра нейро- и патопсихологии - проф. В.В. Николаева).
Были использованы следующие методики:
клиническая беседа с матерью;
беседа-разговор с ребенком о его представлениях о "болезни-здоровье";
тест Розенцвейга и рисуночный тест "материнские стереотипы" (для мам и детей);
тест Люшера и ЦТО (для мам);
опросник родительского отношения Варги-Столина (для мам);
методика "Незаконченные предложения" и свободное сочинение "Мой ребенок" (для мам);
проективные рисуночные тесты: "Несуществующее животное" (для мам и детей);
модифицированные методики Дембо-Рубенштейна для исследования самооценки (для детей).
Были исследованы пары мать-ребенок (6-8 лет) 3 групп: 52 пары (здоровые дети), 24 пары - дети с бронхиальной астмой и 17 пар - дети с частыми респираторными заболеваниями
Результаты исследований обработаны методами математической статистики (Урбах В. И., 1964, Лакин Г. Ф., 1968, Львовский Е. Н., 1982) путем расчета среднего арифметического (М), среднеквадратичного отклонения (5), средней арифметической ошибки (ш), коэффициентов асимметрии (А), эксцесса (Е) и корреляции (г). Все данные проверены на нормальность распределения.
Математическую обработку полученных результатов проводили на персональной ЭВМ ШМ PC методами статистического и корреляционного анализа с помощью математических пакетов "Statgraphics".
