Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении многих десятилетий проблема лечения детей с гидроцефалией привлекала к себе пристальное внимание нейрохирургов, невропатологов, педиатров (АрендтАА., 1948; Пурин В.П., Жукова Т.П., 1976; Симерниц-кий Б.П., 1984, 1985; Хачагрян ВА., 1991; Орлов ЮА, 1996; Stein S.C. et al, 1981; Abdullah J., 2001 и др.).
Частота встречаемости гидроцефалии колеблется от 0,28 до 4,0 на 1000 новорожденных (Якунин ЮА. с соавт., 1979; Зиненко Д.Ю.,1996; Хачагрян ВА. с соавт., 1998; Amacher A.L., Wellington J., 1984). У детей старше 3 лет частота диагностированной гидроцефалии увеличивается до 1% (Башкиров М.В. с соавт., 1999; Кариев MX, Кариев Г.М., 1998; Боташев Р.Х., 2001; Heinsbergen I et al, 2001). Гидроцефалия как отдельный синдром составляет до 30% всех пороков развития головного мозга (Онегин Е.В.,1998; C.Schrandcr-Stumpei et al, 1998; Davies A.F. et al, 2000).
Важно подчеркнуть, что основной тенденцией современной нейрохирургии является разработка и совершенствование «активных» способов коррекции гидроцефалии, включающих и оперативное лечение, прежде всего, ликворошунтирующие операции (ЛШО). Ежегодно в мире делается от 100 до 200 тысяч ЛШО (Хачатрян ВА., 1991; Kang J.-K..1999; Cochrane D.D., 2003). В нашем городе ликворошунтирующие операции применяются с 1980 года, количество их с каждым годом увеличивается (Хачатрян В.А., Берснев В.П., 1998; Баратов В.В., 2002; Иова А.С., Гармашов ЮА., 2003 и др.).
Успех хирургического лечения гидроцефалии зависит от многих факторов, среди которых особенно важными следует считать вариант течения патологического процесса, конституциональные особенности организма ребенка, наличие интеркуррентных заболеваний, адекватность хирургического лечения, течение послеоперационных осложнений и особенности диспансеризации.
На сегодняшний день мало освещенными в литературе остаются вопросы диагностики различных проявлений гидроцефалии и разработки алгоритма выбора тактики лечения этого заболевания у детей с сопутствующей соматиче-
,№С НАЦИОНАЛЬНА! МеЛИОТЕКА
* . ~ _! Ш.ШН '
ской патологией. К ней необходимо отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в т.ч. диспепсический синдром различного генеза, эндокринно-метаболические нарушения, вызывающие задержку или опережение физического и полового развития; отставание психомоторного, речевого и умственного развития. Заслуживает внимания диагностика осложнений ликво-рошунтирующих операций и висцеральной патологии у детей с гидроцефалией после ШЛО, проявляющаяся парезами кишечника, водянкой яичек, болями в животе, диспепсией, развитием шунт-нефрита и др. Нет четкой программы наблюдения этих детей на педиатрическом участке.
Цель исследования включает улучшение результатов лечения детей с гидроцефалией, в частности посредством ее раннего выявления и проведения дифференциальной диагностики проявлений сопутствующей соматической патологии.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Выявить частоту и особенности проявления патологии Внутренних органов у детей с гидроцефалией и сопоставить ее с показателями заболеваемости общей популяции детей Санкт-Петербурга.
Установить значимые признаки начальных проявлений гипертензион-но-гидроцефального синдрома, позволяющие определить показания к применению визуализирующих методов обследования - компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Разработать алгоритм возможной ранней диагностики гидроцефалии у детей с сопутствующей соматической патологией для подтверждения необходимости оказания нейрохирургической помощи таким больным.
Определить дифференцированный подход к наблюдению детей, перенесших ликворошунтирующие операции, для прогнозирования течения гидроцефалии с учетом риска развития вероятных послеоперационных осложнений.
\
Дать рекомендации по диспансеризации больных гидроцефалией после ликво-рошунтирующих операций с учетом сопутствующей соматической патологии.
Научная новизна
На основе комплексного динамического исследования сопутствующей соматической патологии у детей с врожденной и приобретенной гидроцефалией выявлено, что общая заболеваемость детей с гидроцефалией в несколько раз выше, чем в детской популяции Санкт-Петербурга. Отмечается, что у больных гидроцефалией в 2-4 раза чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, в 3-6 раз больше эндокринно - метаболических расстройств, в 1,5 - 4 раза выше показатели заболеваемости мочевыделительной си<пемы, в 3 - 4 раза чаще отмечается бронхиальная астма, в 4 раза больше частота встречаемости врожденным порокам сердца Только 22% обследованных нами детей не имели сопутствующей патологии.
Разработанная диагностическая таблица признаков позволяет выявить гидроцефалию у детей с сопутствующей соматической патологией на педиатрическом участке. Предложены диагностические коэффициенты, определяющие необходимость специальных визуализирующих методов обследования -КТ.МРТ.
На большом клиническом материале выявлены особенности проявлений гидроцефалии различного генеза и осложнений после ЛШО у детей.
Практическая значимость.
Посредством систематического изучения достаточно большого и хорошо верифицированного клинического материала дана социально-экономическая характеристика семей детей с гидроцефалией на момент постановки диагноза, до хирургического лечения
Определен спектр соматической патологии у детей с гидроцефалией на догоспитальном этапе.
Систематизированы наиболее частые проявления гидроцефалии, требующей хирургического лечения, у детей с сопутствующей соматической патологией до ликворопгунтирующей операции. Предложен алгоритм диагностики для раннего выявления гидроцефалии.
Проанализированы причины отсроченной нейрохирургической помощи детям с гидроцефалией.
Разработана схема наблюдения после ликворошунтирующих операций в условиях поликлиники и дифференциальная диагностика осложнений ЛШ
Апробация диссертации.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования доложены на I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» (Екатеринбург, 2004), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2004).
Внедрение результатов работы в практику: основные положения используются в практической работе РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ДГБ № 19 им. Раухфуса, клиниках СПб ГПМА, 19 детской поликлинике Санкт-Петербурга, 36 городской поликлинике Минска. Материалы диссертации легли в основу лекций для слушателей кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
Личный вклад автора
В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование 100 детей с гидроцефалией, а также осмотрено 19 детей
контрольной группы и 20 детей тестовой группы с заполнением специально разработанных регистрационных карт.
На основании медико-статистической обработки полученных результатов автором разработана диагностическая таблица признаков для раннего выявления гидроцефалии у детей с сопутствующей соматической патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гидроцефалия часто (78% случаев) сопровождается патологией висцеральных органов. Своевременная диагностика и коррекция гидроцефалии улучшает прогноз течения сопутствующей патологии внутренних органов у детей с гидроцефалией, что приводит к повышению качества жизни пациентов.
Составленная таблица прогностически значимых признаков позволяет определить на догоспитальном этапе вероятность гидроцефалии, требующей хирургического лечения, и своевременно направить пациента на специализированное нейровизуализирующее исследование (КТ, МРТ), на консультацию к детскому нейрохирургу.
Предложенная система диспансеризации и реабилитации детей с сопутствующей соматической патологией, перенесших ликворошунтирующие операции,: должна учитывать риск возникновения у них осложнений и их прогноз, течение сопутствующей соматической патологии, а также предусматривать индивидуальный план профилактических прививок.
Структура и объем диссертации
