Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Нормальная микрофлора толстого кишечника детей 11
1.2. Изменение микрофлоры кишечника при различных патологических состояниях 14
1.3. Влияние ОЛЛ на микрофлору толстого кишечника на разных этапах заболевания 18
1.4. Состояние локальной иммунной системы при дисбиозе кишечника и роль бактериологических методов исследования 23
1.5. Принципы коррекции нарушенной микроэкологии толстого кишечника 28
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3. Клинико-гематологическая характеристика детей, больных ОЛЛ 40
Глава 4. Особенности дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей 51
4.1. Клинические и копро логические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей 51
4.2. Морфологические изменения в кишечнике при ОЛЛ у детей 54
4.3. Состояние кишечной микрофлоры при ОЛЛ у детей 56
4.4. Влияние проводимой полихимиотерапии на микробио ценоз кишечника и систему локального иммунитета 62
Глава 5. Некоторые подходы к коррекции дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей 67
5.1. Клинические и копрологические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей на фоне применения штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis 69
5.2 Изменение микрофлоры толстого кишечника при применении пробиотика в составе сопроводительной терапии 73
5.3. Динамика показателей гуморального звена иммунной системы детей с ОЛЛ при проведении коррекции дисбиоза толстого кишечника 81
5.4. Комплексная оценка взаимосвязей клинических, бак териологических, копрологических и иммунных показателей при ОЛЛ у детей 85
Обсуждение 89
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Изменение микрофлоры кишечника при различных патологических состояниях
- Принципы коррекции нарушенной микроэкологии толстого кишечника
- Клинические и копро логические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей
- Клинические и копрологические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей на фоне применения штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые лейкозы у детей представляют одну из актуальных проблем педиатрии и вызывают особый интерес в последние годы [26, 46, 49]. Это обусловлено ростом числа детей, больных злокачественными новообразованиями. Только за последние два десятилетия выросла заболеваемость у детей [49, 63, 121] и первое место в структуре заболеваемости, по данным отечественных ученых, занимают гемобластозы (50,4% - 54,1%), среди которых наиболее часто у детей встречается острый лимфобластный лейкоз [1, 39, 40,55,93,124].
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - системное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма [4, 32, 33, 36, 71]. Наиболее часто, по данным разных авторов, поражаются нервная [26, 33, 79], сердечнососудистая [3, 111], дыхательная [3, 53], мочеполовая [79, 95, 195] системы, а также органы зрения [101, 165]. В доступной литературе также имеются сообщения, указывающие на поражение желудочно-кишечного тракта при острых лейкозах [58, 63], особенно на фоне применения современных мультимодальных протоколов химиотерапии [92]. Согласно имеющимся публикаций, поражение желудочно-кишечного тракта при остром лейкозе может быть результатом действия многих факторов. Наиболее значимыми являются действие основного заболевания, интенсивная полихимиотерапия, массивная антибактериальная терапия и инфекционные осложнения на желудочно-кишечный тракт, сопровождающие основное заболевание [58, 63, 70, 92, 122] . Известно, что любые поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта при различных патологических состояниях и, в первую очередь, толстого кишечника, всегда сопровождаются нарушениями микробного пейзажа с развитием дисбактериозов кишечника
7 различной степени тяжести [5, 97, 128]. Однако, у детей с ОЛЛ вопросы состояния биоценоза толстого кишечника и методы его коррекции при дисбиозах остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: Оценить состояние биоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом и динамику его изменений на фоне интенсивной полихимиотерапии и в период ремиссии (поддерживающая терапия), обосновать подходы к коррекции дисбио-за толстого кишечника.
Задачи исследования:
Оценить состояние микрофлоры толстого кишечника у детей с ОЛЛ.
Изучить клинические и копрологические изменения при дис-биозе толстого кишечника у детей с ОЛЛ.
Оценить морфологические проявления, сопровождающие дисбиоз толстого кишечника у детей с ОЛЛ.
Определить состояние гуморального звена системы иммунитета и локального иммунитета кишечника при ОЛЛ у детей, выявить взаимосвязи между показателями секреторного иммунитета кишечника и степенью тяжести дисбиоза толстого кишечника.
Обосновать подходы к коррекции дисбиоза толстого кишечника у детей с ОЛЛ.
Научная новизна.
Дисбиоз толстого кишечника выявляется у всех детей с ОЛЛ. При этом ведущая роль в формировании нарушения микробиоценоза толстого кишечника отводится снижению или отсутствию индигеннои микрофлоры у 90,5% пациентов, повышению грамотрицательных (15,5%) и грамположительных (55,2%) аэробов.
Состояние локального иммунитета в период острой фазы заболевания характеризуется недостаточностью в копрофильтрате секреторного иммуноглобулина A (slgA), а в период ремиссии наблюда-
8 ется повышение его уровня как адекватный ответ на нарушение микроэкологии толстого кишечника.
3. Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis приводит к избирательному устранению патогенной флоры толстого кишечника за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне.
Практическая значимость. Прогностическим маркером степени тяжести дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей после завершения интенсивной полихимиотерапии является уровень slgA в копрофильтрате. Практическому здравоохранению предложен способ проведения коррегирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне. Проводимая коррекция штаммом №ЗН бактерий Bacillus subtilis дисбиоза кишечника при ОЛЛ у детей приводит к улучшению клинической, бактериологической, копрологиче-ской картины дисбиоза толстого кишечника, а в период ремиссии - к коррекции секреторного иммунитета.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в работе онкогематологического отделения Детской клинической больницы Республики Башкортостан, в учебном процессе повышения квалификации врачей Института последипломного образования, в обучении студентов, врачей интернов, в подготовке клинических ординаторов и аспирантов Башкирского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
У всех детей с ОЛЛ обнаруживается дисбиоз толстого кишечника. Цитостатическая терапия оказывает выраженное негативное воздействие на микрофлору толстого кишечника.
Механизм возникновения дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей обусловлен влиянием основного заболевания, интенсивной полихимиотерапией, недостаточностью секреторного иммунитета
9 слизистой толстого кишечника, воспалительными изменениями со стороны толстого кишечника, массивной антибактериальной терапией и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.
3. Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis при ОЛЛ у детей приводит к коррекции дисбиоза толстого кишечника.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях» (Уфа, 1999г.), Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери (Уфа, 2001 г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001 г.), VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002г.), Республиканской итоговой молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004 г.), совместном заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии» БГМУ и сотрудников кафедр педиатрического профиля БГМУ и Института последипломного образования БГМУ (Уфа, 2004г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы,
10 трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник (156 отечественных и 85 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.
Изменение микрофлоры кишечника при различных патологических состояниях
Дисбактериоз, дисбиоз, дисбаланс микробной экологии человека - широко используются юмногжіштературньки микробиологиче ское и клиническое значение которых до настоящего времени окончательно не определено. Термином «дисбактериоз» впервые ввел немецкий врач АЛиссле в 1916г. Под дисбакгериозом он первоначально понимал изменения, касающиеся только кишечной палочки.
В 1996 г. академик АМН РФ ААБоробьев [29,152] определил дисбиозы как «любые количественные или качественные изменения типичного для данного биотопа микрофлоры человека и животных, возникающие в результате воздействия на макро- и микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера, влекущие за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма и являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме». При этом дисбаланс может затрагивать любых представителей нормального микробиоценоза: бактерии, грибы, вирусы, простейшие или их комплекс [133,151]. Экологическая система ЖКТ является одной из систем зашиты организма, а при нарушении ее в количественно-качественном отношении она становится источником (резервуаром) возбудителей инфекций [152]. Контаминация идет за счет аэробной флоры, и в том числе остаточной. Это энтеробактерии (кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры), а так же энтерококки, стафилококки. К факторам развития ДГК можно отнести стресс, неадекватное питание, хронические заболевания ЖКТ, инфекционные заболевания склеродермия, хирургические вмешательства, приобретенные или наследственные нарушения иммунной регуляции. [37,102,117]. Кроме того, массивное медикаментшное вмешательство (антибиотики, наркотические и местно-анестезирующие вещества, рвотные, обволакивающие, адсорбирующие, слабительные, отхаркивающие, желчегонные, некоторые психотропные препараты - производные фенотиазина, соли тяжелых металлов, некоторые антигистаминовые препараты, лекарства, содержащие эфирные масла, красители, другие антисептики) приводит к ДГК из-за их способности подавлять различных представителей автохтонной флоры. Известен ряд химических соединений, используемых в качестве добавок к лекарственным препаратам и пищевым продуктам (нитраты, нитриты, некоторые гормоны), которые под влиянием нормальной микрофлоры могут трансформироваться в промутагены или мутагены и канцерогены, различные иммуномодулирующие агенты [101, 151, 152]. К настоящему времени выявлено огромное количество факторов, способствующих иммунокомпрометации больного (наличие диабета, новообразований, включая лейкемии, проведение цитостатической и стероидной терапии, дефициты клеточного иммунитета, вирусные и бактериальные инфекции [66,152].
Результатом всего этого оказывается развитие иммунного ответа организма-хозяина на измененную индигенную микрофлору и ее отторжение. Отношения в системе микрофлора-хозяин становятся агрессивными [24, 51, 84, 101, 109, 142, 178]. Кроме того, возможна активация аппарата вирулентности нормальной флоры кишечника, вследствие чего она тоже может приобретать патогенность или усиливать вирулентность, усугубляя течение основного патологического процесса [45, 101,142, 225, 235]. В случае снижения КР, увеличивается количество бактерий, способных колонизировать кожу и слизистые организма хозяина. Расширяется спектр присутствующих у него потенциально патогенных микроорганизмов, отмечается их транслокация во внутренние органы и развитие гнойно-воспалительных процессов и септицемии, усиливается обмен антибиотикорезистентности и патогенности между бактериальными популяциями, происходит расширение ареала существования аэробных и анаэробных бактерий на соседние участки слизистых [82, 131, 152, 225].
Оппортунистические инфекции являются следствием сниженной КР пищеварительного тракта. Этот вывод подтвержден наблюдениями за здоровыми людьми и лицами, страдающих лейкемией [152]. Чем ниже КР, тем сильнее повышается риск возникновения оппортунистических инфекций [227].
Наиболее выраженную КР обеспечивают молочнокислые бактерии и бифи-добактфииулюдейспфвичньїмиивторичньїмииммунодефицитами [152].
Одним из главных механизмов зашиты от колонизации посторонними микроорганизмами, включая патогенные, является присутствие в организме хозяина индигенной анаэробной микрофлоры, и, в первую очередь, грамположительных представителей. Этот эффект более эффективен, чем защита, обусловленная классической иммунной системой [152, 203].
В тех случаях, когда нарушение колонизационной резистентности сопровождается выходом представителей микрофлоры хозяина из мест их постоянного обитания в кровяное и лимфатическое русло, представители постоянной и транзи-торной микрофлоры могут диссеминировать по всему организму. Этот процесс подучил название микробной транслокации, которая является первичным механизмом возникновения локальных или генерализованных инфекционных осложнений у госпитализированных больных [166,167,238].
Для возникновения эндо- и суперинфекций важное значение имеет наличие у больных тех или иных нарушений, обуславливающих дефекты в клеточных и гуморальных иммунных механизмах специфической и неспецифической зашиты [168]. Хорошо известно участие микрофлоры кишечника в поддержании его нормального морфологического состояния, влияя на структуру эпителия, а также на собственную пластинку слизистой. В отсутствие бактериальной флоры в кишечнике изменяется так же и физиологическая активность эпителиоцитов [158]. Полагают, что формирование «нормальной» слизистой оболочки кишечника в значительной мере определяется степенью и длительностью воздействия его нормальной флоры [203]. Таким образом, кишечная флора, сформировавшаяся в процессе эволюции, обладает выраженным морфокинетическим действием и способствует установлению той структуры в пищеварительном канале, которую принято обозначать как нормальная. При этом наибольшие отклонения в морфологической структуре ЖКТ имеют место в тех участках, где у макроорганизма имеются активные барьеры против проникновения и безграничного размножения микроорганизмов [76].
МК осуществляет защиту от экзогенного инфицирования путем стимуляции иммунореакшвности и за счет колонизационной резистентности. Однако при некоторых патологических состояниях кишечник может стать источником эндогенного инфицирования [8, 11, 13, 27]. Причины, ведущие к этому состоянию у иммунокомпрометированных больных, многообразны, среди которых важным представляется действие химиопрепаратов с антимикробной активностью. Также снижение КР могут вызывать и другие лекарственные препараты. Заметное повреждение КР отмечается при назначении различных противоопухолевых соединений [152]. Так, например, при лечении антиметаболитами (преимущественно при приеме внутрь), дополнительным механизмом поражения кишечника может быть дисбактериоз, индуцируемый самими цитостатиками [34,177,228]. Основным патогенетическим звеном нарушения нормального кишечного биоценоза при гемо-бластозах является действие проюдимой интенсивной химиотерапии и, последующее бактериальное заселение тонкой кишки.
Итак, микробная флора кишечника, выполняет важные функции в организме по поддержанию гомеосгаза микроэкологии кишечника. В то же время она может быть легко нарушена в результате воздействия многих экзо-и эндогенных фак 18 торов. Несмотря на многочисленные исследования микроэкологии кишечника при различных патологических состояниях, остаются недостаточно изученными особенности биоценоза кишечника при ОЛЛ
Принципы коррекции нарушенной микроэкологии толстого кишечника
Проблема коррекции нарушенной микроэкологии кишечника продолжает оставаться актуальной в современной медицине. Существует много препаратов и способов регуляции нарушенного микробиоценоза кишечника.
В настоящее время биологически активные вещества, ггрименяющие для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний можно разделить на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, биотерапевтические агенты и бактериофаги [74].
Диетические добавки включают в себя витамины, минералы, протеины, ферменты, растительные продукты, которые используются с целью повышения ежедневного потребления определенных питательных компонентов. Способ приема: внутрь в виде пилюль, капсул, жидких форм.
К пробиотикам относятся живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, бифидобакгерии, иногда дрожжи), которые сохраняют жизнеспособность в пищеварительном тракте и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника. К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты продуктов питания, которые сгосюбствуют улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности бактерий (лактобактерий, бифи-добактерий) в толстой кишке. Синбиотики представляют собой смесь пробиотиков и пребиотиков, полезно влияющих на здоровье организма, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и метаболизм индигенных лактобактерий и бифидобактерий [202]. Бактериофаги обладают специфичностью к определенным микроорганизмам и не действуют на бактерии облигатной микрофлоры кишечника.
Биотерапевтические агенты (БТА) представляют собой живые микроорганизмы, обладающие терапевтическими свойствами и использующиеся в качестве лекарственных препаратов для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, обусловленных патогенными микробами, в том числе и для коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной этиологии [159,220,233]. Механизм БТА обусловлен способностью микроорганизмов, входящих в их состав, выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам слизистой тонкой кишки и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества, вызывать стимуляцию иммунной системы, подавлять рост и размножение патогенных микробов и восстанавливать нормальную микрофлору кишечника. Наиболее известные БТА - это «Бифидумбакгерин сухой», «Лактобактерин», «Кисломолочный бифидумбактерин», «Бификол», «Колибакгерин».
В настоящее время коррекция нарушенного микробиоценоза кишечника ведётся в нескольких направлениях. Во-первых, заместительная терапия [14,48], основу которой составляют живые, естественные кишечные бактерии. Антагонизм между микробами в пользу нормальных микроорганизмов стал основанием для создания эубиотиков [17,29,153]. Как известно, ещё в начале XX века ЙИ. Мечников для борьбы с гнилостной микрофлорой предложил использовать молочнокислые бактерии. Современные исследования показали, что хорошей способностью приживаться в кишечнике человека обладает ацидофильная палочка и близкие к ней бифидобактерий, на зо шедшие применение в виде живых биопрепаратов для борьбы с дисбактериозом. Эти препараты восстанавливают барьерную функцию пищеварительного тракта, оказывают выраженное детоксицирующее действие, снижают повышенную проницаемость кишечника и способствуют облегчению кишечного воспаления [152, 203,223]. Существующие в настоящее время препараты-эубиотики или пробиотики, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, и проявляющие профилактический и лечебный эффекты через регуляцию нормальной индигенной микрофлоры хозяина, можно разделить на несколько групп: 1. Классические монокомпонентные пробиотики - препараты: бифидум, лакто,-колибактерин и др. 2. Самоэлиминирующиеся антагонисты, содержащие Bacillus subtilis, B.Uchenifonrris, SaccaromycesboiUardii-препараты: бактисубгил, биоспорин, споро-бактерин, энтерол, бактиспорин. 3. Поликомпонентные пробиотики - препараты: бифилонг, аципол, ли-некс, бифацид и др. 4. Комбинированные - бифидумбактерин форте, состоящий из B.bifidurn, адсорбированных на активированном угле в виде микроколоний; кипацид, содер жащий L.acidophilus и комплексный иммуноглобулиновый препарат; бифилиз, включающий B.bifidum и лизоцим. 5. Рекомбинантые или генно-инженфные пробиотики - субалин, который представляет собой штамм B.subtilis, несущий клонированные гены, контролирующие синтез а-интерферона [44]. К пробиотикам нового поколения относятся антибиотикоустойчивые бифидумбактерин и лактобактерин, которые можно применять вместе с антибиотиками [74]. Наряду с заместительной терапией активно разрабатываются приёмы селективной деконтаминации. С целью профилактики внутригоспитального и эндогенного инфицирования больньк метод селективной деконтаминации кишечника (СДК) получил особое свое развитие при онкогематологических заболеваниях.[54] Основной целью СДК является устранение энтерогенного инфицирования (реин 31 фицирования) больных с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма [8,137,164,235]. Эти правила определяют осноюполагаюшую направленность метода -профилактику распространения бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ с целью разрыва главных звеньев патогенеза инфекционных осложнений. Таким образом, СДК является методом антибактериальной профилактики и лечения больных с высоким риском инфицирования, каковыми являются иммунокомпрометированные больные, и колонизации УПМ [237,238]. СДК направлена, с одной стороны, на элиминацию патогенной и условно-патогенной флоры, а с другой - на защиту организма хозяина от заражения экзогенными бактериями [150,152] Это один из способов борьбы с нозокомиальными заболеваниями [150]. С этой целью применяются средства, обладающие селективной антибактериальной активностью. Это пробиотики, содержащие активные антагонисты патогенной и условно-патогенной флоры и антибиотики, предпочтительно не всасывающиеся из кишечника (фуразолидон, хлорофиллипт, метранида-зол, клион, эрцефурил, интетрикс, нистатин, низорал, дифлюкан, пимафуцин, би-септол, полимиксин, амоксициллин), специфические бактериофаги [17,44,54,108,. 150,153].
Вместе с тем множественная системная антибиотикотерапия при острых лейкозах у детей проводимая больным без учета и соблюдения принципа селективности практически нивелирует эффект селективной деконтаминации в плане щадящего отношения к индигенной анаэробной микрофлоре [54]. В связи с этим при проведении СДК у иммунокомпрометированных пациентов, необходимо использовать антибактериальные средства, которые не подавляют колонизационную резистентность. [205,206,234,235].
Клинические и копро логические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей
В процессе исследования нами выявлены достоверные множественные корреляционные связи, проведенные методом Спирмана, между различными патологическими состояниями при ОЛЛ, влияющие на формирование ДТК у детей.
При проведении корреляционного анализа выявлено влияние ГС на микрофлору кишечника, в частности на содержание дрожжевых грибов (г = 0,321, р=0,031) в начальный период заболевания ОЛЛ; бифидобактерий (г = - 0,508, р=0,004), лактобактерий (г = - 0,436, р=0,016), кишечной палочки (г = - 0,412, р=0,026) и КПСФС (г = 0,375, р=0,045) и УПЭ (г = 0,409, р=0,031) через месяц после коррекции в период проведения ИПХТ. Длительность регрессии геморрагического синдрома влияло на кишечную флору, а именно на количество лактобактерий через месяц после коррекции (г =-0,520, р=0,018), содержание кишечной палочки (г= - 0,430, р=0,016), дрожжевых грибов (г= 0,388, р=0,046) и ГОБ (г= 0,422, р=0,018). Прямая корреляционная связь обнаружена между количеством эпизодов ГС и содержанием ГОБ (г = 0,588, р=0,002), дрожжевых грибов (R= 0,419, р=0,047) и УПЭ (г = 0,615, р=0,009) через месяц после коррекции во время ИПХТ. Установлена связь между числом дрожжевых грибов и ГОБ в кале с длительностью регрессии лимфопролиферативного синдрома (г=0,413,р=0,045). 2. Проводимая ЦТ оказывала воздействие на лимфопролифера тивный синдром (г= - 0,515, р=0,007). Также выявлена прямая корре ляционная связь ЦТ с показателями миелограммы, в частности с кле точностью (г= 0,481, р=0,01), миелоцитами (г= 0,466, р=0,003), мега кариоцитарным ростком (г= 0,330, р=0,037). В свою очередь, обнару жена прямая связь между показателями клеточности в миелограмме и обнаружением дрожжевых грибов в фекалиях (г= 0,635 р=0,008). Цитостатическая терапия влияла и на содержание slgA в копро-фильтрате и в слюне (г= - 0,417, р=0,042). Установлено достоверное влияние ЦП на бласты в периферической крови (г= -0,409, р=0,003) и миелограмме (г= -0,367, р=0,014). 3. Между показателями воспалительных изменений со стороны кишечника установлена корреляционная связь с содержанием бифи добактерий (R= - 0,495, р=0,005), лактобактерий (г = - 0,436, р=0,016), грамотрицательных бактерий (R= 0,411, р=0,024) и УПЭ (г = 0,375, р=0,049). Между тем, на частоту воспалительного процесса со стороны ЖКТ повлияли ГС (г=0,481, р 0,001), количество эпизодов ГС (г= 0,561, р=0,003) и ДРГС (г=0,626, р 0,001), а также длительность регрессии лимфопролиферативного синдрома (г= 0,407, р=0,032). Установлено влияние длительности антибиотикотерапии на воспалительное поражение кишечника через механизм дисбиоза кишечника (г= 0,549, р=0,012). Сопутствующая патология пищеварительного тракта и воспалительные изменения со стороны кишечника при ОЛЛ у детей коррелировали между собой (г= 0,451, р 0,001). 4. В ходе проводимого исследования обнаружена достоверная корреляция между уровнем секреторных иммуноглобулинов в слюне и копрофильтрате как до коррекции (г = 0,586, р = 0,001), так и после нее (г = 0,586, р = 0,001). Характерным является и то, что дети, имеющие в анамнезе до заболевания ОЛЛ патологию ЖКТ, сопровождались воспалительными изменениями со стороны кишечника (г = 0,451, р=0,001). Выявлена отрицательная связь между slgA в копрофильтрате и воспалительными изменениями со стороны кишечника (г = - 0,403, р=0,027) после коррекции и через месяц (г = - 0,421, р=0,02) после пробиотической терапии. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная связь между содержанием кишечной палочки и жирными кислотами в кале как до (г = - 0,305, р=0,025), так и после проводимой коррекции (г = - 0,388, р=0,034). Определена отрицательная связь между slgA в копрофильтрате до коррекции и непереваренной клетчаткой после коррекции (г = - 0,418, р=0,022), а также slgA в копрофильтрате и непереваренной клетчаткой после коррекции (г = -0,427, р=0,019). 5. При исследовании влияния длительности антибиотикотера пии на микрофлору кишечника выявлены достоверные изменения, ха рактеризующие влияние антибиотиков на количество бифидобактерий (г = - 0,840, р=0,005) и лактобактерий (г = - 0,680, р-0,044) на фоне ИПХТ и через месяц после проведенной коррекции. Установлена связь между степенью риска ОЛЛ и содержанием бифидобактерий (г=- 0,376, р=0,045) после коррекции и через месяц после коррекции (г= -0,501, р=0,010), уровнем ЕКСФС (г= 0,472, р=0,010) и УПЭ (г= 0,556, р=0,002). Важным моментом является то, что нами выявлена достоверная положительная корреляционная связь между степенью тяжести ДТК и slgA в копрофильтрате в период ремиссии, после завершения ИПХТ (г=0,411,р=0,022).
Таким образом, механизм формирования ДТК при ОЛЛ у детей характеризовался влиянием на кишечник различных факторов. К ним можно отнести влияние основного заболевания, токсическое действие химиопрепаратов, антибактериальную терапию, воспалительные изменения и сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта. Вышеуказанные корреляции позволили выработать схему формирования дисбиоза толстого кишечника у детей при ОЛЛ (рис. 14).
Клинические и копрологические изменения в толстом кишечнике при ОЛЛ у детей на фоне применения штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis
В качестве контроля послужила репрезентативная выборка, состоящая из 30 детей, не имеющих на момент обследования признаков острых и хронических заболеваний, отсутствие гастроинтестинальных жалоб, нормальные показатели гемограммы и наблюдавшиеся по первой диспансерной группе. Контрольная группа детей подбиралась методом копи-пара по возрасту от двух до пятнадцати лет, полу.
В ходе второго этапа проводимого нами исследования - контролируемые клинические испытания различных способов коррекции ДТК - под нашим наблюдением находилось 45 детей.
При этом в первую подгруппу включено 30 детей обоего пола, которым в условиях онкогематологического отделения ДРКБ г. Уфы проводилась коррекция ДТК отечественным пробиотиком бактиспо-рином на фоне стандартной СДК (ко-тримоксазол и нистатин). Исследование проводилось двукратно в разные периоды заболевания, как во время проведения ИПХТ, так и в период ремиссии (после завершения ИГГХТ). Во второй подгруппе находилось 15 детей, им проводилась только стандартная СДК. Морфологическому исследованию подверглись секционные препараты толстого и тонкого кишечника от 20 умерших от ОЛЛ детей обоего пола (9 мальчиков и 11 девочек), получавших лечение в онкогематологическом отделении ДРКБ г.Уфы в период с 1990 по 1999 гг.
До заболевания ОЛЛ у 23 (40,3%) детей выявлялась сопутствующая патология со стороны ЖКТ, среди которых с заболеваниями ВОПТ было 17(29,8%) детей, НОПТ 6 (10,5%). Деконтаминация кишечника проводилась у 45 детей (53,8%). На момент обследования получали цитостатическую терапию 29 детей (50%), антибиотикоте-рапию 26 (44,8%).
Общеклинические исследования, проведенные у детей, больных острым лейкозом, показали, что у всех больных ОЛЛ возникали симптомы поражения толстого кишечника. Наиболее часто появлялись нарушения стула (причем не только поносы, но и запоры, в общей сложности 68,93 %), вздутие живота, урчание в животе. Такой важный симптом как боль в животе (боль в околопупочной области, в подвздошных областях, в проекции толстой кишки) имел место только у 24,1 % больных.
Копрологические изменения были выявлены нами у всех детей. В большинстве случаев обнаружены йодофильные бактерии (75,9%) и жирные кислоты (70,4%). В 66,7% случаев выявлена непереваривае-мая клетчатка, у 59,3% пациентов определялся нейтральный жир. У 40,7% детей выявлены мышечные волокна, у трети перевариваемая клетчатка и слизь. В 20,4% случаев установлено наличие в кале соединительной ткани, в 14,8% - лейкоцитов. У 6 детей обнаружены дрожжевые грибки. Все это свидетельствовало о нарушениях пищеварения, как полостного, так и мукозного.
Проведенные исследования показали, что у большинства больных микрофлора представлена не отдельными видами микроорганизмов, а их ассоциациями. При этом преобладающими видами являлись бифидобактерии и молочнокислые бактерии, количество которых колебалось в широких пределах от снижения до полного отсутствия бифидобактерии в 96,5% случаях, лактобактерий - в 84,5%. У 48,3% больных наблюдалось снижение абсолютного и относительного количества полноценной кишечной палочки, у 10,3% - повышение. Увеличение числа детей с повышенным содержанием E.coli со слабовыра-женными ферментативными свойствами 10% отмечено в 8,6% случаях. Повышение кокковой флоры обнаружено у 24,1% пациентов. Число детей с лактозонегативными энтеробактериями и гемолизи-рующей E.coli составило по 17,2% соответственно. У пятой части обследуемых в бактериограммах фекалий наблюдалось повышенное содержание энтеробактерий, у 8.6% - Klebsiella, у 5,2% - Enterobacter, у 3,4% - Citrobacter, у 20,7% - грибов рода Candida. У 13,8% детей высе 94 вались микробы рода Proteus. Рост Клостридий выявлен в 26 (44,8%) наблюдениях.
Нами проводилась комплексная бактериологическая оценка степени тяжести ДТК по микробиологической классификации дисбакте-риоза кишечника. У 10,3% больных изменения в бактериальной флоре кишечника были минимальными и соответствовали ДТК 1 степени, у 3,4 % - второй, у 72,5 % - третьей, у 13,8 % - четвертой степени.
Мы провели оценку причины довольно высокой частоты дис-бактериоза кишечника у больных ОЛЛ. Нами определялась степень влияния на микрофлору кишечника антибактериальной и цитостати-ческой терапии. С этой целью было проведено сопоставление качественных и количественных бактериологических показателей в четырех группах больных.
Первую группу (12 человек) составили больные гемобластоза-ми, обследуемые в преднизолоновую предфазу до проведения цито-статической и антибактериальной терапии, где преобладали пациенты с ДТК первой и второй степени (66,7 %), а количество детей с ДТК третьей степени составило третью часть от исследуемых лиц (33,3%). Во вторую группу (16 человек) вошли больные, получавшие цитоста-тическую терапию и процент обнаружения ДТК третьей степени (93,7%) был достоверно выше (р 0,05), чем у лиц, не получавших ЦП и антибактериальных препаратов. В третью группу вошли пациенты получавшие и цитостатические, и антибактериальные препараты (15 человек), у всех этих больных обнаружили ДТК третьей и четвертой степени, при этом почти у половины больных выявлены выраженные бактериологические нарушения, что соответствовало ДТК четвертой степени. Четвертую группу составили больные (10 человек), находившиеся в ремиссии после завершения ИПХТ, у которых выявлены изменения, соответствовавшие ДТК третьей степени.
