Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией в России представляет собой комплексную социальную, медицинскую и психологическую проблему. По мнению В.В. Покровского (2008), эпидемический процесс достиг критического уровня, когда с одной стороны, вполне возможен переход в генерализованную стадию, а с другой – еще не упущена возможность стабилизации ситуации (Покровский В.В., 2008; Попова А.А. и др. 2010).
Челябинская область, по абсолютному количеству выявленных ВИЧ-инфицированных, занимает 12 место в Российской Федерации, однако, реальное число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, значительно больше. На 1 января 2010 года зарегистрировано 22142 ВИЧ-инфицированных граждан, из них более 13270 (59,9%) имели опыт пребывания в пенитенциарных учреждениях области. Каждый пятый вновь выявленный случай ВИЧ-инфекциии зарегистрирован при обследовании в следственных изоляторах области.
В настоящее время численность ВИЧ-инфицированных среди лиц, подозреваемых, обвиняемых и осужденных, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, значительно выше, чем среди других групп населения. По данным медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний России за период с 2001 г. по 2006 г. численность ВИЧ-позитивных среди лиц, отбывающих наказание, колебалось от 32000 до 35000, с максимальным значением – 36850 в 2002 году. Таким образом, доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказание, составляет около 4,5 - 5%, что превышает аналогичный показатель по стране почти в 15 раз (Кузнецова А.С., 2007).
Одной из особенностей развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России на современном этапе является быстрое увеличение числа лиц, нуждающихся в антиретровирусной терапии (Ладная Н.Н., 2008). Пенитенциарные учреждения не являются исключением, и важным разделом работы противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа является реализация профилактических мероприятий среди заключенных.
Успех антиретровирусной терапии складывается из нескольких компонентов и зависит не только от эффективности схем высокоакоактивной антиретровирусной терапии, но, в значительной степени, определяется приверженностью пациентов к лечению. В 80% случаев неудача ВААРТ обусловлена нарушением схемы приема препаратов и несоблюдением режима терапии (Кравченко А.В. и др., 2005).
Отличительными особенностями пенитенциарных учреждений являются: доступная медицинская помощь в круглосуточном режиме, возможность ежедневного получения антиретровирусных препаратов, постоянная работа психологов с данной категорией пациентов, своевременный клинико-лабораторный контроль за возможным развитием побочных эффектов и немедленная их коррекция. Также, неоценимым положительным моментом проведения ВААРТ в закрытых учреждениях является полное отсутствие доступа к психоактивным препаратам, регулярное сбалансированное питание и спланированный распорядок дня.
Однако имеются и трудности, негативно влияющие на формирование приверженности у ВИЧ-инфицированных к ВААРТ. Такие факторы, как ограниченность информации, недоверие врачу, боязнь побочных эффектов, отсутствие веры в успех лечения, желание как можно дольше оттянуть момент начала приема препаратов влияют на результаты лечения (Беляева В.В., 2002; Беляков Н.А., 2010). Данная ситуация объясняется особой социальной характеристикой пенитенциарного сообщества: среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица социально дезадаптированные, наркозависимые, страдающие алкоголизмом, которые, как правило, до поступления в места лишения свободы не обращались в медицинские учреждения.
Применение ВААРТ у больных ВИЧ/СПИДом приводит к выраженному и стойкому вирусологическому ответу, замедлению прогрессирования заболевания, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.
Вместе с тем, психологические особенности пенитенциарного микросоциума и необходимость длительного приема противовирусной терапии в закрытом учреждении с высокой степенью недоверия к персоналу, подчеркивает актуальность разработки новых технологий по организации лечения у данной категории пациентов.
Количество научных исследований, направленных на изучение особенностей ВИЧ-инфицированности, а так же разработку модернизированных подходов по оказанию полипрофессиональной помощи данной категории лиц в условиях пенитенциарного социума, ограничено.
Цель исследования.
На основе комплексного медико-социального исследования контингента заключенных создать научно – обоснованную организационно-функциональную модель межведомственного взаимодействия в организации лечения и оценке эффективности проведения высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях.
Задачи исследования.
1. Провести анализ распространенности и сравнительную оценку уровня первичной и общей соматической заболеваемости заключенных в учреждениях пенитенциарной системы в зависимости от ВИЧ-инфицированности.
2. Выявить особенности микросоциальной среды пенитенциарных учреждений, оказывающие влияние на формирование у ВИЧ-инфицированных заключенных приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии.
3. Научно обосновать принципы формирования приверженности ВИЧ-инфицированных заключенных к высокоактивной антиретровирусной терапии.
4. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель межведомственного взаимодействия структурных подразделений и служб пенитенциарного учреждения в организации лечения ВИЧ-инфицированных.
5. Оценить эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных в условиях закрытого учреждения.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен сравнительный анализ распространенности ВИЧ-инфекции среди заключенных и следственноарестованных в пенитенциарных учреждениях Челябинской области в сравнении с популяционным населением. Изучена динамика и уровень показателей общей и первичной заболеваемости по обращаемости заключенных на фоне ВИЧ-инфицированности.
Проведен мониторинг эффективности противовирусной терапии препаратами первой линии у ВИЧ-инфицированных заключенных и анализ причин отказа от лечения. Определены основные мероприятия, направленные на формирование приверженности к лечению в условиях пенитенциарных учреждений с учетом социально-психологической характеристики данной категории пациентов.
Впервые исследован уровень информированности сотрудников пенитенциарных учреждений по вопросам ВИЧ-инфицированности.
Разработана и внедрена на региональном уровне организационно-функциональная модель взаимодействия различных служб пенитенциарных учреждений и межведомственных структур при проведении лечения ВИЧ-инфицированных заключенных.
Практическая значимость исследования.
Проблема организации лечения ВИЧ-инфицированных заключенных рассмотрена с учетом микросоциальных особенностей пенитенциарного социума. В работе представлены материалы анализа эффективности проведения противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных заключенных препаратами первой линии.
Результаты исследования нашли применение при организации проведения антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных заключенных и работы полипрофессиональных команд по формированию приверженности к лечению на территории учреждений исполнения наказаний Челябинской области.
Разработана и внедрена модель межведомственного взаимодействия по маршрутизации и ресоциализации ВИЧ-инфицированных заключенных на территории Челябинской области.
Подготовлен и подписан совместный приказ ГУФСИН России по Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области №37/86 от 30.01.2007 г. «Об организации антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в учреждениях ГУФСИН России по Челябинской области». Приказ ГУФСИН России по Челябинской области №76 от 03.02.2010 г. «О создании специализированной медицинской комиссии по назначению высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным больным, содержащихся в учреждениях ГУФСИН России по Челябинской области».
Разработаны и внедрены статистические отчётные формы для медицинских частей пенитенциарных учреждений Челябинской области, позволяющие осуществлять персонифицированный мониторинг состояния здоровья ВИЧ-инфицированных заключенных и оценивать эффективность проводимой противовирусной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Характер и уровень первичной и общей соматической заболеваемости заключенных с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях статистически достоверно отличается от неинфицированных и популяционного населения в целом.
-
На формирование приверженности ВИЧ-инфицированных заключенных к высокоактивной антиретровирусной терапии оказывают влияние факторы микросоциальной среды.
-
Организационно-функциональная модель внутриведомственного и межведомственного взаимодействия в проведении высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных в условиях социальной изоляции должна включать социальную адаптацию после освобождения из пенитенциарного учреждения.
-
Проведение высокоактивной антиретровирусной терапии препаратами первой линии на фоне высокой приверженности к лечению у ВИЧ-инфицированных в пенитенциарных учреждениях сопровождается улучшением иммунологических показателей крови, снижением уровня вирусной нагрузки, стабилизацией инфекционного процесса.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлялась организация лечебно-диагностического процесса ВИЧ-инфицированных пациентов в пенитенциарных учреждениях Челябинской области на протяжении 3 лет. Разработаны анкеты для исследования социально-гигиенической характеристики заключенных в исправительных колониях. Составлены опросники для определения уровня информированности в отношении ВИЧ-инфекции для немедицинских сотрудников пенитенциарных учреждений. Автором лично осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг эффективности противовирусной терапии у 54 пациентов с ВИЧ-инфекцией в условиях социальной изоляции в течение года. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации. Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора в накоплении информации — 100%; в математико-статистической обработке — более 90%; в обобщении и анализе материала — 100%.
Апробация результатов исследования.
Материалы работы доложены и обсуждены на медицинских советах медицинского отдела ГУФСИН России по Челябинской области (2006–2010 гг.); на второй ежегодной конференции по проекту Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности. «Расширение доступа к программе профилактики и ухода при ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в местах лишения свободы в Российской Федерации» (г. Челябинск, 18-20 ноября 2009 г.); на ежегодной конференции, посвященной актуальным аспектам управления здоровьем населения (г. Нижний Новгород, 2008), на I – II ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва 2009, 2010 гг.).
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы
Диссертационное исследование изложено на 200 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 12 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы содержит 192 источников, в том числе 78 зарубежных.
