Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10-30
1.1. Повышение эффективности химиотерапии — актуальная проблема современной фтизиатрии. 10
1.2. Применение фторхинолонов во фтизиатрии. 12
1.2.1. Фторхинолоны I -II поколения и их противотуберкулезная активность .12
1.2.2. Новые фторхинолоны III-IV поколений. 18-20
1.2.3. Моксифлоксацин - представитель IV поколения фторхинолонов 20
1.2.4. Механизм действия моксифлоксацина 20-22
1.2.5. Спектр антимикробной активности моксифлоксацина 22-24
1.2.6. Фармакокинетика моксифлоксацина 24-26
1.2.7. Нежелательные реакции при применении моксифлоксацина и других фторхинолонов 26
Глава 2. Материал и методы исследований 31-37
Глава 3. Противотуберкулезная активность моксифлоксацина in vitro
Глава 4. Сравнительная эффективность лечения моксифлоксацином и ломефлоксацином генерализованного туберкулеза мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ . 43
Глава 5. Антимикробная активность моксифлоксацина в сочетании с основными ПТП на модели генерализованного туберкулеза мышей . 52
Глава 6. Влияние моксифлоксацина на функциональную активность клеток фагоцитарной системы и клеток легочной ткани 56
6.1. Влияние моксифлоксацина на морфокинетические параметры леточной ткани 56
6.2. Влияние моксифлоксацина на функциональную активность фагоцитирующих клеток 58
Заключение 69-76
Выводы 77
Библиография 79-95
- Фторхинолоны I -II поколения и их противотуберкулезная активность
- Спектр антимикробной активности моксифлоксацина
- Сравнительная эффективность лечения моксифлоксацином и ломефлоксацином генерализованного туберкулеза мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ
- Влияние моксифлоксацина на функциональную активность фагоцитирующих клеток
Введение к работе
1. Актуальность темы
В современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и в условиях ограниченного арсенала противотуберкулезных средств применение препаратов фторхинолонового ряда оправдано для лечения туберкулезного воспаления с лекарственной резистентностью возбудителя и осложненного неспецифической инфекцией [10, 34, 41, 49, 90].
Фторхинолоны II поколения - офлоксацин [25, 28, 78, 91, 148], ципроф-локсацин [33, 55, 60], ломефлоксацин [35, 37 42, 60, 72] - успешно применяются в комплексной химиотерапии у больных с остропрогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, выделяющих устойчивые штаммы мико-бактерий туберкулеза. Препарат ломефлоксацин (Максаквин, «Сёрл», США) был официально зарегистрирован в России в качестве противотуберкулезного препарата (ПТП).
В 2000 г. зарегистрирован и разрешен к клиническому применению новый препарат группы фторхинолонов - моксифлоксацин (Авелокс, « Байер АГ», Германия).
Моксифлоксацин - это 8-метоксифторхинолоновый антибиотик. Добавления метоксигруппы и азабициклоструктуры в положении С7 привели к расширению спектра активности моксифлоксацина в отношении грамполо-жительных возбудителей, улучшению фармакокинетических свойств, которые обеспечивают однократное дозирование, хорошее проникновение в легочную ткань и отсутствие потенциальной фототоксичности [1, 95, 96, 134, 143]. Как и другие фторхинолоны последнего поколения моксифлоксацин проявляет бактерицидную активность, связывая и ингибируя топоизомеразы II (гиразы) и IV классов [7, 92, 131, 149, 151].
Клиническая эффективность моксифлоксацина была изучена при вне-больничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхит, синусит) [5, 50, 81, 94, 96]. Информации о применении моксифлоксацина при туберкулезе в доступной нам литературе не обнаружено. Однако имеются данные по действию этого препарата in vitro на микобактерии туберкулеза (МБТ) [120, 133, 1356 143]. По данным Gillespie S.H. и соавторов [124, 125, 126] минимальная подавляющая концентрация (МПК) моксифлоксацина в отношении лекарственно-чувствительных штаммов МБТ - 0,25 мкг/мл; лекарственно-устойчивых штаммов МБТ - 0,5 мкг/мл. По уровню противотуберкулезной активности моксифлоксацин не уступал офлоксацину, левофлоксацину и спарфлоксацину.
Результаты приведенных исследований и характеристика моксифлоксацина позволяют считать его перспективным препаратом для фтизиатрии и требуют дальнейшего изучения его противотуберкулезной эффективности в эксперименте на животных и возможностей применения в комплексной химиотерапии.
Цель исследования: экспериментальное обоснование применения моксифлоксацина в комплексной терапии туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Изучить противотуберкулезную активность моксифлоксацина в срав-
нении с ломефлоксацином в отношении лекарственно-устойчивых и лекарственно-чувствительных штаммов МБТ in vitro.
2. Оценить эффективность лечения моксифлоксацином и ломефлокса-
цином на модели генерализованного туберкулеза мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ.
3. Оценить антимикробную активность сочетаний моксифлоксацина с
основными ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид).
4. Изучить особенности влияния моксифлоксацина на фагоцитирующие клетки и клетки легочной ткани.
Научная новизна:
1. Выявлена высокая противотуберкулезная активность моксифлокса-
цина с выраженным бактерицидным действием в отношении чувствительных и лекарственно-резистентных культур МБТ. Впервые изучен эффект последействия моксифлоксацина на МБТ, который в 1,4 раза более продолжительный, чем у ломефлоксацина.
2. Определена высокая дозозависимая противотуберкулезная эффектив-
ность моксифлоксацина на модели генерализованного лекарственно-резистентного туберкулеза мышей.
3. Впервые установлено повышение антимикробной активности сочета-
ния моксифлоксацина с изониазидом и пиразинамидом; комбинация с рифампицином носит индифферентный характер взаимодействия на микробном уровне.
4. Впервые определена максимально переносимая концентрация мок-
сифлоксацина клеточными элементами легочной ткани (50 мкг/мл). В пределах концентраций (до 50 мкг/мл) моксифлоксацин не оказывает отрицательного влияния на функциональную активность фагоцитирующих клеток легких и крови.
Научно-практическая значимость:
1. Моксифлоксацин проявляет высокое бактерицидное действие в от-
ношении чувствительных и полирезистентных МБТ. Определен продолжительный период последействия препарата на МБТ.
2. Моксифлоксацин по действию на МБТ превосходит противоту-
беркулезную активность ломефлоксацина.
3. Усиление антимикробного эффекта сочетаний моксифлоксацина с
основными ПТП может обеспечить повышение эффективности лечения лекарственно-резистентного туберкулеза.
4. Выявлены особенности действия различных концентраций моксиф-
локсацина и определена безопасная предельно переносимая концентрация (до 50 мкг/мл) для клеточных элементов легочной ткани и фагоцитирующих клеток.
Положения, выносимые на защиту:
1. В условиях эксперимента (in vitro, in vivo) научно обоснована проти-
вотуберкулезная активность моксифлоксацина.
2. Сочетание моксифлоксацина с изониазидом и пиразинамидом обес-
печивает повышение антимикробной активности в отношении лекарственно-резистентных МВТ.
3. Выявлены особенности действия моксифлоксацина на клеточные
элементы легочной ткани и фагоцитирующие клетки крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований легли в научное обоснование новых режимов комплексной химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких с включением моксифлоксацина, которые внедрены в практику 2-го терапевтического отделения клиники фтизиопульмонологии; вошли в курс лекций для курсантов, аспирантов и ординаторов НРШ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2002 г), на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"
(Москва, 2003); на конференциях терапевтического отдела НИИ фтизио-пульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, (2003, 2004 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на.95 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 источников (97 отечественных и 72 в иностранной печати). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 3 рисунками, 4 диаграммами.
Фторхинолоны I -II поколения и их противотуберкулезная активность
С начала 80-х годов особое место среди антимикробных препаратов, применяемых для лечения различных бактериальных инфекций, стали занимать фторированные хинолоны [7, 58, 92, 165]. Родоначальником класса хи-нолонов является налидиксовая кислота, которая вместе с ее производными на протяжении более 20 лет использовались только для лечения инфекций мочевыводящих путей. В отличие от хинолонов, некоторые фторированные соединения (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) проявляли гораздо более высокую активность в отношении широкого спектра грамотри-цательных микроорганизмов, некоторых грамположительных возбудителей и микобактерий туберкулеза [54, 58, 114, 117]. Улучшенная фармакокинетика фторхинолонов и появление лекарственных форм для парентерального введения также способствовали расширению показаний для их применения. При туберкулезной инфекции фторхинолоны начали использовать как альтернативные препараты для лечения тяжелых деструктивных процессов с выделением микобактерий, устойчивых к ПТП, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическим поражением легких [10, 28, 35, 42, 90]. Параллельно проводимые исследования in vitro и на подопытных животных позволили изучить особенности противотуберкулезной активности каждого из фторхинолонов и оценить их взаимодействие с ПТП.
Первые сообщения о противотуберкулезной активности фторхинолонов относятся к 1985 г., когда была показана высокая активность офлоксацина против М. tuberculosis как in vitro, так и в экспериментах на мышах [167]. А.В. Сосновская [74] изучила in vitro активность офлоксацина (Таривид) в отношении выделенных от больных штаммов МБТ, чувствительных и устойчивых к ПТП. По спектру устойчивости 5 культур были устойчивы к одному препарату, 7 - к двум, 6 - к четырем и 6 - к пяти химиопрепаратам, включая изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин и этамбутол. Таривид в концентрации 1,25 и 2,5 мкг/мл тормозил рост 9 из 30 исследованных культур. Автор отмечает, что степень чувствительности к ПТП не оказывала влияния на величину минимальной ингибирующей концентрации. Кроме того, выявлен синергидный эффект таривида и рифампицина, таривида и изониазида.
В исследованиях М. Casal и соавторов [139] установлен аддитивный эффект комбинированного действия на МБТ ципрофлоксацина и рифампицина и синергидный - при сочетании ципрофлоксацина с изониазидом. В опытах M.Chadwick и соавторов [113] на модели генерализованного туберкулеза мышей лечебный эффект от сочетания ципрофлоксацина и рифампицина был значительно выше, чем при монотерапии каждым из препаратов.
Коллективом авторов (А.Д. Куничан, Т.Н. Можокина, Г.Б. Соколова и другие) в эксперименте in vivo, in vitro и в культуре ткани изучили особенности противотуберкулезной активности и безопасности ломефлоксацина [2, 31, 43, 44, 45, 52, 64]. Установили, что ломефлоксацин обладает выраженными дозозависимыми бактерицидным и бактериостатическим эффектами. Бактерицидное действие ломефлоксацина на МБТ подтверждено электронно-микроскопическими исследованиями [18]. Доказано повышение антимикробного действия в отношении МБТ при сочетании ломефлоксацина с изониазидом и пиразинамидом. Взаимодействие ломефлоксацина с рифампици-ном на микробном уровне характеризовалось как антагонистическое.
В клинике туберкулеза офлоксацин впервые применили в Японии у 19 больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких, ранее безуспешно леченных основными ПТП и выделявших устойчивые к ним микобак-терии. При ежедневном назначении офлоксацина в дозе 300 мг в комплексе с теми же ПТП удалось существенно снизить массивность бактериовыделения у всех больных, а у 5 - достичь негативации мокроты [164].
В.А. Корякин и соавторы [28] применяли офлоксацин в суточной дозе 400 мг в комплексной химиотерапии у тяжелых больных в сочетании с изо-ниазидом, пиразинамидом, этамбутолом. Авторы отмечали, что через 5-7 дней наступало клиническое улучшение (снижение гектической температуры и исчезновение гнойной мокроты). Через 2-3 месяца лечения у 25 из 29 пациентов отмечали негативацию мокроты, а у 11 - уменьшение мелких полостей распада.
В.Ю. Мишин и соавторы [78] использовали офлоксацин в дозе 400-800 мг в комплексной химиотерапии осложненных форм фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у 60 пациентов. Через 3 месяца лечения у 33 больных была достигнута негативация мокроты. Полости распада закрылись у 20 пациентов, у других они уменьшились в размерах. Авторы отмечают "двойной эффект" от применения офлоксацина, так как за 14 дней у всех больных произошла санация мокроты от неспецифической микрофлоры.
А.И. Иоаниди-Кизнер [25] использовала офлоксацин в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным вторичной неспецифической флорой. Применение этого препарата способствовало более быстрой, по сравнению с использованием только ПТП, ликвидацией интоксикационного синдрома, нормализацией или улучшением гемограммы, уменьшением количества мокроты, перехода её из гнойной в слизистую, а также подавлению в мокроте в 95,1% случаев неспецифической микрофлоры. Кроме того, отмечено сокращение сроков абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении. В течение первых двух месяцев лечения прекращение бактериовыделения при сочетанном применении ПТП и офлоксацина наблюдалось у 48,3% больных с массивным бактериовыделением; у 49,1% - с лекарственной устойчивостью МВТ; у 48,6% - с наличием неспецифической микрофлоры. При использовании только ПТП эти показатели составили соответственно 11,2; 28,9 и 30,9%. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной резистентностью МВТ офлоксацином в суточной дозе 300-600 мг в комплексе с ПТП в течение 3 месяцев достигла 14,3-19,5%.
J.H. Grosset и соавт. [128] отмечали хороший терапевтический эффект и хорошую переносимость лечебного режима с включением офлоксацина в дозе 400 мг или 600 мг у больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии. Gonzalez Montaner и соавт. [148] показали, что применение офлоксацина у больных туберкулезом с полирезистентными МВТ способствует негативации мокроты в среднем через 62 дня после начала лечения.
В обзоре Е.Н. Падейской [55] сообщается о применении ципрофлокса-цина в дозе 750-1000 мг/сутки у 285 больных туберкулезом с положительным терапевтическим эффектом. Сделан вывод об обоснованности и безопасности применения ципрофлоксацина в этих дозах в комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза. В обзоре Е.И. Шмелева и В.И. Чуканова [90] приводятся результаты исследований и вывод Yoncheuska и соавт. (1995 г.), согласно которым ципрофлоксацин можно отнести к наиболее эффективным препаратам для лечения больных, выделяющих МВТ, устойчивые к основным ПТП, так как он обладает выраженным ранним бактерицидным действием.
Спектр антимикробной активности моксифлоксацина
Моксифлоксацин обладает широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные, грамотрицательные аэробные бактерии, атипичные микроорганизмы и анаэробы [1,95, 122].
Моксифлоксацин высокоактивен в отношении S. pneumoniae. По данным одного из самых больших исследований [109], включавшем 5 640 штаммов, 99,8% из них были чувствительны к препарату, 0,1% - умеренно резистентны; МПК9о составила 0,25 мг/л. По активности в отношении пневмококков моксифлоксацин превосходит другие фторхинолоны за исключением ситафлоксацина и гемифлоксацина [136]. Он в 2 раза активней спарфлоксацина [109] и гатифлоксацина [111]; в 4-8 раз - левофлоксацина [109, 117]; в 8 раз - ципрофлоксацина и офлоксацина [117].
Значение МПК90 моксифлоксацина для S. pyogenes составляет 0,06 — 0,25 мг/л. Моксифлоксацин в 2-4 раза активнее офлоксацина, ципрофлоксацина и левофлоксацина, обладает одинаковой активностью с гатифлоксаци-ном [115, 156]. Наличие резистентности к марколидам не влияет на активность моксифлоксацина.
Для метициллиночувствительных S. aureus (MSSA), МПК9о моксифлоксацина находится в диапазоне 0,06 - 0,125 мг/л, в то время как для метицил-линорезистентных штаммов (MRSA) МПК9о,по данным разных авторов, значительно различается - от 0,06 до 8 мг/л [101,109]. По данным М. Jones и со-авт. [109], моксифлоксацин является одним из самых активных в отношении стафилококков фторхинолоном: он в 8 раз активней ципрофлоксацина и в 2-4 раза - левофлоксацина против MSSA. МПК9о моксифлоксацина для MRS А, резистентных и к ципрофлоксацину, составила 2 мг/л, что было равно МПК9о ванкомицина.
Моксифлоксацин проявляет высокую активность в отношении Н. influenzae и М. catarrhalis, включая штаммы, резистентные к аминопеницил-линам[96, 106, 111].
Как и все другие фторхинолоны, моксифлоксацин обладает высокой активностью по отношению к Е. coli, при этом несколько уступая ципрофлоксацину, что, однако, не имеет клинического значения [122, 134].
Моксифлоксацин существенно уступает ципрофлоксацину по активности против синегнойной палочки: МПК9о моксифлоксацина, по данным разных авторов, находится от 8 до 32 мг/л и более, а МПК9о ципрофлоксацина -от 0,5 до 16 мг/л [122, 136].
В отношении С. trachomatis моксифлоксацин превосходит не только эритромицин, азитромицин, доксициклин и ципрофлоксацин, но и офлокса-цин, что открывает перспективы для его применения в лечении урогениталь-ных инфекций [69].
В отличие от фторхинолонов И-Ш поколений (ципрофлоксацина, офлок-сацина, левофлоксацина) моксифлоксацин обладает высокой активностью против анаэробов (как неспорообразующих, так и спорообразующих). По антианаэробной активности моксифлоксацин сравним с имипенемом, метрони-дазолом и клиндамицином [95,108, 143, 147].
Моксифлоксацин активен в отношении микобактерий: М. tuberculosis, М. avium - intracellularae, М. fortuitum и М. kansasii [99, 120, 124, 125, 143]. Моксифлоксацин проявляет активность в отношении М. tuberculosis как чувствительных, так и полирезистентных, превосходя ципрофлоксацин, офлок-сацин и левофлоксацин. МПК9о моксифлоксацина для М. tuberculosis равняется 0,25-0,5 мг/л: для монорезистентных штаммов - 0,25 мг/л, для мультире-зистентных штаммов - 0,5 мг/л [120, 125]. Аналогичные данные были полу-чены при изучении 107 клинических штаммов М. tuberculosis в исследованиях W.M. Gross и соавт. [133].
В сравнительных исследованиях I.C. Rodrigues и соавт. [135] моксифлоксацин проявлял равную с левофлоксацином активность в отношении 55 клинических изолятов, ингибируя 90% штаммов в концентрации 1 мг/л. Для офлоксацина этот показатель эффекта достигался при концентрации 2 мг/л; для ципрофлоксацина - 4 мг/л.
По данным других авторов, активность моксифлоксацина (МПК9о 0,25-0,5 мг/л) в отношении МБТ сопоставима со спарфлоксацином и гатифлокса-цином и превосходила клинафлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, тровафлоксацин и грепафлоксацин [125, 138]. J. Blondeau и соавт. сравнивают моксифлоксацин по активности с изониазидом в отношении М. tuberculosis с колебаниями МІЖ90 от 0,25 до 0,5 мг/л .
Микобактерии комплекса avium - intracellularae менее чувствительны к фторхинолонам, однако и в этом случае моксифлоксацин был наиболее активным препаратом (МІЖ 1,4 мг/л). Моксифлоксацин ингибировал in vitro 30 штаммов комплекса М. avium, выделенных от ВИЧ-инфицированных больных, в концентрациях до 2 мг/л [138].
Таким образом, по противотуберкулезной активности моксифлоксацин сопоставим с наиболее активными в отношении МБТ фторхинолонами III поколения - спарфлоксацином и левофлоксацином, которые достаточно хорошо изучены к настоящему времени и с успехом применяются в клинике [10]. Результаты клинических исследований моксифлоксацина по изучению его противотуберкулезной эффективности в доступной нам литературе не обнаружены. 1.2.6. Фармакокинетика моксифлоксацина.
По фармакокинетическим свойствам фторхинолоны имеют множество преимуществ в плане лечения туберкулеза перед другими препаратами. Биодоступность этих препаратов при приеме внутрь лежит в пределах от 50% до 98% [93, 116]. Биодоступность моксифлоксацина составляет от 86 до 91,8% [95,98,157].
Максимальная концентрация в крови при приеме внутрь достигается для большинства фторхинолонов через 1-2 часа, прием с пищей может вызвать задержку достижения максимальной концентрации, а введение препарата одновременно с поливалентными катионами изменяет фармакокинетику [58, 116].
Моксифлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ. После приема препарата внутрь в дозе 400 мг максимальные концентрации в плазме (от 1,6 до 3,8 мг/л, в среднем 2,5 мг/л) достигаются в среднем через 2 часа [161]. В тоже время в исследованиях R. Wise и соавт. [150] и A. Lubasch и соавт. [116] максимальная концентрация была от 4,34 до 4,98 мг/л и достигалась через 1 час.
Прием пищи, включая молочные продукты, не влияет на всасывание моксифлоксацина. Высококалорийный завтрак с высоким содержанием жира вызывает замедление всасывания моксифлоксацина, но величина биодоступности не меняется [121, 130, 162].
После приема внутрь всасывается 86% принятой дозы. Фармакокинети-ка моксифлоксацина линейна после однократного применения в дозах от 50 до 800 мг [160, 161]. После повторного применения моксифлоксацина стационарные концентрации в плазме создавались в течение 2-3 дней. При 5-10 дневном применении препарата в дозах 400 и 600 мг 1 раз в сутки отмечается тенденция к увеличению показателей Стах [163].
Сравнительная эффективность лечения моксифлоксацином и ломефлоксацином генерализованного туберкулеза мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ
В химиотерапевтическом эксперименте на модели генерализованного туберкулёза мышей, вызванного полирезистентными штаммами МБТ, оценивали антимикробный эффект моксифлоксацина в сочетании с основными ПТП. Для оценки возможностей использования данных комбинаций для лечения туберкулеза с разной степенью лекарственной устойчивости возбудителя использовали 2 штамма МВТ для моделирования экспериментального туберкулёза. Культуры МБТ были выделены от пациентов клиники фтизио-пульмонологии ММА им. И.М.Сеченова. 1. Культура МБТ № 128 - умеренно устойчивая: к 1мкг/мл изониазида, к 25мкг/мл рифампицина, к 50 мкг/мл стрептомицина . 2. Культура МБТ № 260 - высоко устойчивая: к 10мкг/мл изониазида, к 50 мкг/мл рифампицина, к 50 мкг/мл стрептомицина. Так как устойчивость МБТ к пиразинамиду не определялась, особенности взаимодействия пиразинамида с моксифлоксацином изучали на одном штамме (№ 128). Все препараты применялись в средних терапевтических дозах для мышей: изониазид - 25 мг/кг, моксифлоксацин - 50 мг/кг, рифампицин -25 мг/кг, пиразинамид - 25 мг/кг. Препараты и их сочетания вводили энте-рально в 1% крахмальном геле однократно в сутки в течение 5 дней в неделю на протяжении 1 месяца. Через 2-3 дня после окончания химиотерапии животных эвтаназировали, в стерильных условиях вскрывали и забирали материал для микробиологиче-микробиологических исследовний. Из взвешенных кусочков лёгких и селезёнки готовили гомогенаты, засевали их на среду Левенштейна-Йенсена. Через 2,5-3 месяца учитывали посевы и определяли количество выросших колоний (КОЕ) на 1 грамм ткани. Результаты исследований представлены в таблице - пиразинамид. Как видно из представленных в таблице данных, в группах сравнения, где препараты применялись в виде монотерапии, достигнуто существенное снижение высеваемости МБТ по сравнению с контрольной группой, особенно выраженное у моксифлоксацина (р 0,001). Монотерапия моксифлокса-цином приводит к 4-х кратному уменьшению числа жизнеспособных МБТ в лёгких и селезёнке мышей по сравнению с контрольной группой животных. При совместном применении моксифлоксацина с изониазидом установлено уменьшение высеваемости МБТ как по сравнению с одним изониазидом (р 0,05), так и с одним моксифлоксацином (р 0,05). Аналогичным оказалось усиление антимикробного эффекта при сочетании моксифлоксацина с пиразинамидом. Наблюдалось выраженное уменьшение количества колоний МВТ по сравнению с монотерапией моксифлоксацином (р 0,05), и 3-х кратное по сравнению с эффектом одного пирази-намида. Таким образом, сочетание моксифлоксацина с изониазидом или пиразинамидом характеризуется выраженным синергизмом действия на микобакте-рии туберкулёза. При сочетании моксифлоксацина с рифампицином отмечается значительное снижение числа выросших колоний из гомогенатов лёгких и селезёнки по сравнению с группами контроля (р 0,001) и монотерапии рифампицином (р 0,05). Однако суммарный эффект данного сочетания незначителен по сравнению с действием одного моксифлоксацина. Тем не менее, крайне важно, что характер взаимодействия на микробном уровне рифампицина и моксифлоксацина не является антагонистическим, как в случае с ло-мефлоксацином, наблюдавшемся в исследованиях Г.Н. Можокиной [43]. Следовательно, эффективность лечения мышей сочетанием рифампицина с моксифлоксацином достаточно высокая, но обеспечивается бактерицидным действием моксифлоксацина. Как видно из представленных данных, монотерапия моксифлоксацином, изониазидом или рифампицином приводит к достоверному снижению количества жизнеспособных МБТ в лёгких и селезёнке опытных мышей по сравнению с контрольными. Наиболее выраженный эффект был при монотерапии моксифлоксацином (р 0,01). При сочетании моксифлоксацина и изониазида наблюдалось значимое снижение количества выросших колоний МБТ из лёгких и селезёнки по сравнению с монотерапией изониазидом (р 0,001) и по сравнению с монотерапией моксифлоксацином (р 0,05). Следовательно, взаимодействие моксифлоксацина с изониазидом носит выраженный синер-гидный характер и на примере высокоустойчивой культуры МБТ. При сочетании моксифлоксацина и рифампицина наблюдается достоверное уменьшение числа колоний МБТ в лёгких (р 0,001) и в селезёнке (р 0,001) по сравнению с монотерапией рифампицином, к которому у данной культуры выявлена достаточно высокая устойчивость. При сравнении с результатами монотерапии моксифлоксацином не выявлено существенных различий таковой при монотерапии моксифлоксацином.
Таким образом, значительное усиление антимикробного эффекта в отношении полирезистентных культур МБТ с различной степенью устойчивости к основным ПТП, наблюдали при сочетании моксифлоксацина с изониазидом и пиразинамидом. Более высокая эффективность сочетания моксифлоксацина с рифампицином обусловлена, в основном, вкладом моксифлоксацина. Их сочетание носит индифферентный, но не антагонистический, характер.
Фторхинолоны характеризуются высокой степенью проникновения в ткани и жидкости организма. В легочной ткани концентрации ломефлокса-цина, офлоксацина и ципрофлоксацина многократно выше, чем в плазме. Моксифлоксацин также хорошо проникает в бронхолегочную ткань: при приеме внутрь в дозе 400 мг. максимальная концентрация препарата в плазме и слизистой бронхов составляет 3,3 и 5,5 мг/л соответственно. В значительных концентрациях моксифлоксацин проникает в полиморфноядерные ней-трофилы и альвеолярные макрофаги. Содержание моксйфлоксацина в альвеолярных макрофагах может составлять 113,6 мг/л, что более, чем в 30 раз превышает концентрацию препарата в плазме (3,3 мг/л) [168]. Высокая внутриклеточная концентрация может вызвать изменение клеточного метаболизма и функций фагоцитирующих клеток и клеток легочной ткани.
В нашем исследовании на культуре легочной ткани мышей была определена максимально переносимая концентрациия (МахПК) моксйфлоксацина для клеточных элементов легочной ткани, при которой не наблюдалось токсического действия.
Для изучения влияния моксйфлоксацина на клеточные элементы легочной ткани, препарат путем перфузии вводили в камеры в концентрациях 10, 50 и 100 мкг/мл. Проводили наблюдения за протекающими в культуре ткани процессами и определяли скорость движения лимфоцитов и макрофагов, фагоцитарную активность макрофагов и морфологические изменения клеточных элементов через 2 и 24 часа контакта с препаратом.
Влияние моксифлоксацина на функциональную активность фагоцитирующих клеток
В современных эпидемиологических условиях туберкулез характеризуется отрицательным патоморфозом: значительным ростом лекарственной резистентности возбудителя; увеличением частоты туберкулеза с прогрессирующим течением (казеозная пневмония, усиление экссудативных и казеоз-но-деструктивных компонентов туберкулезного воспаления с присоединением неспецифической микрофлоры).
В лечении больных туберкулезом решающее значение имеет этиотроп-ная терапия. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапии туберкулеза используются препараты фторхинолонового ряда. In vitro эти препараты обладают собственной противотуберкулезной активностью.
В клинике туберкулеза фторхинолоны начали применять как альтернативные препараты для лечения тяжелых деструктивных процессов с выделением МВТ, устойчивых к изониазиду и рифампицину, а также при сочетании: туберкулеза с инфекционными поражениями нетуберкулезной природы. Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) достаточно хорошо изучены и имеются положительные результаты их клинического применения при туберкулезе. Препарат ломефлоксацин (Максак-вин) зарегистрирован в России в качестве противотуберкулезного препарата и успешно применяется в клинике. Однако ранние фторхинолоны имеют ряд недостатков: невысокую активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, а также хламидий, мико-плазм и анаэробов; побочные реакции со стороны ЖКТ (дисбактериозы) и эффект фототоксичности, особенно выраженный у ломефлоксацина.
Моксифлоксацин (Авелокс, фирма "Байер", Германия) - представитель IV поколения фторхинолонов. По сравнению с ранними фторхинолонами обладает более широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительной микрофлоры, атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также анаэробов. Благоприятная фармакокинетика обеспечивает высокую степень биодоступности и внутриклеточное проникновение в бактерицидных концентрациях. Характеризуется отсутствием гепатоток-сичности и потенциальной фототоксичности.
Среди последней генерации фторхинолонов моксифлоксацин является наиболее перспективным препаратом для фтизиатрии. По немногочисленным литературным данным действие этого препарата in vitro на МБТ характеризуется следующими показателями: МІЖ в отношении лекарственно-чувствительных штаммов МБТ составляет 0,25 мкг/мл; в отношении лекарственно-устойчивых штаммов МБТ - 0,5 мкг/мл. По уровню противотуберкулезной активности моксифлоксацин не уступает фторхинолонам III поколения - левофлоксацину и спарфлоксацину, которые за рубежом считаются самыми эффективными в клинике туберкулеза. Информации по лечению мок-сифлоксацином туберкулеза легких в литературе не обнаружено. Это определило наш интерес для дальнейшего изучения его противотуберкулезной эффективности в условиях эксперимента.
Цель исследования: экспериментальное обоснование применения мок-сифлоксацина в комплексной терапии туберкулеза. Задачи исследования: 1). Изучить противотуберкулезную активность моксифлоксацина в сравнении с ломефлоксацином в отношении лекарственно-устойчивых и лекарственно-чувствительных штамов МБТ in vitro. 2). Оценить эффективность лечения моксифлоксацином и ломефлоксацином на модели генерализованного туберкулеза мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ. 3). Оценить антимикробную активность сочетаний моксифлоксацина с основными ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид). 4). Изучить особенности влияния моксифлоксацина на фагоцитирующие клетки и клетки легочной ткани. Провели сравнительное исследование влияния моксифлоксацина и ло-мефлоксацина на лекарственно-устойчивые и лекарственно-чувствительные штаммы МБТ в опытах in vitro. Критериями оценки противотуберкулезной активности препаратов были МІЖ, МБК и ЭПД. В результате исследований установлено: МПК моксифлоксацина находится в диапазоне 0,25-0,5 мкг/мл; МБК — 0,5-1 мкг/мл. Противотуберкулезная активность моксифлоксацина по уровням МПК и МБК в отношении лекарственно-чувствительных и лекарственно-резистентных МБТ с разной степенью устойчивости в 2-4 раза выше, чем у ломефлоксацина. Результаты наших исследований согласуются с данными литературы. В исследованиях [125, 138], по уровню МПК9о (0,25 мкг/мл) активность моксифлоксацина сопоставима со спарфлоксацином и гатифлоксацином; превосходит ципрафлоксацин, левофлоксацин, офлокса-цин, клинафлоксацин, тровафлоксацин и грепафлоксацин. Для антимикробного действия фторхинолонов характерен так называемый эффект последействия (ЭПД), лежащий в основе задержки роста колоний культуры МБТ, отмытой от препаратов. В сравнительных исследованиях препараты были взяты в бактерицидных концентрациях: ломефлоксацин - 2 мкг/мл; моксифлоксацин - 0,5 и 1,0 мкг/мл. Эффект последействия моксифлоксацина, взятого в концентрации 0,5 мкг/мл, составил 33 дня; в концентрации 1 мкг/мл - роста колоний не наблюдалось в течение 40 суток. Эффект последействия ломефлоксацина при использовании его в бактерицидной концентрации 2 мкг/мл составил 28 дней. Рост колоний МБТ в контрольных пробирках начался через 5 дней. Таким образом, по продолжительности ЭПД моксифлоксацин существенно превосходит ломефлоксацин.
Эксперимент по изучению противотуберкулезной эффективности мок-сифлоксацина проводили на модели генерализованного туберкулеза легких в сравнении с таковой ломефлоксацина. Модель генерализованного туберкулеза у мышей вызывали полирезистентным штаммом МБТ (устойчивость к изониазиду - 1 мкг/мл, рифампицину - 25 мкг/мл, стрептомицину 50 мкг/мл) путем внутривенного введения культуры в дозе 0,05 мг. В течение месяца мышам вводили моксифлоксацин в различных дозах (25, 50, 100, 200 мг/кг). В группах сравнения животные получали 200 или 400 мг/кг ломефлоксацина.
Эффективность химиотерапии оценивали через 1 месяц от начала эксперимента по следующим критериям: выживаемость животных; морфологические изменения (весовые индексы легких, селезенки, печени, почек и степень пораженности туберкулезным воспалением легких (СТПЛ) по О.О-Макеевой; морфометрическая характеристика туберкулезного процесса в легочной ткани и печени); микробиологический контроль (высеваемость колоний МБТ из легких и селезенки).
Гибели животных от туберкулезной инфекции за весь период исследований не наблюдалось ни в одной группе. Лечение препаратами мыши переносили хорошо.
В результате исследований установлено, что показатели активности туберкулезного воспаления у мышей, пролеченных моксифлоксацином, значительно отличались от результатов лечения ломефлоксацином и от контрольной группы. Для снижения показателя степени пораженности легких при лечении моксифлоксацином в дозах от 25 до 100 мг/кг был характерен дозоза-висимый эффект.
![Причины неудач терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по данным мультицентрового проспективного рандомизированного исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4240/188772.png "Причины неудач терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по данным мультицентрового проспективного рандомизированного исследования [Электронный ресурс] Шамардина Анастасия Вячеславовна")
