Содержание к диссертации
Введение
Глава. I Материалы и методы исследования 9-13
Глава II. Современное представление о терапии дыхательных нарушений у новорожденных детей (обзор литературы) 14-40
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты применения двух методик постоянного положительного давления в дыхательных путях у новорожденных с дыхательными нарушениями . 41-50
3.2. Результаты рандомизированного исследования новорожденных. 51-54
3.3. Результаты применения стандартной терапии дыхательных нарушений с помощью ИВЛ . 55-64
3.4. Сравнительная характеристика групп новорожденных с дыхательными расстройствами основной и группысравнения 65-74
Глава IV. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Результаты применения двух методик постоянного положительного давления в дыхательных путях у новорожденных с дыхательными нарушениями
- Результаты рандомизированного исследования новорожденных.
- Результаты применения стандартной терапии дыхательных нарушений с помощью ИВЛ
- Сравнительная характеристика групп новорожденных с дыхательными расстройствами основной и группысравнения
Введение к работе
В настоящее время респираторная патология играет важную роль в неонатологии. Известно, что после рождения в респираторной терапии нуждаются примерно 13% новорожденных, а недоношенные дети гестационного возраста ниже 33 недели в 85%.
Недоношенный ребенок часто рождается с отсутствием или недостаточностью сурфактанта, растяжимость легочной ткани у таких детей как показали исследования Goldsmith и Karotkin резко снижена [1]. Реанимационные мероприятия в этих случаях включают искусственную вентиляцию легких ИВЛ с интубацией и последующим применением сурфактанта с заместительной целью. ИВЛ достаточно часто проводится с «жесткими» параметрами, иногда с большим содержанием кислорода во вводимой газовой смеси и нередко требует повторных введений сурфактанта. Высокое содержание кислорода в газовой смеси часто приводит к таким осложнениям, как БЛД и ретинопатия. По данным некоторых авторов, у детей, получающих оксигенотерапию тем или иным методом, отмечается повышение метаболитов перекисного окисления липидов, меняется содержание тканевых антиоксидантов. Интубация трахеи с вентиляцией — инвазивный метод, который часто приводит к воспалительным процессам и нарушению функций ларинготрахеальной области. Инвазивные мероприятия в 90% случаев требуют седативной терапии [2].
В настоящее время альтернативным методом лечения легочных заболеваний является СДГШД (СРАР) (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях). Метод был предложен в 70-е годы XX века Gregory. В настоящее время существуют 2 вида аппаратов для организации работы в неонатальных отделениях: Bubble-CPAP и Infant-Flow Driver. СДППД (СРАР) - часто применяется для лечения респираторного дистресс синдрома как у нас, так и за рубежом [3]. Это эффективный метод лечения новорожденных,
особенно недоношенных, с респираторными проблемами. СРАР довольно простой и недорогой способ терапии [4] значительно снижающий необходимость в использовании инвазивной и дорогостоящей механической вентиляции легких. Доказано, что раннее использование СРАР является наиболее эффективным.
Постоянное положительное давление способствует открытию альвеол и препятствует образованию ателектазов, хотя во время спонтанного дыхания, давление в легких волнообразно меняется. По мнению ряда специалистов Pandit РВ, Courtney SE, Pyon КН и других СДППД является эффективным методом лечения респираторного дистресс-синдрома после рождения недоношенных, особенно с очень низкой массой тела при рождении (< 1500г) [5]. А исследования Avery и van Marter показали [6,62], что при применении пузырьковой СРАР (Bubble-CPAP) у недоношенных детей отмечается низкий уровень хронических заболеваний легких.
Хотя система Bubble-CPAP играет важную роль в становлении респираторной функции у недоношенных детей, однако имеет целый ряд недостатков: нестабильные дыхательный объем и давление в дыхательных путях, недостаточное увеличение растяжимости легких, высокий уровень работы дыхания. Этих недостатков лишена новая модификация метода СДППД: открытые системы СРАР с вариабельным потоком (Infant-flow driver- IFD). Устройство, создающее вариабельный поток, позволяет более эффективно чем другие способы СДППД увеличивать функциональную остаточную емкость легких (Ф0Е) и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая, новорожденному недоношенному ребенку, как вдох, так и выдох.
В связи с тем, что травматизация альвеол у недоношенных детей может начаться практически с первым вдохом, представляется целесообразным для профилактики и лечения дыхательных расстройств устанавливать недоношенным пациентам, особенно с очень низкой и
экстремально низкой массой тела, постоянное положительное давление через назальные канюли в родильном блоке, сразу после рождения. Такой подход может повлиять не только на эффективность лечения респираторных проблем у недоношенных детей, но и на потребность в аппаратной ИВЛ и в заместительной сурфактантной терапии. Это делает работу чрезвычайно актуальной, поскольку может способствовать уменьшению инвазивности дыхательной терапии и снижению неонатальных потерь. Цель исследования:
Оптимизация респираторной терапии у недоношенных новорожденных методом^ назальной СРАР для снижения осложнений и летальности при дыхательных расстройствах. Задачи исследования:
Оценить эффективность, выявить осложнения и исходы при использовании раннего, назального СРАР у недоношенных детей с дыхательными расстройствами в сравнении с традиционным методом терапии
Определить влияние раннего назального СРАР на частоту проведения ИВЛ у недоношенных детей с дыхательными расстройствами
Сравнить эффективность методов ранней назальной СРАР способом IFD и Bubble СРАР при дыхательных нарушениях у недоношенных новорожденных детей.
Разработать алгоритм применения раннего назального СРАР у недоношенных детей с дыхательными расстройствами
Новизна исследования
Впервые доказано преимущество использования сразу после рождения двух наиболее широко применяемых методов раннего назального СРАР (пузырьковой СРАР - Bubble СРАР и СРАР с вариабельным потоком -IFD) при лечении дыхательных расстройств у
недоношенных новорожденных, по сравнению с традиционной терапией с помощью искусственной вентиляции легких. Практическая значимость
Внедрение в практику методик раннего назального СРАР и алгоритма терапии дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных, разработанного на основе проведенных исследований, позволяют уменьшить летальность и снизить частоту осложнений. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту:
1. Метод ранней назальной СРАР при дыхательных расстройствах у
недоношенных детей эффективней традиционного метода респираторной
терапии.
Метод раннего назального СРАР при дыхательных расстройствах у недоношенных детей снижает необходимость проведения таких инвазивных способов лечения как пролонгированная искусственная вентиляция легких, и введение сурфактанта.
Эффективность метода IFD с вариабельным потоком выше метода Bubble СРАР.
ВНЕДРЕНИЕ результатов в практику:
Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику неонатальной службы НИЦОЗМР Республики Армения, г. Ереван.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 1. Мазманян П.А., Заргарян М.А., Асатрян А.Р., Саркисян Е.А., Бахшян Г.Т. «Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях у спонтанно дышащих новорожденных (СРАР) снижает потребность в механической вентиляции легких: опыт неонатального отделения НИЦОЗМР».// Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»- ноябрь 2006.- Ереван.- стр. 120-123.
H.A. Sargsyan, P.A. Mazmanyan «Noninvasive respiratory support of premature infants.// Abstract book of Second International Medical Congress of Armenia- June 28-30. 2007.- Yerevan. - p.44.
Мазманян П.А., Саркисян E.A., Асатрян A.P., Заргарян М.А., Бахшян Г.Т. «Ранняя экстубация на СРАР недоношенных новорожденных, находившихся на механической вентиляции легких» //Материалы международной научно-практической конференции и VII армяно-грузинского симпозиума «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»- декабрь 2007.- Ереван.- стр.125-129.
Саркисян Е.А., Мазманян П.А. «Открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами»// «Детские болезни сердца и сосудов».-№1 2008г.-Москва. - стр. 56-58.
Мазманян П.А., Саркисян Е.А. «Неинвазивная вентиляция легких у недоношенных новорожденных: опыт использования методики СДППД (СРАР) в неонатальном отделении перинатального центра»// « Медицина критических состояний».- №2 2008г.- Москва.- стр. 43-47.
Результаты применения двух методик постоянного положительного давления в дыхательных путях у новорожденных с дыхательными нарушениями
За период с 2004 — 2007 годы в Научно исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка Республики Армения, г. Ереван проведено обследование 131 недоношенного новорожденного с дыхательными расстройствами. Из них 64 новорожденных, у которых в качестве стартовой терапии применен ранний назальный СРАР составили основную группу (I), разделенную на подгруппы в зависимости от методики NCPAP: - в I а подгруппу включено 29 новорожденных получивших NCPAP с вариабельным потоком (Infant Flow Driver), - в І б подгруппу включено 35 новорожденных, получивших NCPAP пузырьковым методом (Bubble СРАР); Группу сравнения (II) составили 67 новорожденных с традиционными подходами — интубация и проведение ИВЛ при развитии тяжелых дыхательных нарушений: - 13 новорожденных методом случайной выборки выделены в подгруппу II а, которые кроме стартовой терапии дыхательных нарушений получили экзогенный сурфактант Сурванта (Survanta), - во II b подгруппу вошли пациенты группы сравнения, не получавшие сурфактантную терапию.
Кроме того, в рамках данной работы использовались материалы начатого 24 марта 2007г. рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего эффективность пузырьковой (Bubble) и системы самостоятельного дыхания с постоянным положительным, давлением (СРАР) с вариабельным потоком (Infant Flow Driver) у недоношенных детей.
Для рандомизизации использовался метод конвертов, фиксировалась длительность СРАР, необходимость проведения ИВЛ, смертность, частота развития осложнений (БЛД, пневмоторакс и др.).
Исследование одобрено комитетом по клиническим исследованиям (IRB) Американского университета Армении 9 марта 2007г. Данная часть работы осуществляется при поддержке BirthLink, Великобритания. Исследование рассчитано на два года, предполагаемое количество новорожденных в двух группах — 64.
В настоящее исследование включено 26 недоношенных новорожденных 1 — ой группы, распределенных следующим образом: - I.I а подгруппа - 12 новорожденных, которым в качестве стартовой респираторной терапии проводилась NCPAP с вариабельным потоком (Infant Flow Driver); - I.I b подгруппа - 14 новорожденных, которым в качестве стартовой респираторной терапии проводилась NCPAP пузырьковым методом (Bubble СРАР).
Критерии включения: все недоношенные новорожденные с
дыхательными расстройствами при рождении потребовавшие респираторной терапии. Критерии исключения: дети с пороками развития, отечной формой ГБН. Методы исследования: 1. Клинический 2. Рентгенологический 3. Функциональные: нейросонография, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия.
4. Математический анализ полученных данных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ STATlSTiCA 6,0 Copyright StatSoft, Inc 1984-2001, Ser.number 31415926535897 США. Используемые средства: Аппараты СДППД Infant Flow Driver (Viasys Healthcare inc., CA, США) и Bubble СРАР (Fisher and Paykel, Berkshire, Великобритания), Аппараты ИВЛ Newport Breeze, Sechrist (США) Мониторы для измерения насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметры), ЭКГ и АД. Дыхательная терапия с помощью положительного давления в дыхательных путях осуществлялась в родильном зале аппаратом "Neopuff (Fisher and Paykel, Berkshire; Великобритания) с помощью лицевой маски, при необходимости, с помощью этого же аппарата производилась ИВЛ. В отделении интенсивной терапии при прогрессировании симптомов РДС начиналась дыхательная терапия с помощью. NCPAP или аппаратная ИВЛ. Препарат Survanta применялся в первые 30 минут жизни недоношенным новорожденным находящимся на искусственной вентиляции легких (группа сравнения -Па), препарат вводился в дозе 100 мг фосфолипидов на 1 кг массы эндотрахеально в 4 приема с последовательной сменой положения тела (4 мл/кг), ее разделяли на 4 равные части, и вводили с интервалами 30с. Перед введением препарата новорожденного переводили на ИВЛ с частотой дыхания (f) 60 в минуту, с длительностью вдоха 0,5 с и» фракцией вдыхаемого кислорода (ТЮг), равной 1.
Все новорожденные находились в отделении интенсивной терапии в условиях инкубатора или открытой реанимационной системы, им проводилось лечение по стандартным схемам.
Стандарт дыхательной терапии, примененный в данной работе: Начальные параметры NCPAP: СРАР- 5 см Н20; Flow-8n/MHH; Fi02 = 0,4 и менее, под контролем Sat02 88%; температура —37С (увлажнители Fisher & Paykel - MR730 и MR 850).
Признаки неэффективности NCPAP: когда при СРАР - 6 см Н20; Р1о\у-9л/мин; Sat02 88%, Fi02 0,6 и когда после 24 часов от начала СРАР FiC 2 оставалась высокой (0,6).
Начальные параметры ИВЛ: минимально возможное давление на вдохе (PIP от 20—30 см Н20), способное поддерживать адекватную экскурсию грудной клетки, время вдоха 0,4-0,5 сек, PEEP— 5 см Н20, БіОг-необходимое для поддержания сатурации в пределах 85-95%. Показания для отлучения от ИВЛ: отлучали от ИВЛ и экстубировали с переводом на аппарат NCPAP при показателях Sat02 88% и Fi02 0.4 и если состояние оставалось стабильным во время механической вентиляции, хотя бы 12 часов, при частоте аппаратных вдохов (f) 15-20 в мин. Параметры для отлучения от NCPAP: СРАР — 4см Н20; Flow-7л/мин; FiO2-0.21; Sat02 88%.
Результаты рандомизированного исследования новорожденных.
Цель рандомизированного контролируемого исследования сравнивнить эффективность пузырьковой (Bubble) и потоковой (Infant Flow Driver) системы самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением (СРАР) у недоношенных детей с дыхательными расстороиствами. Доі сих пор нет сведений о проведении таких сравнений, хотя эти два метода широко распространены по всему миру.
Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование с минимизацией по половой принадлежности и получением матерямихтероидов до родов. Для рандомизизации использовался метод конвертов (случайный выбор аппарата СРАР) после получения согласия родителей. Вся остальная терапия и уход были стандартными.
Фиксировалась длительность ЄРАР, необходимость проведения ИВЛ, смертность, частота развития осложнений (БЛД, пневмоторакс и др.). Исследование не претендует на репрезентативность, т.к. рандомизированное исследование продолжается. Однако мы сочли возможным показать его предварительные результаты. В таблице 6 представлена характеристика подгрупп новорожденных.
Как видно из таблицы, в новорожденные в подгруппах не отличались по основным показателям, что свидетельствует об объективности сравнения.
В целом, по характеру первичной заболеваемости новорожденные в подгруппах не отличались. Основным заболеванием у новорожденных всех подгрупп был РДС и ТТН, у 100% новорожденных 1.1а подгруппы и у 92,8% новорожденных Lib подгруппы. Врожденная пневмония отмечалась в сочетании с РДС по одному случаю в каждой подгруппе. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) отмечена у 25% детей 1.1а подгруппы и у 21,4% Lib подгруппы (рис.9.). 25% (у 3 из 12), в отличие от Lib подгруппы (Bubble СРАР) - 7,14% (у 1из14). БЛД отмечено только в подгруппе Lib - 7,14% (у 1 из 14), в этой же подгруппе отмечен один летальный исход, причиной послужило ВЖК III степени на фоне РДС на 8 сутки жизни. У одного ребенка 1.1а подгруппы (IFD) отмечен НЭК. Ни в одном случае пневмоторакс не зафиксирован.
Таким образом, рандомизированное исследование не показало статистически достоверной разницы при лечении новорожденных различными методиками NCPAP. Хотя следует отметить тот факт, что при применении IFD все дети выжили, и СРАР терапия с помощью IFD была во всех случаях эффективна и применения ИВЛ не потребовалось. Это подтверждается данным анализа между подгруппами 1а и lb описанными ранее.
В группу сравнения включены новорожденные, которым в качестве стартовой терапии тяжелых дыхательных расстройств с рождения применялась традиционная тактика. Всем им проводилась традиционная искусственная вентиляция легких аппаратами Newport Breaze и Sechrist. Следует отметить, что аппараты данного типа широко используются во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вентиляция проводилась с ограничением по давленики
Стартовые параметры ИВЛ, в частности постоянное положительное давление на выдохе (PEEP) выдерживалось в диапазоне от 4-6 см НгО, давление на вдохе (PIP) не превышало 21,8 ± 0,67 (М±т). Большинство новорожденных получало инфузионную терапию, в том числе с целью парентерального питания, антигеморрагическую, антибактериальную терапию. Новорожденные, в зависимости от срока гестации, выхаживались в условиях инкубатора или открытой реанимационной системы.
В таблице 7 представлены данные анамнеза матерей с их заболеваниями, особенностями протекания беременности и родов. Отмечен высокий уровень неблагоприятно протекавшей беременности, сопровождавшейся угрозой прерывания, инфекционными осложнениями и преждевременным излитием околоплодных вод.
Результаты применения стандартной терапии дыхательных нарушений с помощью ИВЛ
При сравнении двух групп новорожденных вошедших в наше исследование (табл.И) мы отметили, что новорожденные статистически не отличались по гестационному возрасту, массе тела при рождении, половой принадлежности, оценкам по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах, показателям насыщения гемоглобина кислородом (SatCb) до начала дыхательной терапии. Кроме того, базовая терапия в обеих группах новорожденных была идентична. Дети двух групп отличались по характеру заболеваний (рис.12), так в I группе РДС был ведущим заболеванием, а во II группе он встречался в 1,8 реже, напротив, детей с врожденной пневмонией во II группе было в 5 раз больше, чем в 1-ой группе.
Однако, в целом, у новорожденных обеих групп более чем в 90% случаев тяжесть состояния при рождении была обусловлена дыхательными расстройствами.
В: отличие от новорожденных группы сравнения; новорожденные I группы рождались оперативным путем, с помощью операции кесарева сечения в 64,1% случаев (43,3% П группа) различие это статистически достоверно (р=0;000), как правило показанием к операции была отслойка плаценты и кровотечение:. Антенатальные стероиды применялись чаще у матерей 1-ой группы (65,6% и 28,36% соответственно, р=0,000).
Реанимационные мероприятия в родильном зале проводились, достоверно чаще новорожденным. II группы (59;7%), чем новорожденным I группы (20,3%), несмотря на то, что дети I -ой! группы имели более высокую оценку по шкале Доунеса (р=0,006), т.е. тяжесть дыхательных расстройств была более выражена.
Наиболее важные показатели при сравнении двух групп новорожденных те, которые непосредственно указывают на эффективность той или иной» терапии. В нашем сравнении им явился показатели насыщения гемоглобина кислородом (SatCb) во время начала дыхательной терапии и уровень максимальной фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02).
Показатель БаЮг в начале дыхательной терапии с помощью назальной СРАР был достоверно выше (р=0,000), чем таковой в группе контроля. Максимальная БЇОг у новорожденных I группы была наоборот достоверно ниже, чем у новорожденных П группы, что свидетельствовало о большей эффективности дыхательной терапии с помощью назальной СРАР. Выживаемость новорожденных I- ой группы достоверно выше в 1,35 раза, чем новорожденных П-ой группы (90,6% и 67,2% соответственно).
При сравнении выживших новорожденных двух групп (табл.12), масса тела и длина новорожденных группы сравнения бьши достоверно больше, чем у детей I группы, более выражена степень асфиксии при рождении, и тяжесть дыхательных расстройств (оценка по шкале Апгар и по шкале Доунеса) также была зафиксирована во П группе. Достоверно более ранее начало дыхательной терапии, наоборот отмечено у новорожденных 1-ой группы, что, видимо, повлияло на достоверно более низкие показатели максимальной Fi02.
При оценке осложнений, у представленных выше новорожденных (табл.12), в I группе (выживших) не зафиксировано ни одного случая ВЖК П-Ш степени и ПВЛ, в отличие от выживших новорожденных И группы, у которых ВЖК П-Ш степени диагностированы у 2 пациентов (4,4%), а ПВЛ у одного пациента (2,2%).
БЛД зафиксирована у одного ребенка II группы (2,2%) и у двух новорожденных I группы (3,45%). Пневмоторакс отмечен у 3-х новорожденных 1-ой группы (5,2%), что явилось причиной перевода их на ИВЛ. Гемодинамически значимый ОАП выявлен у выживших новорожденных обеих групп, в 1-ой группе у 6 новорожденных (10,3%), и у 7 новорожденных П-ой группы (15,5%), причем одному из детей П-ой группы потребовалась операция лигирования протока, которую успешно провели в условиях неонатального При сравнении умерших новорожденных из обеих групп отмечен более высокий процент ВЖК П и Ш степени у новорожденных I группы, чем у II группы (66,6% и 33,3% соответственно), причем это осложнение и явилось основной причиной их гибели.
Эффективность традиционной ИВЛ в сочетании с экзогенным сурфактантом при лечении тяжелых дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных доказана многочисленными исследованиями у нас и за рубежом. В нашем исследовании отмечено, что в подгруппе новорожденных, получивших заместительную терапию сурфактантом (Па) процент таких осложнений как ВЖК П-Ш степени и гемодинамически значимый артериальный проток (ОАП), был значительно ниже, чем в подгруппе ПЬ.
С учетом этих данных, мы провели сравнение новорожденных подгруппы Па (которым проводилась заместительная терапия сурфактантом на фоне ИВЛ) с подгруппами новорожденных 1-ой группы, вошедшими в рандомизированное исследование (1.1а и Lib).
При сравнении подгруппы I.Ia (IFD СРАР рандомизация) со Па подгруппой (ИВЛ+Survanta) отмечено, что группы сравнимы, т.к. новорожденные не отличались по основным показателям (табл. 13). Новорожденным подгруппы Па достоверно чаще проводились реанимационные мероприятия в родильном зале (р=0,000), т.к. степень тяжести дыхательных расстройств у них была достоверно выше (р=0,031). Видимо, более тяжелую степень дыхательных расстройств у новорожденных Па подгруппы связана с тем, матери этих детей достоверно реже получали профилактику РДС антенатальными стероидами (р=0,000).
Сравнительная характеристика групп новорожденных с дыхательными расстройствами основной и группысравнения
Два- случая БЛД отмечено в обеих подгруппах у новорожденных с гестационным возрастом 28-29 недель с диагнозом РДС. Начало терапии NCPAP B обоих случаях было ранним, на 10 минуте жизни, параметры в среднем не отличались: давление СРАР — 4,75-6 см Н20, Flow — 8-9 л/мин. В подгруппе 1а максимальное значение Fi02 = 0,9 (использовалась в течение 10 мин после рождения), a FiC 2 = 0,6 использовалась в течение 6 часов. У пациента подгруппы lb FiC 2 не превышала 0,4, однако, у него отмечена неэффективность NCPAP за счет апноэ с брадикардией, что было основанием для интубации и проведения ИВЛ в течение 5 суток. Тем не менее, исход у этих новорожденных положительный, они выжили и выписаны домой. Это подтверждает данные литературы, что стратегия «защиты легких» не всегда предотвращает развитие БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Терапия тяжелых дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных с помощью традиционной ИВЛ в сочетании с экзогенным сурфактантом применяется широко и ее эффективность доказана многочисленными исследованиями: В нашей работе показано, что у новорожденных группы сравнения довольно низкий уровень выживаемости 67%.
Получены достоверные данные о влиянии раннего начала ИВЛ на длительность госпитализации, однако более раннее ее начало не приводит к уменьшению параметров ИВЛ, с этим возможно связан высокий процент осложнений (ВЖК — 33,3%) в этой группе новорожденных.
При сравнении подгрупп, (Па и ПЬ) нами отмечено, что в подгруппе новорожденных, получивших заместительную терапию сурфактантом (Па) процент таких осложнений как ВЖК П-Ш степени, гемодинамически значимый артериальный проток (ОАП), был значительно ниже, чем в подгруппе ПЬ (ВЖК - 22, 2% в Па и 77,8% во ПЬ; ОАП - 12, 5% в Па и 87,5% во ПЪ соответственно) причем, только во ПЬ подгруппе были случаи БЛД и НЭК. Применение экзогенного сурфактанта на фоне ИВЛ позволяло быстрее снизить максимальный уровень FiC 2 у новорожденных, способствовало более быстрому снижению зависимости от дополнительного кислорода и уменьшало длительность их; госпитализации.
При сравнении двух групп новорожденных I и II мы определяли показатель.насыщения гемоглобина кислородом (SatG ) во время начала дыхательной терапии (NCPAP или ИВЛ) и уровень максимальной фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (F102). Показатель Sat02 в начале дыхательной терапии с помощью назальной СРАР был достоверно выше (р=0,000),. чем таковой в группе сравнения. Максимальная БіОг у новорожденных основной группы была наоборот достоверно ниже, чем у новорожденных группы сравнения, что свидетельствовало о большей эффективности дыхательной терапии с помощью" назальной СРАР. Выживаемость новорожденных 1-ой группы достоверно выше в 1,35 раза, чем новорожденных П-ой группы.
Можно с уверенностью утверждать, что методика NCPAP (IFD с вариабельным потоком) в сравнении с применением традиционной ИВЛ в сочетании с экзогенным сурфактантом, более эффективна. Максимальная концентрация кислорода, используемая у новорожденных 1.1а подгруппы была значительно ниже, чем у новорожденных Па подгруппы и эта разница статистически достоверна (р=0,000) , средний уровень показателя! насыщения гемоглобина кислородом: во время терапии дыхательных расстройств был достоверно (р=0,03). выше в 1.1а подгруппе, чем во Па подгруппе, что свидетельствует о лучшей оксигенации при использовании NCPAP (IFD с вариабельным потоком).
Эффективность терапии с помощью NCPAP (Bubble СРАР), также как и в предыдущем сравнении более выражена, чем при использовании традиционных методов терапии дыхательных расстройств (Па подгруппа).
Таким образом, проведенные исследования показали большую эффективность терапии дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных с помощью обеих методик NCPAP (IFD и Bubble СРАР) по сравнению с применением традиционной ИВ Л в сочетании с экзогенным сурфактантом.
Более того, использование данных методик сопровождалось значительно более высоким уровнем выживаемости (IFD -100%, Bubble СРАР -92,8%), по сравнению с традиционными методами (ИВЛ+сурфактант -69,2%).
Учитывая тот факт, что в настоящее время наибольший интерес представляют.новорожденные с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, так как число их растет с каждым годом во всем мире. Несмотря на то, что новая стратегия, дыхательной терапии раннего NCPAP начала применяться именно у этой категории новорожденных и привела к увеличению их выживаемости, снижению применения агрессивной традиционной ИВЛ, проблемы остаются.. До сих пор не выработана оптимальная тактика дыхательной терапии РДС и врожденной пневмонии у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Как уже говорилось ранее, методики NCPAP не могут полностью предотвратить применение ИВ Л и заместительную терапию экзогенными сурфактантами, хотя осложнений в виде БЛД и синдрома «утечки воздуха» стало значительно меньше, тем не менее, полностью избавиться от них не удается.
Достаточно большое количество новорожденных с ОНМТ при рождении представлены в составе двух группах обследованных новорожденных (I и П). Начальная тактика терапии определялась, тяжестью состояния новорожденных при рождении. Как показывает таблица 15, новорожденные с ОНМТ при рождении, вошедшие в группу сравнения, рождались в достоверно более тяжелой степени асфиксии (оценка Апгар на 1-ой и 5-ой минутах), дыхательные расстройства у них были более выражены (оценка по шкале Доунеса).
По-видимому, достоверная разница в степени тяжести дыхательных расстройств объясняется тем, что матери новорожденных с ОНМТ при рождении основной группы в достоверно большем проценте случаев получали стероидную терапию для профилактики РДС плода (74,1%), чем матери новорожденных группы сравнения (40,7%). Это подтверждается литературными данными, что дородовое назначение кортикостероидов беременным женщинам при угрозе преждевременных родов в сроке 24 — 32 недели гестации снижает риск РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных, уменьшает неонатальную смертность [120,121,122].
