Введение к работе
Актуальность проблемы. Внедрение новых технологий вспомогательной іпродукции человека, достижения в области интенсивной терапии >ворожденных с сочетаннои перинатальной патологией позволило существенно (изить показатели младенческой смертности в России с 20,7%о в 1990г до 13,1%о 2002г. (Володин Н.Н., 2002). Вместе с тем, наряду с увеличением выживаемости доношенных новорожденных, наблюдается увеличение числа осложнений [тенсивнои терапии, степень выраженности и длительность проявления которых злична (Дементьева Г.М., 1996; Богданова Г.П., 1998; Фомичев М.В., 2000; oherty J.P., 1998).
Основными методами лечения дыхательных расстройств у недоношенных порожденных является респираторная терапия, которая включает в себя зличные методы коррекции и поддержания адекватного газового и кислотно-новного состава крови (Гребенников В.А., 1995; Миленин О.Б., 1995; Goldsmith >., 1996; ЛюбименкоВ.А.,2002).
Результаты многочисленных проспективных исследований свидетельствуют том, что у новорожденных детей, требующих проведения искусственной нтиляции легких (ИВЛ) дыхательными смесями с концентрацией кислорода [ше 40%, положительным давлением на вдохе выше 30 см водного столба и одолжительностью более 72 часов в 10-15% случаев формируется хроническая тологая легких, и в первую очередь, бронхо-легочная дисплазия (БЛД) ребенников В.А., 1995; Abman S.H., 1994, Halliday H.L., 2001, Jobe А.Н., 2001).
Лечение новорожденных, у которых сформировалось хроническое эолевание легких, представляет собой большую проблему и, к сожалению, не ггда эффективно, о чем свидетельствует тот факт, что летальность при этой гологии остается очень высокой - 15% детей умирают в течение первого года [зни (Шабалов Н.П., 1997;Greenough А., 1999).
У детей, перенесших БЛД, отмечается повышенный риск развития онхоспазма на фоне частых респираторных заболеваний, в течение нескольких г сохраняется сниженная растяжимость легких, увеличенное аэродинамическое тротивление дыхательных путей и нарушенные вентиляционно-перфузионные этношения. При благоприятном течении заболевания нормализация
функциональных показателей легких происходит лишь к 7-10-му году жизи (Гребенников В.А., 1995; Миленин О.Б., 1995; Bancalari Е., 2001).
В настоящее время в практической неонатологии профилактика БД! проводится путем совершенствования методов ИВЛ, введением экзогенног сурфактанта, применением глюкокортикостероидов и др. Тем не менее, частот развития БЛД остается довольно высокой и достигает среди глубок недоношенных 40% (Миленин О.Б., 1995; Шабалов Н.П., 1997; Lui К., 2000).
Учитывая, что в патогенезе БЛД решающее значение имеет незрелост легочной ткани и чрезмерное образование перекисных соединений под влиянии которых, на фоне недостаточной активности системы антиоксидантной защип происходит развитие деструктивных процессов в легких, в последние годы особо внимание уделяют применению глюкокортикостероидов с целью профилактик БЛД антенатально и в первые дни жизни у новорожденных из группы высоког риска (Bakran I., 1999; Halliday Н., 2003; Stark A.R. 2001).
Последние данные свидетельствуют, что при использовани. глюкокортикостероидов в первые 24-72 часа жизни у недоношенны новорожденных с СДР, нуждающихся в ИВЛ, появляется возможность боле быстрого перехода на щадящие параметры оксигенапии и укорочение период вентиляции (Garland J.S., 1999; Carlo W.A., 2001). Это позволяет избежат длительного назначения глюкокортикостероидов в более поздние сроки лечебной целью, снижает частоту развития и тяжесть течения БЛД. При этом рис побочных явлений минимален, т.к. глюкокортикостероиды применяютс коротким курсом и в небольших дозах (Garland J.S., 1999; O'Shea Т.М., 199S Halliday Н., 2003).
Несмотря на значительное количество исследований проведенных з последние годы по данной проблеме (Ng Р.С., 1993; Sinkin R.A., 1998; Garlan J.S., 1999; Merz U., 1999; Halliday H., 2003), по-прежнему спорными остаютс вопросы целесообразности использования глюкокортикостероидов недоношенных новорожденных с тяжелым течением синдрома дыхательны расстройств. Не существует единого мнения относительно дозировок и сроке
профилактического применения глюкокортикостероидов у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД.
Учитывая также, что одним из ведущих проявлений формирующейся БЛД является бронхообструктивный синдром, особый интерес представляет исследование эффективности ингаляционных бронходилятаторов с целью оптимизации лечения бронхообструктивного синдрома у недоношенных новорожденных.
Цель исследования. Установить влияние дексаметазона, введенного внутривенно в первые сутки жизни недоношенным новорожденным с тяжелым течением синдрома дыхательных расстройств (СДР), на частоту развития и степень тяжести течения бронхо-легочной дисплазии (БЛД), и оценить клиническую эффективность ингаляционных бронходилятаторов в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома на фоне БЛД и СДР.
Задачи исследования:
Изучить влияние дексаметазона, введенного внутривенно в первые 3-е суток жизни, недоношенным новорожденным с тяжелым течением СДР на длительность ИВЛ и кислородотерапии, частоту развития осложнений ИВЛ и тяжесть течения БЛД.
Определить частоту развития системных эффектов дексаметазона, введенного внутривенно в первые 3-е суток жизни.
Определить клиническую эффективность и безопасность ингаляционной терапии бронхолитиками короткого действия (сальбутамола и беродуала) у новорожденных с СДР, осложненным бронхообструктивным синдромом.
Провести сравнительную оценку клинической эффективности и безопасности бронхолитической терапии бронхообструктивного синдрома у новорожденных с СДР и БЛД с использованием эуфиллина, введенного внутривенно и ингаляционной терапии сальбутамолом и беродуалом.
Определить оптимальный подход к комплексной терапии БЛД у недоношенных новорожденных.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка влияния раннеп введения дексаметазона на показатели механики дыхания, центральної гемодинамики, кислотно-основного и газового состава крови у новорожденных < клиническими проявлениями синдрома дыхательных расстройств.
Изучено влияние раннего введения дексаметазона на длительносл проведения ИВЛ и Ьксигенотерагши у новорожденных детей с СДР.
Впервые, с использованием мониторинга механики дыхания, проведені оценка изменения бронхиальной проходимости у новорожденных детей послі применения бронходилятаторов, введенных внутривенного и ингаляпионно, і целью купирования бронхообструктивного синдрома.
Практическая значимость. В результате исследования установлен; клиническая эффективность и безопасность короткого курса дексаметазона ; первые 3 суток жизни у новорожденных детей с тяжелым СДР, позволившей ускорить переход на щадящие параметры оксигенации и вентиляции, снизит: частоту развития и тяжесть течения БЛД и избежать назначенк глкжокортикостероидов в более поздние сроки с лечебной целью.
Продемонстрированы преимущества ингаляционных бронходилятаторо; (сальбутамола, беродуала) перед внутривенной бронхолигической терапиеі эуфиллином в лечении бронхообструктивного синдрома у новорожденных і тяжелым СДР и БЛД.
Предложены и обоснованы оптимальные схемы профилактики БЛД і лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных.
Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются отделениях реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденны при ДБК ГКБ №7 и в отделении реанимации новорожденных РД №17.
Апробация работы. Апробация работы проведена 19 сентября 2003 г. н научно-практической конференции Кафедры неонатологии ФУВ РГЪГ совместно с сотрудниками кафедры неонатологии РМАПО, врачами ДПСБ №1 им. Н.Ф. Филатова, детского корпуса ГКБ № 7, РД №17.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, зложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора итературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав, освященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных езультатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа ллюстрирована 30 таблицами, 13 графиками. Библиография включает 58 сточников отечественной и 163 - зарубежной литературы.
Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой -лен-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин, ректор — академик АМН, д.м.н., профессор В.Н. Ярыгин). Специализированное обследование, ечение и наблюдение за детьми проводилось на базе отделения реанимации едоношенных новорожденных (заведующий отделением А.Б. Дуленков) при ГКБ Г7 (главный врач -В.А. Афанасьев В.А.).
