Оптимизация лечения висцерального лейшманиоза у детей в Йемене [Электронный ресурс] Гамаль Шайф Хайтем Шайф

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Иммунопатология у больных лейшманиозом и обоснование включения в терапию иммунотропных препаратов 9

1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез висцерального леишманиоза у детей 9

1.2. Клиника, диагностика, терапия висцерального леишманиоза у детей 20

1.3. Иммунотерапия леишманиоза 26

Глава 2. Объект и методы исследования 35

2.1. Объект исследования 35

2.2. Методы исследования 38

2.3. Тактика лечения наблюдавшихся детей 39

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 41

Глава 3. Общая характеристика наблюдавшихся детей 42

Глава 4. Новый подход к лечению детей с висцеральным лейшманиозом 61

4.1. Эффективность терапии изолированного висцерального леишманиоза у детей при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин 62

4.2. Эффективность терапии у детей висцерального леишманиоза, ассоциированного с острой пневмонией при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин 65

4.3. Эффективность терапии у детей висцерального леишманиоза, ассоциированного с малярией, при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин 71

4.4. Эффективность терапии у детей висцерального лейшманиоза, ассоциированного с другими протозойными болезнями при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин 76

4.5. Эффективность терапии у детей висцерального лейшманиоза, ассоциированного с гельминтозами при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин 77

4.6. Катамнез детей с висцеральным лейшманиозом 80

Заключение 82

Выводы 97

Практичесчкие рекомендации 98

Список литературы 99

• Этиология, эпидемиология, патогенез висцерального леишманиоза у детей
• Клиника, диагностика, терапия висцерального леишманиоза у детей
• Эффективность терапии изолированного висцерального леишманиоза у детей при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин
• Эффективность терапии у детей висцерального леишманиоза, ассоциированного с малярией, при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин

Введение к работе

Актуальность проблемы. Висцеральный лейшманиоз — одна из самых тяжёлых групп трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, возбудители которой передаются двукрылыми кровососущими насекомыми москитами. Это природно-очаговая инфекция, сопровождающаяся развитием паразитарного ретикулогистиоцитоза и заканчивающаяся у детей при отсутствии лечения летальным исходом. Заболевание встречается в регионе субтропического климата и его распространение совпадает с ареалом распространения переносчиков заболевания, для поддержания жизнедеятельности которых необходим определённый температурный режим: в течение 4 месяцев температура воздуха должна быть не ниже 18 °С, в холодные месяцы - не ниже -6 °С (И.А. Кассирский, 1974).

Эндемические очаги лейшманиоза располагаются на Аравийский полуострове, в Индии, в районе средиземноморского бассейна и в ряде других регионов.. На территории бывшего Советского Союза очаги лейшманиоза были в Узбекистане (И.А. Кассирский, 1974; Н.А. Мирзоян и соавт., 1988) ив Закавказье (Н.Н. Дарченкова, 1989; Т.А. Ерина и соавт., 1995; Л.А. Харитонова и соавт., 1995).

На Аравийском полуострове заболевание регистрируется в Саудовской Аравии, Омане, Йемене. В Йемене, по данным министерства здравоохранения страны, в 1997 году было зарегистрировано 9572 больных кожным и висцеральным лейшманиозом, проживавших в 5 эндемических по лейшма-ниозу провинциях (из 21 провинций страны).

В современных условиях проблема висцерального лейшманиоза перерастает в серьёзную проблему здравоохранения всех стран мира. Это, прежде всего, обусловливается широкой миграции населения, в связи с чем, завозные случаи заболевания могут встретиться в местностях не эндемических по лейшманиозу, как это, например, случилось в Москве (Т.А. Ерина и соавт., 1995), Санкт-Петербурге (Х.С. Хаертынов и соавт, 2000), Казани (Х.С. Хаер-тынов и соавт, 2000). Более того, висцеральный лейшманиоз перестает быть сугубо детской болезнью. Это заболевание, в частности, регистрируется и у взрослых лиц с недостаточностью Т-звена иммунной системы, как ассоциированной с синдромом приобретённого иммунодефицита, так и не ассоциированного с ним (А.Я. Лысенко и соавт., 2002).

Всё это ставит вопрос об оптимизации методов лечения висцерального лейшманиоза. В современных условиях при его лечении используются лекарственные средства разных групп, в том числе диамидины (Н.А. Мирзоян и соавт., 1988), амфотерицин В (СР. Thakur. et al., 1994; А.Я. Лысенко и соавт., 2002), препараты пятивалентной сурьмы. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность, что ставит вопрос о модификации лечения с целью уменьшения дозы токсических препаратов.

Одним из способов модификации лечения активной формы висцерального лейшманиоза может быть вариант с включением иммунотропных средств, обладающих способностью воздействия на Т-звено иммунной системы. Такой способностью, в частности, обладает Тактивин (страна-производитель: Россия), разрешённый к применению в детском возрасте. Основанием для включения данного препарата в комплекс лечения висцерального лейшманиоза служат взаимоотношения лейшманий с организмом хозяина. У больных активной формой висцерального лейшманиоза снижена способность макрофагов к стимуляции Th-клеток, а лимфоциты не способны продуцировать интерферон-у и интерлейкин-2 (U.N. Das et al., 1986). Тактивин может восстанавливать синтез факторов, ингибирующих миграцию макрофагов, увеличивать поступление пре-Т-лимфоцитов в тимус, усиливать дифференцировку клеток Т-ряда, повышать синтез интерферона-у (Р.В. Петров и соавт., 1981; А.Г. Чучалин и соавт., 1984; Ганковская Л.В. и соавт., 1985; И.В. Мирошниченко и соавт., 1985). Всё это даёт право обоснованно использовать Тактивин в комплексе лечения висцерального лейшманиоза. Вместе с этим важно дать оценку эффективности влияния Тактивин на тече ниє активной формы висцерального лейшманиоза и определить его безопасность при лечении детей с указанным заболеванием.

Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности комплексного лечения висцерального лейшманиоза у детей с использованием иммунотропного препарата Тактивин.

Задачи исследования.

1. Уточнить частоту встречаемости кожного и висцерального лейшманиоза среди госпитализированных детей больницы г. Радфана.

2. Определить среди госпитализированных больных частоту встречаемости изолированного висцерального лейшманиоза и висцерального лейшманиоза, ассоциированного с другими заболеваниями.

3. Исследовать взаимосвязь изолированного висцерального лейшманиоза и висцерального лейшманиоза, ассоциированного с другими заболеваниями, с возрастом, полом и преморбидным фоном заболевших детей.

4. Оценить эффективность и безопасность комплексного лечения висцерального лейшманиоза у детей с использованием иммунотропного препарата Тактивин.

Научная новизна Впервые у детей с висцеральным лейшманиозом проведено исследование соотношения изолированного висцерального лейшманиоза и висцерального лейшманиоза, ассоциированного с другими заболеваниями, показана выраженная тяжесть состояния больных при висцеральном лейшманиозе, ассоциированном с малярией и с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Показано, что как малярия, так и инфекционно-воспалительные заболевания развивались у детей уже на фоне существующего висцерального лейшманиоза. Это, в свою очередь, может указывать на то, что висцеральный лейшманиоз, приводит к выраженной иммуносупрессии. Разработаны критерии диагностики висцерального лейшманиоза, ассоциированного с другими заболеваниями.

Впервые доказана эффективность и безопасность комплексной терапии висцерального леишманиоза с использованием иммунотропного препарата Тактивин, позволившей на Уз сократить курс лечения и вдвое уменьшить дозу препарата пятивалентной сурьмы.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования факты свидетельствуют, что у ребёнка, находившегося в регионе, эндемическом по лейшманиозу, при наличии у него прогрессирующего снижения аппетита, значительной потере массы тела, умеренной лимфоаденопатии, гепатолиенального синдрома, анемии, лейко- и эозинопении следует предусмотреть проведение дополнительного обследования, позволяющего подтвердить или исключить диагноз висцерального леишманиоза. При наличии сопутствующих «вторых болезней» к числу факторов, свидетельствующих в пользу висцерального леишманиоза, относятся указания на предшествующее длительное существование волнообразного характера температурной кривой и отсутствии эффекта от проводимой терапии маскирующих заболеваний.

Результаты комплексного лечения детей с висцеральным лейшманиозом с включением иммунотропного препарата Тактивина позволяют рекомендовать разработанную схему в лечение данного заболевания вне зависимости от существования у больного изолированной формы висцерального леишманиоза или висцерального леишманиоза, ассоциированного с другими заболеваниями.

Положения выносимые на защиту.

1. Висцеральный лейшманиоз в детском возрасте встречается как в изолированной форме, так и в ассоциации с другими заболеваниями, наиболее тяжёлыми из которых являются ассоциации с малярией и ин-фекционно-воспалительными заболеваниями.

Включение в комплекс лечения висцерального леишманиоза, как изолированного, так и ассоциированного с другими заболеваниями, иммунотропного препарата Тактивина позволяет уменьшить дозу токси ческих препаратов пятивалентной сурьмы и сократить продолжительность курса терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на расширенном заседании кафедры детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Объём и структура диссертации. Диссертация представлена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, 2 глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, списка использованной литературы, включающей 112 источников, в том числе 75 на русском и 37 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована рисунком, 11 таблицами, выписками из историй болезни.

Этиология, эпидемиология, патогенез висцерального леишманиоза у детей

Возбудители лейшманиоза — лейшмании — облигатные внутриклеточные паразиты, одноклеточные жгутиконосцы, относящиеся к типу Sarcomasisgophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophorea, отряду Kineto-plastida, семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania [69]. Лейшмании вызывают четыре основные клинические формы заболевания: висцеральный лейшманиоз (кала-азар), кожный лейшманиоз Старого и Нового Света, кож-но-слизистый лейшманиоз (эспундия) и диффузный кожный лейшманиоз [26].

Возбудителями висцерального лейшманиоза обычно служат подвиды Leishmania donovani (donovani, infantum, chagasi), возбудителями кожного лейшманиоза Старого Света - Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica. Возбудителями кожного лейшманиоза Нового Света служат подвиды Leishmania mexicana и виды, которые сейчас относят к подроду Viannia (Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, Leishmania panamensis, Leishmania peruviana). Некоторые лейшмании из подрода Viannia вызывают также кожно-слизистый лейшманиоз [26,64].

Поскольку все патогенные для человека лейшмании морфологически неотличимы, идентифицировать возбудителя и определить его таксономическое положение довольно сложно. Эпидемиологический анамнез и клиническая картина дают ценную информацию, но не позволяют судить о виде (подвиде) паразита. Поэтому лейшмании идентифицируют на основании биохимических свойств (определение спектра изоферментов), генетических особенностей (гибридизационный анализ ДНК кинетопласта) и иммунологических свойств (моноклональные антитела, серотипирование по секретируе-мым антигенам) [64,107].

Лейшманиозы - это группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, возбудители которых передаются двукрылыми кровососущими насекомыми москитами. Москиты принадлежат к семейству РЫе-botoinidae отряда Diptera. Ареал их распространения ограничен следующими климатическими факторами: температура в течение 4 месяцев должна быть не ниже 18С, средняя температура воздуха в холодные месяцы — не ниже -6С[18].

Лейшманиозы распространены в странах с субтропическим и тропическим климатом — Средней Азии, Средиземноморье, Ближнем и Среднем Востоке. Выделяют три типа очагов в этих регионах: природные (резервуар возбудителя - шакалы и лисы), сельские или полусинантропные (резервуаром служат собаки) и городские (основные резервуары - собаки и человек) [30,31].

Одним из эндемичных очагов лейшманиоза является Аравийский полуостров. Заболевание встречается в Саудовской Аравии, Омане, Йемене. На территории Йемена, по данным Министерства здравоохранения Йемена, в 1997 г. было зарегистрировано 9572 больных кожным и висцеральным лейшманиозом, проживавших в 5 из 21 провинций. Все указанные провинции были эндемичными по висцеральному лейшманиозу. При этом в разных провинциях заболевание встречалось с разной частотой: в трех провинциях количество больных было в пределах от 10 до 70, в то время как в других двух — превышало 4500. Такая неравномерность распределения лейшманиоза объяснялась как некоторыми социально-экономическими особенностями разных провинций, так и массовым проведением профилактических мероприятий, в зоне относительно редко встречавшеюся заболевания направленных на борьбу с переносчиками заболевания на разных стадиях их развития [42]. На территории бывшего Советского Союза очаги лейшманиоза были в Узбекистане [35], Азербайджане [4,68,59], Армении [11], Грузии [66], Туркменистане [70,25]. Однако, учитывая повсеместно распространенную в настоящее время миграцию населения, завозные случаи этого заболевания могут встречаться в местностях, неэндемичных по лейшманиозу, как это, например, случилось в Москве [13,63,37], Санкт-Петербурге [49], Казани [61].

Другой причиной неэндемичных случаев висцерального лейшманиоза является ВИЧ-инфекция. Висцеральный лейшманиоз относят к оппортунистическим паразитозам, СПИД-индикаторным заболеваниям [30,21]. По обобщенным данным в странах Южной Европы от 1,5 до 9% больных СПИДом страдают свежеприобретенным или реактивировавшимся лейшма-ниозом [93]. У ВРІЧ-шіфицированньїх лиц уровень паразитемии достаточно высок, поэтому возможна передача возбудителя через загрязненные инструменты (шприцы у наркоманов) [31,71].

Висцеральный лейшманиоз зарегистрирован также у пациентов с им-мунодефицитами иной, помимо ВИЧ-инфекции, этиологии — при заболеваниях крови [87], аутоиммунных заболеваниях, применениии кортикостерои-дов [83], трансплантации органов [87,90]. Во всех случаях лейшманийная инфекция проявляла себя не только как сочетанное заболевание, но и как дополнительный фактор иммуносупрессии [30].

Жизненный цикл лейшманий протекает с поочередной сменой хозяев: позвоночного (лисица, собака, шакал, человек) и в беспозвоночного (моските). В Восточном полушарии инфекцию переносят москиты рода Phlebotomus, в Западном - рода Lutzomyia. При кровососании промастиготы (внеклеточная форма паразита, снабженная жгутиком) попадают из пищеварительной системы москита в кожу млекопитающего. В слюне москитов Lutzomyia (переносчиков Leishmania donovani chagasi) содержится пептид мак-садилан, обладающий сосудорасширяющим действием. По-видимому, этот пептид способствует внедрению лейшманий в организм человека, влияя на ход инфекции. Промастиготы прикрепляются к рецепторам макрофагов, фа гоцитируются ими и внутри фаголизосом превращаются в амастигот (внутриклеточная безжгутиковая форма паразита, размножающаяся простым делением). После разрушения макрофага амастиготы захватываются другими макрофагами. Попавшие вместе с кровью в кишечник москита амастиготы вновь превращаются в промастигот. Примерно через неделю москит начинает передавать возбудителя новым хозяевам [30,64].

Лейшмании способны обитать в макрофагах, в том числе локализованных в печени и селезенке. Лейшмании для внедрения в макрофаги используют рецептор комплемента, чтобы помочь клеткам хозяина захватить их. Эти паразиты могут также проникать внутрь клетки, взаимодействуя с маннозо-фукозным рецептором на поверхности макрофага [100].

Резистентность индивидуальных хозяев к лейшманиям варьирует и контролируется генами иммунного ответа, относящимися к системе главного комплекса гистосовместимости (mayor hystocomatibility complex, МНС), а также не сцепленными с ним. Экспериментальные подтверждения этому были получены на модели мышей.

Первое наблюдение, свидетельствующее о том, что гены, сцепленные с МНС (Ts-1, Ts-2), могут влиять на иммунный ответ против паразитарной инвазии было сделано на модели трихинеллеза, вызываемого Trichinella spiralis. При заражении Trichinella spiralis мышей ряда рекомбинантных линий было обнаружено, что резистетнность или восприимчивость животных зависит от локуса 1-Е: мыши, экспрессирующие 1-Е оказались восприимчивы к Trichinella spiralis. Для МНС мыши принято обозначение Н-2. Области, в которых расположены гены классов I и II, обозначены буквами, например область локализации генов МНС класса II - Н-2 І. У мыши а- и Р-цепи молекул класса II кодируются отдельными генами, расположенными в области I комплекса Н-2. Так, цепи аир молекулы А кодируются генами Аа и АЬ, а те же цепи молекулы Е - генами Еа и ЕЬ соответственно.

Клиника, диагностика, терапия висцерального леишманиоза у детей

Болезнь протекает циклично, различают 3 периода: начальный, разгар болезни, или анемический, и кахектический или терминальный [69,58].

Заболевание чаще начинается постепенно. В начальном периоде отмечается слабость, субфебрилитет, понижение аппетита, иногда увеличение селезенки. В дальнейшем симптомы прогрессируют, температура тела нарастает, и приобретает волнообразной интермиттирующий характер. Период разгара характеризуется высокими кратковременными подъемами температуры тела до 39-40G, сильными ознобами и потами. Постепенно увеличиваются размеры печени и, особенно, селезенки, причем последняя может занимать почти всю брюшную полость и достигать уровня лобка. При пальпации печень и селезенка плотны, безболезненны. Увеличиваются и размеры лимфатических узлов. Состояние больных постепенно ухудшается, появляются признаки анемии. Кожные покровы становятся восково-бледными, иногда с землистым оттенком. Аппетит исчезает, прогрессирует общая дистрофия.

При отсутствии лечения болезнь переходит в третий заключительный кахектический период, отличительными признаками которого являются резкое истощение и отеки. Могут наблюдаться носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечные кровотечения. Тоны сердца глухие, регистрируется тахикардия, артериальная гипотензия.

В периферической крови выявляют резкое снижение числа эритроцитов, гемоглобина, нейтрофилов, типичны пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизо-хромия, отмечается лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, повышенная скорость оседания эритроцитов. Понижено содержание факторов свертывания крови. Уровень билирубина в крови обычно не повышается, но выражены явления диспротеинемии за счет снижения альбуминов и повышения глобулиновых фракций (в основном за счет гаммаглобулиновой фракции). Активность печеночноклеточных ферментов в пределах нормы или слегка повышена.

По тяжести клинических проявлений различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания с острым или хроническим течением.

Острое течение обычно наблюдается у детей раннего возраста. Заболевание в этих случаях начинается с подъема температуры тела до 39 — 40С и появления выраженных симптомов интоксикации. Быстро прогрессирует ге-патоспленомегалия, анемия, общая дистрофия. При отсутствии своевременного лечения через 3-6 месяцев от начала заболевания наступает летальный исход.

Хроническое течение встречается у детей старшего возраста. Продолжительность болезни - 1,5 - 3 года. При этом отмечается длительная лихорадка в пределах 37,5 - 38С с периодическими подъемами до 39-40С, возможна ремиссия лихорадки в течение нескольких недель или месяцев. При отсутствии лечения болезнь постепенно прогрессирует. Печень и селезенка достигают огромных размеров, усиливаются анемия, кахексия. Кожа становится сухой, шершавой, землисто-серого цвета, особенно на кистях, стопах, животе, в височной области, развивается гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»). Появляются отеки на стопах, волосы становятся ломкими. Иногда появляются геморрагические высыпания, редко - асцит.

У детей старшего возраста встречаются стертые формы болезни, протекающие без лихорадки, с незначительной гепатоспленомегалией и при отсутствии изменений со стороны периферической крови.

При тяжелых формах болезни возникают осложнения. Обычно они обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, (отиты, пневмония, абсцесс легких, ангина, стоматит, гингивит, периспленит, энтероколит, сепсис), чему способствует поражение костного мозга. В редких случаях возможен разрыв селезенки [6,58,47,48]. При отсутствии лечения болезнь заканчивается летальным исходом в сроки от 3 до 20 месяцев от начала болезни у 75 - 85 % детей [26].

По данным А. Мушары (1999), наблюдавшим 270 детей 6 мес. - 14 лет, страдавших висцеральным лейшманиозом, в Йемене, инвазия лейшманиями у всех сопровождалась различными заболеваниями, при этом наблюдалась возрастная зависимость: у детей в возрасте до 2 лет висцеральный лейшма-ниоз сочетался с тяжелой степенью гипотрофии, у детей 2-4 лет малярией, гельминтозами и острой пневмонией, у детей старше 4 лет — с малярией. Такие сочетания автор связывает с социальными факторами, а также с возрастными особенностями организма детей [ 42].

Для постановки окончательного диагноза висцерального лейшманиоза необходимо доказать присутствие возбудителя в организме больного: в селезенке, костном мозге или лимфатических узлах. Для этого проводят пункцию или биопсию указанных структур организма. Из полученного материала готовят окрашенные препараты или используют его для посева. Наиболее информативной является пункция селезенки, в пунктатах которой возбудитель выявляется в 98 % (в других тканях - 90%). Отрицательным моментом является то, что пункция селезёнки может осложниться кровотечением.

В классических случаях в пунктатах обычно обнаруживается много возбудителей. Наряду с тем, что для культивирования лейшманий традиционно используется среда Нови - Мак-Нила - Николь (NNN), в настоящее время налажено производство нескольких жидких сред, имеющих улучшенные свойства для хранения и более надежно обеспечивающих выделение возбудителя. Культуры выдерживают при температуре 22-28С в течение 21 дня и микроскопированием исследуют на наличие подвижных промастигот. Инокуляция инфшшрованного клинического материала хомякам приводит к развитию у них заболевания в течение месяца после введения [26,64].

Определенное диагностическое значение имеет выявление специфических антител к лейшманиям. Для идентификации антител используют реакцию прямой агглютинации. Она становится положительной на ранних стадиях болезни и позволяет обнаружить антитела класса IgM, являясь чувствительным индикатором острого заболевания. Эта реакция группоспецифиче-ская, однако, наибольшие ее титры обычно отмечаются при заболевании, вызванном гомологичным штаммом лейшманий. Частота положительных результатов реакции составляет при висцеральном лейшманиозе 97%. Следует обратить внимание на то, что несмотря на присутствие в организме больного высокого титра IgM- антител к лейшманиям, последние не обеспечивают защиту организма от этого возбудителя [ 26].

Менее доступны для широкого применения другие серологические тесты, в частности реакция связывания комплемента, реакция гемагглютинации, микроиммуноферментные реакции, реакция непрямой иммунофлюоресцен-ции. Титры прямых агглютинирующих антител снижаются и могут исчезнуть с выздоровлением больного. Кожная проба становится положительной через 6-8 недель от начала заражения [26,31].

Эффективность терапии изолированного висцерального леишманиоза у детей при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин

Эффективность терапии в острый период заболевания оценивалась по обратной динамике клинических симптомов и, прежде всего, по нормализации температуры тела, уменьшению размеров селезёнки, печени, лимфатических узлов, нормализации показателей крови. При поступлении в стационар у наблюдавшихся детей, помимо выраженной лихорадочной реакции, печень выступала из-под края рёберной дуги в среднем (М ± т) на 3,0 ± 0,7 см, селезёнка на 5,5±1,3 см, концентрация гемоглобина в крови была на уровне 73±2 г/л, количество лейкоцитов составляло (4,2 ± 0,1) -10 9/л. Обобщенные результаты эффективности проведённой терапии представлены в табл. 4.1 и 4.2.

Результаты, представленные в табл. 4.1 и 4.2, свидетельствуют, что у детей, получавших в комплексном лечении препарат Тактивин быстрее исчезали клинические симптомы болезни и повышалась концентрация гемоглобина (различия статистически достоверны). Исходный уровень лейкоцитов у детей, получавших в комплексе лечения Тактивин был несколько выше уровня лейкоцитов детей, получавших стандартный курс терапии, однако к 3-му дню от начала лечения количество лейкоцитов, по сравнению с первым исследованием, у детей получавших стандартный курс лечения осталось на исходном уровне, в то время как у детей, получавших в комплексе лечения Тактивин, количество лейкоцитов возросло в 1,3 раза.

Таким образом, сравнительный анализ лечения изолированной формы висцерального лейшманиоза у детей показал лучшие результаты при проведении модифицированного курса лечения, который позволил не только сократить сроки лечения заболевания, но и снизить дозу токсичного препарата пятивалентной сурьмы.

Учитывая результаты, полученные у детей с изолированным висцеральным лейшманиозом при лечении их с включением в комплекс лечения препарата Тактивин, дальнейшее лечение детей с висцеральным лейшманиозом, ассоциированным с пневмоний, малярией, другими протозойными болезнями и гельминтозами, было решено проводить с включением в комплекс лечения препарата У всех детей, поступившие в стационар с висцеральным лейшманиозом и пневмонией, помимо высокой лихорадочной реакции наблюдалась выраженная одышка смешанного характера, укорочение перкуторного звука, преимущественно в нижних отделах легких у 8 детей справа, у 4 слева, у 13 с обеих сторон. Над областью укорочения перкуторного звука выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация преимущественно на вдохе. Диагноз острой пневмонии подтверждался рентгенологически. У 17 детей данной группы имела место ассоциация висцерального леишманиоза только с острой пневмонией, у 8 - с острой пневмонией и острым средним отитом.

У детей, поступивших в стационар по поводу висцерального леишманиоза, ассоциированного с острой пневмонией, отсутствовала специфическая для висцерального леишманиоза волнообразная лихорадочная реакция: Температура тела у этих пациентов держалась на постоянно высоком уровне.

Размеры печени и селезёнки у детей с острым висцеральным лейшманиозом, ассоциированным с острой пневмонией, по сравнению с размерами этих паренхиматозных органов у детей, страдавших изолированным висцеральным лейшманиозом, статистически значимого различия не имели. Так, если у детей с изолированным висцеральным лейшманиозом печень в среднем (М ± о) выступала из-под края рёберной дуги на 3,0 ± 0,7 см, а селезёнка на 5,5 ± 1,3 см, то у детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассониированным с пневмнией они выступали из-под края рёберной дуги на 2,8±0,4 см и 4,8 ± 0,8 см соответственно.

Как было указано, среди детей, больных острой пневмонией была группа из 8 пациентов, у которых пневмония сочеталась с острым средним катаральным отитом. При оценке эффективности лечения детей, больных висцеральным леишманиозом, ассоциированным с острой пневмонией и острым средним отитом, нами также анализировались клинические проявления заболевания при поступлении. Все дети этой подгруппы поступали с жалобами на высокую температуру, затруднение дыхания и боль в области ушей (такие жалобы предъявляли дети старше 3-летнего возраста, а у детей до 3 лет обращало на себя внимание выраженное беспокойство). Диагноз острого среднего отита подтверждался отоскопией, проводимой оториноларингологом. Клинические проявления висцерального лейшманиоза у детей данной группы были абсолютно аналогичны детям, страдавшими висцеральным лейшманиозом, ассоциированным только с острой пневмонией.

Однако показатели гемограммы у детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассоциированным с острой пневмонией и острым средним отитом, при поступлении в больницу несколько отличались от аналогичных показателей детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассоциированным только с острой пневмонией. Это различие выражалось в более низкой концентрации гемоглобина и более высоком содержании лейкоцитов у детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассоциированным с острой пневмонией и острым средним отитом. На фоне проводимой терапии с включением в комплекс лечения Тактивина на фоне уменьшенной дозы Пентостама нормализация указанных показателей происходила в те же сроки, что и у детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассоциированным только с острой пневмонией (табл. 4.5).

В целом следует отметить, что сочетание висцерального лейшманиоза с бактериальной инфекцией, относится к числу жизнеугрожающих состояний. Единственным средством лечения подобных состояний долгое время оставалась комплексная терапия, включавшая в себя препараты пятивалентной сурьмы в сочетании с антибиотиками. Больным, находившимся в крайне тяжёлом состоянии в комплекс терапии включались гемотрансфузии. Вместе с тем в последнее время к гемотрансфузиям в связи с возможностью передачи через кровь ряда возбудителей инфекционных заболеваний, отношение стало крайне настороженным.

Эффективность терапии у детей висцерального леишманиоза, ассоциированного с малярией, при использовании в комплексе лечения иммунотропного препарата Тактивин

Все дети, у которых висцеральный лейшманиоз сочетался с малярией поступили в больницу с высокой лихорадочной реакцией, увеличением размеров селезёнки и печени, явлениями анемии и лейкопении. У детей данной группы при поступлении селезёнка выступала из-под края рёберной дуги в среднем (М ± о) на 5,3 ±1,8 см, печень на 2,75 ± 0,9 см, концентрация гемоглобина в крови была 64 ± 2,2 г/л, количество лейкоцитов (4,3 ± 0,9) -10 /л.

Сравнение клинической картины заболевания при изолированной форме висцерального лейшманиоза и висцерального лейшманиоза, ассоциированного с малярией, выявило различие характера температурной реакции. Если при изолированной форме висцерального лейшманиоза она была волнообразной, то у наблюдавшихся детей она соответствовала температуре тропической малярии. В то же время, несмотря на ассоциацию висцерального лейшманиоза с малярией, размеры печени и селезёнки у детей данной группы не имели существенного различия с таковыми детей предьщущих групп. Так, если при висцеральном лейшманиозе в среднем (М ± а) печень выступала из-под края рёберной дуги на 3,0 ± 0,7 см, селезёнка на 5,5 ± 1,3 см, то при ассоциации висцерального лейшманиоза с малярией (как указано выше) эти органы выступали на 2,75 ± 0,9 см и 5,3 ± 1,8 см соответственно.

На фоне проводимой терапии (антималярийной, Пентостама в дозе 10 мг/кг/сут, Тактивин) температура тела достигала нормальных значений к 3 -4-му дню от начала терапии (в среднем кМ±о = 3,2± 1,8 дню), селезёнка переставала прощупываться на 13 - 14 день от начала лечения (в среднем через М ± а =13,8 ± 0,9 дней), печень - через 9-12 дней (в среднем через М ± а = 10,6 ± 0,2 дня). К концу второй недели от начала лечения концентрация гемоглобина в крови повышалась доМ±о=105±1 г/л, количество лейкоцитов достигало значений М ± а = (5,6 ± 0,08) -109/л.

При сравнении результатов лечения детей данной группы с результатами лечения детей, страдавших изолированным висцеральным лейшманио-зом, были выявлены лучшие результаты у детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, ассоциированным с малярией, получавшими в комплексной терапии Тактивин (табл. 4.6, 4.7).

Результаты проведённого исследования свидетельствуют j что у детей, получавших в комплексе лечения Тактивин.; несмотря;на более низкую дозу Пентостама и более тяжёлое состояние в связи с микстинвазией лейшмания-ми и малярийньш плазмодием, быстрее наблюдалась нормализация температуры тела и переставали пальпироваться селезёнка и печень.

Наряду с клиническим улучшением у детей, получавших в комплексе терапии Тактивин, быстрее восстанавливался уровень лейкоцитов, а по окончании курса лечения у них была более высокой концентрация гемоглобина При поступлении обратили на себя внимание следующие признаки: температура тела 40 С, озноб с последующим появлением выраженной потливости, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек полости рта, обложенностъ языка белым налётом. При пальпации органов брюшной полости обнаружено, что печень выступала из-под края рёберной дуги на 3,0 см, селезёнка на 5,0 см. Выявлялось увеличение лимфатических узлов (до 1 см в диаметре)следующих групп: задних шейных, подчелюстных, подмышечных; тонзиллярные лимфатические узлы были увеличены до 1,5 см в диаметре. Лимфатические узлы были мягко-эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними была не изменена.

Гемограмма при поступлении: Не — 60 г/л, Л. - 4,0 10 9/л (н. - 30 %, э. -О, л.- 56 %, м. -14 %), СОЭ — 50 мм в 1 ч. В эритроцитах обнаружены малярийные плазмодии, Formalgel-mecm положительный.

На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного, клинической картины заболевания и лабораторных исследований у мальчика был установлен диагноз: основной - висцеральный лейшманиоз; сопутствующий —малярия.

В комплексе лечения получал Пентостам в дозе 10 мг/кг/сут , такти-вин в дозе 2 мкг/кг/сут, хлоридин (per os) в дозе 25 мг/кг (в течение 3 дней). На 3-й день от начала лечения нормализовалась температура тела, улучшились самочувствие, аппетит, повысился уровень гемоглобина до 70 г/л и лейкоцитов (до 4,5-10 9/л). Ребёнок был выписан домой на 7-й день с улучшением 14-му дню перестали прощупываться печень и селезенка. К этому времеті гемоглобин достиг концентрации 100 г/л, уровень лейкоцитов повысился до 6,4-109/л и нормализовалась формула крови.

В группу детей, у которых висцеральный лейшманиоз сочетался с другими протозойными болезнями были включены 15 детей в возрасте от 2 - 11 лет. Среди них у 10 детей висцеральный лейшманиоз сочетался с лямблио-зом, у 5 - с кишечной формой амёбиаза, у 1 ребёнка имелась ассоциация кишечной формы амёбиаза с лямблиозом.

Тяжесть состояния у детей данной группы определялась преимущественно клиническими проявлениями висцерального лейшманиоза: лихорадочной реакцией волнообразного типа с высоким повышением температуры на пике волны, ознобом, потливостью, резким снижением аппетита и массы тела, лимфоаденопатией и гепатоспленомегалией. Однако, наряду с этими проявлениями, у детей с инвазией лямблиями имелись симптомы, характерные для дискинезии желчевыводяших путей (боль в области правого подреберья, положительный симптом Ортнера, диспесические явления), а у детей с кишечной формой амёбиаза выявлялись такие симптомы как урчание и боли в животе и характерный стул в виде малинового желе.

При назначении комплексной терапии, включающей Пентостам в дозе 10 мг/кг/сут., Тактивин в дозе 2 мкг/кг/сут. и препараты направленные на борьбу с лямблиями и Entamoeba histilytica (метронидазол в возрастной дозе per os) более чем у половины больных температура тела становилась нормальной уже на 2-й день, у отдельных детей температура находилась в диа-пазоне нормальных значений к 3- му дню. Полная обратная динамика остальных клинических проявлений у детей данной группы, как и у детей пре-дыдущих групп, происходила к 14-му дню.

Похожие диссертации на Оптимизация лечения висцерального лейшманиоза у детей в Йемене [Электронный ресурс]

Серповидно-клеточная анемия у детей в Республике Йемен (клиника, диагностика, лечение)Аль-Сельви Набиха Ахмед Сейф

Мониторинг гликемии и оптимизация лечения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типаПриходина Ольга Анатольевна

Оптимизация лечения детей с нарушениями сердечного ритмаМулякина Светлана Викторовна

Прогноз и оптимизация лечения детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы средней степени тяжестиАвилов Сергей Евгеньевич

Клинико-психологическая характеристика язвенной болезни у детей, оптимизация леченияЯргина Ольга Анатольевна

Нефротический синдром у детей: оптимизация лечения на разных этапах наблюдения : стационар, поликлиникаБазранова Юлия Юрьевна

Функциональная диспепсия и хронической гастрит у детей: оптимизации диагностики, лечения и реабилитацииЗвягин Александр Алексеевич

Клинико-морфологические особенности хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, оптимизация комплексного лечения с использованием гипербарической оксигенацииПопова Ирина Юрьевна

Клинико-иммунологические аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у детей - оптимизация диагностики, лечения и реабилитацииПетрова Алла Германовна

Клинико-иммунологическая характеристика тромбоцитопенической пурпуры и оптимизация ее лечения у детейТкаченко Ирина Владимировна