Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение переломов шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов 9
Глава II. Клинические характеристики больных. Методики обследования 31
Глава III. Предоперационная подготовка 42
3.1. Показания и противопоказания к однополюсному эндопро-тезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов 42
3.2. Предоперационная подготовка 44
3.3. Подбор эндопротеза 48
Глава IV. Методика однополюсного эндопротезирования 53
4.1. Анестезиологическое обеспечение 53
4.2. Методика эпидуральной анестезии 54
4.3. Техника операции 56
4.4. Послеоперационное ведение 59
4.5. Осложнения 66
4.6. Клинические примеры 75
Глава V. Результаты однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов 87
5.1. Пример клинического наблюдения 91
Заключение 97
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Литература 119
- Лечение переломов шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов
- Клинические характеристики больных. Методики обследования
- Показания и противопоказания к однополюсному эндопро-тезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов
- Анестезиологическое обеспечение
Введение к работе
Актуальность проблемы В связи с ростом заболеваемости туберкулезом во всем мире, увеличиваются проблемы по лечению больных с данным заболеванием и возникающими у них сопутствующими заболеваниями (Хоменко А.Г., 1997).
Лечение костной патологии у данной категории больных всегда было проблемой, склоняясь периодически то в сторону оперативного, то в сторону консервативного лечения.
В первой половине XX столетия, с внедрением в практику противотуберкулезных препаратов, применение хирургических методов лечения патологии суставов было несколько расширено. Применялись методы костной пластики, экономной резекции тазобедренного сустава с гипсовой иммобилизацией оперированного сустава и нижней конечности. Это, безусловно, повысило результаты лечения. Однако, процент неудовлетворительных исходов и развития специфического и неспецифического воспаления в зоне оперированного тазобедренного сустава составлял до 30-45% случаев. Это останавливало хирургов на пути широкого применения оперативного лечения туберкулезных артритов. Также хирурги не были сторонниками оперативного лечения переломов костей у больных с различными формами туберкулеза, предпочитая консервативные методы лечения (Корнев П.Г., 1964; Сиваш К.М., 1967).
Однако, несмотря на большой процент неудовлетворительных исходов консервативного лечения различной патологии (перелома шейки бедра, артрита тазобедренного сустава, деструктивных форм последствий туберкулезного коксита) у больных с различными формами туберкулеза легких и других органов, хирурги изыскивали более эффективные оперативные методы лечения переломов шейки бедра.
В 1940 г. A. Moore впервые применил операцию аллопластики головки бедра при патологическом переломе шейки бедра. Позже, в 1947 г., J. Judet и R. Judet разработали и внедрили в практику пластмассовый протез, состоящий из головки и короткого стержня, который крепился через остаток шейки бедра. Авторы применяли этот протез при ложном суставе шейки бедра.
В нашей стране аллопластику головки бедра при переломах и ложных суставах шейки бедра применяли: Д.К. Языков (1936), В.Н. Блохин (1956), К.М. Винцентини (1956), Г.С. Юмашев (1957) и др. По данным К.М. Сиваша (1967), появилось более 30 видов эндопротезов с интрамедуллярным штифтом.
Впервые в России, в 1967 г., К.М. Сиваш применил методику тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом собственной конструкции при последствиях туберкулезного коксита у 29 больных. Однако, большой процент рецидива специфического процесса на месте эндопротеза, расшатывание элементов протеза, побудили автора отказаться от этой методики у данной категории больных.
Ряд других авторов приводят многочисленные наблюдения развития туберкулезного процесса на месте имплантации эндопротеза тазобедренного сустава, имплантированного больным по поводу нетуберкулезного поражения тазобедренного сустава, у больных, ранее перенесших туберкулез легких и других органов в сроки от 10 до 20 лет (Charnley J., Efteckchar N., 1969; Hall A., 1979; McCuloch C.J.,1977; Mouterde P. et al., 1978; Johnson R. et al., 1979; Hecht R.H., 1983; Carlsson A.S., 1993; Fink B. et al, 1995; Ueng W.N. et al., 1995; Kreder H.J., Davey J.R., 1996; Yang W.E. et al., 1998; Brims J. et al., 1998; Baldini N. et al., 1998 и др.). По мнению авторов, рецидив туберкулезного процесса происходит в результате гематогенного распространения микобактерий туберкулеза из очагов, где флора находится в латентном состоянии. В результате отрицательного фактора — операции, флора активизируется и гематогенным путем заносится в зону операции, где при наличии инородного тела (эндопротеза) развивается специфический процесс.
По мнению других авторов, причиной рецидива специфического процесса на месте эндопротеза являются: отсутствие противотуберкулезной терапии в послеоперационном периоде, ранняя нагрузка на эндопротез, наличие вторичной флоры, отсутствие четких показаний к эндопротезированию (Garrison A. et al., 1983; Zeach W., Halpin D., 1983; Kim Y. etal., 1995).
Более сложную проблему представляет лечение переломов шейки бедренной кости у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.
В последнее десятилетие, в связи со сложившейся социальноэкономической ситуацией, количество больных резко увеличилось, что стало проблемой, часто обсуждаемой травматологами и фтизиоортопедами.
Причиной этого является: перенесенная туберкулезная интоксикация, сенильныи остеопороз, ухудшение экологических условий, неполноценное питание, гиподинамия, алкоголизм.
Традиционные методы оперативного лечения переломов шейки бедра, в виде различных методов металлоостеосинтеза, у данной категории больных применяются крайне редко. Причиной этого служит: перенесенный туберкулезный процесс, опасность развития инфекции на месте операции, сердечно-легочная недостаточность и другие сопутствующие заболевания.
Проводимое в этих случаях консервативное лечение - скелетное вытяжение, гипсовые кокситные повязки, ортопедический режим с фиксацией конечности деротационным сапожком, часто приводит к развитию осложнений: гипостатических пневмоний, образованию пролежней, усугублению легочной и сердечной недостаточности, развитию патологий со стороны почек, и в 65-
70% случаев заканчивается летальным исходом. Кроме того, в 30-45% случаев отмечается несращение перелома и образование ложного сустава, что заставляет больных пользоваться костылями. Многие больные из данной категории в силу жизненных обстоятельств одиноки и вынуждены заниматься самообслуживанием, в возникшей ситуации они становятся беспомощными.
Поэтому они часто настаивают на проведении оперативного лечения, позволяющего восстановить функцию сустава и опороспособность конечности, что даст им возможность передвигаться и обслуживать себя (Лавров В.Н., Щапов А.Ю., 1994; Лирцман В.М. с соавт., 2001; Honton J.L. et al., 1986).
Кроме того, данная категория больных представляет определенную сложность из-за наличия специфической инфекции в органах и системах организма и сопутствующих заболеваний. Также нет показаний к применению эндопротезирования головки бедра при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов. Поэтому обсуждаемая проблема является актуальной и требует всестороннего изучения и решения ряда клинических вопросов. Положительные результаты проведенных нами операций эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита побудили нас к продолжению исследований и клиническому применению однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.
Цель исследования: Повышение эффективности оперативного лечения переломов шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, путем однополюсного эндопротезирования проксимального отдела бедра.
Задачи исследования: .
1. Разработать тактику клинического обследования и предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.
2. Определить тактику однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием регионарной анестезии
(перидуральной).
3. Разработать методику послеоперационного ведения больных после проведенного однополюсного эндопротезирования.
4. Дать клинико-функциональную оценку исходам однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.
Научная новизна: Ипервые во фтизиоортопедии дано научное обоснование применению комплексного терапевтически-хирургического метода однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп, страдающих различными формами туберкулеза легких и других органов, и статистически подтвержденной эффективности примененного метода, защищенного патентом № 2192785 от 20.11.2002 г., что позволило расширить границы научных исследований в данной области.
Практическая ценность работы заключается в высокой эффективности примененного однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, что позволило исключить множество осложнений и в ранние сроки восстановить функцию сустава и опороспособность конечности.
Апробация работы: Основные положения диссертации освещены в ряде докладов на заседании внелегочного отдела НИИФП ММА им. И.М.Сеченова в 2002 г.
Публикаций по теме 6, доклады на межрегиональной конференции «Хирурги Забайкалья в России» (г. Чита, Забайкальский край) 27- 29 апреля 2007г., международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (г. Манжурия, КНР) 27-30 мая 2008г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Тщательное обследование и проводимая противотуберкулезная терапия по режиму химиотерапии I, интенсивная фаза с одновременным лечением сопутствующих заболеваний позволяет провести однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у этой сложной категории больных и предотвращает рецидив специфического процесса в послеоперационном периоде.
2. Проведение операции однополюсного эндопротезирвания тазобедренного сустава под перидуральной анестезией обеспечивает обезболивание на сегментарном уровне и не влияет на функцию дыхания и кровообращения, и легко переносится больными.
3. Щадящая методика реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет восстановить функцию в оперированном суставе и опороспособность конечности.
4. Противотуберкулезная терапия в послеоперационном периоде в течение 4-6 мес. (интенсивная фаза, затем фаза продолжения лечения) предотвращает рецидив специфического процесса в основном очаге и в области эндопротеза.
Структура и объем работы.
Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает работы отечественных и зарубежных авторов.
Лечение переломов шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов
В связи с ростом заболеваемости туберкулезом во всем мире увеличивается проблема по лечению больных с данным заболеванием и возникающими у них сопутствующими заболеваниями (Хоменко А.Г., 1997).
С увеличением продолжительности жизни постепенно увеличивается доля болеющих туберкулезом людей пожилого возраста. В 1997 году в США из 23 тысяч случаев туберкулеза около 28% случаев приходится на больных старше 65 лет. Туберкулез становится там болезнью пожилых людей (ВизельА.А. с соавт., 1999). Это справедливо и для костно-суставного туберкулеза и осложнений, связанных с этим заболеванием (Gorse G. et al., 1983).
На протяжении последних 7-10 лет в республиках бывшего Советского Союза резко ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Так на Украине заболеваемость выросла на 40% (Грунтовский Г.Х. с соавт., 1998). В Белорусской Республике налюдается рост костно-суставного туберкулеза у лиц старших возрастных групп с 18,2% в 1960 г. до 62,4% в 1995 г. (Барош Л.И., 1995).
Рост заболеваемости туберкулезом (легочные и внелегочные формы) с увеличением доли больных старше 55 лет, отягощенных комплексом сопутствующих заболеваний и травматических повреждений костной системы, служит основной причиной низкой эффективности лечения и увеличения процента выхода больных на инвалидность (Оздоева Е.Н., Яковлева Т.К., 1994).
Среди впервые освидетельствованных по поводу туберкулеза с различными поражениями позвоночника и суставов в 68-80,7% случаях больные признаны инвалидами I—II групп (Гавриленко А.Ф., 1985; Лавров В.Н., 1991). Возраст больных был от 50 до 83 лет.
В первой половине XX столетия с внедрением в практику противотуберкулезных препаратов хирургические методы лечения костей и суставов были несколько расширены. Применялись методы костной пластики, экономной резекции тазобедренного сустава с гипсовой иммобилизацией оперированного сустава. Это, безусловно, повысило результаты лечения. Однако процент неудовлетворительных исходов и развития специфического и неспецифического воспаления в зоне оперированного тазобедренного сустава составлял до 30-45% случаев. Это останавливало хирургов от широкого применения оперативного лечения туберкулезных артритов. Также хирурги не были сторонниками оперативного лечения переломов костей у больных с различными формами туберкулеза. Предпочитали консервативные методы лечения (Корнеев Л.Г., 1964; Сиваш К.М., 1967).
Вследствие большого процента неудовлетворительных исходов консервативного лечения различной патологии (переломы шейки бедра, артриты тазобедренного сустава, деструктивная форма последствий туберкулезного коксита) у больных с различными формами туберкулеза легких и других органов, хирургии изыскивали более эффективные методы лечения.
Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей составляют 30-40% от всех переломов у пострадавших гериатрического возраста (Любошиц Н.А. и соавт., 1978; Garrawey W. et al., 1979; Joreide О. et al., 1985).
Принято считать стареющим население, если лица в возрасте 65 лет и старше составляют 7-8% от общей численности. Однако в большинстве развитых стран этот рубеж далеко увеличен и имеет тенденцию к увеличению во многих странах мира. Эта возрастная структура населения ставит серьезные социально-экономические и медицинские проблемы (Осколова О.Б., 1984). По данным ВОЗ в 1990 году эту травму получили 1,7 млн. людей на земном шаре (Thorngren К., 1997), причем современная медицина не располагает надежными методами ее профилактики.
Увеличение роста переломов шейки бедра объясняется снижением физической активности населения, высоким процентом вредных привычек, а также снижением физического здоровья детей, что сказывается на общее состояние здоровья населения (Honton J., 1986; Luthje P. et al., 1992; Михайлов E.E. с соавт., 1995; Zacharof A. et al., 1997; Falchet J. et al., 1985).
B.M. Лирцман с соавторами (1997) считают, что больные с травмами проксимального отдела бедренной кости составляют около 44% (в том числе с переломами шейки - 25%) среди госпитализируемых с переломами различной локализации, А.В. Каплан (1977) называет показатель в 28%, а В.П. Охотский с соавторами (1995) — в 17%. По данным А.В. Войтовича с соавторами (1991), в Санкт-Петербурге среди пострадавших в возрасте старше 60 лет, госпитализируемых по поводу повреждений опорно-двигательной системы, 25,6% приходится на долю переломов шейки бедра. Считается, что в странах со стареющим населением, лица с переломами проксимального отдела бедренной кости занимают примерно четверть имеющихся ортопедо-травматологических коек (Reporting, 1988г.).
В прошлом столетии считалось общепризнанным, что сращение переломов шейки бедра зависит от хорошей репозиции и прочной фиксации отломков или при шеечных переломах бедра — консервативное лечение с соблюдением ортопедического режима.
При оперативном лечении основными фиксаторами отломков служили трехлопастный гвоздь, предложенный Smith-Petersen в 1931 г., и ряд других фиксаторов, предложенных позднее. Однако, в 40% случаев, к травматическим повреждениям в послеоперационном периоде присоединяются различные осложнения (пролежни, пневмонии) и обострения сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая недостаточность, мочекаменная болезнь и др.), что резко увеличивает летальные исходы у пожилых пациентов — в 3 раза выше, чем в остальных возрастных группах (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2002).
По данным Загоронего Н.В. с соавт. (2001), лечение переломов шейки бедра у пациентов пожилого возраста в России, в большинстве случаев, проводят консервативным методом (скелетное вытяжение, гипсовые повязки, ортезы), что в 80% наблюдений заканчивается летальным исходом через 6 мес. после выписки из стационара.
Несмотря на обилие различных фиксаторов, около 100, и, казалось бы, идеально проведенную операцию остеосинтеза отломков шейки бедра у пожилых больных, в 30-50% случаев отмечается несращение перелома образование ложного сустава, рассасывание головки бедра, а отсутствие нагрузки на оперированную конечность усугубляет нарушение обменных процессов и способствует росту остеопороза в бедренной кости (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2002; Клюквин И.Ю. с соавт., 2001).
Более сложную проблему представляет лечение переломов шейки бедренной кости у больных старших возрастных групп с различными формами туберкулеза легких и других органов.
В последнее десятилетие, в связи со сложившейся социально-экономической ситуацией, количество больных резко увеличилось, что стало проблемой, часто обсуждаемой травматологами и фтизиоортопедами. Причиной этого является: перенесенная туберкулезная интоксикация, сенильный остеопороз, ухудшение экологических условий, неполноценное питание, гиподинамия, алкоголизм.
Клинические характеристики больных. Методики обследования
Под нашим наблюдением находилось 36 больных в течение 1994-2002 гг. в возрасте 57-82 года с переломами шейки бедра и с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, которым произведено однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами Мура-ЦИТО и Безноска (Чехия). В данную группу включены пациенты, оперированные в других лечебных учреждениях (МОНИКИ. Екатеринбург, Минусинск) и наблюдаемые нами.
Все пациенты болели туберкулезом легких и других органов в сроки от 1 года до 12 лет. У 26 больных — последствия перенесенного туберкулеза легких, у 4 — туберкулеза почек, у 6 — туберкулеза большого вертела и шейки бедра. Больные проходили стационарное специфическое лечение и после затихания процесса продолжали это лечение в условиях районного туберкулезного диспансера, где проводился клинический и лабораторный контроль над эффективностью лечения. В общей сложности пациенты наблюдались в противотуберкулезном диспансере от 7 до 12 лет, после чего были сняты с диспансерного учета.
При рентгенологическом обследовании поврежденного тазобедренного сустава отмечалось во всех случаях смещение отломков, в 22 случаях — рассасывание шейки и частично головки бедра, выраженный остеопороз проксимального отдела бедра и свободно лежащей головки. Остеопороз распространялся на область вертлужной впадины и костей таза. В 16 случаях в зоне перелома находились свободно лежащие отломки шейки бедра.
Одновременно производимая рентгенография легких позволила констатировать наличие различных размеров уплотнения легочной ткани, очагов — следствие перенесенного туберкулеза легких, в различной степени выраженный пневмосклероз.
Анализ табл. 2 показывает, что основная группа больных 26 (72,2%) имели субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедра.
Все пациенты поступили в отделение в плановом порядке в различные сроки после травмы от 1 мес. до 2-х лет, так как эта проблема нами впервые разрабатывалась, что требовало тщательного отбора больных. После травмы больные с переломами шейки бедра первоначально поступали в травматологические отделения общелечебной сети, где им проводилось консервативное лечение — скелетное вытяжение, деротационная лангета в течение 1—1,5 мес. После этого больные выписывались на амбулаторное лечение в облегченной гипсовой кокситной повязке — 11 (30,5%) наблюдений, облегченном ортезе с фиксацией тазобедренного и коленного суставов — 14 (38,9%) случаев, 6 (16,7%) пациентам (при вколоченных переломах) разрешено передвигаться с помощью костылей с легкой опорой на поврежденную конечность без фиксации бедра и тазобедренного сустава. У данных больных произошла повторная травма. После проведенного консервативного лечения (вколоченного перелома шейки бедра) на постельном режиме от 1,5 до 2 мес. им разрешено было передвигаться с помощью костылей с легкой опорой на поврежденную конечность. Длительный период гиподинамии усугубил имеющиеся нарушения мозгового кровообращения (атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая цереброваскулярная недостаточность, статический синдром), что вызвало ортостатические расстройства при активизации больных, привело к падению больных, и вторичному смещению отломков. Учитывая возраст больных и наличие инволютивного остеопороза, надежда врачей на сращение перелома шейки бедра у данных больных в указанные сроки не оправдались, что усугубило состояние больных, и потребовало повторной госпитализации в лечебное учреждение.
В 5 (13,9%) случаях пациенты переведены в костное отделение института для оперативного лечения из травматологических отделений общелечебной сети по просьбе родственников и самих больных в сроки от 1 до 2 мес. после травмы. Во всех случаях противопоказанием к оперативному лечению в травматологических отделениях было - перенесенный туберкулез легких и других органов.
В 25 наблюдениях больные, проходившие лечение в амбулаторных условиях с фиксирующими повязками тазобедренного сустава, плохо пользовались костылями, что вызывало у них массу неприятностей. После прекращения иммобилизации больные не могли пользоваться опорой на конечность, так как не произошло сращение перелома, что вызывало болевой синдром в области перелома и беспокоило больных и родственников, так как требовался доклинический уход за пациентами. Эта группа больных настаивала перед родственниками о необходимости проведения операции и восстановления функции сустава и опороспособности конечности. Беспокойство этих больных объяснимо, так как они лишились возможности свободного передвижения, самообслуживания и участия в общественной жизни. Это часто приводило пожилых больных к тяжелому стрессу, психологическим расстройствам и обострению соматических заболеваний. Кроме того, это большая трагедия для членов семьи, часто не имеющих возможности организовать нормальный уход за больными в домашних условиях.
Кроме того, обострение соматических заболеваний требовало дополнительно вызова участкового терапевта и проведения лечебных мероприятий на дому, что еще больше осложняло жизнь больного и окружающих его родственников. Сложившаяся ситуация заставляла родственников искать выход, поэтому при встрече в отделении они настаивали на проведении операции - эндопротезирования поврежденного тазобедренного сустава.
В 21 (58,3%) наблюдениях при клиническом обследовании выявлены выраженные изменения на ЭКГ, что обусловлено наличием сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, нарушение питания миокарда), по поводу чего больные находились на лечении у врача-кардиолога в поликлинике по месту жительства. По данной патологии многие пациенты неоднократно находились на стационарном лечении в кардиологических отделениях. Проводимое лечение было эффективным.
Показания и противопоказания к однополюсному эндопро-тезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов
Эндопротезирование суставов при последствиях туберкулезных артритов и у больных с туберкулезом легких и других органов далеко не разрешенная проблема. Первые положительные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита в отечественной практике (Лавров В.Н., 1994; Лавров В.Н., Щапов А.Ю., 2000) позволяют с надеждой на перспективные успехи расширять показания к эндопротезированию суставов у больных туберкулезом легких и других органов при переломе шейки бедра.
Анализируя этот вопрос по литературным данным, следует отметить, что в общелечебной сети, куда очень часто поступают больные старших возрастных групп с переломами шейки бедра, среди травматологов-ортопедов нет единого мнения на первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Ряд отечественных и зарубежных авторов (Котельников Г.П. с соавт., 1996; Крыжановский Я.Г. с соавт., 1992; Ткаченко С.С, 1989; Ясельский Ю.М., 1989; Alberts К.A., Jervaeus J., 1990; Ceder Z. et al., 1987; Hunter G.A., 1980) высказывают мнение против первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого возраста. Мотивируя это множеством сопутствующих заболеваний и гериатрическим статусом данной категории больных и неоправданностью травматического вмешательства для жизни больного. Авторы отдают предпочтение остеосинтезу обломков металлическими конструкциями. Другие авторы (Верещагин А.П. с соавт., 1983; Иванов В.М. с соавт., 1994; Лируман В.М. с соавт., 2001; Мусалатов Х.А. с соавт., 1997; Олекса А.П. с соавт., 1988; Хагатрян Т.В., 1994; Brunner W.G., 1992; Sterkers Y. Т. et al., 1986; Wisniewski T.F. et al., 1992) отдают предпочтение первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого возраста.
В ряде стран, Великобритании, США, первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого возраста, относят к большим достижениям современной травматологии и ортопедии, поскольку больной с помощью этой операции в короткие сроки после операции восстанавливает свою активность (прежний статус) (Holmberget S. et al., 1987; Roden M. et al., 1996).
Однополюсное эндопротезирование является единственным методом, позволяющим пожилому человеку в короткие сроки восстановить подвижность сустава, опороспособность конечности и обслуживать себя самостоятельно, исключив длительный период гиподинамии, весьма губительный для этих больных, и избежать глубокой депрессии и психических расстройств, весьма характерных для пожилых людей. Но, самое главное, дать пациенту надежду на возвращение к активной жизни среди близких и в обществе.
Учитывая, что эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов в экстренной травматологии общей лечебной сети не применяется, по причине инфицирования организма специфической флорой, что является противопоказанием. Однако наш опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита позволяет внедрить эту методику при вышеуказанной патологии, применяя комплексный терапевтически-хирургический подход к решению этой проблемы. Считаем, что однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого возраста с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов показано: при субкапитальных трансцервикальных при межвертельных при ложном суставе Противопоказаниями к однополюсному эндопротезированию считаем: Общие — активный туберкулез других органов и систем, активные или недавно перенесенные, неспецифические инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, амилоидоз внутренних органов, онкологические заболевания, тяжелый соматический статус больного, некомпенсированный сахарный диабет, неблагоприятный социальный статус больного. Местные — глубокий остеопороз проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, некорригированное укорочение конечности свыше 6 см, дерматиты в зоне операции, сопутствующие неврологические расстройства со стороны нижних конечностей.
До настоящего времени вопросы однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов не решены. Это объясняется рядом причин; прежде всего, любое эндопротезирование противопоказано у больных туберкулезным поражением органов, у данной категории больных множество сопутствующих заболеваний и большое количество рецидивов туберкулезного процесса при попытках произведенного эндопротезирования. Кроме того, рецидив туберкулезного процесса часто возникал при проведенных резекциях суставов, после перенесенного туберкулезного артрита. Поэтому негативное отношение хирургов к эндопротезированию вполне объяснимо и показания к эндопротезированию определялись крайне редко.
Благодаря широкому внедрению эндопротезирования в общелечебную практику с хорошими исходами, большинство больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов настаивают на проведении эндопротезирования с восстановлением функции сустава, не соглашаясь на консервативное лечение перелома шейки бедра и анкилозирование сустава.
Оставшиеся очаги уплотнения в легких, почках и других органах содержат в себе специфическую флору, находящуюся в латентном состоянии, но имеющую тенденцию к активизации туберкулезного процесса при возникновении общих или местных неблагоприятных факторов (переохлаждение, истощение, стресс). Учитывая это и наш опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита, в предоперационной подготовке мы обязательно уменьшали операционный и послеоперационных риск рецидива специфического процесса.
Анестезиологическое обеспечение
Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, относится к тяжелым операциям, связанных с кровопотереи и шокогенными моментами. Это требует совершенствования техники операции, оснащения необходимыми инструментами и приспособлениями, что упрощает саму методику операции, делая ее менее травматичной, предусмотреть возможные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.
Учитывая, что эндопротез заведомо имплантируется в инфицируемый организм, необходимо перед операцией знать возможности переносимости больным специфических и неспецифических антибактериальных препаратов, степени компенсации сопутствующих заболеваний.
Поэтому в предоперационный период больного консультирует врач-анестезиолог, который уточняет тактику ведения обезболивания с учетом сопутствующих заболеваний, объем трансфузии и обезболивания в послеоперационном периоде, переносимость препаратов.
Учитывая возраст больных, наличие соматических сопутствующих заболеваний с нарушениями функции легких и сердца, проведения эндотрахеального наркоза у данной категории больных связано со значительным риском для больного. Вследствие глубокого медикаментозного сна, в послеоперационном периоде пожилые больные длительное время неконтактные, как правило, у них поверхностное дыхание, что способствует развитию гипостатических пневмоний, нарушению гемодинамики. Прежде всего, повышение внутригрудного давления с нагрузкой на правый желудочек, что в условиях сердечной патологии способно вызвать правожелудочковую недостаточность. Поэтому в последние годы все большее внимание привлекают методы регионарной анестезии, такие как спинальная и эпидуральная, лишенные недостатков, связанных с ИВЛ. В настоящее время показания к этому виду анестезии расширены у больных старших возрастных групп с гипертонической болезнью, патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Во всех случаях у данной группы больных мы применяем эпидуральную анестезию. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых больных проводилось под эпидуральной анестезией.
Анестезию выполняли на операционном столе. Больной укладывается на бок. После обработки поля под местной анестезией раствором новокаина производят пункцию эпидурального пространства на уровне Ьц-Ьці или Lui —Liv в межостистом пространстве. Устанавливают катетер. В качестве анестетика применялся маркаин 1,5-3,0 — 0,5% изобарического раствора. Как правило, анестезия наступала через 15-20 мин. Уровень ее достигал сегментов II-I поясничных позвонков. Исчезали сенсорная, температурная чувствительность и моторная активность. Анестезия удерживалась в течение 2-3 часов. При необходимости и в послеоперационном периоде она продлевалась через поставленный в эпидуральное пространство катетер. Применение эпидуральной анестезии дает возможность сохранить у больных адекватное спонтанное дыхание и относительно стабильную гемодинамику. За счет резорбтивного действия анестетика достигается умеренный седативный эффект, позволяющий отказаться от глубокого медикаментозного сна. В ходе операции больным дополнительно с целью седации и создания комфортных условий внутривенно вводили бензодиазелины и кетамин. Также вводились растворы коллоидов и кристаллоидов до объема 200 мл. С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений, переливали свежезамороженную плазму и криопрецепитат. В качестве контроля за состоянием больных в ходе операции использовались показатели КЩС, гематокрита, газового состава крови, пульса, АД, почасовой диурез. За наиболее тяжелыми больными проводилось постоянное мониторное наблюдение с помощью аппарата «Критикой». Объем операционной кровопотери, которая в среднем составила 400-600 мл, рассчитывался по отношению к исходному объему циркулирующей крови. К массивным отнесена кровопотеря равная 35-50% ОЦК, к сверхмассивным — более 50% ОЦК. Проводимое во время операции восполнение кровопотери кристаллоидами (09% раствора NaCl, ацесоль), свежезамороженная плазма, криопрецепитат, донорские эритроцитосодержащие среды, аутокровь в объеме 300-400 мл.
В 12 (33,3%) случаях возмещение кровопотери при эндопротезировании проведено аутогемотрансфузией. Аутокровь — единственная совместимая трансфузитная среда. При ее использовании нет риска переноса инфекционных заболеваний, значительно уменьшается число реакций на трансфузию. Возвращенная в сосудистое русло аутокровь содержит белки, ферменты и иммунные тела, свойственные данному пациенту, что повышает сопротивляемость организма инфекции в послеоперационном периоде, а также способствует сохранению иммунной реактивности организма. Эритроциты аутокрови не разрушаются и не декомпенсируются в первые дни после трансфузии, а циркулируют в сосудистом русле в 1,5 — 2 раза дольше эритроцитов донорской крови, быстрее происходит восстановление показателей гемоглобина, качества эритроцитов и объема циркулирующей крови.
