Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные механизмы регуляции эритропоэза 11
1.2. Основные патогенетические механизмы формирования анемии при хронической почечной недостаточности 19
1.3. Эритропоэтин, его роль в патогенезе анемии, характеристике хронической почечной недостаточности 23
1.4. Ингибиторы эритропоэза, гемолиз и другие факторы в патогенезе формирования анемии при хронической почечной недостаточности 29
Глава 2. Объект и методы исследования 37
2.1. Объем исследования 3 7
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 41
2.3. Гематологические исследования 43
Глава 3. Контрорльная группа - здоровые дети 48
3.1. Клиническая характеристика контрольной группы детей 48
3.2. Лабораторно-инструментальная характеристика функционального состояния почек контрольной группы детей 49
3.3. Лабораторная характеристика показателей красной крови и уровня эритропоэтина в контрольной группе детей 50
Глава 4. Уровень эритропоэтина и характеристика хронической почечной недостаточности, анемии у детей в доазотемических стадиях 51
4.1. Клиническая характеристика детей с ХПНIA и ІБ стадиями 51
4.2. Лабораторно-инструментальная характеристика функционального состояния почек у детей с ХПН IA и ІБ стадиями 57
4.3. Уровень эритропоэтина и показатели красной крови у детей с ХПН IA и ІБ стадиями 59
Глава 5. Уровень эритропоэтина и характеристика хронической почечной недостаточности, анемии у детей в азотемических стадиях 68
5.1. Клиническая характеристика детей с ХПН ПА и ПБ стадиями 68
5.2. Лабораторно-инструментальная характеристика функцио нального состояния почек у детей с ХПН ПА и II Б стадиями 73
5.3 Уровень эритропоэтина и показатели красной крови у детей с
ХПН ПА и ПБ стадиями 75
Обсуждение и заключение 83
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Основные патогенетические механизмы формирования анемии при хронической почечной недостаточности
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Лабораторно-инструментальная характеристика функционального состояния почек контрольной группы детей
- Клиническая характеристика детей с ХПНIA и ІБ стадиями
Введение к работе
Актуальность темы. С середины 80-х годов XX столетия отмечается значительное увеличение частоты заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у детей (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Царегородцев А.Д., 2003). Распространенность заболеваний ОМС по данным официальной статистики, основанной на изучении заболеваемости по обращаемости в различных регионах страны колеблется от 18 до 48: 1000 детского населения, в среднем составляя 33 %о (Перепелкина Н.Ю., 1995). Одновременно отмечается увеличение частоты врождённых и наследственных заболеваний почек в структуре нефрологической заболеваемости. Это происходит параллельно с ростом наследственной и врождённой патологии в структуре заболеваемости и смертности детского населения (Вельтищев Ю.Е., Барашнев Ю.И., 1978; Игнатова М.С и соавт., 1984). Врождённые и наследственные неф-ропатии, имея нередко прогредиентное течение, приводят к раннему формированию хронической почечной недостаточности (ХПН) у ребёнка (Игнатова М.С, Гроссман П. и соавт., 1981, 1986; Миленков СТ. с соавт., 1981; Цибишева А.К. и соавт., 1982; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997).
В процессе эпидемиологических и клинических исследований установлено, что частота развития ХПН при врожденной и наследственной патологии у детей значительно выше, чем при приобретенных заболеваниях почек и мочевыводящей системы (Игнатова М.С, Гроссман П., 1986; Игнатова М.С, Вельтишев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Папаян А.В., 1991; Папаян А.В., Савенкова Н. Д., 1997).
Вместе с тем распространенность заболеваний органов мочевой системы в Кабардино-Балкарской Республике не изучена. Отсутствуют и данные о частоте хронической почечной недостаточности и одного из основных синдромов - анемии при ней. Не изучен вклад врождённой патологии ОМС в сроки манифестации ХПН и тяжести её течения.
Анемический синдром является одним из характерных проявлений ХПН различной этиологии (Наумова В.И., Папаян А.В., 1991). Как отставание в развитии и росте, анемия может быть одним из первых признаков заболевания почек с торпидно-прогрессирующим течением (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986).
Многие симптомы ХПН ассоциированы с анемией. Она является одним из главных факторов, определяющих качество жизни больных с ХПН (Лашу-тин С. В., Николаев А.Ю., 1997). В то же время, коррекция показателей красной крови приводит к улучшению азотовыделительной функции почек (Топ-чий И.И., 2002), уменьшает смертность среди пациентов с ХПН (Gafter U. et al., 1994; XiaH.etal., 1999).
По мнению Van Damme-Lombaerts (1999 г.) лечение анемии значительно облегчает течение болезни в терминальной стадии почечной недостаточности у детей (163).
Патогенез анемии при ХПН сложный и до конца не изучен. Развитие анемии традиционно связывают с тремя основными причинами: дефицитом эндогенного эритропоэтина (ЭПО), укорочением сроков жизни эритроцитов, присутствием ингибиторов эритропоэза; существенное значение имеет также усиление кровоточивости, обусловленное дефектом тромбоцитов (Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002). Главным фактором развития анемии считается относительный или абсолютный недостаток продукции ЭПО (Лашутин СВ., Николаев А.Ю., 1997; Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002; Румянцев А.Г., Морщакова Е.Д., Павлов А.Д., 2002).
В последние годы получены важные данные о биологических свойствах ЭПО, его роли в патогенезе почечной анемии (Румянцев А.Г., Морщакова Е.Д., Павлов А.Д., 2002). Тем не менее, многие вопросы, касающиеся продукции ЭПО при ХПН остаются неясными. Так в последние годы было показано, что в ряде случаев при уремии сморщенные почки способны вырабатывать достаточное количество ЭПО (Ермоленко В.М., Иващенко М.А., 2002). У некоторых пациентов
с анемией при ХПН сохранена способность синтезировать ЭПО в ответ на острую потерю крови и гипоксию (Chandra М. et al., 1988; Топчий И.И., 2002).
Роль эритропоэтина не только в формировании анемии, но и в ранней диагностике и характеристике ХПН, до сих пор не исследована.
Парциальные функции почек формируются в онтогенезе в различные сроки. Последовательность нарушения отдельных функций по мере прогресси-рования ХПН изучена недостаточно. В отношении концентрационной и дилю-ционной способности вопрос ясен, однако нарушения данных функций имеют место при гибели значительной части нефронов, то есть не являются ранними признаками ХПН. Наименее изученным является динамика нарушений инкреторных функций почек, в частности продукция эритропоэтина, по мере развития склероза интерстициальной ткани и гибели клеток-продуцентов.
Для расширения представлений о формировании ХПН на ранних его стадиях необходим новый подход, в частности, характеристика инкреторной функции почек. Эта характеристика особенно важна для врожденных нефро-уропа-тий, имеющих структурный дизэмбриогенез почечной ткани. Это возможно, определяя уровень ЭПО. Все это определяет актуальность избранной темы.
Целъ исследования
Целью настоящего исследования является изучение уровня эритропоэтина при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и стадии развития и оценка значимости данного показателя.
Задачи исследования
Изучить структуру заболеваний органов мочевой системы как причины хронической почечной недостаточности у детей, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики.
Выявить частоту анемического синдрома при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и степени тяжести.
Изучить уровень эритропоэтина при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и степени тяжести.
Сопоставить уровень эритропоэтина с параметрами красной крови и парциальными функциями почек на различных стадиях хронической почечной недостаточности.
Выявить вклад инфекционного фактора в развитие анемии при хронической почечной недостаточности.
Сопоставить течение хронической почечной недостаточности у детей с дизэмбриогензом органов мочевой системы и приобретенной патологией.
Научная новизна работы Впервые:
Изучена структура заболеваний органов мочевой системы как причины хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики.
Установлена частота анемического синдрома при хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики.
Выявлены особенности течения хронической почечной недостаточности при врожденной и приобретенной формах патологии органов мочевой системы.
Выявлен низкий уровень эритропоэтина на ранних стадиях хронической почечной недостаточности даже при отсутствии анемии.
Проанализирована корреляция уровня эритропоэтина с состоянием парциальных функций почек на различных стадиях хронической почечной недостаточности.
Установлено положительное влияние противоинфекционной терапии на предотвращение анемии при поздних стадиях хронической почечной недостаточности.
Практическая значимость работы
1. Выявленная нами высокая частота врожденной патологии, в частности обструктивных уропатий в структуре этиологии хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики, является обос-
нованием для рекомендации введения скринирующего УЗИ органов мочевой системы каждому ребенку на территории Кабардино-Балкарской Республики, в течение первых месяцев жизни.
Выявление врожденной патологии органов мочевой системы при хронической почечной недостаточности является прогностически значимым признаком, так как определяет характер течения хронической почечной недостаточности.
Низкий уровень эритропоэтина является ранним признаком хронической почечной недостаточности, что делает возможным его использование в качестве диагностического признака.
Обоснована высокая значимость инфекционного фактора в развитии анемии и хронической почечной недостаточности и необходимость профилактического назначения противоинфекционной терапии, особенно при дизэм-бриогенезе мочевой системы.
Апробация и внедрение результатов работы в практику По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Результаты работы доложены на Ш конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, ХП 2003), а также секционном заседании Союза педиатров КБР. Данные диссертационной работы используются на семинарских и практических занятиях для врачей на кафедре педиатрии, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделения детской нефрологии Городской клинической больницы г. Нальчика. Апробация диссертации прошла на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова 25 июня 2005 г., на заседании кафедры педиатрии с курсоми перинатологии и эндокринологии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 30 августа 2005 г.
Положения, выносимые на защиту
Высокая частота врожденной патологии в структуре причин ХПН у детей КБР - основание для обследования всех детей раннего возраста с целью ее выявления.
Врождённая патология ОМС у детей КБР приводит к более ранней манифестации ХПН, отставанию в физическом развитии и анемии.
Низкий уровень ЭПО является не только причиной развития анемии, но и отражением степени нарушения почечных функций, то есть тяжести ХПН.
Регуляция эритропоэза со стороны ЭПО сохраняется на ранних стадиях ХПН и отсутствует на поздних.
Инфекция является важнейшим фактором развития анемии и манифестации ХПН у детей с врожденной патологией мочевой системы. Профилактика рецидива инфекции снижает частоту анемии при ХПН.
Обоснование структуры диссертации
Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 работ отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками, 3 выписками из историй болезни.
Основные патогенетические механизмы формирования анемии при хронической почечной недостаточности
Одним из ведущих гематологических проявлений ХПН, является анемия (6, 13, 18, 35, 40, 46, 58, 62, 68). Анемический синдром нередко является одним из ранних проявлений ХПН различной этиологии (18, 26, 27, 34) и главным осложнением у детей в терминальной стадии ХПН (84).
Еще в 1906 г. М.А. Абельман (27) отметил, что анемия может быть первым признаком ХПН.
Анемический синдром может выявляться уже в функционально-компенсированной стадии почечной недостаточности задолго до появления азотемии (27) и как отставание в развитии и росте является одним из первых признаков ХПН у больного с торпидно-прогрессирующим течением патологии почек (18).
С начала 60-х годов многие ученые пытались охарактеризовать и объяснить механизмы формирования и причины почечной анемии. В нашей стране такие исследования проводились Ярошевским А.Я. и его учениками (16, 18).
Многие ученые (9, 15, 18, 25, 26, 41, 46, 51, 58, 62, 149) в развитии анемии при ХПН выделяют следующие основные факторы: - угнетение продукции ЭПО в склерозирующихся почках; - укорочение длительности жизни эритроцитов и присутствие в циркуляции ингибиторов кроветворения; - нарушения утилизации железа; - внутрикостномозговой гемолиз; - усиление кровоточивости в результате геморрагического синдрома.
Румянцев А.Г., Морщякова Е.Ф., Павлов А.Д. (2002) (40) указывают на главные, существенные и второстепенные факторы развития анемии при ХПН (табл. 1). Анемия при ХПН у большинства больных нормоцитарная, нормохром-ная, в редких случаях может выявляться микро- или макросфероцитоз, возможно появление анизоцитоза и незначительного пойкилоцитоза (15, 27, 40, 48, 55). На окрашенных мазках крови зачастую обнаруживаются деформиро-ваные эритроциты с множественными крошечными шипами, резко измененными, ненормальными контурами и уменьшенным объемом (шиповидные клетки или эхиноциты). В микроциркуляции in vivo встречаются и значи-тельно деформированные клетки, такие как акантоциты или шизоциты (40). Число ретикулоцитов может быть уменьшено, в норме или слегка повышено и может увеличиваться при гемолизе или гипоксии. Число ретикулоцитов ниже, чем должно быть при такой степени анемии (27, 40). Цитоз костного мозга может быть сниженным нормальным или увеличенным. Эритроидное соотношение может быть уменьшено. Масса эритроцитов снижена при нормальном объеме крови, за исключением больных с отеками (55). Достоверных различий в показателях эритрокинетики при преимущественно тубуляр-ном и гломерулярном генезе ХПН нет (27).
Анемический синдром по наблюдениям Наумовой В.И. (1982) выявлялся у 97,2 % детей с ХПН различной этиологии и проявлялся снижением содержания эритроцитов и уровня гемоглобина (26). Частота анемии у взрослых несколько ниже, чем у детей. По данным Рябова СИ. и Шостка Г.Д. (1976) у взрослых анемический синдром определялся в 77,2 % случаев (41).
Тяжесть нефрогенной анемии вариабельна, но, в общем, концентрация Нв у взрослых находится в диапазоне от 55 до 120 г/л., величина гематокрита от 17 % до 35 % (40). Гематокрит и концентрация Нв отражают как объем циркулирующих эритроцитов, так и объем плазмы. Поскольку объем плазмы может широко варьировать при почечной недостаточности, важно знать степень дегидратации или гидремии перед тем, как использовать эти параметры в качестве меры абсолютного количества эритроцитов (40).
Анемия в терминальной стадии ХПН в детском возрасте обычно протекает тяжелее, чем у взрослых, особенно у маленьких детей, вследствие сниженной клеточности костного мозга и повышенной чувствительности к уменьшенной массе циркулирующих эритроцитов (55).
Степень анемии только приблизительно соответствует степени уремии и четкой линейной корреляции между этими параметрами не существует, но тем не менее, при содержании азота мочевины в плазме свыше 36 ммоль/л величина гематокрита всегда ниже 30 % (33, 40). У взрослых анемия при паренхиматозных заболеваниях почек начинает развиваться при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин и повышении уровня креатинина более 0,2 ммоль/л. При креатинине крови от 0,2 до 0,7 ммоль/л анемия встречается у 81 % больных с хроническим гломерулонефритом и у 93 % пациентов с пиелонефритом, а при уровне креатинина более 0,7 ммоль/л она наблюдается у всех больных (55).
По данным Наумовой В.И. (27) у детей при содержании креатинина в крови 0,076-0,44 ммоль/л концентрация Нв была выше 87,5±0,46 г/л; эритроцитов 2,62±0,14-1012, чем при его увеличении выше 0,44 ммоль/л (Нв - 65±8,3 г/л; эритроциты - 2,01±0,24-1012).
По данным Рябова СИ. Шостка Г.Д. (43), по мере прогрессировать азотемии нарастает степень выраженности анемии. Было показано, что между концентрацией креатинина сыворотки крови в пределах 0,2-1,2 ммоль/л и содержанием Нв имеется тесная обратная зависимость. Повышение концентрации креатинина на 0,1 ммоль/л сопровождалось снижением эритроцитов на 0,3x10 л, гемоглобина на 8,0 г/л, показателя гематокрита на 25 % и объема циркулирующих эритроцитов на 0,1 л.
Клинико-лабораторные методы исследования
В план общеклинического обследования включен генеалогический анамнез с составлением родословной, медико-генетические консультации, при необходимости, обследование родственников больного. Учитывалось наличие заболеваний ОМС в семье, течение беременности и родов, сроки манифестации, начальные проявления и особенности течения почечного заболевания.
Для определения росто-весовых показателей регулярно определялись параметры, характеризующие рост и вес.
Для уточнения основного диагноза, выявления активности микробно-воспалительного процесса, характеристики функционального состояния почек использованы следующие лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторные исследования:
- качественный и количественный анализы мочи (клинический анализ мочи, анализ по Нечипоренко); - биохимический анализ суточной мочи (определение экскреции белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора, проведение теста на кальцифилаксию); - клинический анализ крови, включая количество тромбоцитов, рети-кулоцитов, определение цветового показателя; - определение времени свертывания крови; - биохимические анализы крови (определение общего белка, белковых фракций, мочевины, креатинина, холестерина, Р-липопротеидов, СРВ, на трия, калия, кальция, фосфора, АлАТ, АсАТ). Лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: - измерение диуреза; - определение уровня мочевины и креатинина; - определение скорости клубочковой фильтации; - проба Зимницкого; - определение суточной секреции аммиака (по биохимическому анализу мочи); - определение суточной эксреции титруемых кислот (по биохимическому анализу мочи). Инструментальные исследования: - ЭКГ, ЭХО-КГ; - измерение АД (разовые); - УЗИ мочевой системы, в том числе и с импульсной доплерометрией; - исследование глазного дна; - экскреторная урография, микционная цистография; - радионуклидные исследования; - биопсия почечной ткани; - функциональные методы исследования мочевого пузыря; - УЗИ органов брюшной полости; - фиброэзофагогастроскопия; - цистоскопия. Консультации специалистов: - окулиста, стоматолога, оториноларинголога, невролога, дерматолога, гинеколога.
Функциональное состояние почек оценивалось у всех больных в процессе динамического наблюдения за характером течения нефро- и уропатий два раза в год. Экскреторная урография, микционная цистография проводились (по показаниям) в латентной стадии для выяснения исходного заболевания. Показатели радиоизотопной ренографии и нефросцинтиграфии регистрировались один раз в год (радионуклидные исследования проведены 15 больным). Биопсия почечной ткани проводилась для уточнения клинического диагноза, определения лечебной тактики (проведена 3 больным в Московском ПИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и Российской детской клинической больнице МЗ РФ).
Лабораторно-инструментальная характеристика функционального состояния почек контрольной группы детей
При эхолокации почек патологических изменений, свидетельствующих об анатомическом пороке ОМС, нарушений других показателей не обнаружено. Для оценки функционального состояния почек в исследуемой группе изучены показатели, характеризующие канальцевые функции и фильтрацию. Инкреторная функция оценена по уровеню сывороточного ЭПО (табл. 6).
Из табл. 7 так же следует, что изменений средних значений электролитов крови (Са, К, Na) нет. Для характеристики функций почек детям из контрольной группы радиоизотопные исследования, экскреторная урография не проводились.
Для характеристики состояния красной крови и уровня ЭПО в контрольной группе определены средние значения Нв, эритроцитов, ретикуло-цитов, цветового показателя, сывороточного железа, ЭПО (табл. 8).
Из показателей, представленных в табл. 8 видно, что анемия в контрольной группе не обнаружена. Уровень сывороточного ЭПО составил 7,26±1,15 мМЕд/мл, что соответствует физиологической норме. Уровень сывороточного железа так же соответствует физиологической норме (17,5±0,31ммоль/л).
В эту группу вошли 13 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет (8 девочек, 5 мальчиков). В зависимости от этиологии заболеваний ОМС как причины ХПН, эта группа детей распределилась следующим образом (табл. 9).
В 53,8 % случаев причиной ХПН явились врожденные заболевания ОМС (дизэмбриогенез), в 46,2 % — приобретенные заболевания. ХПН ІА стадии диагностирована у 69,2 % детей. Из них: - СКВ, волчаночный нефрит— 15,4 %; - экстракапиллярный гломерулонефрит - 7,7%; - гемолитико-уремический синдром — 7,7 %; - двусторонний обструктивный гидронефроз - 7,7 %; - рефлюкс-нефропатия - 7,7 %; - почечная дисплазия - 7,7 %; - двустороний уретерогидронефроз - 15,4 %. ХПНІБ стадии диагностирована у 30,7 % детей. Из них: - рефлюкс-нефропатия - 7,7 %; - гломерулонефрит на фоне почечной дисплазии - 7,7 %; - гормонозависимый рецидивирующий гломерулонефрит - 7,7 %; - хронический пиелонефрит единственной почки - 7,7 %.
При врожденных заболеваниях ОМС от общего числа исследованных в данной группе в возрасте от 3 до 7 лет было 15,4 % детей, в возрастной группе от 7 до 11 лет - 30,8 % детей, в группе старше 11 лет - 7,7 %. При приобретенных заболеваниях мочевой системы в возрастной группе от 7 до 11 лет находились 15,4 % больных, в группе детей старше 11 лет—30,8 % (рис. 1).
При врожденных заболеваниях ОМС манифестация ХПН произошла в более раннем возрасте (у 30,8 % детей в возрасте 3-7 лет, в возрасте 7-11 лет -23,1 %), чем при приобретенных заболеваниях. В случае приобретенной патологии мочевой системы первые симптомы ХПН выявились в основном в возрасте старше 11 лет (30,8 %). Исключение составили больные с острой почечной недостаточностью, развившейся на фоне гемолитико-уремического синдрома (7,7 %), и с часторецидивирующим гормонозависимым гломерулонефритом (7,7 %), у которых манифестация ХПН произошла в возрастной группе младше 11 лет (рис. 2).
Для более полной клинической характеристики исследуемой группы больных изучено течение антенатального периода развития детей. Заболевания ОМС в семье при врожденных заболеваниях мочевой системы выявлены у 85,7 % больных, в то время как при приобретенной патологии они отмечены лишь в 33,4 %. При врожденной патологии ОМС регистрировались осложнения течения беременности в виде токсикоза (28,6 %), нефропатии (42,8 %), заболевания матерей ОРВИ (42,8 %). При приобретенных заболеваниях выявлены лишь осложнения течения беременности в виде токсикоза — 7,7 % (табл. 10).
Клиническая характеристика детей с ХПНIA и ІБ стадиями
Для оценки физического развития детей, изучены показатели роста и массы тела. Проведенное сравнительное изучение роста и развития детей при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы свидетельствует о нарушении роста и массы детей при врожденной патологии ОМС в 42,9% и 57,1% соответственно. При приобретенной патологии отставание в росте и массе тела не выявлены (табл. 11).
Приобретенные 6 Таким образом, у детей с почечным дизэмбриогенезом, который характерен для различных вариантов врожденных заболеваний мочевой системы, выявлено отставание в росте и развитии, выраженное в той или иной степени. Как видно из табл. 11,28,6 % детей имели длину тела менее 3-10 перцен тили, а 14,3% - менее 25 перцентили; 42,8 % детей имели массу тела менее 3-10 перцентили, а 14,3 % детей менее 25 перцентили. Наибольшая степень выраженности нарушения показателей роста и массы тела отмечена у ребенка 16 лет с почечной дисплазией (длина тела менее 3 перцентили, масса тела менее 3 перцентили, с задержкой физического развития 4а).
При оценке основных клинических симптомов астения выявлена как при врожденных, так и приобретенных заболеваниях ОМС. Дистрофические изменения кожи и нарушения функции потовых желез не выявлены. Симптомы повышенной утомляемости и мышечной слабости, выраженные в той или иной степени, имели все больные. Состояние слизистых и функция слюнных желез в этой группе детей не были измененными. Полиурия, полидипсия выявлены у 53,8 % больных.
Симптомы остеодистрофии обнаружены у двух больных (28,6 %) при врожденной патологии ОМС. Отставание в половом развитии при врожденных заболеваниях выявленно у 28,6 % детей, при приобретенной патологии этот симптом отсутствовал.
В процессе динамического наблюдения, артериальная гипертензия в группе выявлена в 53,8 %. При врожденных заболеваниях мочевой системы она определялась у 28,6%о детей, приобретенных - у 83,3 % детей и была обусловлена не только нефросклерозом, но в большей степени, характером основного заболевания (экстракапиллярный гломерулонефрит, системная красная волчанка). Злокачественная артериальная гипертензия выявлена при нефропатии, развившейся после гемолитико-уремического синдрома, экстракапиллярном гломерулонефрите, почечной дисплазии. Проявления кардиопатии имели место при врожденных заболеваниях ОМС у 14,3 % больных, приобретенных - у 83,3 % больных и были связаны с характером артериального давления. Кардиопатия проявлялась расширением левой границы сердца (38,4 %), тахикардией (53,8 % ), систолическим шумом на верхушке сердца (определялась у 69,2 % детей). Средние значения ЧСС в группе были равны 86,1±1,96 уд. в минуту. В 53,8 % случаев на ЭКГ регистрировались дисметаболические изменения.
Изменения на глазном дне в виде сужения артерий определены у 14,2 % детей с врожденными заболеваниями, в 33,3 % - приобретенными заболева-нями ОМС, и также были связаны с характером артериального давления.
Симптомы вовлечения желудочно-кишечного тракта в виде транзитор-ной гепатомегалии отмечались в половине случаев у всех детей группы. Клинические проявления эзофагита, бульбита, гастрита у 66,7 % больных с приобретенными заболеваниями ОМС были обусловлены приемом глюкокорти-костероидных препаратов.
Функциональное состояние почек у детей данной группы оценивалось в процессе динамического наблюдения за характером течения нефро- и уро-патий. Анализировалась информация, позволяющая оценивать размеры почек, её функциональную сохранность.
Размеры почек контролировались методом ультразвукового исследования два раза в год. Показатели радиоизотопной рено- и нефросциграфии регистрировались один раз в год. Биопсииное исследование для выяснения исходного заболевания в латентной фазе проведено трем больным.
Канальцевые функции почек оценивались по пробе Зимницкого, экскреции аммиака и титруемых кислот, показателям радиоизотопной реногра-фии, внутривенной урографии (в латентной стадии для выяснения исходного заболевания), фильтрация - по содержанию креатинина, скорости клубочко-вой фильтрации. Оценена инкреторная функция почек по содержанию сывороточного ЭПО.
Показатели, характеризующие функции почек исследуемой группы больных, представлены в табл. 13.
Из табл. 13 видно, что азотемии в 1-й группе нет. СКФ снижена на 34,3 % по сравнению с показателями контрольной группы, содержание креатинина крови в норме. Ацидоаммониогенез снижен в 1,5 раза, концентрационная функция снижена, дилюционная способность сохранена. Инкреторная функция (по содержанию сывороточного ЭПО) снижена на 44,4 % по сравненю с показателями контрольной группы. Корреляционная зависимость ЭПО с показателями креатинина, СКФ, концентрационной и ди-люционной функциями отсутствует. Выявлена средней силы корреляция с функциями ацидогенеза (г = 0,50), аммониогенеза (г =0,51).
