Введение к работе
Актуальность работы.
В структуре заболеваний почек у детей важное место занимает нефротический синдром
(НС) - симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию, гиподиспротеинемию,
гиперхолестеринемию, отеки. Нефротический синдром является клиническим
проявлением различных гломерулопатий (у детей чаще всего - болезни минимальных
изменений или фокального сегментарного гломерулярного' склероза, а 'также
мезангиопролиферативного гломерулонефрита, мембранопролиферативного
гломерулонефрита, мембранозной нефропатии, амилоидоза, генетических дефектов мембранных белков подоцитов)[М.С. Игнатова, 1989, А.В.Папаян, 1997, S.M.Korbet, 1998, P. Niaudet, 1999].
Отеки - манифестный симптом нефротического синдрома, нарушающий самочувствие больных. При большой выраженности избыточное накопление жидкости может быть причиной угрожающих жизни осложнений (отека легких, отека мозга). В случае резистентности нефротического синдрома к иммуносупрессивной терапии отеки сохраняются длительно, плохо поддаются диуретической терапии и ухудшают качество жизни детей. Для выбора оптимальных методов и повышения эффективности диуретической терапии необходимо иметь представление о механизме развития отеков в каждом конкретном случае. Хотя исследования причин задержки натрия и воды при нефротическом синдроме ведутся давно, результаты их довольно противоречивы: неоднозначные данные получены в отношении характера изменений объема внутрисосудистой жидкости у больных с нефротическим синдромом; неясно, имеет ли отечный синдром особенности в зависимости от морфологического варианта гломерулопатий [Usberti М, 1995, W.T. Abraham, 1997, B.F. Palmer, 1997, J.G.J Vande Walle, 2001, HAKoomans., 2003, Hamm S, 2003].
Кроме того, представляется необходимой разработка неинвазивного и доступного метода оценки объема внутрисосудистой жидкости, применимого в широкой клинической практике, так как эта информация позволит определить оптимальную тактику диуретической терапии при нефротическом синдроме. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе, применяется ультразвуковое исследование нижней полой вены без применения допплерографии, что, с учетом клинических данных, позволяет оценить объемный статус пациента [F. Sonnies, 1996А- Mandelbaum, 1996, J.QJaeger, 1999, ВА. Гаврилин, 2001, AToprak, 2003]. У детей с нефротическим синдромом была проведена только одна работа такого рода [O.Donmes,2001], чего
недостаточно для определения практической ценности метода. Для косвенной оценки
объема внутрисосудистой жидкости у больных с НС зарубежные исследователи
рекомендуют определение соотношения концентраций К+ и Na+ в моче [В F. Palmer,
1997, J.G.J Vande Walle, 1999, 2001, HAKoomans, 2003] В терапии выраженных
отеков при нефротическом синдроме традиционно используются внутривенные инфузии гиперонкотичсских растворов альбумина в сочетании с салуретиками (фуросемидом). В последние годы все большее распространение в инфузионной терапии получают растворы синтетических коллоидов, а необходимость и безопасность применения альбумина поставлена под сомнение [E.J.D.Mees, 1996, М. Oftnnga, 1998, J. Boldt, 2000, Т.В. Pulimood, 2000, N.Chalasani, 2001]. В то же время неясно, имеют ли синтетические коллоидные растворы преимущества перед альбумином в терапии нефротического синдрома.
Цель исследования: изучить изменения показателей объемного гомеостаза и
обосновать тактику диуретической терапии при различных клинических вариантах нефротического синдрома у детей.
Задачи исследования:
1. Определить изменения ультразвуковых морфометрических и
допплерографических показателей сердечно-сосудистой системы у больных с различными вариантами нефротического синдрома. , 2. Изучить состояние экскреции натрия и калия у детей с различными вариантами нефротического синдрома.
-
Определить изменения ультразвуковых параметров сердечно-сосудистой системы на фоне инфузионно-диуретической терапии с применением различных коллоидных растворов у детей с нефротическим синдромом.
-
Определить эффективность применения различных коллоидных растворов и обосновать показания и противопоказания к их использованию у детей нефротическим синдромом.
Научная новизна.
Определены нормативные эхографические показатели нижней полой вены у детей, и выявлена их связь с ростом, весом и площадью поверхности тела ребенка.
Впервые у детей с нефротическим синдромом проведена комплексная параллельная оценка ультразвуковых показателей сердечного выброса и параметров кровотока по
нижней полой вене и почечной вене, определенных методом ультразвуковой допплерографии, и проведено сопоставление полученных данных с показателями экскреции калия и натрия. Выявлено, что при стероидрезистентном нефротическом синдроме, морфологической основой которого в подавляющем большинстве случаев был фокальный сегментарный гломерулярный склероз, преобладали изменения, характерные для первичной почечной ретенции натрия с нормо- или гиперволемическим состоянием, в то время как для стероидчувствительного нефротического синдрома характерна склонность к гиповолемии и вторичной ретенции натрия. Показано, что у детей с нефротическим синдромом гипо- и гиперволемия, как правило, компенсированы и не приводят к существенным изменениям центральной гемодинамики, хотя и отражаются на показателях венозного кровотока.
Впервые исследовано влияние внутривенных инфузий коллоидных растворов на ультразвуковые параметры сердечно-сосудистой системы и проведено сравнение воздействия различных растворов. Показано, что растворы альбумина и гидроксиэтилкрахмала обладают большим объемозамещающим действием, чем раствор низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин).
Практическая значимость исследования.
В результате проведенных исследований доказана целесообразность использования определения экскреции калия и натрия с мочой для оценки объема внутрисосудистой жидкости. Установлен наиболее информативный показатель - отношение концентрации калия в моче к суммарной концентрации калия и натрия.
Установлена целесообразность эхокардиографического обследования и допплерографии нижней полой вены в динамике для контроля изменений объема внутрисосудистой жидкости в процессе инфузионной терапии.
Доказана обоснованность применения растворов гидроксиэтилкрахмала, наряду с альбумином, в инфузионной терапии у детей с нефротическим синдромом Обосновано применение больших доз лазикса у детей с отеками, обусловленными стероидрезистентным нефротическим синдромом.
Внедрение в практику.
Методика оценки состояния объема внутрисосудистой жидкости по ультразвуковым показателям нижней полой вены и отношению концентрации калия в моче к суммарной концентрации калия и натрия в моче внедрена в практику работы нефрологического
отделения НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, используется при проведении инфузионно-диуретической терапии отеков.
Материалы диссертации доложены на Конференции молодых ученых НЦЗД РАМН (Москва, 2003г.), на заседании Московского общества детских нефрологов (Москва, 2003г.), на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004г.).
Структура и объем диссертации.
