Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Остеопения, вопросы патогенеза стр. 10-14
1.1.1 Остеопения при синдроме Шерешевского-Тернера стр. 14-20
1.1.2 Остеопения при гипопитуитаризме стр. 20-24
1.2 Методы диагностики остеопении стр. 24-28
1.3 Современные принципы лечения и профилактики остеопении стр. 28-45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных стр.46-48
2.1.1 Клиническая характеристика больных с синдромом Шерешевского-Тернера стр.48-52
2.1.2 Клиническая характеристика больных с гипопитуитаризмом стр.52-53
2.2 Методы исследования стр.54-58
2.2.1 Общеклинические методы исследования стр.54-58
2.2.2 Статистические методы стр.58
ГЛАВА 3. Собственные результаты
3.1 Анализ данных анамнеза и клинической характеристики пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера стр.59-61
3.2 Анализ данных анамнеза и клинической характеристики пациентов с гипопитуитаризмомстр.62-63
3.3 Показатели фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма у детей с синдромом Шерешевского- Тернера стр. 63-68
3.4 Показатели фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма у детей с гипопитуитаризмом стр. 69-74
3.5 Оценка эффективности комплексной терапии
остеопении стр. 75-78
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов
4.1 Оценка эффективности комплексной терапии остеопении у детей с синдромом Шерешевского-Тернера стр.79-107
4.2 Оценка эффективности комплексной терапии остеопении у детей с гипопитуитаризмом стр. 107-132
Заключение стр. 133-138
Выводы стр.139
Практические рекомендации стр. 140
Список литературы стр. 141-156
- Остеопения, вопросы патогенеза
- Методы диагностики остеопении
- Анализ данных анамнеза и клинической характеристики пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера
- Оценка эффективности комплексной терапии остеопении у детей с синдромом Шерешевского-Тернера
Введение к работе
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза (ОПР) по его социально-экономической и медицинской значимости на 4-е место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом. Это объясняется чрезвычайно высокой и постоянно растущей распространенностью заболевания (некоторые авторы говорят об эпидемии этой патологии, охватившей мир в настоящее время) и огромными затратами общества связанными с остеопорозом (9,35,56). Из-за высокой частоты переломов и тяжести осложнений экономические потери, связанные с ОПР, поистине огромны и увеличиваются с каждым годом.
Остеопения, вопросы патогенеза
Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии многофакторной природы, характерные проявления которого - снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, а также нарушение её микроархитектоники обуславливают снижение прочности кости и повышают риск переломов (9,46).
Понятие «прочность» кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и качества кости. В свою очередь, «качество» кости зависит от строения (архитектоники), обмена, накопления повреждений и степени минерализации костной ткани (14,24,31,89). В возникновении и прогрессиро-вании остеопороза участвуют многие тесно связанные между собой факторы, приводящие к нарушению ремоделирования костной ткани.
По морфологическим признакам выделяют остеопороз преимущественно трабекулярный, кортикальный и смешанный. Однако клиницисты используют классификацию по этиологическому и патогенетическому принципу. Выделяются два основных типа остеопороза — первичный и вторичный. К первичному относятся возростнозависи-мые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии (юве-нильный, идиопатический). Вторичный остеопороз делится на остеопороз обусловленный основным заболеванием и ятрогенный (18).
Многочисленные исследователи (8,10,18,30,35,36,39,63,76,77, 132,134,153) доказали, что костная масса является главной детерми-нантой механических свойств костной ткани и на 80% определяет её прочность. Риск перелома непосредственно связан с абсолютным зна чением МКПТ. Ряд перспективных исследований показал, что у детей нет такого уровня снижения костной массы, который не требовал бы внимания врача. Доказано, что переломы шейки бедра в пожилом возрасте будут встречаться на 25-50% чаще у людей, имевших к концу пубертата уровень костной массы на 5-10% ниже нормы (19,34,39,83,96,97).
Формирование кости происходит с момента рождения до зрелости. Формирование скелета происходит с внутриутробного возраста до 30 лет. Критическими периодами, для формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые 3 года жизни ребенка и пубертатный период (9,19,31,39,44,45,96).
В детстве особенностью жизнедеятельности костной ткани является преобладание темпов костеобразования над резорбцией, результатом чего является рост скелета. Одновременно происходит формирование внутренней архитектоники всех элементов, входящих в состав костной ткани. Во время эмбрионального развития и в первый год жизни ребенка в скелете преобладает грубоволокнистая ткань. Начиная с 2 лет она перестраивается и замещается более совершенной.
Имеются сведения о значительной частоте встречаемости ос-теопении у детей и подростков. По данным Е.Е Михайлова (2003), частота остеопении у лиц 15-18 лет составляет 44% (DEXA - L1-L4). По данным других исследователей, эти цифры колеблются от 29% до 59,2% (DEXA -LrL4). По данным УЗИ (Omnisense 7000) у детей 6-16 лет частота остеопороза в костях предплечья и голени составляет 49,5%.
Скорость накопления костной массы у детей различная в отдельных частях скелета. К 8 годом плотность костей черепа составляет 70% от пиковой костной массы, а позвоночника только приближа ется к 30%. В пубертатном периоде происходит интенсивное накопление костной массы в осевом скелете и шейке бедра. Формирование скелета у детей и подростков - очень динамичный процесс, требующий достаточного количества пластического материала и совершенной системы регуляции метаболизма костной ткани.
Эпидемиология переломов также свидетельствует о том, что максимум переломов приходится на 5-7 и 13-14 лет. Он может быть обусловлен значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления возрастной костной массы (44).
Максимум костной массы достигается к 18-20 годам. Его величина является важнейшей детерминантои количества костной массы в течение всей последующей жизни и последующего риска перелома. Пик костной массы определяется как наивысшее её значение, достигнутое в результате нормального роста и сохраняющееся до момента, когда начинается неизбежная возрастная потеря костной массы (67,68,87). С 5 до 16 лет костная минеральная плотность возрастает в 3 раза, ас 10 до 16 лет - на 34,6-39,7%. В европеоидной популяции 85-90% костной массы достигается девочками к 18 годам, а мальчиками к 20 (22,30,65,67,68,126).
Прогрессивное увеличение костной массы в период роста отражает повышение содержания в костях кальция от 25 граммов при рождении до 900-1300 граммов в зрелом возрасте. В первые 7 лет жизни ежедневный прирост кальция в костях составляет 100 мг, увеличиваясь до 350 мг в период половой зрелости. После прекращения роста в костях продолжается накопление кальция в среднем по 15 мг в день. После прекращения линейного роста скелета, спустя несколько- лет, костная масса возрастает.
Методы диагностики остеопении
Наиболее важной проблемой является совершенствование методов ранней диагностики остеопении, определение комплекса лабораторных исследований, позволяющих адекватно оценивать проявления дисбаланса костного ремоделирования, характерного для того или иного вида ОПР, а также проблема разработки достоверных методов мониторинга терапии ОПР.
Широко распространенным и общепринятым методом установления остеопении является рентгенография костей скелета и костно-денситометрические исследования. С помощью рентгенографии выявить и оценить степень выраженности остеопении очень трудно. Как правило, рентгенологическая диагностика остеопении возможно лишь на поздней стадии, так как признаки заболевания появляются лишь тогда, когда более 30% костной массы уже потеряно.
Костно-денситометрические исследования позволяют количественно определить костные потери с оценкой минеральной плотности кости, уменьшение плотности костей, бокаловидные расширения ме-тафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления, уплотнение зон роста, остеосклероз и диагностировать остеопо-роз на ранних стадиях с высокой степенью точности.
В настоящее время наибольшее распространение получили рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, а также компьютерная томография.
Принцип метода костной денситометрии (рентгенологической) основан на трансмиссии рентгеновских лучей из наружного источника через кость к детектору. При этом интенсивность пропущенного через кость пучка регистрируется детекторной системой. Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям:
1.Сравнение с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий), т.е с типичными значениями для того возраста, в котором минеральная плотность в определенном участке скелета достигает максимума. Этот возраст для разных отделов скелета различен и колеблется в пределах 20-30 лет, поэтому данный параметр для детского возраста не приемлем.
2.Сравнение с возрастной нормой (Z-критерий), т.е: типичными значениями для данного возраста. Результат выражается в процентах к соответствующей норме, которая принимается за 100% и в единицах стандартных отклонений от нормы (SD). Именно этот критерий используется для диагностики остеопороза у детей.
Ультразвуковая костная денситометрия основана на измерении скорости распространения ультразвуковой волны по поверхности кости, а также измерении рассеивания волны в кости. Указанные параметры отражают эластичность, плотность и жесткость костной ткани.
В педиатрической практике все более широкое применение находит костная денситометрия как более безопасный метод (лучевая нагрузка несопоставимо ниже, чем при рентгенологическом исследовании), позволяющий выявлять остеопению на ранних этапах. Частота остеопении у лиц 15-18 лет, по некоторым данным, составляет 44% (DEXA LrL4) (Михайлов Е.Е. 2003), у детей 11-16 лет колеблются от 29 до 59,2% (13,27,38,44,65). Для ранней диагностики ОП используют различные методы денситометрии, позволяющие выявить уже 2-5% потери костной массы, оценить динамику плотности костной ткани в процессе лечения.
Наиболее информативными зонами для диагностики остеопо-роза являются: грудной (начиная с VI грудного) и поясничный отделы позвоночника, таз и проксимальный отделы бедренной кости, дис-тальные отделы лучевой кости и кисть.
Таким образом, данные костной денситометрии ( единственный метод, позволяющий установить степень остеопении) могут служить предикторами перелома (10,67).
За истекшее десятилетие выявлена тенденция к увеличению числа подростков с отставанием костного возраста от паспортного, одним из проявлений которого является снижение МПКТ. Есть работы отечественных авторов (4,19,27,29,34,38,65,67,68) о состоянии МПКТ у подростков. По этим данным у 22,3-31,4% подростков определялось снижение Z-критерия МПКТ Li-L4 на 18-32% (4,19,27,29,34,38,65,67,68).
Анализ данных анамнеза и клинической характеристики пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера
При анализе возраста родителей на момент рождения ребенка с СШТ возраст матерей колебался от 18 до 37 лет. Из них до 20 лет - 4 матери, старше 31 года - 9 матерей, 68 матерей находились в возрасте от 21 до 30 лет (83%). Возраст отцов колебался от 18 до 42 лет. До 20 лет - 3 отца, с 21 до 30 лет - 60 и старше 31 года - 18. Следовательно, наибольшая частота рождения детей с СШТ приходится на пик репродуктивной активности, т.е. 21-30 лет. Важно отметить по нашим данным, что возраст матери и отца не является сам по себе фактором риска, это подтверждено данными зарубежной литературы.
При анализе течения внутриутробного периода отмечалась угроза выкидыша у 21 матери (25,9%). По данным литературы только около 1% эмбрионов с кариотипом 45,Х-достигают стадии зрелого плода, около 10% невынашиваемости связаны с 45,Х моносомией (20).
Среди новорожденных, родившихся недоношенными на 32 неделе - 3 ребенка, на 34 неделе - 2 ребенка и на 36 - 9 детей. Количество недоношенных детей составило 14 человек (14,2%).
Масса тела при рождении колебалась от 1300 гр. до 5050 гр. 21%) (17 детей) имели вес менее 2500 грамм, от 2600 гр. до 3500г - 61 ребенок, из них до 2900г- 32% (26 человек), более 3500 гр. - 3 ребенка.
По ростовым показателям расхождений со здоровыми детьми отмечено не было. Длина тела при рождении детей с СШТ колебалась от 44 см до 53 см.
СШТ диагностирован в возрасте до 1 года только у 5 больных (6%), до 5 лет у 6 больных (7%), до 10 лет у 22 пациентов (27%). Ранняя выявляемость СШТ очень низкая и связана с многообразием ка-риотипа, следовательно, и разнообразной клинической картиной без классических фенотипических проявлений (табл.7).
Таким образом, причиной обращения родителей к врачу являлась задержка роста, а после 13-14 лет отсутствие вторичных половых признаков.
При анализе возраста родителей на момент рождения ребенка с гипопитуитаризмом возраст матерей колебался от 18 до 39 лет. Из них до 20 лет 6 матерей, после 31 года 8 матерей, т.е. 26 матерей находились в возрасте от 21 до 30 лет (65%). Возраст отцов колебался от 18 до 40 лет. Из них до 20 лет 1 человек, с 21 до 30 лет - 29 (72,5%), старше 31 года -10 отцов. Следовательно, наибольшая частота рождения детей с гипопитуитаризмом приходится на пик репродуктивной 1 активности, т.е. 21-30 лет.
По нашим данным возраст матери и отца не является фактором риска, что соответствует литературным данным (15).
По нашим данным у 25% матерей детей с ГП, в период беременности отмечалась угроза выкидыша. Среди новорожденных, родившихся недоношенными - 3 человека (7,5%). В отечественной и зарубежной литературе мы подобных статистических данных мы не встретили.
Масса тела при рождении колебалась от 1900 до 4500 грамм. Вес до 2500 грамм имели 8 детей (20%). От 2600 до 3500 грамм 62%, из них до 2900 грамм - 10 детей (25%), более 3500 грамм - 7 детей. Данные анамнеза доказывают отставание в весе уже во внутриутробном периоде.
Рост детей при рождении колебался от 44 до 56 см. У 15 пациентов рост был менее 49 см (37,5%). Рост 50-53 см у 23 детей (57,5%), более 54 см у 2 детей. Длина тела при рождении детей с недостаточностью ГП ниже популяционной нормы, что соответствует литературным данным. ГП диагностирован в возрасте до 5 лет у 2-х пациентов (5%), до 9 лет у 8 пациентов (20%) и старше 9 лет у 30 (75%). Ранняя выявляемость ГП низкая и она связана со скудной клинической картиной - задержка роста.
Оценка эффективности комплексной терапии остеопении у детей с синдромом Шерешевского-Тернера
Оценить эффективность комплексной терапии остеопении удалось у 54 пациентов с СШТ из 81 ранее обследованного ребенка (см. главу 3.3). 27 пациентов были исключены из исследования по разным причинам. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у 81 пациентов описанных в главе 3.3. и 54 больных оставшихся в исследовании, существенно не отличались.
Характеристика 54 пациентов с СШТ до начала комплексной терапии остеопении представлены в таблице 14. Таблица 14 . Показатели фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костно го метаболизма у больных с СШТ до начала терапии. У всех 3 возрастных групп больных показатели общего кальция, ионизированного кальция, фосфора и активность ЩФ в сыворотке крови, а также суточная экскреция фосфора с мочой у всех групп в 100% не превышали нормальных значений.
Суточная экскреция кальция с мочой у больных 1 группы в 66,7% снижена, в 25% - в пределах нормальных значений, в 8,3% -выше нормы. У детей 2 группы в 50% случаев - ниже нормы, в 30% -норма и в 20% была выше значений возрастной нормы. У 3 группы больных в 50% случаев - ниже возрастной нормы и в 50%) -в пределах нормы. В целом суточная экскреция кальция была ниже нормы у 55,6% детей, в пределах нормы у 35% и выше возрастной нормы у 9,4%) больных.
Снижение суточной экскреции кальция (ниже нормы у 55,6%) детей с СШТ), отражает недостаточное потребление кальция с пищей и нарушение его кишечного всасывания, что указывает на значимую роль в патогенезе возникновения остеопении, у больных с СШТ дефицита BHT.D. Наибольшее число детей с недостаточным потреблением кальция в 1 группе составляет 66,7%, во 2 и 3 группах 50% . Повышение суточной экскреции кальция, указывает на усиление процессов костной резорбции и наиболее выражено в старшей группе больных.
Уровень ПТГ у больных 1 группы отмечен в пределах нормальных значений в 100% случаев. У детей 2 группы в 90% - норма, 10% -выше нормы. У 3 группы больных в 50%) -в пределах нормы и в 50% - повышен. В целом уровень ПТГ был в пределах нормы у 83,3% и выше возрастной нормы у 16,4% пациентов. Повышение ПТГ не превысило 24,3 пг/мл, и значимым не было, т.е. ПТГ существенного участия в патогенезе остеопении у детей с СШТ не принимал.
У подавляющего числа больных с СШТ отмечено повышение уровня резорбции без угнетения процессов костеобразования. Это подтверждается повышением уровня СТх и ОК крови.
Уровень ОК у больных с СШТ повышен был у всех, что отражает, по современным представлениям функцию остеобластов. Повышение его уровня говорит о нарастании активности процессов костеобразования у всех больных с СШТ. Усиления этой активности прямо пропорционально связано с возрастом, т.е. с увеличением возраста больных увеличивается и активность костеобразования, достигая максимума в период пубертата.
У больных отмечено статистически значимое повышен СТх, степень повышения зависела от возраста (в 3 возрастной группе — наибольшая), что расценено как усиление процессов резорбции кости. В целом повышение уровня СТх у 87,6% больных, в пределах нормы - у 12,4%.
Таким образом, у пациенток с СШТ было выявлено повышение процессов костной резорбции без угнетения костеобразования. Наиболее выражены процессы резорбции в старшей возрастной группе (уровни СТх и экскреции кальция превышали показатели других групп).
В 1 группе только у 17% больных отмечено снижение Z-критерия ниже нормальных величин, и это снижение соответствовало остеопении, а у 83% пациентов МПКТ была нормальной. Во 2 группе у 14% детей соответствовал остеопении, и у 86% - остеопорозу. В 3 группе у всех детей (100%) - остеопорозу. Выявлена зависимость МПКТ от возраста, показатели Z-критерия снижались с увеличением возраста (таб. 15).
