Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Пиелонефрит у детей (этиология, патогенез, лечение и результаты лечения) 9
1.2. Краткая характеристика современного состояния остеопатической манипуляционной терапии 14
1.3. Допилерографическое исследование почечных артерий 24
1.4. Структура ЭЭГ и ее оценка 25
1.5. Гормональный статус 32
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 34
2.1. Характеристика контингента больных 34
2.2. Методики обследования 44
Глава 3. Результаты собственного исследования 52
3.1. Клинические результаты лечения пиелонефрита 52
3.2. Результаты ультразвукового допплерографического исследования 57
3.3. Результаты энцефалографического исследования 64
3.4. Результаты гормональных исследований 71
Глава 4. Клинический опыт применения остеопатического лечения у детей с патологией мочевыделительнои системы 95
Заключение 135
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Краткая характеристика современного состояния остеопатической манипуляционной терапии
- Клинические результаты лечения пиелонефрита
- Результаты гормональных исследований
- Клинический опыт применения остеопатического лечения у детей с патологией мочевыделительнои системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Немедикаментозные методы лечения находят все более широкое применение в лечебной практике. Возрастает интерес к различным формам мануальной терапии. Имеется множество сообщений, описывающих успешное применение мануальных методик при различных болезненных состояниях [Беляев Л.Ф. и соавт., 2008; Иова А.С., 2008; Burchet G. ct el., 1984; Korr I. M., 1972J. Чаще всего, речь идет о лечении болезней активно затрагивающих онорно-двигательную систему (разные ортопедические заболевания, травмы, радикуляриые синдромы). Имеются публикации, где авторы приводят примеры успешного мануального воздействия при различных висцеральных нарушениях (кардиологические, пульмонарные, нефрологические проблемы) [Астафьев Л.В. и соавт., 2008; Веселовская Л.Я., 2008; Евтушенко Л.В., 2008; Малков С.С., Мохов Д.Е., 2008; Fryman V.M. et al., 1992; Di Giovanna EX., Schiovitz S., 1991; Burchet G. et al., 1984].
Знакомство врачей и физиологов с уже имеющимися научными достижениями в этой области ограничено, в связи с малым количеством публикаций в русскоязычной литературе. Остаются открытыми вопросы физиологии общих изменений в организме при положительном или отрицательном воздействии мануальной терапии. В то же время оценить эффективность лечения висцеральных расстройств крайне трудно, так как анализируется недостаточное количество клинических наблюдений.
Кроме того, учитывая сравнительно малое количество работ, посвященных успешному применению мануальных методик в детской практике, со стороны клинических специалистов часто возникают опасения по поводу применения «новых», «неисследованных» методов в педиатрии.
Среди многих направлений, использующих мануальное лечение, особо выделяется остеопатическое [Абалаева Т.Н. и соавт., 2008; Евтушенко Л.В., 2008; Левит К. и соавт., 1993; Mac Donald R.S., Bell СМ.; 2001; Abend D.S., 1994; Pringlc М., Tyreman S., 1993; Fryman V.M., et al.,1992; Stiles E., 1981].
Манипуляционная терапия часто подвергалась исследованиям врачами остеопатической профессии и нейрофизиологами в США [Burchet G. et al., 1994; Korr I. M., 1972; Hix E.L., 1970]. Авторы, в основном, исследовали и обсуждали локальные изменения периферической нервной системы, связанные с поражением больного органа, или изменениеу местного кровоснабжения. Однако почти не встречается работ, рассматривающих изменения сразу нескольких регулирующих систем при положительном результате остеопатической манипуляционной терапии (ОМТ).
В настоящее время быстро растет количество врачей, использующих остеопатический подход. Согласно остеопатической концепции, остеопатическим методом можно лечить многие болезни и болезненные состояния (в том числе висцеральные) у людей любого возраста [Мэддик Э., 2008; Барвиченко А.А., 1992; Arbucle В.Е., 1994; Dickey J.L., 1989; Kelso A.F., 1971]. Но не встретились работы, в которых бы комплексно исследовались анализируемые проблемы у детей с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
В связи с этим представило интерес рассмотреть в качестве примера висцеральной патологии вторичный пиелонефрит, часто встречающуюся и хорошо
изученную патологию [Игнатова М.С., 1996; Напаян Л.В., Савенкова Н.Д., 1996; Эрман М.В., 1997], и оценить методы коррекции у больных пиелонефритом.
Цель исследования: оценить эффективность применения остеопатии и метода остеопатической манипуляционной коррекции для лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.
Задачи исследования:
Определить цервикальные, интракраниальные и ренальные показатели кровообращения, и их динамику у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.
Определить электроэнцефалографические показатели у детей с вторичным хроническим пиелонефритом и их динамику при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.
Определить изменения концентраций гормонов гипоталамо-гипофизарпо-надпочечниковой системы, тиреоидных гормонов в плазме крови у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.
Провести комплексную сравнительную оценку эффективности остеопатической манипуляционной терапии и классического лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.
Научная новизна проведенного исследования:
В работе предложен метод объективизации оценки течения вторичного хронического пиелонефрита
Предложен метод контроля над эффективностью остеопатической манипуляционной терапии, включающий использование электроэнцефалографии (ЭЭГ) головного мозга и ультразвукового допплеросонографического исследования (УЗДСГИ) сосудов шеи и головного мозга
У детей с вторичным хроническим пиелонефритом, имеющих патологию почек и мочевыводящих путей, выявлены изменения эндокринной и циркуляторной систем, а также сопутствующие изменения биоэлектрических показателей головного мозга.
Продемонстрировано целостное влияние остеопатической манипуляционной терапии на детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом.
Показана прямая зависимость результатов применения остеопатической манипуляционной терапии у больных вторичным хроническим пиелонефритом, от возраста больного.
Практическая значимость работы:
Результаты работы позволяют положительно оценить возможности применения остеопатической манипуляционной терапии при лечении детей с пиелонефритом. Результаты работы помогают понять некоторые механизмы положительного влияния ОМТ на висцеральную патологию. Полученные в ходе исследования данные помогают расширить представления о природе вторичного хронического
пиелонефрита у детей, и обосновывают возможность использования ОМТ при лечении детей с данной патологией.
Предложенный в работе метод объективизации оценки пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом позволяет оценить результаты применяемых лечебных мероприятий, а так же использовать его для научных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту:
Остеопатическая манипуляционная терапия благоприятно влияет на течение вторичного хронического пиелонефрита у детей.
Остеопатическая манипуляционная терапия положительно влияет на цервикальные, шпракраниальные и ренальные показатели кровообращения у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.
Остеопатическая манипуляционная терапия вызывает благоприятные эффекты на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с пиелонефритом, частично нормализуя гормональный статус детей с вторичным хроническим пиелонефритом.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Математико-статистическая обработка материала проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала - 95%.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях различного уровня: Международном симпозиуме «Osteopathy Open 2007» (СПб., 2007); «Osteopathy Open 2008» (СПб., 2008); 4-м Всероссийском съезде врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии» (М., 2009); межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб., 2000); научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (СПб., 2006); на заседании кафедры поликлинической педиатрии СПбГПМА (2009).
Внедрение результатов научных исследований в практику. Все представленные материалы внедрены в работу детской нсфрологической службы в Санкт-Петербурге (ГУЗ ДГБ №2 святой Марии Магдалины, ГУЗ СПб КДЦД). Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах педиатрии Медицинского факультета и Института Остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиоірафический указатель содержит 227 источников, в
том числе 99 отечественных и 128 зарубежных. Основной текст диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 42 таблицами, 32 рисунками.
Краткая характеристика современного состояния остеопатической манипуляционной терапии
Исторически мануальная терапия, наряду с лекарственным лечением и хирургией, рассматривалась традиционной западной медициной, как один из важнейших терапевтических подходов (7, 51). В 1958 году в Швейцарии состоялся I международный конгресс по мануальной медицине, в 1965 году — I учредительный Конгресс Международной Федерации Мануальной Медицины. К 1983 году существуют 22 медицинских общества или секций мануальной терапии в таких государствах как Бельгия, Германия, Дания, Франция, Великобритания, НРБ, Австралия, Люксембург, Польша, Испания, Новая Зеландия, Финляндия, Венгрия, Чехословакия и др. (51). Таким образом, мануальная медицина существует уже длительный период и к настоящему времени приобрела статус одной из научных медицинских дисциплин и официально признана во многих странах, в том числе и в России (7, 122, 141).
В публикациях подчеркивается необходимость отличать два понятия: «остеопатия» или «остеопатическая медицина» и «остеопатическая манипуляционная терапия». E.L. Di Giovamia и S. Schiovitz (122), определяют остеопатическую медицину как медицинское направление в основе которого лежит остеопатическая концепция. Согласно этой концепции:
1) Человеческое тело не функционирует, как составленное из отдельных частей и систем, а действует, как интегральная единица.
2) При нарушении структуры тела, нарушается его функция, при стойком нарушении функции происходит нарушение структуры.
3) Тело представляет собой саморегулирующийся механизм, обладающий врожденной способностью к саморегуляции и самовосстановлению.
4) При нарушении нормальной адаптационной способности, или когда влияния внешней среды перекрывают возможность тела к самовосстановлению, развивается болезнь.
5) Для поддержания гомеостаза необходимо адекватное движение жидкости через тело.
6) Важнейшая роль в управлении жидкостями тела отводится нервам.
7) Соматические (костно-мыщечные) составляющие болезни являются не только проявлениями этой болезни, но также факторами, вносящими свой вклад в поддержание болезненного состояния. Авторы отмечают, что врачи-остеопаты, следуя при лечении пациентов остеопатической концепции, могут применять любые сертифицированные методы лечения (фармакологические, хирургические, мануальные и т.д.) (4, 5, 83, 122, 141, 196, 207). Одним из методов лечения является остеопатическая манипуляционная терапия (ОМТ).
Остеопатические манипуляционнаые техники. В литературе приводятся несколько классификаций ОМТ (122, 141). Отмечаются следующие основные мануальные техники: суставные (артикуляционные), мягкотканные (миофасциальные), технику контрнапряжения, миоэнергетическую, кранио-сакральную, и их комбинации. Указанные техники, или очень похожие, применяют не только врачи-остеопаты, но и многие специалисты по мануальной терапии (7, 51).
Области применения ОМТ. Мануальные техники эффективны при лечении различного рода болевых синдромах, возникающих в опорно-двигателыюй системе (100, 103, 124, 126, 134, 139, 141, 153, 181, 188, 195). Среди прочих отмечается эффективность ОМТ при болевом синдроме в пояснице, плечах, при фибромиалгическом синдроме, ущемлении различных нервных стволов.
Кроме лечения с помощью ОМТ собственно костно-мышечной системы, имеются многочисленные данные о пользе применения мануальных техник при болезнях, не связанных, на первый взгляд с костно-мышечной системой. Основополагающие работы 1.М. Когг а (164-174), E.L. Mix (145-152), J.S. Denslow (117-121), Н.М. Wright (219-226), изучавшие сомато-висцеральные и висцеро-соматические рефлексы, обосновали применение мануальных методик при различных висцеральных патологиях, затрагивающих желудочно-кишечный тракт мочевыводящую, дыхательную, сердечнососудистую системы, при патологии иммунной системы (20, 104, 108, 128, 130, 131, 140, 154, 156, 158, 159, 176, 177, 182, 183, 185, 187, 200, 206). Многие авторы отмечают снижение болевых ощущений и нормализацию уровней тестостерона у женщин с дисфункцией органов малого таза при применении мануальных техник (105, 106, 110, 111).
Большое количество работ посвящено применению мануальных техник при реабилитации пациентов после различных хирургических операций, а также при терапии пациентов, находящихся на стационарном лечении (123, 162, 201, 207, 228). Все авторы указывают на сокращение пребывания пациента в стационаре, уменьшение количества пост операционных осложнений. При этом отмечается улучшение легочной функции, снижение шокового индекса, аритмии. Смертность у этих больных при применении мануальных методик совместно со стандартными подходами оказывалась ниже (162, 207). Некоторые авторы пишут об успешном применения ОМТ в условиях отделения интенсивной терапии и у пациентов с острыми неотложными состояниями (179, 201).
У детей применение мануальной терапии, согласно данным литературы, не столь распространено. В тоже время имеются сообщения, отмечающие ее высокую эффективность, что объясняется отсутствием выраженных фиброзных изменений по «взрослому» типу. Отдельные работы подтверждают особенную эффективность кранио-сакральных мануальных техник при лечении различных неврологических состояниях новорожденных, связанных с родовой травмой; при таких частых у детей патологических состояниях как колики, плохой сон, рецидивирующий отиты, тугоухость, срыгивание, плохое питание, акллергические состояния (101, 116, 128-131, 196,210).
Механизмы воздействия мануальных техник. Механизмы положительного влияния мануальных техник давно волновали исследователей. Механизмы положительного влияния, мануальных техник давно волновали исследователей. Haldeman S. (144), анализируя основные теории эффективности мануальных подходов, выделяет следующие:
восстановление адекватного кровотока (Still, 1899);
элиминация компрессии нерва (Palmer, 1910);
мобилизация задних суставов (Mennell, 1960);
коррекция патологических сомато-висцеральных рефлексов (Homewood, 1963);
растягивание или разрывание спаек вокруг корешка нерва (Chrisman, 1964);
элиминация раздражения симпатической цепи (Kunert, 1965);
восстановление нормальной циркуляции спинномозговой жидкости (De Jarnette, 1967);
мобилизация фиксированных позвонков (Gillet, 1968);
смещение части межпозвоночного диска (Cyriax, 1975);
снижение дисторсии кольца (Farfan, 1973);
вытягивание сокращенных мышц, вызывая расслабление (Perl, 1975);
элиминация «раздражающего» спинального повреждения (Когг 1976).
При перечислении данных теорий подчеркивается, что одни из них носят слишком общий и не специфический характер, другие же наоборот, частный.
В доступной литературе можно найти большое количество работ, посвященных исследованию местного влияния мануальной терапии на специфический орган или симптомокомплекс. В основном авторы изучали локальные неврологические механизмы изменений (121, 145-152, 164-174, 219, 220, 223). Участники конгресса, проходившего в 1978 году в Мичигане, США, (175) выделяют следующие неврологические механизмы манипуляционных техник: редукция состояния фацилитации (снижение порога возбуждения) моторных путей, редукция состояния фацилитации симпатических путей, влияние на обучение и память спинного мозга, улучшение трофического влияния нервов, снижение нарушения сенсорных импульсов в поврежденных сегментах (175). В литературе подробно описываются каждый из этих механизмов.
Клинические результаты лечения пиелонефрита
Для анализа клинического течения пиелонефрита и влияния характера герапии была использована балльная система оценок (Табл. 8-12) (степень гидронефроза или рефлюкса, частота обострений пиелонефрита, клиническая картина обострения), причем балльные показатели сопоставлялись не ранее чем через 2 года после начала лечения. Случаев ухудшения течения пиелонефрита не наблюдалось ни в основной группе, ни в группе сравнения.
Об отчетливом улучшении течения хронического пиелонефрита мы говорим при снижении суммы балльных показателей на 3-7 баллов.
В основной группе такое изменение суммы балльных показателей значительно чаще отмечено в основной группе - у 39 пациентов (82,9%); в группе сравнения - у 8 человек (14,6%) [%2 = 40,93; рО.0001].
Сопоставлено течение пиелонефрита в исследуемой группе и в группе сравнения среди не оперированных пациентов, которые не подвергались хирургическим методам лечения.
При отсутствии хирургических методов лечения пиелонефрита также отмечена выраженная разница в течение пиелонефрита. Значительное улучшение течение отмечено у 82,1% пациентов основной группы и только у 4% больных группы сравнения [%2 = 32,55; рО.0001].
Важным фактором в ходе лечения и динамического наблюдения являлось снижение степени гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМЛР). В основной группе наблюдалось 42 ребенка с гидронефрозом или ПМЛР. В группе сравнения количество таких пациентов составило 32 ребенка.
В основной группе удельный вес пациентов со снижением степени гидронефроза или ПМЛР был достоверно выше чем в группе сравнения (соответственно, 83,3% и 28,2%; %2 = 22,96; р 0.001). Причем детей с пиелонефритом, у -которых отмечено существенное снижение степени гидронефроза или рефлюкса было почти в 3 раза больше в исследуемой группе. Проанализировано течение обострений пиелонефрита у де гей, получающих остеопатическую коррекцию (основная группа) и стандартную терапию (группа сравнения).
Клиника обострений пиелонефрита подверглась существенным изменениям в процессе лечения. Без динамики обострения пиелонефрита протекали у 25,5% пациентов основной группы и у 95,1% детей группы сравнения (%2 = 43,52; рО.0001).
Ликвидация клинических симптомов (симптомы интоксикации, дизурические расстройства), то есть сохранение только показателей лабораторной активности (лейкоцитурия, бактериурия) была только у пациентов, получавших остеопатическое воздействие - 14,9% (%2 = 6,63; р 0.01). Уменьшились дизурические явления или исчезли симптомы интоксикации у 59,6% детей основной группы. В группе сравнения такая картина наблюдалась только у 4,9% пациентов (у2 = 13,93; рО.001).
У детей из обеих групп отмечалось снижение числа обострений пиелонефрита на фоне проводимого лечения.
Проводимая терапия не повлияла на частоту обострений у 8,5% пациентов, получавших остеопатическую терапию (основная группа) и у 31,7% детей, получавших стандартную терапию (группа сравнения). В тоже время следует подчеркнуть, что количество пациентов, у которых число обострений пиелонефрита в год оставалось без динамики, все же достоверно реже встречались в основной группе, чем в группе сравнения {%2 = 7,56; рО.01).
Значительное снижение частоты обострений пиелонефрита (на 2 и более за год) отмечено у 38,3% детей основной группы и у 24,4% детей контрольной группы (х2 = 4,58; р 0.05).
Представило интерес выяснить, как быстро удавалось достигнуть стойкой ремиссии. Стойкой клинико-лабораторной ремиссии считали отсутствие обострения вторичного хронического пиелонефрита в течение полутора лет (Табл. 13)
Почти у половины пациентов (48,9%) основной группы стойкая ремиссия наступила в сроки менее 6 месяцев, в то время как в группе сравнения - только у 19,7% больных {у! = 8,31; р 0.01). Длительно (более года) не удавалось достигнуть ремиссии у 21,3% детей основной группы и 70,7% детей группы сравнения (%2 = 21,70; р 0.001).
Исследовано влияние возраста пациентов на время достижения ремиссии.
Убедительна концепция, что чем младше возраст ребенка, тем быстрее удается достигнуть стойкой ремиссии при использовании остеопатических методик. Так, у 66,7% детей основной группы в возрасте до 5 лет стойкая ремиссия была достигнута в срок до 6 месяцев; группа сравнения — только 5% (%2 = 16,79; рО.001). До года ремиссия была достигнута у 90,4% детей исследуемой группы и у 15% детей контрольной группы (%2 = 23,47; р 0.001).
Достижение ремиссии в течение года у детей в возрасте 5-10 лет имело такие же соотношения в основной группе и группе сравнения, как и у пациентов более юной группы (р 0.05 - р 0.01).
У детей возрастной группы 10-15 лет принципиальных отличий в достижении стойкой ремиссии пиелонефрита между исследуемой группой и ФУппой сравнения не отмечено (р 0.05).
Если рассматривать скорость достижения стойкой ремиссии пиелонефрита у детей, получавших остеопатическое лечение, в различных возрастных группах, выясняется следующее: фуппа до 5 лет — 66,7%, 5-10 лет - 38,9%, 10-15 лет - 0 (р 0.001). Напротив, в фуппе сравнения с увеличением возраста увеличивается удельный вес пациентов, получавших стандартную терапию, достигших ремиссии ранее 6 месяцев от начала лечения -соответственно 5,0%, 28,6% и 42,9% (рО.001).
Выявлены существенные различия в результатах лечения детей, получавших остеопатическую манипуляционную терапию, в отличие от детей группы сравнения, получавших традиционную медикаментозную терапию.
У больных, получавших остеопатическую манипуляционную терапию, стадия ремиссии наступала ранее, и она носила стойкий характер.
Результаты гормональных исследований
Полученные результаты определений гормональных концентраций представлены в табл. 24—37.
Анализируя, результаты первого исследования мы сравнили полученные данные гормональных концентраций с показателями среднестатистической возрастной нормы, специфической для пола пациента. В табл. 38 представлено распределение всех пациентов, вне зависимости от группы, относительно среднестатистической возрастной нормы.
Как видно из табл. 38, только у 12% пациентов концентрация ЛГ в плазме крови соответствовала среднестатистической возрастной норме. Остальные 88% пациентов обнаружили снижение концентрации ЛГ.
Концентрация пролактина соответствовала среднестатистической возрастной норме у 30% пациентов, при этом у 46% отмечалась повышенная концентрация, а у 24% - пониженная.
При определении концентрации ФСГ плазмы крови нормальные показатели отмечались у 52% пациентов. В то время как у 39% было наблюдалось пониженное содержание ФСГ в плазме крови, у 9% — повышенное., а у 39 - сниженные.
У 39% пациентов концентрация кортизола в плазме крови соответствовала среднестатистической возрастной норме. У 40% этот показатель был снижен, у 21% - повышен.
Нормальные показатели концентраций ТТГ в плазме крови отмечались у 67% пациентов, у остальных 33% они были снижены.
Концентрации Тз в плазме крови соответствовали среднестатистической возрастной норме у 82% пациентов. У 18% этот показатель оказался снижен. Концентрации Т4 в плазме крови соответствовало среднестатистической возрастной норме у 73% пациентов. У 27% пациентов этот показатель оказался повышен.
Таким образом, результаты первого исследования больных обеих групп демонстрируют наибольшие отличия от среднестатистической возрастной нормы в уровнях концентраций следующих гормонов: ЛГ, пролактин, коргизол, ФСГ. Уровни гормонов тиреоидного ряда в большинстве случаев не отличались от среднестатистических показателей.
Табл. 39 наглядно показывает, что обе группы пациентов сопоставимы в распределении пациентов согласно концентрациям определяемых гормонов в плазме крови.
Для статистической проверки однородности двух групп был применен критерий % , позволяющий определить, являются ли некоторые различия, имеющиеся в определенных концентрациях гормонов в плазме крови- у пациентов двух групп, существенными (значимыми) или случайными. Доверительная вероятность (критерий значимости) — р 0,10). В качестве контрольной величины, согласно критерию принималось критическое значение %оГ, которое бралось из таблицы с учетом заданного уровня значимости и количества степеней свободы. Статистически значимых различий в показателях концентраций гормонов плазмы крови у детей основной группы и группы сравнения найти не удалось.
Исследовали динамику гормональных концентраций в обеих группах. Учитывая тот факт, что согласно данным первой серии исследования, у рассматриваемых пациентов концентрации гормонов тиреоидной группы в большинстве случаев оказывались в пределах среднестатистической возрастной нормы, мы не производили анализ динамики их изменения.
Динамику изменений гормональных концентраций в двух группах оценивали двумя статистическими методами: 1) по критерию Хи—квадрат (% ); 2) по коэффициентам вариаций (Си).
Хи-квадрат (і"). Определяли направления изменений гормональных концентраций плазмы крови относительно среднестатистической возрастной нормы для каждого пациента по каждому гормону. Приближение к зоне среднестатистической возрастной нормы условно считалось «положительной» динамикой, удаление от этой зоны рассматривалось как «отрицательная» динамика. Если при повторном исследовании уровень концентрации рассматриваемого гормона отличался от результата, полученного при первом исследовании менее чем на 10%, то этот показатель расценивался как не изменившийся (отсутствие динамики). В каждой группе, по каждому гормону считалось количество пациентов с . «положительной» динамикой, «отрицательной» динамикой и без динамики (табл. 40). Полученные числовые ряды сравнивали по критерию %".
При определении направления изменения показателей гормональных концентраций относительно среднестатистической возрастной нормы у пациентов основной группы, наибольшая «положительная» динамика отмечалась со стороны ЛГ - 59%. При этом «отрицательная» динамика отмечалась в 27%. В группе сравнения эти показатели были соответственно 39% и 39%. 45% пациентов основной группы продемонстрировали приближение уровней концентрации пролактина к среднестатистической норме при втором исследовании. 36% еще более отдалились от среднестатистической возрастной нормы. В группе сравнения эти показатели были соответственно 28% и 39%. Основная группа достоверно отличалась от группы сравнения по критерию Хи-квадрат (рО.001).
Уровни ФСГ плазмы крови основной группе ко второму обследованию приблизились к среднестатистической возрастной норме у 18% пациентов, отдалились у 34%. Для группы сравнения эти показатели составили 13% и 32%; соответственно.
При анализе изменений уровня кортизола выявлено, что у 27% пациентов основной группы повторные показатели приблизились к среднестатистической возрастной норме, 19% - отдалились. В группе сравнения эти показатели были соответственно 31% и 31%. Основная группа не отличалась от группы сравнения по критерию %
Согласно критерию %" статистически значимые отличия между динамикой гормональных концентраций плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения получены не были, что связано с небольшим количеством исследований (малый массив данных)
Коэффициент вариации. Для иллюстрации качественного анализа, мы провели количественную оценку. Сложность такой оценки заключалась в необходимости усреднения параметров по группе пациентов, то есть сравнения разнородных абсолютных показателей гормональных концентраций. Разнородность абсолютных показателей связана с различными нормами, характерными для определенного пола и возраста. Мы использовали коэффициент вариации
Клинический опыт применения остеопатического лечения у детей с патологией мочевыделительнои системы
В данной главе мы демонстрируем возможности использования остеопатического лечения при различном течении вторичного хронического пиелонефрита у детей основной группы.
Демонстрация № 1
Пациент Мария П.
Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Наследственность не отягощена. Масса тела при рождении — 3.200, рост - 50 см. Ранний анамнез без особенностей; росла и развивалась по возрасту; болела редко.
Анамнез болезни. В 6 летнем возрасте в анализах мочи впервые выявлена лейкоцитурия до 10-20 в поле зрения. От обследования отказались. Жалоб не было. Анализы сдавали не регулярно. В возрасте 9 лет появились жалобы на боли в левом боку, периодическую тошноту, вялость, субфебрильную температуру (37,3 С). Была направлена на обследование в ДГБ № 2.
Данные обследования:
- Общий анализ мочи: белок — 0, оптическая плотность — 1015, реакция кислая, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритроциты 5—7 в поле зрения, бактериурия.
- Проба Нечипоренко: лейкоциты 7750, эритроциты 2500 в мл.
- Посев мочи: Е. coli, ОМЧ 4 х ю8.
- Функциональные почечные пробы (проба Реберга и проба Зимницкого) — без патологии
- Экскреторная внутривенная урография: Форма и размеры правой почки не изменены. Левая почка несколько увеличена в размерах. Картина гидронефроза левой почки 1-2 степени (расширенная лоханка и проксимальный отдел мочеточника), далее прослеживается узкий мочеточник. Правая почка без особенностей. На снимках, выполненных на 20 минуте (вертикально) и 1 час, отмечается нарушение оттока из левой почки.
Диагноз: Гидронефроз левой почки 1-2 степени. Стеноз пиелоуретерального сегмента. Вторичный хронический пиелонефрит, обострение, ПНо. Назначено оперативное лечение.
Согласно предложенной нами балльной оценки у девочки наблюдались следующие показатели: гидронефроз левой почки 2 степени (первый бальный показатель - 2 балла); частота обострения пиелонефрита 1 раз в год (второй балльный показатель - 1 балл); обострение характеризовалось изменениями со стороны анализов мочи и болями, а также признаками интоксикации (третий балльный показатель - 3 балла). Таким образом, сумма балльного показателя оказалась равной 6 баллам, что говорит о среднетяжелом течении пиелонефрита.
При проведении оперативного вмешательства, было обнаружено резкое сужение мочеточника на расстоянии 3 см от лоханки, длина стеноза - 5 см. Лоханка раздута, паренхима почки сохранена. Стенозированный участок мочеточника не пропускал мочеточниковый катетер. Было проведено рассечение проксимального отдела стенотически измененного мочеточника на протяжении 1,5 см с последующим ушиванием в поперечном направлении.
По желанию родителей, на следующий день после оперативного вмешательства начато остеопатическое лечение. Применялись краниосакральное вмешательство и миофасциальные техники. Вмешательства проводилось ежедневно в течение 6 дней. В результате каждого вмешательства добивались равновесного состояния системы. В качестве антибактериальной терапии ребенок получал пенициллин коротким курсом после операции (в течение 5 дней). Ограничения в антибактерильнрй терапии связаны с желанием родителей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок не жаловался на боли в послеоперационной ране. Рана зажила первичным натяжением. Температура после операции не поднималась. Моча нормализовалась в течение 3 дней. Девочка выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Далее ребенок наблюдался и лечился амбулаторно, получая остеопатическое лечение 1 раз в неделю в течение месяца и 1 раз в 2 недели в течение 2-х месяцев. Контроль анализов мочи проводился раз в неделю, все анализы мочи без патологии. Через 3 месяца по данным УЗИ почек не выявлено отрицательной динамики. Решено было воздержаться от повторной операции и продолжать консервативное остеопатическое лечение. Контрольные обследования проводилось регулярно: анализы мочи один раз в неделю, УЗИ почек 1 раз в полгода. При проведении контрольной внутривенной урографии через год, обнаружено сокращение лоханки и удлинение видимой части проксимального мочеточника - рис. 2. Остеопатическая терапия была продолжена (один раз в месяц), в течение последующего года. Обострений пиелонефрита не отмечалось. По данным УЗИ почек - без ухудшения. Внутривенная урография проводилась раз в год, отрицательной динамики не отмечалось.
Впоследствии, ребенок не обращался несколько лет, жалоб не было. Однако в возрасте 13 лет вновь появились боли в левой половине живота. За год ребенок вырос на 12 см, появились вторичные половые признаки и месячные. Ребенок был обследован. Лабораторные данные без патологических изменений. При проведении контрольной внутривенной урографии (рис. 3) -расширение лоханки не обнаружено. При объективном обследовании, включавшем в себя и остеопатическое обследование, врач-остеопат обнаружил напряжение в области послеоперационного рубца, с распространением на 9—11 грудные позвонки. Начата вновь ежемесячная остеопатическая манипуляционная терапия. Боли исчезли после первого сеанса. При повторном урологическом исследовании через 1 год (рис. 4), отмечается замедление выделения контраста из полостной системы левой почки, однако расширения лоханки не наблюдается. Обострений пиелонефрита больше не было.
Согласно разработанной нами системе балльной оценки пиелонефрит стал характеризоваться легким течением (сумма бальных показателей 1—2 балла).
В 18—летнем возрасте пациентка обратилась для проведения контрольного обследования и выяснения вопроса о возможности вынашивания беременности. При проведении внутривенной урографии (рис. 5-6) обнаружена нормальная функция обеих почек и незначительная дилатация левой лоханки. Женщина благополучно выносила беременность. Во время беременности проводилась поддерживающая остеопатическая манипуляционная терапия. Обострений пиелонефрита не было. После родов функция почек не нарушена. При контрольном обследовании расширения лоханки отмечалось. Через два года - повторная беременность без осложнений. Дети здоровы.
В данном клиническом случае, проведение остеопатического лечения значительно улучшило течение послеоперационного периода; нормализовало мочевыделительную функцию почки, что позволило избежать повторной операции. На фоне проводимого лечения не отмечалось обострений пиелонефрита, и отсутствовала отрицательная динамики по данным внутривенной урографии, УЗИ и лабораторным исследованиям.
Похожие диссертации на Оценка методов остеопатической коррекции в лечении пиелонефрита у детей
