Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Острый аппендицит в детском возрасте является наиболее частым заболеванием, требующим экстренного хирургического вмешательства. Особенности течения заболевания у детей, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяют большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде. В настоящее время частота аппендикулярного перитонита в детском возрасте остаётся высокой. Тенденция к некоторому снижению отграниченных форм перитонита сопровождается повышением числа комбинированных и разлитых форм аппендикулярного перитонита.
Отграниченные аппендикулярные перитониты встречаются в среднем у 2,5% больных, комбинированные формы перитонита - у 10-11% детей, разлитые формы составляют 35-40% (Исаков Ю.Ф. и др 1985.). Это свидетельствует о сложностях раннего выявления заболевания и трудностях его диагностики. В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении детей с аппендикулярным перитонитом. Однако при поступлении больных в поздние сроки заболевания результаты лечения детей с аппендикулярном перитонитом остаются недостаточно эффективными, а летальность достигает от 2 до 4,12% (А.П.Пулатов с соавт., 1994г.; В.Г.Цуман с соавт., 1994; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; Ж.М.Шамсиев, 2003).
Известно, что хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором, вызывающим изменение обмена веществ, перестройку нейро-эндокринной системы организма (Цыпин Л.Е. с соавт., 1999; Chwals W.J., 1992; Jauch K.W., 1997). Организм ребенка обладает низким запасом питательных веществ и высокой напряженностью обменных процессов, поэтому при недостатке нутриентов у детей быстро нарушается физическое и психическое развитие,
снижается естественный и приобретенный иммунитет (Бахман А.Л., 2001; Вельтищев Ю.Е.,2000; Костюченко А.Л. с соавт.2001).
В комплексе консервативной терапии в пред - и послеоперационный периоды острого аппендицита большое значение придается организации патогенетически обоснованного питания. При дефиците питания в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, что ухудшает прогноз и результаты лечения, увеличиваются затраты и срок пребывания больных в стационаре (Луфт В.М. 1997). Несмотря на успешно проведенную операцию, в послеоперационном периоде резко возрастает летальность, если дефицит веса у детей превышал 40% (Dramax М. et al., 1996).
Благоприятный исход оперативного вмешательства может быть достигнут при отсутствии дефицита структурных белков, нормальном водно-электролитном балансе и устойчивой иммунной системе организма (Лекманов А.У. с соавт., 2000; Шестопалов А.Е., 1998). Поэтому у больных хирургического профиля особое значение приобретает лечебное питание, которое можно рассматривать, как фармакотерапию метаболических нарушений и источник энергопластических субстратов (Ладодо К.С. с соавт. 1998, Попова Т.С. и др. 1996).
Адекватное энтеральное питание, особенно с включением диетических продуктов со специально заданным составом, является основой нормального функционирования кишечника в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах (Костюченко А.Л. с соавт. 1996).
В связи с этим изучение в послеоперационном периоде обеспеченности детей белком, применения современных препаратов для лечебного питания соответственно их пищевому статусу, последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения лечебного питания в послеоперационном периоде, являются актуальными.
Цель исследования:
Оптимизировать результаты лечения больных с аппендикулярным перитонитом на основе применения адекватной нутритивной поддержки. Задачи исследования:
1) Оценить изменения нутритивного статуса у детей с аппендикулярным
перитонитом при различных видах питания.
Исследовать состояние азотистого баланса у детей с указанной патологией.
Определить динамику антропометрических показателей у детей при малых оперативных вмешательствах.
Провести сравнительную оценку эффективности смешанного (парентерально-энтсрального) и энтерального питания в послеоперационном периоде.
Определить показания к проведению раннего энтерального питания у детей с аппендикулярным перитонитом.
Научная новизна:
Установлено, что после «малых оперативных вмешательств» рационы на основе натуральных продуктов не обеспечивают детей основными пищевыми веществами, что может оказывать негативное влияние на их нутритивный статус и показатели белкового обмена.
На основе результатов комплексного (клинического, соматометрического и биохимического) исследования статуса питания детей установлено, что у детей с аппендикулярным перитонитом наблюдается катаболическая направленность обмена, начиная с 1 суток после хирургического вмешательства, которая характеризуется высокой экскрецией азота с мочой, отрицательным азотистым балансом, изменяются показатели нутритивного статуса. Наряду с этим, наблюдаются изменения лейкоцитарного индекса интоксикации. Несмотря на критическое состояние больных, адаптационные показатели сердечно-сосудистой системы сохраняются в пределах возрастной нормы.
При проведении терапии детей с аппендикулярным перитонитом не удается обеспечить в полной мере их энергопластические потребности, баланс белка остается отрицательным в течение всего раннего послеоперационного периода. Проведение смешанного (парентерально-энтерального) питания является более оптимальным методом нутритивной терапии у детей с аппендикулярным перитонитом детей дошкольного и раннего школьного возраста.
Практическая значимость работы.
Исследование баланса белка у детей с аппендикулярным перитонитом показало, что к 5 суткам послеоперационного периода наблюдается снижение потери выделения азота, уровень которого не достигает положительных величин.
Установлено, что у детей раннего возраста более эффективным является смешанное (паретерально-энтеральное) питание, тогда как у детей дошкольного и раннего школьного возраста - возможно применение исключительно энтерального питания. Следовательно, необходим дифференцированный подход в питании детей в послеоперационном периоде. Показано, что в послеоперационный период для наиболее эффективного обеспечения больных необходимыми нутриентами в практику отделений анестезиологии и реанимации рекомендуется внедрить расчет баланса белка. У детей с малыми оперативными вмешательствами необходима коррекция белкового обмена. Внедрение в практику
Основные результаты данного исследования используются в повседневной практике отделения реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, в практике детских хирургических стационаров. Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на:
V Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (г.Москва, октябрь 2001г.)
VIII Всероссийском съезде анестезиологов-рениматологов «Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии» (май, Москва, 2003г.)
второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (июнь 2004г., Москва)
научно-практической конференции Тушинской детской городской больницы (Москва, октябрь 2006г., ноябрь 2007г.)
XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (март 2007г., Москва)
научно-практической конференции молодых ученых РМАПО (ноябрь 2007г.)
IX Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (ноябрь 2007г.)
Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 260 наименований работ (112 отечественных и 147 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 11 рисунками.
Работа выполнена на кафедрах педиатрии РМАПО (заведущая кафедрой -д.м н., профессор Н.А.Коровина), анестезиологии и реаниматологии РМАПО (заведующий кафедрой - д м.н., профессор Острейков И.Ф.), г. Москва.
