Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Питание детей с хирургической патологией в отделении реанимации (Обзор литературы) 14
1.1. Этапы развития питания детей с хирургической патологией 14
1.2. Потребности в белке. Особенности баланса и аминокислот при парентеральном питании 23
1.3. Потребности в жирах, использование эмульсий липидов в парентеральном питании 26
1.4. Особенности углеводного обмена, углеводы в парентеральном питании 30
1.5. Энтеральное питание 31
1.5.1. Особенности структуры и пищеварительной функции кишечника у детей 31
1.5.2. Значение энтерального питания в регуляции функции желудочно-кишечного тракта 32
1.6. Характеристика современных препаратов для парентерального и продуктов энтерального питания 34
1.7 Методы оценки недостаточности питания 41
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. общеклинические 53
2.2.2. антропометрические 54
2.2.3. определение баланса азота 55
2.2.4. определение кардиоинтервалограммы 57
2.2.5. определение лейкоцитарного индекса интоксикации 61
2.3. Методика проведения лечебного питания 63
2.3.1. Методика проведения зондовой интрагастральной терапии 63
2.3.2. Методика проведения смешанного парентерально-энтерального питания 65
Глава 3. Эффективность питания у детей после проведения «малых» оперативных вмешательств 68
3.1. Динамика антропометрических показателей 68
3.2. Питание в стационаре 74
3.3. Динамика баланса белка и показателей белкового обмена 78
3.4. Динамика показателей кардиоинтервалографии 81
Глава 4. Эффективность энтерального питания у детей с аппендикулярным перитонитом 87
4.1. Динамика антропометрических показателей 89
4.2. Динамика баланса белка и показателей белкового белка 90
4.3. Анализ показателей лейкоцитарного индекса интоксикации 97
Заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложения 145
- Потребности в белке. Особенности баланса и аминокислот при парентеральном питании
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Динамика антропометрических показателей
- Динамика баланса белка и показателей белкового белка
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит в детском возрасте является наиболее частым заболеванием, требующим экстренного хирургического вмешательства. Особенности течения заболевания, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяют большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.
Проведенный анализ за последние годы показал отсутствие тенденции к снижению различных форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте. Отграниченные аппендикулярные перитониты встречаются, в среднем, в 2,5% от числа больных с аппендицитом и перитонитом; комбинированные формы перитонита - в 10-11% наблюдений. Разлитые формы аппендикулярного перитонита составляют 35-40%. Тенденция к некоторому снижению отграниченных форм сопровождается повышением числа комбинированных и разлитых форм аппендикулярного перитонита. Это свидетельствует о сложностях раннего выявления заболевания и трудностях диагностики [31, 103, 28].
Негативные метаболические изменения при оперативных вмешательствах снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития инфекционных осложнений, увеличивают показатели летальности [9,14].
В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении детей с аппендикулярным перитонитом. Однако, летальность при аппендикулярном перитоните по литературным данным у детей достигает 2 - 4,12 %, а при запущенном перитоните она еще выше [31]. Это подтверждает недостаточную эффективность применяемых диагностических методов на ранних этапах заболевания, несовершенство тактических подходов, а также трудности оценки течения послеоперационного периода с целью предупреждения и раннего выявления осложнений.
Дальнейшее улучшение результатов лечения во многом связано с совершенствованием ведения больных в послеоперационном периоде и снижением послеоперационных осложнений. Одной из основных задач является восстановление функций желудочно-кишечного тракта.
Для лечения послеоперационного пареза кишечника в детской хирургии используются различные методы: интубация кишечника с целью декомпрессии через гастростому, цекостому, энтеростому, прямую кишку; стимуляция перистальтики с использованием антихолинэстеразных препаратов, гипертонических растворов, электростимуляции, очистительных и гипертонических клизм [66, 6, 87].
В комплексе консервативной терапии пред - и послеоперационных периодов указанного заболевания большое значение придается организации патогенетически обоснованного питания. Организм ребенка обладает низким запасом питательных веществ и высокой напряженностью обменных процессов, поэтому при недостатке нутриентов у детей быстро нарушается физическое и психическое развитие, снижается естественный и приобретенный иммунитет [8, 45]. При дефиците питания в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, что ухудшают клинический прогноз и результат лечения, увеличиваются затраты и срок пребывания больных в стационаре [55].
При дефиците веса у детей свыше 40%, несмотря на успешно проведенную операцию, в послеоперационном периоде резко возрастает летальность [152].
Благоприятный исход оперативного вмешательства может быть достигнут при отсутствии дефицита структурных белков, нормальном водно-электролитном балансе и устойчивой иммунной системе организма [27, ПО]. Поэтому у больных хирургического профиля с нарушенным путем естественного поступления пищи в организм особое значение приобретает искусственное лечебное питание. Его можно рассматривать, как фармакотерапию метаболических нарушений и источник энергопластических
9 субстратов [51, 72]. При этом ведущая роль отводится белковому компоненту диеты, так как поступление с пищей белка животного происхождения стимулирует анаболические процессы, активирует ферментные системы, повышает защитные силы организма, улучшает физическое развитие ребенка [51].
Хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором, вызывает изменение обмена веществ, перестройку нейро-эндокринной системы организма [104, 143, 183]. Особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде связаны с нарушением моторики, ферментной обработки пищевых субстратов и всасывания нутриентов. Существует и общая метаболическая реакция организма на операционную травму, которая играет важную роль в течении раннего послеоперационного периода и зависит от характера и обширности повреждений, приводящих к нарушению клеточных и внеклеточных обменных взаимоотношений. При этом происходит повышение интенсивности энергетического обмена, появление катаболической направленности обмена веществ с усилением распада белка и выходом его во внеклеточное пространство, нарушение водно-электролитного баланса, увеличение образования жирных кислот из нейтральных триглицеридов, активация деятельности практически всех эндокринных желез [130].
Адекватное энтеральное питание, особенно с включением диетических продуктов со специально заданным составом, является основой нормального функционирования кишечника в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах и оказывает выраженный лечебный эффект [45].
Вопросы об обеспеченности белком детей, о применении современных препаратов для лечебного питания у детей соответственно их пищевому статусу, о дозах и последовательности назначения питательных смесей различного состава, о продолжительности проведения искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде с использованием клинико-
10 лабораторных и биохимических исследований, включая метод определения азотистого баланса, являются актуальными. Цель исследования;
Оптимизировать результаты лечения больных с аппендикулярным перитонитом на основе применения адекватной нутритивной поддержки. Задачи исследования;
Оценить изменения нутритивного статуса у детей с аппендикулярным перитонитом при различных видах питания.
Исследовать состояние азотистого баланса у детей с варикоцеле и аппендикулярным перитонитом.
Определить динамику антропометрических показателей и адаптационно-компенсаторных механизмов по данным кардиоинтервалографии у детей при малых оперативных вмешательствах.
4) Провести сравнительную оценку эффективности смешанного (парентерально-энтерального) и энтерального питания в послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом на основе динамики азотистого баланса и лейкоцитарного индекса интоксикации.
5) Определить показания к проведению раннего энтерального питания у детей с аппендикулярным перитонитом.
Объем исследования:
Обследовано 72 больных в возрасте от 2 до 15 лет, находящихся в отделении плановой хирургии, реанимации и интенсивной терапии.
Научная новизна:
После «малых оперативных вмешательств» рационы питания на основе натуральных продуктов не обеспечивают детей основными пищевыми веществами и микроэлементами, что требует коррекции их нутритивного статуса.
Отмечено, что при малых оперативных вмешательствах адаптационные показатели сердечно-сосудистой системы при благоприятном течении послеоперационного периода сохраняются в пределах возрастной нормы.
На основе результатов комплексного (клинического, соматометрического и биохимического) исследования статуса питания детей установлено, что у больных с аппендикулярным перитонитом наблюдается катаболическая направленность обмена, начиная с 1 суток после хирургического вмешательства, которая характеризуется высокой экскрецией азота с мочой, отрицательным азотистым балансом, изменением показателей нутритивного статуса. Послеоперационный период сопровождается изменением лейкоцитарного индекса интоксикации, отражающего тяжесть течения заболевания. Баланс белка у детей с аппендикулярным перитонитом остается отрицательным в течение всего раннего послеоперационного периода. Проведение смешанного (парентерально-энтерального) питания является наиболее оптимальным методом нутритивной терапии у детей с аппендикулярным перитонитом. Выбор нутритивной терапии в послеоперационном периоде определяется возрастом больных и тяжестью их состояния.
Практическая значимость работы.
Исследование баланса белка у детей с аппендикулярным перитонитом показало, что к 5 суткам послеоперационного периода наблюдается снижение экскреции азота с мочой, однако баланс белка не достигает положительных величин.
Установлено, что у детей дошкольного возраста в послеоперационном периоде более эффективным является смешанное (парентерально-энтеральное) питание, тогда как у детей школьного возраста — возможно применение только энтерального питания. Следовательно, необходим дифференцированный подход в питании детей в послеоперационном периоде.
12 Показано, что в послеоперационный период для наиболее эффективного обеспечения больных необходимыми нутриентами в практику отделений анестезиологии и реанимации рекомендуется внедрить расчет баланса белка. У детей с малыми оперативными вмешательствами необходима пищевая коррекция белкового обмена и нутритивного статуса. Внедрение в практику
Основные результаты данного исследования используются в повседневной практике отделения реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, в практике детских хирургических стационаров. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 260 наименований работ (112 отечественных и 147 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 11 рисунками.
Работа выполнена на кафедрах педиатрии РМАПО (заведущий кафедрой -д.м.н., профессор Н.А.Коровина), анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста РМАПО (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор Острейков И.Ф.) г. Москва. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: V Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (г.Москва, октябрь 2001г.) VIII Всероссийском съезде анестезиологов-рениматологов «Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии» (май, Москва, 2003г.) второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (июнь 2004г., Москва) научно-практической конференции Тушинской детской городской больницы (Москва, октябрь 2006г., ноябрь 2007г.) XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (март 2007г., Москва) научно-практической конференции молодых ученых РМАПО (ноябрь 2007г.)
IX Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (ноябрь 2007г.)
Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.)
Потребности в белке. Особенности баланса и аминокислот при парентеральном питании
Потребность в жирах определяется тем, что количество поступающих жиров должно быть достаточным для поддержания положительного энергетического и белкового обмена и обеспечения нарастания массы тела.
Особенно важным обеспечение жирами становится в условиях дефицита других макронутриентов. В условиях снижения доставки углеводов жиры становятся наиболее значимым субстратом для глюконеогенеза [242].
Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) для детей от 0 до 4-6 мес рекомендуется потребление жиров в количестве, обеспечивающем 50-60% потребности в энергии, для детей с 12 до 36 мес - 30-40% потребности в энергии [129, 221]. Комитет по Питанию Европейского Общества Детских Гастроэнтерологов, Гепатологов и Педиатров [ESPGAN CN, (1991, 1994)] рекомендует потребление 40-58,5% энергии в виде жиров для детей до 6 мес, после 2 лет рекомендуется потребление 30-35% энергии в виде жиров [113,114].
Для детей важным является вопрос о минимально необходимом и максимально допустимом потреблении жиров, особенно при использовании их в парентеральном питании. Минимально необходимым в ограниченный период времени можно считать такое поступление жиров, какое необходимо для обеспечения поступления эссенциальных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве необходимы для тканей мозга, сетчатки. Дефицит линолевой и линоленовой кислот у животных в период развития мозга ведет к длительным нарушениям обучаемости, зрительной функции, которые носят необратимый характер, даже если затем поступление данных кислот нормализуется [251]. Эти нарушения связаны с дефицитом арахидоновой и докозагексаеновой кислоты в мозге и сетчатке.
У детей, имеющих противопоказания к энтеральному питанию, внутривенное введение жировых эмульсий является важной частью парентерального питания. Большинство используемых жировых эмульсий состоят из соевого масла или смеси подсолнечного и соевого масел. Такие эмульсии состоят преимущественно из длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ).
Качественный состав липидных эмульсий, а именно, длина цепи жирных кислот, степень насыщения связей, позиция жирной кислоты на глицероле может существенным образом сказываться на метаболизме вводимого препарата [158]. Стандартные жировые эмульсии на основе соевого масла содержат преимущественно длинноцепочечные триглицериды (ДЦТ), 62% из которых составляют со-6 полиненасыщенные ЖК. В обзорной работе Putet G. приводится сравнительный состав ЖК в жировых эмульсиях по сравнению с грудным молоком: в грудном молоке липиды с цепью из 8 углеродных атомов составляют 0,2%, а из 10 атомов - 2% от общего количества липидов. То есть количество среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) в женском молоке мало. Эмульсии на основе ДЦТ таких жирных кислот не содержат. Последнее время стали использоваться эмульсии, на 50% состоящие из среднецепочечных триглицеридов и на 50% из ДЦТ [218].
Сравнение изокалорийной изоазотной диеты с включением 3 г/кг жировых эмульсий в сутки в виде ДЦТ или смеси ДЦТ и СЦТ у недоношенных детей на 3 сутки жизни, показало, что при использовании ДЦТ/СЦТ количество окисляемого лейцина (как показатель использования аминокислот в качестве источника энергии) выше, и баланс лейцина (как отражение общего баланса белка) был отрицательны в большем проценте случаев. Следовательно, СЦТ не так эффективны в плане поддержания баланса белка как ДЦТ [172].
В работе Donnell S.C. показано, что у грудных детей после оперативного вмешательства в условиях низкого потребления энергии эмульсии с СЦТ приводят к большему окислению жиров [143].
Максимальное количество при парентеральном введении определяется, как. правило, исходя из предотвращения побочных эффектов. Потенциальными побочными эффектами при избыточном введении жиров могут быть интолерантность к липидам, повышение уровня свободного билирубина, изменение легочной функции, влияние на иммунитет и функцию тромбоцитов. Возможность избыточного накопления жира редко рассматривается в контексте жиров детям.
Для предотвращения гиперлипидемии и других побочных эффектов важно не столько общее количество липидов в сутки, сколько скорость введения. Клиренс липидов улучшается при равномерном введении липидов в течение суток, концентрация триглицеридов, холестерола и жирных кислот более стабильна при равномерном введении липидов в течение суток [186]. Правильнее рассматривать, например, не введение 1-2 г/кг/сут, а 0,04-0,08 г/кг/час. Недоношенные дети, родившиеся на сроке менее 32 недель имеют более стабильные показатели липидного обмена при всех суточных дозах липидов на равномерном введении в течение 24 часов по сравнению с прерывистым введением. У детей с большим сроком гестации выраженные колебания профиля липидов плазмы при прерывистом введении наблюдаются лишь при достижении суточной дозы 2г/кг/сут [211]. Считается, что утилизация липидов менее эффективна у новорожденных с ОНМТ и у детей со ВЗУР, чем у более зрелых детей.
Американской Академии Педиатров, исходя из предотвращения гиперлипидемии при введении 10% эмульсии внутривенно, рекомендует введение липидов со скоростью 0,25 г/кг/час = 6г на кг в сутки [246]. Большинство авторов рекомендует парентеральное назначение липидов до Зг/кг/сут [152,251].
Вопрос о влиянии парентерально вводимых липидных эмульсий на функцию легких. У большинства недоношенных детей сроки назначения липидных эмульсий совпадают с периодом течения респираторного дистресс-синдрома. В ряде работ показано, что именно у пациентов с РДС как взрослых [232], так w новорожденных, в отличие от больных без данного заболевания, внутривенное введение липидов ведет к изменению дыхательной функции.
Работы, посвященные изменению вентиляционной функции легких и легочного кровотока при введении липидов, однозначно свидетельствуют о том, что скорость введения жировых эмульсий является наиболее значимым параметром, влияющим на газообмен. В ранних работах назначение липидов со скоростью 0,2-0,25 г/кг/час описано как безопасное в плане изменения функции легких у новорожденных [236]. Работы последних 15 лет показывают, что у детей с РДС имеет место дозо-и время-зависимый эффект сосудистого сопротивления в легких от введения липидов. Выявлено, что увеличение скорости введения липидов существенно ухудшает условия газообмена в легких при РДС. При сепсисе без нарушения легочной функции, когда возрастает расходуемая энергия, увеличение скорости поступления липидов не ухудшает показатели газообмена [240].
Общая характеристика клинических наблюдений
Первую группу (контрольную, 32 пациента) составили больные, поступившие в относительно стабильном состоянии на малое оперативное вмешательство (варикоцеле), в возрасте 13-14 лет (средний возраст 13,4±0,17 лет), находившихся на хирургическом лечении в отделении плановой хирургии Тушинской детской городской больницы в 2002-2003 гг. Всем детям на 1 - 2-й день пребывания в отделении оказывалось оперативное пособие по Иванисевичу или Паломо. На 3-4 сутки после операции дети выписывались домой для амбулаторного наблюдения по месту жительства (средний койко-день 5,16 ±0,12).
В качестве показателей пищевого статуса использовали: антропометрические данные; величины азотистого «баланса»; результаты клинического биохимического анализа крови. Измерения массы тела обследованных больных проводилось ежедневно в одно и то же время. Исходные показатели физического развития детей оценивались с использованием центильного метода. При этом первый центильный интервал (ц.и.) — (область «низких» величин) соответствовал центильному интервалу 0 -3; второй ц.и. (область «сниженных» величин) — 3-10; третий ц.и. (область показателей «ниже средних» величин) - 10-25; четвертый ц.и. (область «средненизких» величин) - 20-25; пятый ц.и. (область «средневысоких» величин) - 50-75; шестой ц.и. (область «повышенных» величин) -75-90; седьмой ц.и. (область явно повышенных величин) - 90-97; восьмой ц.и. (область «высоких» величин) — от 97 центиля и выше.
Для расчета показателей фактического питания использовался комбинированный метод. Сведения о составе рационов питания детей за день предшествующий госпитализации (домашнее питание) собирались методом 24-часового воспроизведения при поступлении пациентов в стационар с использованием «Альбома порций и блюд». Фактическое питание учитывалось в течение всего периода пребывания пациентов в отделении плановой хирургии, методом 24-часовой регистрации с использованием справочных данных о химическом составе продуктов и блюд. Фактическое питание в 1-2-й день госпитализации соответствовало питанию дооперационного, а на 3-5-й день - питанию раннего послеоперационного периодов. При этом определялись среднесуточные количества белков, жиров, углеводов, энергии, макроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, железо), витаминов (А, бета-каротина, С, В б, В2, РР), в рационах детей на догоспитальном, дооперационном и послеоперационном периоде. Отдельно рассчитывалось также поступление каждого из пищевых веществ на кг массы тела пациента. Полученые данные о фактическом потреблении больными пищевых веществ и энергии сопоставляли с действующими «Нормами физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для детей и подростков».
Оценка динамики использования больничного рациона (коэффициента «поедаемости») производилась визуально во время приема пищи больными (завтраки и обеды) и путем опросов (ужины). Полученные данные за день суммировались с последующим вычислением среднего значения.
В качестве основного показателя обеспеченности детей белком изучали экскрецию азота с суточной мочой, которую сопоставляли с содержанием азота в рационах больных, полученные расчетным методом, исходя из табличных данных о содержании белка в продуктах питания. На основании данных об экскреции азота с суточной мочой и принимая экскрецию азота с калом за 15% от экскреции азота с мочой рассчитывали ретенцию азота у данного контингента (азотистый «баланс»). Определение экскреции азота с мочой проводилось дважды: до операции и на 2-3 день раннего послеоперационного периода.
Для сравнительной оценки проводимой коррекции белковой недостаточности больные основной группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппу, которым проводилась коррекция белковой недостаточности в послеоперационном периоде с использованием методики интрагастральнои зондовой терапии, и подгруппу на традиционной терапии.
Больным, у которых отмечались осложнения в послеоперационном периоде (наличие существенных нарушений переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки) питательную поддержку проводили только по стабилизации состояния. Им проводилась традиционная терапия: назначались внутривенно инфузионно-трансфузионные среды, рациональная антибактериальная терапия, парентеральное питание, физиотерапевтические мероприятия. По мере восстановления всасывательной функции кишки сначала проводили парентерально-энтеральное, а затем энтеральное питание.
У больных, находящихся на ЭЗП с аппендикулярным перитонитом, на раннем этапе послеоперационного периода проводилась коррекция метаболических нарушений и нутритивной поддержки. Начинали с использования солевого энтерального раствора. Если полученные при этом результаты свидетельствовали о нарушении всасывания (объём всасавшейся смеси менее 50% от введённой), то исследования больше не проводили, зонд использовали для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа, а коррекцию обменных нарушений проводили парентеральным путём. Полное парентеральное питание включало растворы аминокислот, жировые длинно- и среднецепочные МСТ/ЛСТ эмульсии (липовеноз, липофундин) и раствор глюкозы. По мере восстановления основных функций ЖКТ поэтапно переходили на энтеральное введение корригирующих растворов (глюкозо-электролитный раствор) и питательные смеси нарастающей калорийности и нутритивной ценности.
Динамика антропометрических показателей
Оценку физического развития детей проводили в соответствии с общепринятыми стандартами (ссылаясь на методические указания по нормативам физического развития детей г. Москвы от рождения до 17 лет, МЗ СССР 1972г.; методические указания «межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет», МЗ СССР, 1984г.).
Показатели физического развития. Средняя масса тела обследованных детей при поступлении в хирургический стационар составила 49,09 ± 1,7кг, при выписке 48,27 ± 11,65кг, средний рост — 162,1 ± 0,01 см. Проведенная оценка роста и массы тела больных показала, что у 4 детей (12,5%) имело место отставание в физическом развитии (первый ц.и.), в четырех случаях (12,5%) - зарегистрировано избыточное питание (восьмой ц.и.). У остальных детей физическое развитие при поступлении в стационар соответствовало группе с нормальным физическим развитием (10-90 центиль) и за период исследования достоверно не изменялось. При этом центильная картина существенно не различалась в показателях соответствия роста и массы тела возрасту, где средние значения полученных величин соответствовали 5-му центильному интервалу (50-75 центиль). Индекс пропорциональности (соответствия массы тела росту) был достоверно ниже центильных оценок соответствия возраста - росту и возраста — массе тела (3 центильный интервал) (р 0,001), что свидетельствовало о сниженной относительно роста детей массе тела.
Динамика массы тела за период пребывания в отделении проявляла тенденцию к снижению (изменения недостоверны). Средняя потеря массы тела в ходе раннего послеоперационного периода составила 0,82 ± 0,21 кг. При этом четверо пациентов потеряли за время пребывания в стационаре более 2 кг массы тела. Несмотря на то, что интенсивность снижения массы тела в раннем послеоперационном периоде была значительной, ее средняя величина (1,8% массы тела в неделю) была меньше «критического» уровня (2%), после превышения которого, по литературным данным, отмечается существенное уменьшение выживаемости у хирургических больных.
Догоспитальное питание. Фактическое содержание белка в догоспитальных рационах составило 66,6%, жиров — 73%, углеводов - 72%, энергии - 71,5% от рекомендованного (табл.9).
Потребление Са, витамина А и ниацина было в два раза ниже, фосфора, витаминов Ві и Вг - более чем в 1,5 раза, железа - на 25% ниже рекомендуемого по возрасту. В то же время, несмотря на то, что среднее содержание некоторых нутриентов было ниже рекомендованных, указанные отклонения носили недостоверный характер и, очевидно, были связаны со значительными индивидуальными колебаниями в потреблении продуктов. Тем не менее, в целях уменьшения риска послеоперационных осложнений, в частности, кровотечений, и более гладкого течения раннего послеоперационного периода у данного контингента, необходимо еще на догоспитальном этапе включать в рационы детей, которым предстоит плановое хирургическое вмешательство, витаминно-минеральные комплексы в профилактических дозировках.
Наибольшее среднее значение величины окружности плеча у детей контрольной группы было в первые сутки, составляя 22,93 + 2,53 см. В дальнейшем отмечено некоторое снижение средних величин, на второй день до 22,61 + 2,51 см и на пятые сутки до 22,53 + 2,44 см. Различия средних величин между первыми и пятыми сутками исследования статистически достоверны (р=0,0005). При проведении корреляционно-регрессивного анализа выявлена отрицательная корреляционная связь средних величин окружности плеча и индекса вегетативного равновесия (R=-0,43; р=0,044). Полученные данные, располагаясь в зоне 5 — 10-центильного интервала, были ниже стандарта ВОЗ для данной возрастной группы (23,2 см), что может свидетельствовать о неадекватности рационов питания у данного контингента. Динамика величин толщины кожно-жировой складки над бицепсом.
Средняя величина толщины кожно-жировой складки над бицепсом у детей контрольной группы было наибольшим в первые сутки 3,99 + 1,01 мм. В течение всего периода исследования отмечено достоверное снижение средних величин ТКЖСБ (р=0,0321). На второй день этот показатель составил 3,81 + 0,96 мм, на пятые - 3,73 + 0,91 мм. Динамика величин толщины кожно-жировой складки над трицепсом.
Средняя величина толщины кожно-жировой складки над трицепсом у детей контрольной группы было наибольшим в первый день и составила 8,19 + 2,33 мм. Ко вторым и пятым суткам отмечено уменьшение показателя, который составил 7,45 +2,16 мм (второй день) и 7,47 + 2,11 мм (пятый день). Изменения ее в течение всего периода наблюдения статистически достоверны (р=0,0057). При проведении корреляционно-регрессивного анализа выявлена отрицательная корреляционная связь между средними величинами ТКЖСТ и индексом вегетативного равновесия (R=-0,42; р=О,046).
Динамика показателя толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), по данным литературы, являющейся интегральным показателем состояния жировых депо организма, была также отрицательной. Средние значения КЖСТ соответствовали 25-50 средненизкому ц.и. и стандарту ВОЗ (7,9мм). Динамика величин толщины кожно-жировой складки в подлопаточной области. Наибольшее значение средних величин ТКЖС в подлопаточной области у детей контрольной группы было наибольшим в первые сутки, составляя 6,26 + 1,47мм. На вторые и пятые сутки она уменьшилась, составляя соответственно 5,88 + 1,39мм и 5,90 + 1,38мм. Различия средних величин в первые и вторые, и первые и пятые сутки статистически достоверны (р=0,0038). При проведении корреляционно-регрессивного анализа выявлена отрицательная корреляционная связь между ТКЖСТ в подлопаточной области и индексом вегетативного равновесия (R=-0,42; р=0,049). Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калиперметром по суммарной толщине 4 кожных складок: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью. На этапах исследования показатели суммы 4 кожных складок составили соответственно 24,3 6± 1,06, 23,03 ±0,98,22,93 ± 0,95см. Оценка полученных данных с помощью центильной таблицы показала, что в целом они располагаются в области сниженных величин (5 - 15-центильный интервал), причем у 5 детей этот показатель был меньше 21см (0 - 5-центильный интервал), что свидетельствует об умеренном истончении подкожно-жирового слоя у данной группы. Динамика величин массы тела.
Динамика баланса белка и показателей белкового белка
В данной главе представлены результаты изменений антропометрических данных, белкового обмена, показателей лейкоцитарного индекса и кардиоинтервалографии у детей с различными формами аппендикулярного перитонита, получавших энтеральное зондовое питание, а также проведен анализ его эффективности. Исследуемая группа составила 40 пациентов.
В отделении реанимации и интенсивной терапии для нутритивной поддержки использовались полуэлементные олигопептидные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре), обладающие низкой осмолярностью, всасывание которых в желудочно-кишечном тракте происходило без активного участия ферментов. На этапах восстановления функций желудочно-кишечного тракта назначали полимерные сбалансированные смеси (Нутризон, Нутрилон 2, Nan, Nan кисломолочный) и безлактозную гиперметаболическую смесь Нутридринк.
Для разработки и оценки лечебной тактики по коррекции пищевого статуса больных в послеоперационном периоде, пациенты были разделены на 2 подгруппы: первую подгруппу составили 20 больных, с различными формами аппендикулярного перитонита, которым проводилась зондовая интрагастральная энтеральная терапия (ЗИЭТ); вторую подгруппу составили также 20 больных с аналогичными формами перитонита и общей терапией, как и в первой группе, но без использования ЗИЭТ. Для объективизации тяжести состояния и определения прогноза больных с воспалительными и деструктивный заболеваниями был использован простой и доступный лабораторный метод - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Сроки заболевания были в пределах 8-24 часов. Больные были оперированы в экстренном порядке. Всем больным проводилась интенсивная предоперационная подготовка, предусматривающая следующие лечебные мероприятия: декомпрессию желудка, предупреждающую рвоту и аспирацию; дезинтоксикационную терапию и коррекцию нарушений гомеостаза путем возмещения дефицита ОЦК (введение кристаллоидных препаратов в виде глюкозо-солевых растворов); гипосенсибилизирующую терапию (супрастин, димедрол); устранение гипертермии антипиретиками и физическими методами охлаждения. Продолжительность предоперационной подготовки определялась в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от степени изменения исходных данных и их нормализации в процессе корригирующей консервативной терапии, однако, в среднем, она не превышала 3-4 часа. Об эффективности проведенной терапии судили по общеклиническим данным — снижению температуры тела до субфебрильных цифр, исчезновению мраморности кожи, нормализации диуреза, улучшения показателей гемодинамики. Стабилизация состояния или положительная динамика показателей гомеостаза служила основанием для выполнения оперативного вмешательства. Интенсивная коррегирующая терапия продолжалась и во время выполнения оперативного вмешательства, и в послеоперационном периоде. Включение в наше исследование, кроме показателей лейкоцитов крови и ЛИИ, гемоглобина и лимфоцитов крови связано с тем, что при эндогенных интоксикациях (гнойная и др.) происходит подавление красного ростка крови с развитием анемии и лимфоцитопоэза с развитием лимфоцитопении, являющейся показателем иммунодефицита. Все больные по клиническим данным с учетом распространенности процесса и его осложнений, а также по данным дополнительных методов исследования, в том числе и по данным показателей ЛИИ и крови, были разделены на группы с легким, средней степени тяжести, а также тяжелым и крайне тяжелым течением заболеванием. Группу больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями живота в удовлетворительном состоянии составили пациенты с катаральными и неосложненными деструктивными формами острого аппендицита. В группу больных со средней степенью тяжести - пациенты с деструктивными формами острого аппендицита, осложненными местным перитонитом. К пациентам в тяжелом и крайне тяжелом состоянии отнесены больные с деструктивными формами острого аппедицита с развитием разлитого перитонита, кишечной непроходимостью со значительным вздутием кишечника и нарушениями водно-электролитного обмена. 4.1. Динамика антропометрических показателей детей с аппендикулярным перитонитом. Динамика величин окружности плеча (ОПл). Средняя величина окружности плеча у детей возрастной группы 3-6 лет составила 18,85 ± 0,88 см, 7 - 11 лет - 18,7 ± 0,43 см; 12 - 15 лет - 22,4 ± 0,27 см. Изменения данной величины в возрастных группах в течение всего периода наблюдения статистически не достоверны. При проведении корреляционно-регрессионного анализа выявлена весьма высокая корреляционная связь средних величин окружности плеча и общего белка, как до, так и после операции (R=0,9; р=0,005). Также выявлена высокая корреляционная связь средних величин окружности плеча и температуры тела (R=0,8; р=0,04). Динамика величин толщины кожно-жировой складки над трицепсом.
