Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о влиянии йодной недостаточности на состояние здоровья и развитие детей 14
1.1. Актуальные вопросы йоддефицитных состояний. Современные подходы к диагностике и профилактике 14
1.2.Особенности тиреоидной системы матери и ребенка в условиях йодной недостаточности 22
1.3.Клиника неонатального транзиторного гипотиреоза 27
1.4. Взаимосвязь антропогенной нагрузки и йодной обеспеченности беременных женщин, кормящих матерей, детей в РСО-Алания...30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Особенности развития и состояние здоровья детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом 46
Глава 4 Экологически неблагоприятные факторы и особенности состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных от матерей с йоддефицитными состояниями 58
4.1. Сравнительная клиническая характеристика новорожденных у матерей с эндемическим зобом в зависимости от экологической нагрузки 58
4.2. Особенности развития и состояние здоровья детей первого года жизни у матерей с эндемическим зобом в зависимости от экологически неблагоприятных факторов 72
4.3. Гормональный статус у детей первого года жизни от матерей с эндемическим зобом 80
4.4. Эффективность различных методов профилактики йоддефицитных состояний у детей первого года жизни, рожденных у матерей с эндемическим зобом 85
Глава 5. Состояние здоровья и функциональная активность гипофизарно - тиреоидной системы у детей, перенесших неонатальный тран шторный гипотиреоз 96
Обсуждение результатов исследований 108
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
Приложения 154
- Актуальные вопросы йоддефицитных состояний. Современные подходы к диагностике и профилактике
- Особенности развития и состояние здоровья детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом
- Сравнительная клиническая характеристика новорожденных у матерей с эндемическим зобом в зависимости от экологической нагрузки
- Состояние здоровья и функциональная активность гипофизарно - тиреоидной системы у детей, перенесших неонатальный тран шторный гипотиреоз
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Йоддефицитные заболевания являются актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию таких заболеваний, как эндемический зоб, гипотиреоз, умственная и физическая отсталость, кретинизм [33, 34, 47, 82, 102, 144, 165, 226]. В йоддефицитных регионах повышается младенческая и перинатальная смертность, растет частота нарушений репродуктивной функции у женщин, ухудшается состояние здоровья детей, уровень их интеллектуального и физического развития [3, 6, 10, 40, 46, 54, 65, 74, 116, 122, 132, 143, 160, 217]. По мнению Касаткиной Э.П. (1997), в настоящее время ситуация с зобной эндемией в России изменилась к худшему в связи с отсутствием в течение последних десятилетий йодной профилактики в стране и напряженной экологической обстановкой.
Прекращение йодной профилактики более четверти века назад способствовало накоплению во многих регионах страны, в том числе и в Республике Северная Осетия - Алания, медико-социальных проблем, связанных с ростом частоты зоба, гипотиреоза и ассоциированных с ними расстройств здоровья и развития растущего организма [9, 10, 32, 34, 82].
Республика Северная Осетия - Алания является зоной зобной эндемии легкой степени выраженности, граничащей в отдельных районах со средней степенью эндемии [32, 33]. Территория Северной Осетии характеризуется низким содержанием йода в основных компонентах биосферы. Так, в пресных питьевых водах, которые используются для водоснабжения г. Владикавказа и всех населенных пунктов, йода практически нет (не более 0,1мг/л) [18]. До сегодняшнего дня в регионе не проводился мониторинг зобной эндемии, а имеющиеся сведения о распространенности
эндемического зоба весьма противоречивы и недостаточны. Остается также неизученной возможная роль других струмогенных факторов в формировании эндемического процесса в Северной Осетии.
До настоящего времени нельзя считать окончательно решенным вопрос о состоянии здоровья детей у матерей с эндемическим зобом - одной из наиболее распространенных форм йоддефицитных заболеваний - в последующие возрастные периоды.
Нет единого мнения относительно состояния тиреоидного гомеостаза у новорожденных указанной группы [6, 68, 114, 116, 142, 143]. В связи с этим, вопрос об особенностях гормональной адаптации новорожденных у матерей с эндемическим зобом требует уточнения. Представляет интерес изучение особенностей гермонального статуса у детей в зависимости от степени зоба у матерей, а также динамики гормональных параметров в течение первого года жизни.
С современных позиций гипертиреотропинемия у новорожденных — основной лабораторный признак неонатоального транзиторного гипотиреоза - рассматривается как универсальный индикатор, позволяющий предсказать нарушение умственного развития на популяционном уровне, учитывая, что она свидетельствует о недостаточном для оптимальной дифференцировки головного мозга снабжении тиреоидными гормонами [142, 143, 144]. Это подчеркивает актуальность изучения распространенности неонатального транзиторного гипотиреоза в Северной Осетии и дальнейшее наблюдение таких детей, особенно на первом году жизни.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить неиропсихосоматическос развитие и функциональную активность щитовидной железы детей первого года жизни, рожденных от матерей с йоддефицитными заболеваниями в условиях экологического неблагополучия промышленного среднегорья Республики Северная Осетия-Алания, а также обосновать эффективность использования природных источников йода в качестве лечения и профилактики йоддефицита.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить особенности нейропсихосоматического развития детей первого
года жизни, рожденных от матерей с йоддефицитными заболеваниями в
Республике Северная Осетия-Алания. Выяснить возможную роль других
зобогенных факторов в формировании эндемического процесса в Северной
Осетии.
2. Изучить особенности течения беременности у женщин с йоддефицитными
заболеваниями, интра- и раннего неонатального периодов развития
новорожденных.
3. Изучить состояние здоровья детей, перенесших неонатальный
транзиторный гипотиреоз и динамику показателей функционального
состояния гипофизарно-тиреоидной системы в течение первого года жизни.
4. Изучить показатели здоровья детей у матерей с эндемическим зобом на
протяжении первого года жизни.
5. Выявить особенности тиреоидного статуса новорожденных и детей
первого года жизни от матерей с йоддефицитными заболеваниями.
6. Дать сравнительную оценку целесообразности и эффективности
различных способов коррекции транзиторной гипофункции щитовидной
железы у новорожденных.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА;
Впервые в Республике Северная Осетия-Алания обследованы особенности неиропсихосоматического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с йоддефицитными заболеваниями, оценена целесообразность, эффективность лечения йоддефицитных заболеваний и их профилактики во время беременности и влияние этих мероприятий на функциональное состояние щитовидной железы детей первого года жизни.
Определена частота эндемического зоба у детей в зависимости от района проживания, возраста и пола. Установлено, что напряженность зобной эндемии в регионе определяется воздействием не только йодной недостаточности, но и других струмогенных факторов (природный дефицит микроэлементов, промышленное загрязнение (цинк, свинец, кадмий, медь, никель) окружающей среды, что обосновывает необходимость комплексного решения проблемы ликвидации зоба в Северной Осетии.
Впервые показано, что скрытая тиреоидная недостаточность и осложненное течение перинатального периода при отсутствии адекватной терапии эндемического зоба у матерей приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья новорожденных: нарушению постнатальной адаптации, повышению заболеваемости. Отмечено, что возрастная динамика показателей здоровья детей у матерей с эндемическим зобом на протяжении первого года жизни характеризуется неблагоприятными тенденциями, что выражается в отставании в физическом развитии, высокой частоте соматической и неврологической патологии, снижении резистентности, формировании хронических заболеваний.
Впервые выявлены особенности тиреоидного статуса новорожденных и детей первого года жизни при эндемическом зобе у матерей в зависимости от степени увеличения щитовидной железы в РСО-Алания.
Впервые определена распространенность различных форм гипотиреоза у новорожденных в Северной Осетии по данным неонатального скрининга.
9 Отмечено, что в йоддефицитном регионе существенное влияние на формирование неонатального транзиторного гипотиреоза оказывают неблагоприятные перинатальные факторы.
Впервые отмечены существенные нарушения в состоянии здоровья
новорожденных, сочетающие транзиторный гипотиреоз с высокой
распространенностью заболеваний, специфичных для перинатального
периода. На основании комплексной оценки состояния здоровья на первом
году жизни научно доказано неблагоприятное влияние неонатального
транзиторного гипотиреоза на последующее физическое, нервно-
психическое, уровень заболеваемости, резистентности к инфекциям. При
этом показано, что возрастная динамика уровня здоровья характеризуется
негативными тенденциями со значительным нарастанием
распространенности у детей хронической патологии.
Впервые отмечена достоверная связь между уровнем нервно-психического развития детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз, и показателями функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы. Установлены сроки восстановления и особенности функции щитовидной железы в течение первого года жизни у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом.
Впервые показана эффективность йодированной питьевой минеральной столовой воды «Архыз» для лечения и профилактики йоддефицитных состояний у детей первого года жизни.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании полученных данных о выраженности зобной эндемии и ее йоддефицитном характере обоснована необходимость проведения йодной профилактики в Северной Осетии.
Сведения о распространенности йоддефицитных заболеваний, степени йодного дефицита могут быть использованы для последующего мониторинга зобной эндемии в регионе и определения эффективности профилактических мероприятий.
На основании установленных особенностей в физическом развитии детей в регионе зобной эндемии обоснована целесообразность оценки результатов ультразвукового определения объема щитовидной железы. Показано, что проведение УЗИ с определением тиреоидного объема является обязательным при I степени зоба в связи с высоким процентом диагностических ошибок при пальпации щитовидной железы в этом случае.
Установлено, что женщины с эндемическим зобом относятся к группе риска по невынашиванию беременности, развитию гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности. Полученные доказательства отрицательного влияния эндемического зоба у матерей в случае отсутствия адекватной терапии на течение гестационного периода и состояние здоровья потомства диктуют необходимость их наблюдения у эндокринолога и лечения с использованием общепринятых методов даже при сохранении клинически эутиреоидного состояния.
Представленные данные о структуре и наиболее часто встречающейся патологии у детей, матери которых имеют эндемический зоб, в различные возрастные периоды могут быть использованы в практической деятельности при планировании диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий в указанной популяции, формировании групп риска.
Изучен и предложен для практического применения количественный метод определения психомоторного развития детей первого года жизни, являющийся более точным в сравнении с общепринятыми методиками [37].
Установлено, что группу риска по развитию транзиторного гипотиреоза в йоддефицитном регионе составляют новорожденные с нарушением анте - и интранатального периодов развития. Определен спектр неблагоприятных перинатальных факторов, приводящих к формированию неонатального транзиторного гипотиреоза.
На основе полученных данных о характере наиболее часто встречающейся патологии определена направленность диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий при диспансерном наблюдении детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз.
Отмечено, что в группу риска по формированию отклонений в психомоторном развитии следует выделять детей при сочетании неонатального транзиторного гипотиреоза с внутриутробной гипотрофией, недоношенностью, родовой травмой и внутричерепными кровоизлияниями, синдромом угнетения ЦНС, а также симптомокомплексом, не исключающим гипофункцию щитовидной железы.
Определены показания к консультации новорожденных с транзиторным гипотиреозом у эндокринолога для решения целесообразности назначения тиреоидных гормонов.
Полученные данные о мониторинге состояния гипофизарно-тиреоидной системы ребенка на протяжении первого года жизни, рожденных от матерей с йоддефицитом, свидетельствуют об очевидной эффективности йодной профилактики йодированной питьевой столовой водой «Архыз» наряду с общепринятыми йодсодержащими препаратами.
12 ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
В соответствии с результатами исследования разработано информационное письмо для педиатров, эндокринологов, утвержденных коллегией Министерства здравоохранения Северной Осетии.
Результаты работы явились основой программы по диагностике, профилактике, лечению йоддефицитных заболеваний в Северной Осетии. Сведения о распространенности йоддефицитных заболеваний, степени йодного дефицита рекомендуется использовать для мониторинга зобной эндемии в регионе и оценки эффективности противозобных мероприятий.
Методы диагностики, в том числе пальпация щитовидной железы и оценка результатов по новой классификации размеров, проведение УЗ-исследование щитовидной железы детям первого года жизни, определение маркеров йоддефицита, количественная методика определения нейропсихосоматического развития на первом году жизни, а также схемы профилактики и лечения йоддефицита йодированной питьевой минеральной водой «Архыз» на фоне Йодомарина, внедрены в практическую работу врачей педиатров консультативной поликлиники ДРКБ, детских поликлиник г.Владикаказа, районных больниц.
Основные положения работы используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций на кафедрах педиатрии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
13 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В соответствии с международными критериями Республика Северная Осетия-Алания является йоддефицитным регионом с зобной эндемией умеренной степени тяжести, с участием в отдельных районах других зобогенных факторов. Определяется нейропсихосоматическое отставание детей первого года жизни, рожденных от матерей с эндемическим зобом.
У женщин с эндемическим зобом выявляются осложнения во время беременности и родов.
В развитии транзиторного гипотиреоза у новорожденных в йоддефицитном регионе существенное значение имеют неблагоприятные перинатальные факторы. Восстановление функции щитовидной железы у детей с транзиторным гипотиреозом происходит в период от 1 до 2-4 месяцев.
Иоддефицитные заболевания матерей приводят к значительным отклонениям в состоянии здоровья детей на первом году жизни.
Гормональные изменения в группе детей, рожденных от матерей с эндемическим зобом, регистрируются в период ранней постнатальной адаптации, носят преходящий и субклинический характер. Направленность их различна в зависимости от степени зоба у матерей.
Профилактическое применение йодированной питьевой минеральной столовой воды «Архыз» в комплексе с йодсодержащими препаратами позволяет снизить уровень йодного дефицита.
Актуальные вопросы йоддефицитных состояний. Современные подходы к диагностике и профилактике
В течение последних десятилетий проблеме йодной недостаточности уделяется большое внимание во всем мире. Благодаря усилиям международных организаций, таких как ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями проблема йодной недостаточности признана глобальной и значимой для человечества (WHO, 1993). По данным ВОЗ около 2 миллиардов жителей Земли испытывают хронический дефицит йода [102, 144, 163].
В России проблема ИДЗ в последние годы приобрела большую значимость. По оценкам Эндокринологического научного центра (ЭНЦ РАМН) недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионам россиян [32, 33, 34, 35].
Поскольку недостаточность йода в биосфере (в воде, почве, воздухе, продуктах питания) является мало изменяющимся фактором, то медико-социальные проблемы, поражаемые эндемией зоба, и вытекающие из этого задачи здравоохранения носят непреходящий характер.
Прекращение йодной профилактики более четверти века назад способствовало накоплению во многих регионах страны медико-социальных проблем, связанных с ростом частоты зоба, гипотиреоза и, ассоциированных с ними, расстройств здоровья и развития. В первую очередь это: увеличение младенческой смертности, мертворождаемости, самопроизвольных абортов, рождение детей с пониженной массой тела, рост частоты гипотиреоза, тяжелых болезней щитовидной железы, в том числе рака, увеличение хронической соматической и инфекционной заболеваемости; "начиная с периода новорожденное,- снижение общепопуляционных показателей длины тела, физических возможностей, накопление детей с интеллектуальной вялостью, умственной отсталостью и ограниченными возможностями адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды [9, 10, 22, 26, 133, 165]. Успехи в профилактике ИДЗ в 1920-1960-е годы снизили внимание к проблеме. С начала 1970 годов ликвидация зоба и связанных с ним болезней перестала входить в разряд приоритетных задач охраны общественного здоровья.
В последнее десятилетие это привело к значительному увеличению распространенности, степени тяжести зобной эндемии и появлению новых специфических черт в ее течении [35, 117, 119, 125, 224].
Отмечается рост частоты зоба в детской популяции и зависимость ее от экологических условий территорий [9, 20, 28, 29, 38, 91, 141]. По оценкам ученых и специалистов показатель пораженности зобом на фоне среднетяжелого йодного дефицита достигает 494,7 на 1000 детей от 0 до 14 лет. При легком дефиците йода распространенность гиперплазии щитовидной железы колеблется от 430,0%о в районах с высокой антропогенной нагрузкой до 194,5%о - на территориях, благоприятных в санитарно-гигиеническом отношении. Основным проявлением йодной недостаточности является зобная болезнь, но это не единственная проблема-спектр заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением в организм йода, очень широк. [45, 48, 111, 117, 121, 124].
Не случайно мировое сообщество считает ликвидацию йодного дефицита одной из важных задач, без решения которой невозможно его глобальное развитие. По мнению ВОЗ, преодоление этой проблемы могло бы стать самым существенным достижением мирового здравоохранения в нынешнем десятилетии, превосходящим по важности даже искоренение оспы на земном шаре в 70-х года нынешнего века. Итак, дефицит йода в питании, в окружающей среде, снижая — функциональную активность щитовидной железы у лиц, "проживающих в этих регионах, способствует формированию широкого круга заболеваний, объединенных общим термином — «йоддефицитные заболевания» [33, 124].
В целом, в организме нет такого органа или системы, которая бы не страдала от недостатка гормонов щитовидной железы (гипотиреоза).
По мнению многих специалистов [19, 45,135] рост распространенности зоба и гипотиреоза в современных условиях сочетается с заметным увеличением числа хронических болезней. Уже при среднетяжелом йодном дефиците их распространенность в 1,6-2 раза, чем в среднем по России. Причем, по данным Щеплягиной Л.А. (1989), хронические болезни отличаются тенденцией к формированию с первых лет жизни и имеют тенденцию к повышению уровня в критические возрастные периоды: 3 года (960,6%о), 5 лет (1481,4%о), 7 лет (2245%о, 8%о) и 12 лет (2292,2%о).
На фоне йодной недостаточности, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка, что имеет разный спектр проявлений - от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма [73, 145, 168]. Проживание в йоддефицитном районе даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы. Применение в районах йодного дефицита стандартизованных и высокоинформативных тестов для оценки личностных особенностей и интеллектуального развития детей (опросник Кеттела) позволило выявить низкую долю (13,8%) школьников, имеющих гармоничное психическое развитие [12, 15, 57, 63, 64, 80, 126, 147, 170, 171].
Йодная недостаточность, зоб и гипотиреоз отрицательно влияют не только на соматическое и психическое здоровье, но в значительной мере на репродуктивную систему подростков и женщин детородного возраста. Так, у подростков с ювенильной струмой 2-3 степени в 30,3% случаев имеет место наруше!їи1е о1Г6гіогб развития, в том " числе: у 18,7% - его очевидная задержка, у 5,8%) - нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, у 4,5% - вторичная аменорея, у 1,3% ювенильные кровотечения. Увеличение щитовидной железы негативно влияет и на другие показатели репродуктивного здоровья. Так, беременность и роды у женщин с гиперплазией щитовидной железы характеризуются высокой частотой осложнений: гестозами первой и второй половины беременности (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%). Период новорожденности детей от матерей с тиреоидной гиперплазией сопровождается рядом патологических состояний: перинатальной энцефалопатией (68,2%), анемией (27,8%), внутриутробной гипотрофией (23,4%)). Это в свою очередь приводит к их повышенной заболеваемости на первом году жизни и в более старшем возрасте. Так, на первом году жизни низкое физическое развитие имеют 35,3%, перинатальную энцефалопатию-61,9%, аномалии конституции -35,7% [42,57, 105, 129].
Особенности развития и состояние здоровья детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом
Под нашим наблюдением находились 90 новорожденных, родившихся у матерей с эндемическим зобом. Контрольную группу составили 38 новорожденных, матери которых не имели увеличения щитовидной железы, а маркеры йоддефицита (ТТГ, СТ4) были в пределах нормы. Все обследованные родились в родильных домах № 1 и №2 г. Владикавказа.
Возраст матерей составлял от 18 до 40 лет. Диагноз эндемического зоба у матерей, выставленный эндокринологом при динамическом наблюдении, основывался на определении увеличения щитовидной железы (с использованием метода пальпации и ультразвуковой волюмометрии) и ее функционального состояния с учетом клинических симптомов и показателей СТ4, Т4, ТТГ. Учитывались также данные эхографической картины и результаты определения антитиреоидных антител. Давность заболевания до наступления настоящей беременности колебалась от 2 до 11 лет. Зоб I степени имели 43 женщины (47,8%), II - 38 (42,2%), II - 9 (10,0%) (таблица 5). Диффузная форма зоба диагностирована у 78 (86,7%). Все женщины имели клинически эутиреоидное состояние, однако ретроспективный анализ проведенных до или во время беременности гормональных исследований позволил нам выявить субклинический гипотиреоз у 19 (21,1%) из них на основании снижения концентрации общего или свободного Т4 в крови и/или нарастания уровня ТТГ выше 5 мед/л. Определение антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (пероксидазе) проведено по показаниям у 25,6% женщин, у всех получены отрицательные результаты. По данным ультразвукового исследования щитовидной железы эхографических признаков аутоиммунного процесса в виде диффузного или диффузно-очагового снижения эхогенности не зарегистрировано.
Все женщины с эндемическим зобом, включенные в настоящее исследование, не получали сколько-нибудь регулярной терапии препаратами йода и/или тиреоидными гормонами, что было обусловлено как отсутствием назначений со стороны эндокринолога, так и невыполнением рекомендации врача пациентками.
Среди детей основной группы 46,7% (п=42) родились от первой беременности, 53,3% (n = 48) - от повторной (2-4-ой) беременности, что достоверно не отличалось от показателей в контрольной группе (44,7% и 55,3% соответственно).
При изучении состояния здоровья матерей установлено, что помимо эндемического зоба, 58,8% женщин основной группы (в контроле - 52,6%, Р 0,05) имели хроническую экстрагенитальную патологию (вегето-сосудистая дистония, ожирение, хронический пиелонефрит, патология желудочно-кишечного тракта — хронический гастрит, хронический колит, дискинезия желчевыводящих путей). Гинекологическая патология отмечалась у 38% женщин (в IA подгруппе - 45%о, в ІБ подгруппе - 30%), в структуре которой преобладали воспалительные заболевания.
Как показали наши исследования, у подавляющего большинства женщин с эндемическим зобом (92,2%) отмечалось осложненное течение гестационного периода (таблица 6). При этом значительно чаще, чем в контроле, регистрировались ранний и поздний гестозы (54,5% и 31,6% соответственно, Р 0,02), хроническая внутриутробная гипоксия плода (22,2%) и 7,9%), Р 0,02). Достаточно часто диагностировались угроза прерывания беременности, гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, железодефицитная анемия, острые заболевания (ОРВИ, ангина, острый бронхит), осложняющие течение гестационного периода, хотя различия и не были существенными по сравнению с контрольной группой (таблица 6). Прерываний беременности по медицинским показаниям, выкидышей, мертворождений у обследованных женщин не отмечалось. гастродуоденит, хронический холецистит и др.), которая не сопровождалась обострением во время беременности.
По нашим данным, у матерей основной группы чаще, чем в контрольной (40,0% и 23,7% соответственно, Р 0,02) отмечались нарушения репродуктивной функции (самопроизвольные аборты, первичное и вторичное бесплодие, дисменорея), что подтверждает сведения о высокой распространенности этой патологии у женщин с зобом в литературе [44, 87].
Патологическое течение родов отмечалось у 76,7% женщин основной и 73,7% - контрольной групп. Как видно из таблицы 6, у женщин с эндемическим зобом достоверно чаще наблюдались дискоординация родовой деятельности «первичная и вторичная слабость родовых сил, дистония шейки матки и др.), преждевременные роды. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 22,2% женщин основной и 10,5%о женщин контрольной групп
При проведении корреляционного анализа установлена достоверная связь между наличием эндемического зоба у матерей и развитием гестозов (г=0,39; Р 0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (г=0,25; Р 0,05), преждевременных родов (г=0,27; Р 0,05).
Антропометрические показатели у обследованных детей при рождении представлены в таблице 7 . Более низкие средние показатели массы и длины тела, окружностей головы и груди у новорожденных, матери которых имели эндемический зоб, согласуются с полученными данными о большей частоте недоношенности и внутриутробной гипотрофии в основной группе (таблица 7).
Сравнительная клиническая характеристика новорожденных у матерей с эндемическим зобом в зависимости от экологической нагрузки
Как указывалось в главе 2, ретроспективно все дети основной группы были разделены на две подгруппы (IA и ІБ) в зависимости от места проживания и экологической нагрузки (рис 4 ).
Подгруппу IA составили 48 детей из экологически неблагоприятных районов РСО-Алания. В подгруппу ІБ было включено 42 ребенка из экологически «чистых» районов. Каждая подгруппа соответственно подразделялась в зависимости от вида коррекции йоддефицита.
При изучении состояния здоровья матерей установлено, что у 37% женщин имела место экстрагенитальная патология (в IA подгруппе - 43,0%, в ІБ подгруппе - у 34,5%о). В структуре заболеваний преобладали вегетососудистая дистония (43,7% ), хронический пиелонефрит (36,0% ), патология желудочно-кишечного тракта (41,4%) - хронический гастрит, хронический колит, дискинезия желчевыводящих путей. Гинекологическая патология отмечалась у 38% женщин (в IA подгруппе - 45%), в ІБ подгруппе - 30% ), в структуре которой преобладали воспалительные заболевания.
Все матери наблюдаемого нами контингента детей имели осложненное течение беременности. Обращала внимание более высокая частота патологических отклонений в здоровье у матерей из экологически неблагоприятных районов.
Угроза прерывания беременности и хроническая гипоксия плода регистрировались соответственно у 38%о и 35% беременных женщин (в IA подгруппе - 37,6% и 35,5%, в 1Б подгруппе - 20,1% и 24,5% соответственно). Анализ между подгруппами IA и ІБ выявил отчетливые закономерности и достоверные различия по частоте заболеваемости и осложнений беременности у матерей наблюдаемых детей.
Осложнения родового акта отмечались у 40% женщин. Данные, представленные в таблице 10, свидетельствуют о том, что первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, патология пуповины встречались практически с одинаковой частотой - в 11,0%, 12,0% и 15,0% случаях соответственно. Достоверных различий по частоте осложнений родового акта между подгруппами выявлено не было.
Представленные данные свидетельствуют о том, что у матерей наблюдаемого контингента детей, как в подгруппе IA, так и в подгруппе 1Б, имела место высокая частота осложнений беременности и родового акта, приводящих к развитию анте- и интранатальнои гипоксии плода, и как следствие, к формированию у новорожденных перинатального поражения ЦНС.
Масса тела детей при рождении колебалась в пределах 2550,0 — 4100,0 (табл 11). Большинство новорожденных (58,0%) имели массу тела 3001,0 - 3500,0 г, 23,0% детей родились с массой тела 3501,0 -4000,0 и лишь 2% детей имели при рождении массу тела выше 4000,0г. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота (17,0%) рождения детей с массой тела менее 3000,0г. Существенных различий в массе тела при рождении у детей IA и ІБ выявлено не было.
Показатели длины тела новорожденных колебались в пределах 48-54 см. Данные, представленные в таблице 12, свидетельствуют о том, что с учетом гестационного возраста показатели длины тела у преимущественного большинства новорожденных (91,0%) колебались в пределах нормальных значений (у 54,0% новорожденных этот показатель имел средние значения, у 14,0% - выше средних и у 22,2% -ниже средних значений), лишь у двух детей (2,0%) длина тела была выше и у шести детей (7,0%) - ниже нормальных показателей относительно гестационного возраста. В подгруппах IA и ІБ различий в значениях данного показателя не выявлялось.
Отсутствие нарушения физического развития констатировано у большинства новорожденных (82,0%), причем с одинаковой частотой, как в подгруппе IA (83,0%), так и в подгруппе 1Б (81,1%).
В комплексной оценке физического развития детей большое значение имеет определение степени зрелости новорожденного по совокупности клинических показателей (табл 13).
Признаки незрелости (раскрытие черепных швов, небольшое число поперечных борозд на подошвах, расхождение прямых мышц живота, прозрачность сосудистого рисунка на животе, обилие пушковых волос на теле, положение рук и ног в позе на спине, непостоянное или слабое уравновешивание головы при подтягивании за руки) выявлены у 19% наблюдаемых детей, с одинаковой частотой в обеих подгруппах.
Состояние здоровья и функциональная активность гипофизарно - тиреоидной системы у детей, перенесших неонатальный тран шторный гипотиреоз
В работе проанализированы также результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Республике Северная Осетия за1997-2000г.г. (28075 исследований), учитывая, что уровень ТТГ в капиллярной крови у новорожденных является одним из важных индикаторов зобной эндемии (данные медико-генетической консультации РДКБ, зав.- Лагкуева Ф.К.).
Определение концентрации ТТГ в капиллярной крови (I этап) проводилось на 4-5 день жизни у доношенных и 7-14 день у недоношенных новорожденных иммунофлюоресцентным методом (наборы DELFIA Neonatal hTSH фирмы "WALLAK", Финляндия). За пороговое значение принималась концентрация ТТГ 20 мед/л. При превышении этого значения уровень ТТГ исследовался повторно на 3-4 неделе жизни (II этап), концентрация выше 5 мед/л расценивалась как показание к определению Т4 и ТТГ в сыворотке крови. По результатам повторных исследований проводили дифференциальный диагноз транзиторного и врожденного гипотиреоза.
Из числа обследованных врожденный гипотиреоз выявлен у 5. Ориентировочная частота ВГ по республике составила 1:5615. Из числа диагностированных детей 3- проживают во Владикавказе, 1- в Моздоке, 1- в Алагирском районе. Мы проанализировали результаты исследования уровня ТТГ у 7012 новорожденных. Гипертиротропинемия была зарегистрирована у 1053, что составляет 15,02% и характеризует степень зобной эндемии в республике как легкую (рисунок 6).
Анализ тиротропинемии среди новорожденных столицы и районов республики показал, что на территории РСО-Алания нет ни одного района, который можно было бы считать непроблемным по зобной эндемии, т.е. с частотой гипертиротропинемии ниже 3%.
Наиболее высокой частота повышенного уровня ТТГ наблюдалась среди новорожденных Пригородного и Правобережного районов (33,33% и 24,32% соответственно), и это совпадает со средней степенью тяжести йоддефицита в этих районах. Частота гипертиротропинемии среди новорожденных г. Владикавказа составила 16,45%, в Моздокском, Алагирском и Дигорском районах — порядка 8%, а в Ирафском, Ардонском и Кировском — от 5,33 до 6,45%, что соответствует легкой степени зобной эндемии (рисунок 7).
Полученные данные показали, что частота гипертиротропинемии была выше в столице республики, Пригородном и Правобережном районах, где сосредоточено подавляющее большинство промышленных предприятий, что подтверждает зависимость уровня йоддефицита от степени техногенного загрязнения окружающей среды.
Для решения поставленных в работе задач обследовано 105 новорожденных с транзиторным гипотиреозом, основным лабораторным признаком которого являлась выявленная на I этапе скрининга гипертиреотропинемия (52,12±2,79 мед/л). В контрольную группу включен 31 ребенок с уровнем ТТГ в периоде новорожденности, не превышающим 20 мед/л (таблица 28). Все обследованные родились в родильных домах №1 и №2. Среди детей основной группы 55,2% (п =58) родились от первой беременности, 44,8% (п=47) - от повторной (2-5-ой) беременности. В контрольной группе указанное соотношение составляло 48,1% и 51,9% соответственно (Р 0,05). Возраст матерей в основной и контрольной группах был одинаков - в среднем 23,6±0,6 и 24,2±0,6 года (Р 0,05) (таблица 29).
Проведенный анализ показал, что 71,4% женщин, родивших детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом, имели хроническую соматическую или генитальную патологию, что достоверно выше по сравнению с показателем в контроле (50,6%, Р 0,01).
Наиболее часто регистрировались болезни мочеполовой системы, в том числе воспалительные и невоспалительные заболевания женских половых органов - хронический сальпингит, оофорит, эрозия шейки матки, хронический цервицит (71,4% и 50,6% соответственно, Р 0,01). Значительно чаще в сравнении с контрольной группой отмечались хронические заболевания дыхательных путей (16,2% и 6,2% соответственно, Р 0,05).
Установлено, что 11,4% женщин основной группы наблюдались у эндокринолога по поводу эутиреоидного зоба. Давность заболевания колебалась от 2 до 7 лет. Увеличение щитовидной железы соответствовало I-II степени по классификации ВОЗ и было подтверждено методом ультразвуковой волюмометрии. Лечение тиреоидными препаратами получали лишь две женщины, длительность его ограничивалась пубертатным периодом. В дальнейшем, в том числе и во время беременности, терапия не проводилась ни одной из обследованных, что аргументировалось клинически эутиреоидным состоянием пациенток. По нашим данным, через один месяц после родов уровень Т4 у женщин с зобом составлял в среднем - 10,7±0,6 пмоль/л, ТТГ -1,39±0,31 мед/л, что находилось в пределах нормы. Вместе с тем, анализ как ранее проведенных, так и собственных исследований параметров тиреоидного статуса позволил нам диагностировать субклинический гипотиреоз на том или ином этапе заболевания у 4 из 12 женщин основной группы, имеющих зоб. Основанием к этому явилось повышение уровня ТТГ в крови выше 5 мед/л, при этом уровень СТ4 чаще всего находился на нижней границе нормы.
В контрольной группе эутиреоидный зоб у матерей отмечался значительно реже - у 3,7% обследованных (таблица 28). Лечение препаратами йода или тиреоидными гормонами также не проводилось.
В ходе изучения акушерского анамнеза установлено, что у женщин основной группы достоверно чаще регистрировались различные осложнения в исходах предыдущих беременностей и родов (таблица 28).
При оценке течения настоящей беременности выявлено, что у подавляющего большинства женщин основной группы (99,0%) регистрировались различные осложнения гестационного периода, и лишь у одной обследованной (1.0%) беременность протекала физиологически. В контрольной группе осложненное течение беременности отмечалось также достаточно часто (80,2%), однако показатель был все-таки достоверно ниже, чем в основной группе (Р 0,001).
В основной группе беременных значительно чаще, чем в контроле, диагностировались угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, острые заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония), осложняющие течение гестационного периода (таблица 29).
![Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4261/186684.png "Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни [Электронный ресурс] Ермолаев Сергей Сергеевич")
![Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием.](/i/i/4229/374191.png "Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием. Корнеева Екатерина Викторовна")
