Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения респираторного дистресс синдрома
1.1 . Современные представления о синдроме дыхательных расстройств 11
1.2.Местные факторы защиты респираторного тракта 22
Глава 2. Общая характеристика групп наблюдения и методы исследования
2.1 Общая характеристика материала 31
2.2 Методы исследования 33
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика, особенности местных факторов защиты респираторного тракта у доношенных новорожденных .
3.1. Клиническая характеристика доношенных новорожденных и матерей группы сравнения 40
3.2. Клеточные факторы защиты верхнего отдела респираторного тракта 42
Глава 4. Особенности клинического течения респираторного дистресс синдрома и состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных
4.1. Особенности клинического течения респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных 47
4.2. Характеристика неврологического статуса у недоношенных новорожденных с клиникой респираторного дистресс синдрома 61
4.3 Состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом 73
Глава 5. Особенности клинического течения респираторного дистресс синдрома и состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных в зависимости от проводимого лечения
5.1. Особенности клинической картины респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных в зависимости от проводимого лечения 91
5.2. Состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в зависимости от проведенного лечения 104
Обсуждение результатов 112
Выводы 132
Список публикаций 134
Список литературы 136
- Современные представления о синдроме дыхательных расстройств
- Клиническая характеристика доношенных новорожденных и матерей группы сравнения
- Особенности клинического течения респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных
- Особенности клинической картины респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных в зависимости от проводимого лечения
Введение к работе
Актуальность
Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В результате социально-экономического развития, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Так выживаемость недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой (ЭНМТ) тела при рождении в ведущих отечественных клиниках достигла 78% [31].
Респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных и новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДСН - важнейшее звено на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности.
Вопросы этиопатогенеза РДСН в настоящее время достаточно изучены [2, 8, 28, 32, 35, 36, 50, 79, 99, 149, 151, 158]. Тактика ведения детей с РДСН достаточно эффективна, что позволяет достигать хороших результатов лечения [5, 14, 50, 75, 78, 79, 120, 121, 129, 144, 153]. Вместе с тем в ряду основных остаются вопросы ранней диагностики РДСН у недоношенных новорожденных.
Защиту организма от поступления различных антигенов обеспечивают слизистые оболочки респираторного тракта, однако состояние местного иммунитета при РДСН не изучалось. Не выяснены особенности взаимодействия отдельных защитных механизмов на клеточном уровне. Отсутствуют дифференциально-диагностические критерии поражений респираторного тракта на основе изучения особенностей клеточных
элементов назального секрета. В связи с этим, одним из важных вопросов является изучение местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных новорожденных, так как показатели местной защиты могут отражать степень зрелости респираторного тракта у детей на определенном отрезке раннего онтогенеза.
Изучение проблемы системы местного иммунитета и неспецифической резистентности и установление закономерностей формирования патологического процесса, позволят выбрать правильную тактику лечения в профилактики воспалительных осложнений респираторных расстройств у недоношенных детей.
Таким образом, актуальность настоящей проблемы заключается в комплексном подходе к изучению закономерностей биологических дефектов в системе местной защиты органов дыхания у недоношенных детей с респираторными расстройствами. Раннее выявление патогенетических механизмов начала воспалительных реакций, и разработка эффективных мероприятий первичной профилактики позволят снизить процент воспалительных осложнений у недоношенных детей.
Цель исследования:
Установить состояние местных факторов защиты верхнего отдела
респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным
дистресс синдромом в неонатальном периоде и определить дополнительные
критерии степени его зрелости. '
Задачи:
Дать характеристику местным факторам защиты верхнего отдела респираторного тракта у здоровых новорожденных в неонатальный период.
Изучить особенности местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонатальный период.
Оценить влияние заместительной сурфактантной терапии на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом.
Определить на основании полученных данных дополнительные критерии степени зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонатальный период.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На протяжении всего неонатального периода у глубоко
недоношенных с РДСН наблюдались наиболее выраженные изменения
клеточного и гуморального иммунитета, характеризующиеся высоким
содержанием клеток нейтрофильных лейкоцитов, плоского эпителия и
низким количеством клеток цилиндрического эпителия, лизоцима и sigA.
Длительность и выраженность изменений местных факторов защиты
верхнего отдела респираторного тракта зависит от соматического статуса
матери, течения беременности, срока гестации и тяжести развития РДС у
недоношенных новорожденных.
2. Использование сурфактанта в терапии респираторного дистресс
синдрома у недоношенных новорожденных способствовало раннему
созреванию местных факторов защиты верхнего отдела респираторного
тракта, что сопровождается увеличением цилиндрического эпителия на
слизистой носа и sigA в назальном секрете и уменьшением содержания
клеток плоского эпителия и нейтрофильных лейкоцитов к концу раннего
неонатального периода.
Научная новизна
В работе впервые дана сравнительная характеристика местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных детей с различным гестационным сроком с РДСН. Установлено, что у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель имеется наиболее
8 выраженное снижение количества клеток цилиндрического эпителия, уровня общего белка, лизоцима и высокое содержание клеток плоского эпителия в назальном секрете на протяжении всего неонатального периода. Выявлено, что у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с РДСН отмечается выраженное снижение функциональной активности клеток назального эпителия, что сопровождается низкой абсорбционной активностью клеток плоского эпителия и высокими значениями среднего показателя деструкции и индекса деструкции клеток плоского и цилиндрического эпителия на протяжении раннего неонатального периода. В результате исследования установлена роль осложненного течения беременности, степени тяжести РДС у недоношенных новорожденных на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта.
Показано, что дополнительными факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных являются высокий уровень клеток плоского эпителия, низкое содержание клеток цилиндрического эпителия на слизистой носа и низкий уровень общего белка в назальном секрете в первые часы жизни.
В работе впервые проведено исследование влияния куросурфа на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у глубоко недоношенных детей в неонатальный период. Установлено, что использование в лечении РДСН куросурфа способствует динамичному созреванию верхнего отдела респираторного тракта, что сопровождается снижением числа клеток плоского эпителия и увеличением количества цилиндрического эпителия в мазках отпечатках, увеличением содержания sigA в назальном секрете к концу раннего неонатального периода.
Практическая значимость
В результате исследования получены новые данные о состоянии местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта в зависимости от степени гестации новорожденного. Установлена взаимосвязь
9 между выраженностью изменений местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта и тяжестью развития РДСН. Полученные результаты позволили разработать критерии зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных. Использование заместительной сурфактантной терапии в лечении тяжелого РДСН приводит к более быстрой нормализации показателей местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта.
Внедрение результатов работы в практику
На базе детского отделения Родильного дома №4 и НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН в комплекс обследования глубоко недоношенных новорожденных включено: исследование слизистой носа с определением количества цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофильных лейкоцитов и показателей СПД и ИДК по каждому виду клеток; определение в назальном секрете количество общего белка, лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на: областной научно -практической конференции «Недоношенные дети» (г. Томск, 2006г), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (г. Омск, 2006), научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 2008), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (г.Томск, 2008).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8, из них 1 в журнале, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ на соискание степени кандидата наук.
^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор
10 литературы, характеристику групп наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 49 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 171 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Работа выполнена на базе НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН (директор - док. мед. наук, Л.А. Агаркова).
Современные представления о синдроме дыхательных расстройств
Нарушение дыхания - наиболее частое состояние периода новорожденности. И именно это является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных и новорожденных высокого риска [24, 29, 32, 48, 93]. Причины респираторной патологии могут быть следующими: I. Патология воздухоносных путей: 1 .Пороки развития с обструкцией дыхательных путей. 2.Приобретенные заболевания. II. Патология альвеол или паренхимы легких: 1.Болезнь гиалиновых мембран (синдром дыхательных расстройств-СДР 1 типа). 2.Транзиторное тахипноэ (СДР 2 типа). 3.Синдром аспирации мекония. 4.Ателектазы. б.Постасфиктическая пневмония (СДР взрослого типа). 6.Отек легких. 7.Кровоизлияния в легкие. 8.Утечка воздуха, свободный воздух в грудной клетке. 9.Пневмонии. III. Патология легочных сосудов. IV. Пороки развития легких. V. Приступы апноэ. VI. Хронические заболевания легких. VIL Внелегочные причины расстройства дыхания. Патологическое состояние периода новорожденное, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта вследствие незрелости легких, сопровождающееся тяжелой дыхательной недостаточностью, определяется как синдром дыхательных расстройств (СДР) [1, 16, 24, 31, 36, 48, 62, 69, 93, 99, 154, 156, 158]. В иностранной литературе термин СДР болезнь гиалиновых мембран (БГМ) и респираторный дистресс синдром (РДС) -синонимы. Вопрос о необходимости систематизации терминологии респираторной патологии был поставлен на 2-м Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» в октябре 2007г. И с февраля 2008г. существует новая респираторная терминология в соответствии с МКБ-10 [79]. Согласно Классу XVI «Отдельные состояния перинатального периода» код 22.0 термин СДР в настоящее время рассматривается как синоним термина БГМ. Деление СДР на 2 типа имеет историческое значение и в настоящее время в неонатологии не используется. Согласно МКБ-10, исторически 2-й тип СДР обозначается термином «транзиторное тахипноэ новорожденных» (код 22.1). В случаях отсутствия дополнительной информации о причине дыхательных расстройств в первые часы жизни может быть использован термин «дыхательных расстройств неуточненное» (код 22.9). Вместе с тем в отдельных отечественных руководствах все причины дыхательных нарушений были объединены под общим названием «синдром дыхательных расстройств», что противоречит принципам международной классификации болезней. Во избежание терминологической путаницы в методических рекомендациях РАСПМ для обозначения СДР и БГМ в качестве синонима этого заболевания будет использован термин «респираторный дистресс синдром новорожденного» (РДСН). РДСН встречается у недоношенных новорожденных с частотой, обратно пропорциональной их гестационному возрасту и массе тела [24, 28, 35, 50, 62, 68, 79, 91, 99, 100, 149, 151, 152, 158, 169]. Около 56% новорожденных массой тела при рождении 501-1.500 имеют РДСН. Из них 86% новорожденных - массой тела при рождении 501-750 г.; 79% -массой 751-1.000 г.; 48%-массой 1.001-1.250 г.; 25%-массой 1.250-1.500 г. [24, 91, 144]. После 35 недель гестации заболевание встречается значительно реже. Пренатальными факторами, снижающими риск развития РДС, являются следующие: антенатальная глюкокортикоидная профилактика, длительный безводный период, прием наркотиков, беременность с хронической или ассоциированной с беременностью гипертензией, хорионамнионит [16, 24, 28, 51, 69, 80, 86, 91, 99,]. Факторами, повышающими риск развития РДС, могут быть: кесарево сечение (особенно при отсутствии родовой деятельности), преэклампсия, перинатальная асфиксия, рождение второго и последующего ребенка при многоплодной беременности, сахарный диабет у матери, недоношенность, низкая масса при рождении, фето — материнская трансфузия, материнское кровотечение, пол (мальчик), рождение ребенка с РДС в анамнезе, возраст матери (повышение с возрастом матери) [16, 24, 28, 47, 69, 80, 91, 99,100]. Говоря об этиологии необходимо сказать, что основу развития РДСН у новорожденных составляет первичная структурно-функциональная незрелость системы сурфактанта. И эта теория в настоящее время остается ведущей [28, 29, 48, 52, 53, 69, 79, 80, 91]. Сурфактант - поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеолоцитами 2 типа и безволосковыми бронхиолярными клетками Кларка [28, 29, 68, 69, 89, 91,100,101]. Основными компонентами сурфактанта являются: 1.Фосфолипиды-80% (ненасыщенные фосфатидилхолин 25%, насыщенные фосфатидилхолин 45%, фосфатидилглицерол 5%, др.фосфолипиды 5%). 2.Нейтральные липиды 10%. 3.Белки 10%. Из большого количества фосфолипидов только фосфатидилхолин является основным компонентом снижения поверхностного натяжения. Незрелые легкие недоношенного в основном испытывают именно его недостаток [29, 100]. Фосфатидилглицерол (кислый фосфалипид), который, как считается, является необходимым компонентом в электростатических взаимодействиях и в реакции кальция с белками сурфактанта, играет важную роль в эффективном распространении сурфактанта на внутренней поверхности легкого [24, 28].
В 1970-ых, 1980-ых г. были выделены и описаны белки сурфактанта А, В, С, D [151, 152, 163]. При изучении in vitro процесса формирования поверхностно активной пленки стало ясно, что белки сурфактанта А, В, С, -важные компоненты сурфактанта. Они приводили к увеличению скорости секреции фосфолипидов к поверхности раздела фаз воздух - жидкость в альвеолах. Сурфактантный белок А участвует в формировании трубчатого миелина, способствует ускорению адсорбции сурфактанта, увеличивает поглощение фосфолипидов пневмоцитами 2-го типа для рециркуляции сурфактанта, защищает сурфактант от ингибиции его белками плазмы. В результате подобного эффекта воздействия на секрецию, адсорбцию и поглощение фосфолипидов сурфактантный белок А считается важной молекулой в регуляции гемостаза сурфактанта.
Важна его роль и в иммунологической защите. Он связывается в альвеолах с разнообразными микроорганизмами (бактериями, вирусами, грибами) [160, 167, 169] и способствует их удалению фагоцитарными клетками [155].
Белок D - важный компонент антитело независимой иммунной системы легких. Связывается с вирусами, бактериями, грибами, проявляя функции опсонинов [163, 167, 168]. Он также играет роль в активации альвеолярных макрофагов [162, 167]. Белки С и В - важные компоненты естественного сурфактанта [154, 168]. Эти белки чрезвычайно гидрофобны, крепко связаны с сурфактантными фосфолипидами, являются очень важным компонентом для адсорбции и поверхностного распространения фосфолипидов. Они глубоко вовлечены в обмен фосфолипидов при формировании слоя сурфактанта на поверхности альвеол [28, 57, 91, 99]. Белок класса В необходим для формирования трубчатого миелина, а его наиболее важная функция вероятна в доставке фосфолипидов к внутренней поверхности альвеол. Снижение количества белка класса В ведет к тяжелой ДН, связанной с потерей объема легких из за ухудшения функции сурфактанта [44].
Клиническая характеристика доношенных новорожденных и матерей группы сравнения
В пробирку вносят 1,25 мл промывных вод носа, добавляют 3,75 мл 3% раствора сульфасалициловой кислоты, перемешивают. Через 5 минут пробу фотометрируют на ФЭКе при длине волны 590-650 нм против контроля в кювете с длиной оптического пути 5мм. Контролем служит проба, в которой к 1,25мл мочи добавлено 3,75 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Концентрацию белка рассчитывают по калибровочному графику.
Определение активности лизоцима назального секрета расценивалось как одно из звеньев местного гуморального иммунитета [41, 96] . Определение активности сывороточного лизоцима по методу Бухарина О.В.[93]. Необходимые ингредиенты: промывные воды слизистой носа, суточная культура М. Lysodeicticus (штамм 2665 ГКИ им. Л.А. Тарасевича), фосфатный буфер 1\15 М (рН 6,2). Приготовление бактериальной суспензии микрококка: культуру выращивают в течение суток на мясо пептонном агаре при температуре 37 градусов, после чего ее смывают 1\15 М фосфатным буфером рН 6,2. Полученную бактериальную взвесь стандартизируют на ФЭК-М по левому барабану до оптической плотности 0,66. Ход определения: в опытную пробирку наливают 0,4 мл фосфатного буфера и 0,1 мл исследуемой жидкости промывных вод и2 мл стандартизированной взвеси микрококка. Смесь инкубируют 30 минут при температуре 37. Пробирка контроля готовится следующим образом-наливается 0,4 мл фосфатного буфера и 2 мл стандартной взвеси микрококка. Смесь также инкубируют 30 минут при температуре 37. После инкубирования проводят измерения оптической плотности контрольной и опытной жидкости на ФЭК-М по правому барабану в кювете №2 с зеленым светофильтром ( #540). Оказалось, что, несмотря на тщательную стандартизацию взвеси микрококка, после 30 минут инкубирования в термостате в контрольных пробах без лизоцима наблюдаются колебания оптической плотности субстрата от 0,52 до 0,43. По этим данным и были построены крупномасштабные усредненные калибровочные кривые с учетом результатов группирования контролей. В итоге была составлена таблица, позволяющая по степени лизиса культуры живого микрококка судить о концентрации фермента в смывах со слизистой носа в мкг на мл.
Содержание А-ИНФ в назальном секрете определяли с помощью набора реагентов «альфа- Интерферон- ИФА-БЕСТ». Основными реагентами этого набора являются моноклональные антитела к альфа-Интерферону, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета.
На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах а-ИНФ связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшийся а-ИНФ взаимодействует при инкубации с конъюгатом антител к а-ИНФ человека с пероксидазой хрена. После второй отмывки количество связывающегося конъюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность раствора в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержавшегося в образце а-ИНФ. Содержание а-ИТФ в сыворотках большинства здоровых доноров (80%) не определяются, у остальных - не превышает 45пг\мл.
Метод определения sigA- секреторный. Он основан на твердофазной имму но ферментном анализе, который проводится в два этапа. На первом этапе калибровочные образцы с известной концентрацией sigA и анализируемые образцы инкубируются в лунках планшета с иммобилизованными моноклональными антителами к секреторному компоненту sigA. Затем планшет отмывают. На втором этапе связавшийся в лунках sigA конъюгатом моноклон альных антител к а-цепи sigA с пероксидазой хрена. После отмывания избытка конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы («иммобилизованные моноклональные антитела -sigA- конъюгат») определяют ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена. Интенсивность краски хромогена пропорциональна концентрации sigA в анализируемом образце. После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом результаты учитываются фотометрически. Нормы содержания sigA у детей представлены в таблице 4.
Приведенные показатели можно использовать только как ориентировочные. В каждой лаборатории рекомендуется вычислить собственные границы нормальных значений концентрации общего sigA в различных биологических пробах. Методы статистического анализа данных: Результаты исследований вносили в компьютерную базу данных, где проводилась их последующая статистическая обработка с применением пакетов SAS 8,0, Statistika 6,0 для Windows.
Особенности клинического течения респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных
Как видно из таблицы 12, во всех группах наблюдения преобладали мальчики. Масса тела при рождении недоношенных новорожденных основной группы колебалась от 680,0гр. до 1910,0гр. и в среднем составила 1346,0±353,0гр., длина тела - 37,7±5,5см., окружность головы -28±2,2см, окружность груди - 25,4±2,2см. Также необходимо отметить, что среди недоношенных основной группы детей с ЭНМТ было 25%, с ОНМТ - 25% и НМТ 5-%. В группе сравнения колебание массы тела наблюдалось в пределах 1170,0г. до 2480,0гр. средние показатели составили 1965±335гр., длина тела - 44 ±2,3см., окружность головы -30,4±1,2см. Среди этой группы недоношенных детей с ОНМТ было 12,5%, а с НМТ- 87,5%.
В возрасте одного месяца масса тела у детей основной группы составляла 1880,0±471,0р., рост - 38,5±6,2см, окружность головы т- 29,2± 2,9см. Среднее значение массы, у недоношенных новорожденных группы сравнения было 2555,0± 308,2гр., роста - 48,5± 2,1см., окружности головы - 31,1 ± 2,0см. Полученные результаты совпадают с результатами ранее проведенных исследований [18, 30, 68, 86,107].
Задержка внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу была выявлена во всех исследуемых группах. При этом у недоношенных со сроком гестации 32 недели и менее частота ЗВУР была достоверно ниже (р 0,05), чем в группе сравнения.
Так, в основной группе ЗВУР легкой степени была выявлена в 10%, а в группе сравнения в -15% случаев. ЗВУР средней тяжести по частоте встречаемости не имела достоверных различий между группами (р 0,05). Гипотрофия тяжелой степени у недоношенных со сроком гестации 32 недель и менее, регистрировалась достоверно реже (р 0,05), чем у недоношенных группы сравнения. Более высокая частота ЗВУР у недоношенных детей группы сравнения, с нашей точки зрения, обусловлена патологическим течением беременности и особенностями і развития плода, так как интенсивный набор массы тела происходит в третьем триместре беременности [2, 3, 29, 30, 32].
В основной группе все недоношенные новорожденные первые три дня находились на искусственном вскармливании и получали специализированную молочную смесь «Alfare» фирмы Нестле. В возрасте 4х дней жизни 60% детей были переведены на кормление грудным молоком, тогда как 40% недоношенных оставались на искусственном вскармливании. В группе сравнения все дети с первого дня жизни находились на вскармливании грудным молоком.
Полученные данные показали, что в основной группе детей отмечается самая низкая частота естественного вскармливания. Это было связано в 100% случаев с противопоказаниями со стороны матери: все родильницы получали интенсивную терапию, находились в тяжелом и средне - тяжелом состоянии и не могли осуществлять кормление грудью. К концу раннего неонатального периода 98% недоношенных новорожденных данной группы находились на вскармливании грудным молоком, причем в раннем неонатальном периоде все дети основной группы вскармливались через зонд. К концу же раннего неонатального периода у 20% детей этой группы появлялся слабый сосательный рефлекс, но он был неэффективным, и они продолжали получать питание через зонд. В возрасте 1 месяца у 37,5% детей сохранялся зондовый тип питания. На самостоятельное питание эти дети были переведены в возрасте 40±2,6 дней. К концу первого месяца жизни 62,5% недоношенных новорожденных этой группы продолжали получать питание через зонд и бутылочку.
В группах сравнения на зондовом питании первые три дня жизни находились 30% недоношенных новорожденных. К концу раннего неонатального периода все дети данной группы получали питание из «бутылочки», а в возрасте одного месяца они были переведены на самостоятельное питание из груди.
Таким образом, в острый период заболевания дети основной группы находились на зондовом методе питания, что связано, прежде всего, с особенностями охранительного режима в данной группе детей и с отсутствием сосательного рефлекса.
Особенности клинической картины респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных в зависимости от проводимого лечения
Респираторный дистресс - синдром - одна из основных причин дыхательных нарушений и летальности недоношенных детей в периоде новорожденное[24 ,28, 31, 47, 92]. Ведущим звеном патогенеза РДСН считается дефицит сурфактанта [1, 16, 24, 28, 36, 47, 61, 68, 92, 98, 144, 153, 156]. Современные технологии позволяют довольно успешно лечить это тяжелое заболевание. Одним из наиболее эффективных методов ведения РДС является патогенетически обоснованная заместительная терапия экзогенными сурфактантами [1, 28, 35, 50, 56, 61, 67, 68, 78, 92, 98, 99, 120, 121, 129, 144, 156]. Последние применяются как с лечебной, так и с профилактической целью. В настоящее время известны естественные сурфактанты, эффективность использования которых подтверждена большим числом проспективных, рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира [120, 121, 129, 144, 146]. В клинических исследованиях препарата было доказано значительное улучшение оксигенации в течение 5 минут после введения куросурфа, что значительно снижало потребность в кислороде, улучшало газообмен в легочной ткани, уменьшало продолжительность ИВ Л, частоту осложнений и летальность[1, 47, 37, 68, 78, 85, 98, 99, 131, 144,147,168,169]. Впервые проведено изучение влияния натурального сурфактанта (куросурфа) на формирование местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных детей с РДСН.
Под нашим наблюдением находились 40 недоношенных новорожденных детей со сроком гестации 27-32 недели с клиникой тяжелого РДСН. Все дети были разделены на 2 группы. В группу сравнения были включены 20 недоношенных новорожденных с клиникой тяжелого РДСН, в лечении которых использовалась традиционная механическая искусственная вентиляция легких. Основную группу составили 20 недоношенных новорожденных с тяжелым РДСН, в лечение которых, кроме традиционной ИВЛ, был включен натуральный сурфактант куросурф в дозе 120 мг\кг. Средний возраст матерей основной группы составил 27,5±3,2 года и достоверно не отличался от группы матерей, дети которых не получили куросурф (р 0,05). Данные о состоянии здоровья женщин представлены в таблице 33. Как видно из таблицы 33 у матерей обследованных групп в структуре соматических заболеваний наиболее часто отмечались анемия, хронический пиелонефрит, ожирение, ВСД. Обострений хронических воспалительных заболеваний во время беременности не наблюдалось. Достоверных различий в частоте встречаемости обозначенных заболеваний между группами матерей выявлено не было. Гинекологические заболевания отмечались у всех матерей обследуемых групп. Необходимо отметить, что у 10% женщин было выявлено два гинекологических заболевания одновременно. Структура гинекологических заболеваний у женщин представлена в таблице 34. Кольпит 14(70%) 14(70%) Анализ полученных данных показал, что достоверных различий между группами матерей по частоте различных гинекологических заболеваний не было. В обеих группах отмечалась высокая частота неспецифических воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов и органов малого таза. Таким образом, результаты исследований показали, что в сравниваемых группах матерей не выявлено достоверных различий по возрасту, частоте встречаемости соматических и гинекологических заболеваний. Течение беременности матерей в сравниваемых группах недоношенных новорожденных представлены в таблице 35. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у всех матерей сравниваемых групп отмечалось осложненное течение беременности. При этом в группе матерей, дети которых получали куросурф, имелась тенденция к увеличению случаев угрозы прерывания в 1-й и И-й половине беременности, но достоверных различий выявлено не было. Наше наблюдение показало, что оценка степени тяжести РДСН по шкале Даунса в первые сутки не выявила явных различий в сравниваемых группах. Таким образом, представленные данные показывают, что группы глубоко недоношенных новорожденных были однородными и сопоставимыми по течению беременности, родов и клинической картине дыхательной недостаточности. К концу третьих суток у всех недоношенных новорожденных, получавших куросурф, проявления РДСН были средней степени тяжести, в то время как у 25% детей группы сравнения сохранялся РДСН тяжелой степени. К окончанию раннего неонатального периода в группе детей, получивших куросурф, степень дыхательных расстройств была легкой степени тяжести. В то же время в группе недоношенных, получавших только стандартную терапию, у 5% детей к этому периоду времени сохранялась клиника тяжелого РДСН, у 20% детей - средней и у 75% детей - легкой степени тяжести. Таким образом, результаты исследований показали, что использование куросурфа в лечении РДС способствовало быстрому разрешению РДСН у обследуемых недоношенных детей. Все недоношенные новорожденные из основной группы и группы сравнения с клиникой тяжелого РДСН в 100% случаев получали ИВ Л.
