Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно у 62-80% новорожденных в России появляется клиника желтухи. Несмотря на множество исследований, проведенных в разные годы для изучения причин этого состояния периода новорожденности, актуальность данной проблемы не уменьшается [Л.Л.Нисевич, Г.Б.Яцык, 2004; Т.Ш. Турдыева, 2001; Н.П. Шабалов, 2003]. В структуре желтушного синдрома ведущее место принадлежит физиологической гипербилирубинемии (ФГ), относящейся к пограничным состояниям периода новорожденности, на долю которой приходится до 60-70% всех желтух, далее следуют ВУИ, ГБН, желтухи недоношенных новорожденных, пороки развития гепатобилиарной системы и наследственные заболевания. В последние годы физиологическая гипербилирубинемия все чаще протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение. Причинами этого называют: ухудшение здоровья женщин, увеличение частоты патологических родов, инфицирование плода во время беременности, низкий уровень здоровья новорожденного, влияние прививок и другие [В.К.Таточенко, 1996; С.В.Баринов, Н.Н.Володин, 2000; О.Е.Бондарь, 2004; В.А.Таболин, 1981; А.С.Кузнецов, 2005].
Неоднозначны данные и по уровню билирубина в сыворотке крови при физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных; согласно Н.П. Шабалову [1981 г.], уровень билирубина при этом состоянии неонатального периода составляет 120 - 150 мкмоль/л, в более поздних публикациях Н.П.Шабалов [2003 г.] указывает уровень билирубина 205,0 – 230,0 мкмоль/л. Ряд авторов сообщаяет об уровне общего билирубина сыворотки крови при ФГ достигающем 256,0 мкмоль/л [Н.Н. Володин, А.В.Дегтярева, 2004], 270,0 мкмоль/л [R.E.Behrman, P.A.Denneri, 2003, K.Akaba, A.K.Brown, 2004]. При этом при отсутствии других причин повышения уровня билирубина, желтухи даже с таким высоким уровнем билирубина по-прежнему относят к пограничным состояниям периода новорожденности. В настоящее время работ по анализу причин и клинических проявлений ФГ с высоким уровнем билирубина у доношенных новорожденных в нашей стране практически нет. В то же время, интерес американских и европейских ученых к этой проблеме достаточно велик [I.A.Adans, R.T.Hall, C.E.Ahlfors,1994; R.E.Behrman, P.A.Denneri, 2003, K.Akaba, 2004; M.H.Kim, D.A.Bryla, 2000; D.M. Goldberg, J.V.Martin, 1996; L.Gartner, 1998; R.H.Sebring, 2000; L.S. Tam, D.K. Stevenson, 2001].
В литературе периодически поднимается вопрос о связи ФГ со вскармливанием ребенка [И.П.Брязгунов, 1989; О.А.Васильева, Е.Ф.Аукушкина, О.К.Нетребенко, 2002]. С 2000 года в Пермском регионе проводится огромная работа по инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ при поддержке Минздрава России по сохранению и защите грудного вскармливания. Внедрен в большинстве родовспомогательных учреждений и активно действует проект «Мать и дитя», основными принципами которого являются совместное пребывание мамы и ее новорожденного ребенка с момента рождения, раннее первое прикладывание новорожденного к груди и свободное грудное вскармливание. Вскармливание материнским молоком является идеальным питанием для младенца, о чем свидетельствуют многочисленные научные данные о преимуществах грудного вскармливания по сравнению с искусственным – это уменьшение частоты инфекционных, желудочно-кишечных, аллергических заболеваний новорожденных, болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, новообразований у детей [Ш.К.Хакимов, А.А.Корсунский, 2004; К.И. Григорьев, 2000; Т.В.Коваленко, 2006]. Работ о связи характера вскармливания с уровнем билирубина у доношенных новорожденных крайне мало.
Исследование клиники ФГ в зависимости от уровня билирубина и углубленное изучение факторов риска в условиях свободного грудного вскармливания является актуальной научной работой, имеющее важное практическое значение.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы – изучение распространенности, факторов риска и особенностей течения физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в крупном промышленном городе.
2. Оценить связь здоровья матери с развитием и выраженностью гипербилирубинемии; проанализировать течение родового процесса.
3. Исследовать связь особенностей периода ранней адаптации новорожденного с течением физиологической гипербилирубинемии и её выраженностью. Проанализировать особенности клинической картины физиологической гипербилирубинемии в зависимости от уровня билирубина сыворотки крови.
4. Исследовать связь времени первого прикладывания к груди, активности сосания и характера адаптации новорожденного со степенью повышения уровня билирубина в сыворотке крови.
5. Оценить здоровье обследованных детей в возрасте 1 года.
Научная новизна. Впервые в Пермском крае исследованы причины и особенности течения физиологической гипербилирубинемии у доношенных детей в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови. Показано, что у матерей новорожденных детей с высоким уровнем билирубина достоверно выше степень перинатального риска. Установлено, что распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на свободном грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и составляет 28,8%. Изучена распространенность ФГ у доношенных новорожденных в условиях работы отделения по проекту «Мать и дитя».
Проанализирована связь здоровья матерей, течения родового процесса, патологии анте- и интранатального периодов, здоровья детей на первом году жизни с особенностями течения и выраженностью физиологической гипербилирубинемии.
Выявлено, что при позднем становлении лактации у матери и/или вялом неэффективном сосании новорожденного, приводящих к недостаточному питанию ребенка в первые сутки его жизни, возникает риск развития ФГ высокой степени.
Изучены клинико-лабораторные особенности физиологической гипербилирубинемии у новорожденных в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови.
Показана необходимость дальнейшего обследования и динамического наблюдения за детьми, перенесшими в неонатальном периоде физиологическую желтуху с высоким уровнем билирубина.
Практическая значимость работы. Установлено, что распространенность физиологической гипербилирубинемии в г. Перми у доношенных новорожденных, находящихся на свободном грудном вскармливании, составляет 55,9% - 57,2%.
Показана роль планирования беременности, повышения здоровья беременных женщин, своевременной санации хронических очагов инфекции в профилактике ФГ у их новорожденных детей. Исследована значимость массы тела ребенка при рождении, его зрелости и особенностей периода ранней адаптации на частоту и выраженность физиологической гипербилирубинемии.
На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества работы родильных отделений по проекту «Мать и дитя»: выкладывание на грудь матери в первые секунды жизни, прикладывание к груди в первые 30-60 минут после рождения, вскармливание новорожденных «по требованию» в условиях совместного пребывания матери и ребенка. Показана высокая значимость раннего первого прикладывания, эффективного грудного вскармливания с первых часов жизни в снижении частоты и выраженности ФГ и снижении уровня заболеваемости детей на первом году жизни.
Установлено, что недостаточное питание новорожденного в первые 2-3 суток жизни, развивающееся при позднем становлении лактации и/или вялом неэффективном сосании младенца, способствует более высокому уровню билирубина в крови ребенка, что обосновывает необходимость контроля за активностью сосания новорожденным груди матери и за становлением лактации. Доказано, что докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту и выраженность желтушного синдрома, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы широко используются в работе отделений неонатологии акушерского стационара МУЗ ГБ№21, отделения новорожденных ГДКБ№3, отделения патологии новорожденных и отделения недоношенных детей ГДКБ№13, в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «ПГМА», факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, а также в детских поликлиниках г. Перми.
Личное участие автора в работе. Проведена работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных. Освоена методика определения общего билирубина сыворотки крови капиллярным методом, определение стеркобилина в кале новорожденных детей.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научной сессии ПГМА (Пермь, 2005 и Пермь, 2006), на научной сессии межрегиональной межвузовской научно-практической конференции (Пермь – Ижевск, 2003), на III Пичугинских чтениях – Российской конференции с международным участием (Пермь, 2007), на клинических конференциях в акушерском стационаре МУЗ ГБ№21 г. Перми, на клинических конференциях для участковых педиатров поликлиник г. Перми. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе одна из них – в журнале, рецензируемом ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописи, содержат 23 таблицы, 22 рисунка, 177 названий работ, из которых 85 отечественных и 92 иностранных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в г. Перми за последние 10 лет (1997-2007 гг.) имеет волнообразный характер с тенденцией к снижению в 2006-2007 гг. и колеблется от 58,4% до 75,8%.
-
Большинство женщин фертильного возраста к моменту зачатия имеют хроническую патологию одной или нескольких систем, что оказывает негативное влияние на здоровье их будущих детей, в том числе на выраженность желтушного синдрома. На развитие ФГ оказывают влияние возраст матери старше 35 лет, особенности течения беременности и родов.
-
Достоверно значимыми факторами для развития умеренной ФГ у доношенных новорожденных являются: морфо-функциональная незрелость и синдром дезадаптации. Для развития ФГ высокой степени наиболее значимы: задержка внутриутробного развития (ЗВУР), масса тела более 4000 гр., незрелость новорожденного, травматизация в родах (обильные петехии, кефалогематома), синдром дезадаптации.
-
Частота физиологической гипербилирубинемии у новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на исключительно грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и соответствует 28,8%. Продолжительность грудного вскармливания до 1 года при этом достоверно выше и составляет 83%. Докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту ФГ, её выраженность, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем.
-
Умеренная ФГ влияния на здоровье ребенка на первом году жизни не оказывает. У детей, перенесших физиологическую гипербилирубинемию высокой степени, на первом году жизни чаще встречается дисбиоз кишечника и аллергический дерматит.
