Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
Глава 1.1 Этиологические аспекты, клиническое течение и осложнения негонококкового уретрита у мужчин 10
Глава 1.2 Современное состояние иммунопатогенеза воспалительного процесса при урогенитальных инфекциях 19
Глава 1.3 Методы диагностики и лечения больных негонококковым уретритом 24
II. Материалы и методы собственных исследований 33
Глава 2.1 Общая характеристика обследованных больных 33
Глава 2.2 Методы исследования 35
Глава 2.3 Клинико-лабораторная характеристика мужчин, больных негонококковым уретритом 42
2.3.1 Данные анамнеза, этиологический спектр и особенности клинического течения уретрита 42
2.3.2 Состояние интерферонового статуса и цитокинового профиля крови и слизистой оболочки уретры у больных уретритом 56
Глава 2.4 Вопросы терапии больных негонококковым уретритом 70
2.4.1 Результаты клинико-лабораторного обследования больных до лечения 70
2.4.2 Сравнительная оценка результатов лечения больных с применением препарата интерферона-гамма 85
Обсуждение результатов исследования
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Библиографический указатель
- Этиологические аспекты, клиническое течение и осложнения негонококкового уретрита у мужчин
- Современное состояние иммунопатогенеза воспалительного процесса при урогенитальных инфекциях
- Данные анамнеза, этиологический спектр и особенности клинического течения уретрита
- Состояние интерферонового статуса и цитокинового профиля крови и слизистой оболочки уретры у больных уретритом
Введение к работе
з Актуальность проблемы
Высокая распространенность негонококкового уретрита (НГУ), преобладание хронических, латентно протекающих форм приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью и развитию таких осложнений, как баланопостит, простатит, везикулит, эпидидимоорхит, нарушение мужской репродуктивной функции, что представляет особую медицинскую, социальную значимость и обуславливает необходимость усовершенствования методов диагностики и лечения (Пушкарь Д.Ю. с соавт., 2004; Забиров К. И с соавт., 2006; Weidner W. et al., 2008).
У 50 - 60% мужчин репродуктивного возраста диагностируется НГУ, обусловленный как патогенными (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), так и условно-патогенными микроорганизмами и вирусами (Попов СВ., 2004; Аковбян В.А., 2007; Falk L., et al., 2005; Taylor-Robinson D., 2008).
Для верификации диагноза НГУ требуется применение современных методов диагностики, основанных на амплификации нуклеиновых кислот микроорганизмов и вирусов, позволяющих идентифицировать одновременно несколько инфекционных агентов с определением их количественной оценки и жизнеспособности (Гомберг М. с соавт., 2007; Smith R. et al., 2003; O'Mahony С. et al., 2005; Hardick J. et al, 2006; Bradshaw С et al, 2006).
He менее значимую проблему представляет низкая эффективность антибактериальной и противовирусной терапии. Наличие микробных ассоциаций, нарушение системы иммунитета способствуют адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, развитию хронического течения заболевания и резистентности к антибактериальным и противовирусным препаратам. В последние годы доказано, что раннее выявление иммунных нарушений с проведением не только этиотропной, но и иммуномодулирующей терапии является более эффективной лечебной тактикой при НГУ (Иванов О.Л. с соавт., 2005; Молочков А.В., 2007; Хрянин А.А. с соавт., 2009; Khadra A. et al., 2006). При этом необходимо учитывать
4 индивидуальную восприимчивость организма больного к применяемым иммунотропным препаратам. Одним из методов ее оценки является определение клеточной цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам, что позволяет обоснованно проводить иммунокорригирующую терапию с целью повышения эффективности комплексного лечения больных НГУ.
В связи с вышеизложенным, сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность и оптимизировать клинико-лабораторную диагностику и терапию больных НГУ на основе молекулярно-биологических и иммунологических методов исследования.
Задачи исследования:
Определить этиологический спектр и клиническое течение НГУ.
Выявить особенности состояния интерферонового статуса и цитокинового профиля крови и слизистой оболочки уретры у больных НГУ.
Исследовать чувствительность клеток крови больных НГУ к препаратам интерферона и его индукторам с использованием методики цитокин-индуцированной чувствительности.
Оценить эффективность препарата интерферона-у в комплексной терапии больных НГУ.
Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных НГУ.
Научная новизна
Выявлены закономерности нарушения интерферонового статуса в виде снижения продукции ИФН-у, ИФН-ос крови и слизистой оболочки уретры, приводящие к хроническому течению НГУ.
Установлено, что определяющим фактором эффективности иммунокорригирующей терапии больных НГУ является определение клеточной цитокин-индуцированной чувствительности к иммунопрепаратам.
Определены иммунопатогенетические механизмы, обосновывающие эффективность и безопасность применения препарата интерферона-у в
5 комплексной терапии больных НГУ с выявленными иммунными нарушениями.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных показана необходимость применения современного молекулярно-биологического метода исследования ПНР «в реальном времени» у больных с хроническим течением НГУ.
Установлена целесообразность определения клеточной цитокин-индуцированной чувствительности к препаратам интерферона и его индукторам с целью индивидуальной иммунокоррекции больных с выявленными иммунными нарушениями.
Обоснована необходимость применения препарата интерферона-у в комплексной терапии больных НГУ для восстановления иммунных нарушений.
Разработанный алгоритм ведения больных НГУ, включающий объем диагностических методов и последовательность их применения, способствует повышению эффективности проводимой терапии.
Положения, выносимые на защиту
Особенностью современного течения НГУ является преобладание хронических, малосимптомных и бессимптомных форм инфекционно-воспалительного процесса.
Ведущее значение в хронизации воспалительного процесса при урогенитальных инфекциях является нарушение продукции интерферонов и дисбаланс уровня цитокинов крови и слизистой оболочки уретры.
Препарат интерферона-у устраняет исходные иммунные нарушения и повышает эффективность комплексной терапии больных НГУ.
6 Внедрение в практику
Основные принципы обследования и лечения больных ИГУ, изложенные в данной работе, применяются в НККДЦ при ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, поликлинике НИИ физико-химической медицины, городской клинической урологической больнице № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем» (Москва, 2008); межлабораторной конференции ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» (Москва, 2009); Российско-Кубинском андрологическом форуме (Куба, Гавана, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Этиологические аспекты, клиническое течение и осложнения негонококкового уретрита у мужчин
Негонококковый уретрит - воспаление мочеиспускательного канала, вызванное в основном ИППП (Халдин А.А., 2007; Lindberg С, 2003; Huang Y., 2004; Tiodorovic J. et al., 2007).
Этиологический спектр НГУ у мужчин на протяжении последних десятилетий постоянно менялся. И если еще столетие назад в качестве причины уретрита рассматривали практически только Neisseria gonorrhoeae, а само существование НГУ подвергалось сомнению, то в настоящее время клиницистам приходиться иметь дело с заболеваниями, при которых N.gonorrhoeae не выявляется. С открытием N.gonorrhoeae и применением микроскопического метода исследования по Граму стала возможной дифференциация уретритов на гонококковые и негонококковьте (Ильин И.И., 1991; Кисина В.И. с соавт., 2005; Manavi К. et al, 2006; Holder N., 2008).
В последние годы, в связи с важной ролью Chlamydia trachomatis в урогенитальной патологии, хламидийный уретрит стали выделять из НГУ в отдельную группу, а уретриты другой этиологии стали именовать как нехламидийные/негонококковые (Иванов О.Л. с соавт., 2005; Riemersma W.A., et al., 2003; Deguchi Т. et al., 2009).
По современным данным, среди больных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, НГУ у мужчин составляет от 45 до 65%. В развитых странах заболеваемость НГУ значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом. Это обусловлено не только ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами отличными от N.gonorrhoeae, но и совершенствованием лабораторных методов идентификации инфекционных агентов (Молочков В.А., 2004; Забиров К.И. с соавт., 2005; Valera J.A. et ai., 2003; Komeda H. et al., 2005; Maeda S. et al., 2009). Наиболее часто НГУ выявляется у лиц сексуально активного возраста -18-35 лет. Широкому распространению заболевания способствуют изменения в сексуальном поведении людей, наблюдаемые в последнее десятилетие: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, применение оральных контрацептивов, недостаток знаний о возможных осложнениях (Адаскевич В.П., 2004; Ушкалова Е.А., 2006; Gerhardt P. et al., 2006; Hamasuna R. et al., 2008).
Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путём, на долю которого приходиться от 23-55% наблюдений (Аковбян В.А., 2004; Стрельников А. с соавт., 2005; Кисина В.И. с соавт., 2007; Coble В. et al., 2006; Skerk V. et al., 2009).
Распространение урогенитальных микоплазм: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняет определение роли этих микроорганизмов в развитии заболеваний урогенитального тракта (Карамова А.Э. с соавт., 2004; Хамаганова И.В. с соавт., 2009; Taylor-Robinson D. et al., 2005; Jensen J. et al., 2006; Yoshida T. et al., 2007).
Ряд авторов считают, что микоплазмы являются абсолютными патогенами, ответственными за развитие уретрита и простатита. Подавляющее большинство исследователей относят M.hominis, U.parvum и U.urealyticum к группе условно-патогенных микроорганизмов, способных вызывать инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами (Гомберг М.А. с соавт., 2005; Хрянин А.А., 2008; Kilic D. et al., 2004; Bradshaw С. et al., 2009).
Следует отметить, что точные доказательства этиологической роли некоторых видов микоплазм в развитии НГУ отсутствуют. В частности, при обследовании 60% мужчин у которых была выделена U.urealyticum признаков воспалительного процесса в уретре и других мочеполовых органах отмечено не было что, по мнению ряда исследователей, зависит от толерантности к инфекции или недостаточного количества микроорганизмов, способных вызвать уретрит. Принято считать, что для развития патологии необходимо не менее 1000 микроорганизмов в 1мл мочи (Халдин А.А. с соавт., 2007; Taylor S., 2005; Yoshida Т. et al., 2007).
В тоже время, результатами многих исследований явилось установление роли U.urealyticum в развитии НГУ. Особенно убедительными были данные, когда добровольцы инокулировали себе патоген, вызывая клинические симптомы уретрита, а также работы, основанные на эффективном лечении заболевания антибактериальными препаратами, активными в отношении U.urealyticum. Из более чем 14 известных сероваров U.urealyticum, по меньшей мере, 4 ассоциируются с НГУ (Аковбян В.А., 2007; Deguchi Т. et al., 2004; Maeda S. et al., 2009).
В 20-40% наблюдений U.urealyticum вызывает развитие НГУ, но поскольку U.urealyticum выделяется из материала уретры пациентов без симптомов уретрита, точное число больных уретритом, ассоциированного с U.urealyticum неизвестно (Rastawicki W. et al., 2004; Daxboeck F. et al., 2005; Dessi D. et al., 2006).
Из семейства микоплазм в последнее время наиболее патогенную роль отводят M.genitalium. В ряде стран были проведены исследования, доказывающие связь M.genitalium с развитием уретрита (Савичева A.M. с соавт., 2008; Moller В. et al., 2005; Jensen J.S. et al., 2008).
M.genitalium впервые была выделена в 1981 году из уретры двух мужчин больных НГУ. Учитывая трудность культивирования возбудителя, многие исследователи положились на результаты метода ГЩР, который дал возможность идентифицировать данный микроорганизм и доказать его этиологическое значение в развитии воспалительного процесса. Частота выявления M.genitalium методом ПЦР варьирует от 13 до 42% у мужчин с НГУ, у 18-46% мужчин с негонококковым нехламидийным уретритом и лишь у 6% мужчин без симптомов уретрита, что свидетельствует в пользу концепции о роли M.genitalium в развитии уретрита.
Современное состояние иммунопатогенеза воспалительного процесса при урогенитальных инфекциях
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы характеризуются ростом хронических форм и появлением новых штаммов возбудителей, устойчивых к лекарственным препаратам (Исаков В.А. с соавт., 2004; Локшин К.Л. с соавт., 2008; Jensen J. et.al., 2008).
Одним из главных факторов, вызывающих видоизменение инфекционной патологии, является снижение иммунологической резистентности организма больного, происходящие, как на клеточном, так и гуморальном уровнях (Исаков В.А. с соавт., 2004; Вобликов И.В., 2005; Волгина Г.В., 2007).
Острый воспалительный процесс способствует активации защитных механизмов, направленных на элиминацию возбудителя. При длительном течении заболевания происходит «истощение» защитных сил макроорганизма, приводящее к хроническому воспалению. Данное обстоятельство приводит к несвоевременной диагностике и развитию различных осложнений (Жуков О.Б. с соавт., 2004; Дорофеев С.Д. с соавт., 2006).
Значительное внимание в последние годы уделяется изучению цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе воспалительного процесса при урогенитальных инфекций (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2006; Kawana К. et al., 2008; McGowin С, 2009).
Цитокины представляют группу полипептидных медиаторов межклеточных взаимодействий, регулирующих процессы, происходящие в организме в норме и патологии, действуя на все звенья иммунного ответа. Синтезируясь в очаге воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспалительной реакции, включая нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителия, а также Т- и В-лимфоциты (Демьянов А.В. с соавт., 2003; Wessler S. et al., 2005; Holm С. et al., 2006).
Среди многочисленных цитокинов: колониестимулирующий фактор, интерлейкины, хемокины, группа фактора некроза опухолей, обладающие контрольно-регуляторными функциями, особую роль отводят интерферонам, стимулирующим фагоцитарную и цитолитическую функции, направленные на элиминацию возбудителя (Симбирцев А.С, 2005; Киселев О.И. с соавт., 2007).
В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две группы: провоспалительные и противовоспалительные. Доказано, что большинство цитокинов не синтезируются клетками вне воспалительной реакции и иммунного ответа. Экспрессия генов цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм патогенов, антигенное раздражение или повреждение тканей. Характер воспаления, исход взаимодействия между патогеном и механизмами противомикробной защиты хозяина, в значительной мере зависят от спектра и уровня продуцируемых цитокинов. В связи с этим, важное значение придают определению концентрации как противовоспалительных, так и провоспалительных цитокинов (Симбирцев А.С, 2005; Hedger М. et al., 2003; Martinez P. et al., 2007).
Доказано, что при остром воспалении преобладает увеличение концентрации провоспалительных цитокинов крови, активирующих макрофаги - интерлейкин ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у и фактор некроза опухоли. По мере регресса воспалительной реакции, наряду с провоспалительными цитокинами происходит активация противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, способствующих подавлению синтеза ИФН-у и развитию хронического воспаления (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2006; Mazzoli S. et al., 2007).
На сегодняшний день не вызывает сомнения, что нарушения иммунной системы организма больного при урогенитальных инфекциях определяют полиморфизм клинических проявлений, и нередко являются причиной атипичного течения заболевания (Фидаров А.В. с соавт., 2005; Гомберг М.А., 2006; Чернова О.А. с соавт., 2008).
Первичным механизмом повреждения репродуктивного тракта при хламидийной инфекции, является инфицирование эпителиоцитов и местных макрофагов. В результате чего, эти клетки начинают секретировать цитокины, продуцирующие интерферон-у, фактор некроза опухоли, ИЛ-1 и ИЛ-8 (Маркелова Е.В. с соавт., 2005; Al-Mously N. et al., 2007).
Определяющим фактором при взаимодействии хламидийной инфекции с иммунной системой организма-хозяина играет продукция интерферона-у. При достаточной стимуляции интерфероном-у цитотоксических лимфоцитов, происходит лизис инфицированных хламидиями клеток, из которых выходят во внеклеточную среду незрелые и нежизнеспособные промежуточные формы хламидий, что лежит в основе освобождения организма от инфекции. Следующим моментом элиминации возбудителя является поляризация Т-клеточного ответа макрофагами, опосредованная интерфероном-у, продукция которого ведет к ответу Thl-типа, способного уничтожить хламидийную инфекцию. Необходимо отметить, что защитные механизмы организма достаточно сложны, многофакторны и пути дальнейшего распространения инфекции зависят не только от состояния макрофагальной функции, но и уровня секреции цитокинов. К наиболее значимым антихламидийным факторам иммунитета, в последнее время, помимо интерферонов относят фактор некроза опухолей и ИЛ-1 (Хрянин А.А. с соавт., 2009; Pate М., 2001; Morrison R.P., 2003; Coers J. et al., 2008).
Наличие Т-клеточного и макрофагального иммунодефицита, снижение продукции интерферона-у в мононуклеарах крови, способствует развитию рецидивов заболевания (Исаков В.А. с соавт., 2004; Молочков А.В., 2007).
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о значении продукции интерферонов и секреции цитокинов при формировании противогерпетического иммунитета (Тутушкина Т.В. с соавт., 2005; Ермолина Л.Н., с соавт., 2006; Singh R. et al., 2003; Braun R. et al., 2006).
Установлено, что длительная персистенция вируса оказывает неблагоприятное воздействие на иммунные клетки, приводя к нарушению синтеза регуляторных клеточных белков, блокирующих действие интерферона. Так, при обследовании больных генитальным герпесом, уровень продукции интерферона-у лейкоцитами крови достоверно был ниже, а продукция ИЛ-1 и фактора некроза опухоли значительно превышали аналогичные показатели в контрольной группе. Выявленный дисбаланс цитокинового профиля является маркером дефицитного состояния системы иммунитета, что требует проведения иммунокорригирующей терапии (Редькин Ю.В. с соавт., 2006; Рахматуллина М.Р., 2007; Dobbs М. et al., 2005; Svensson A. et al., 2007).
Многие авторы утверждают, что продукты жизнедеятельности микроорганизмов влияют на показатели местной продукции интерферонов и синтеза цитокинов. Исследование локального иммунитета в цервикальном секрете, вагинальном отделяемом у женщин и эякуляте у мужчин изучался при хламидийной и гонококковой инфекциях. И только единичные работы посвящены изучению иммунных нарушений слизистой оболочки уретры у больных негонококковым нехламидийным уретритом, что обуславливает необходимость дальнейшего исследования в данном направлении (Фидаров А.А. с соавт., 2006; Khadra A. et al., 2006; Weidner W. et al., 2008).
Открытие системы цитокинов, определение их роли в патогенезе большого спектра заболеваний человека привело к развитию нового направления в иммунокорригирующей терапии (Киселев О.И с соавт., 2005).
В настоящее время, в медицинской практике широко применяются препараты интерферона и его индукторы в качестве лечебных средств с целью восстановления нарушенного иммунного баланса и элиминации возбудителя (Иванов А.А. соавт., 2005; Дорофеев С.Д. с соавт., 2006; Халдин А.А с соавт., 2009).
Данные анамнеза, этиологический спектр и особенности клинического течения уретрита
Наряду с основным заболеванием (табл. 2), у пациентов НГУ отмечалась сопутствующая патология. Наиболее часто в анамнезе встречались заболевания органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта — 69,4%) и 20,1% соответственно. Среди патологии органов мочевыделительной системы хронический простатит имел место в 47,8%. В меньшей степени были выявлены кисты почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1 стадии, варикоцеле 1-2 степени, гидроцеле и хронический пиелонефрит.
При изучении сексуального анамнеза обращали внимание на возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, наличие случайных половых связей и семейного положения пациентов. Было установлено (табл. 3), что широкому распространению урогенитальных инфекций способствовали: раннее начало половой жизни, многочисленные половые контакты и частая смена половых партнеров. При анализе зависимости выявления урогенитальных инфекций от семейного положения (женат, холост) достоверных отличий выявлено не было.
Согласно клинической классификации уретритов, предложенным Тиктинским О.Л. с соавт., 1999, все больные распределялись на две клинические формы уретрита: острую и хроническую.
Хроническая 102 76,1 Пациенты с клинической симптоматикой (п=74) предъявляли различные жалобы. Как видно из таблицы 5, при первичном обращении наиболее часто встречающимися симптомами заболевания являлись: уретральные выделения - 56 (75,7%) пациентов, зуд/жжение в уретре - 51 (68,9%), гиперемия/отек наружного отверстия мочеиспускательного канала - 46 (62,2%), дизурия 25 (33,7%) пациентов. больных жалоб не предъявляли, что свидетельствовало о бессимптомном течении НГУ.
Боль в области яичка 3 4,1 Выявление особенностей физикального осмотра и лабораторных показателей проводилось раздельно в группах с клиническими проявлениями уретрита - группа 1 (п=74) и бессимптомным течением - группа 2 (п=60).
При анализе длительности заболевания пациентов 1 группы установлено, что 8 (10,8%) больных обратились в первые 3 недели, 9 (12,2%) - в течение 1 месяца. 57 (77,0%) пациентов отмечали наличие симптомов более 2 месяцев (рис. 1).
Несмотря на отсутствие жалоб, у 18 (30,0%) пациентов 2 группы при физикальном исследовании были выявлены уретральные выделения, у 8 (13,3%) - гиперемия/отек наружного отверстия мочеиспускательного канала, у 2 (3,3%) - пузырьковые высыпания на головке полового члена. У 23 (31,1%) пациентов 1 группы отмечалась гиперемия/отек кожи головки полового члена и крайней плоти. При осмотре органов мошонки только у 3 (4,1%) пациентов 1 группы отмечалось увеличение и болезненность придатка яичка при пальпации. Наличие остроконечных кондилом выявлено у 10,8% и 8,3% пациентов 1 и 2 групп соответственно (табл. 6).
Эпидидимоорхит 4,1 - При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы у 21 (28,4%) и 14 (23,3%) пациентов 1 и 2 групп отмечались признаки воспалительного характера: увеличение в размерах, сглаженность междолевой борозды, пастозность железы, нечеткость контуров, болезненность при пальпации.
Во время пальпации предстательной железы был получен ее секрет, при микроскопическом исследовании которого у 18 (24,3%) больных 1 группы и 10 (16,7%О) 2 группы отмечалось свыше 15-20 ПМЯЛ в поле зрения.
Ультрасонографическое исследование органов малого таза (табл. 7), выявило отек стромы предстательной железы у 2 (2,7%) пациентов 1 группы и 1 (1,7%) пациента 2 группы, при этом объем предстательной железы составлял 24,6±2,5 см. куб. Неоднородность структуры простаты в виде диффузных изменений смешанной эхогенности отмечалась у 23 (31,1%) и 16 (26,7%) пациентов 1 и 2 групп соответственно.
Увеличение придатка яичка 3 4Д - При микроскопическом исследовании клинического материала уретры по Граму - грамотрицательные диплококки не обнаружены ни у одного больного в обеих группах. Степень выраженности воспалительного процесса уретры определялась, в том числе, и в зависимости от количества ГТМЯЛ. У 17 (23,0%) пациентов 1 группы количество лейкоцитов составило от 30 до 100 в поле зрения, у 54 (73,0%) - от 5 до 15 в поле зрения.
Интересным представляется факт выявления у данной группы пациентов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - у 1 пациента -C.trachomatis, у 2 - M.genitalium у 4 - U.urealyticum в количественном содержании микроорганизмов более 10А4 КОЕ/мл, что создает необходимость применения дополнительных методов диагностики.
В связи с этим, для идентификации возбудителей уретрита использовали молекулярно-биологические: ПЦР, ПЦР «в реальном времени» и бактериологический методы исследования.
С помощью метода ПЦР выявляли C.trachomatis, M.genitalium, HSV 1-2, G.vaginalis, Candida spp., T.vaginalis.
Учитывая тот факт, что культуральный метод исследования не позволяет установить видовую принадлежность микроорганизмов рода Ureaplasma spp. - U.urealyticum, U.parvum, в то время как роль U.urealyticum в развитии уретрита уже доказана, а значение U.parvum подвергается сомнению, важным в работе было выявление отдельных видов уреаплазм: U.urealyticum, U.parvum. Для этого, применялся метод ГЩР «в реальном времени».
У 25 (45,5%) пациентов 1 группы выявлена моноинфекция, у 30 (54,5%) пациентов - микст инфекция (рис. 3).
При обследовании пациентов 2 группы (рис. 4), моноинфекция идентифицирована в 41,9% случаев - 18 пациентов. Сочетанная инфекция выявлена у 25 (58,1%) больных.
На основании полученных данных установлено, что в этиологии НГУ преобладала сочетанная бактериально-вирусная инфекция.
При изучении этиологического спектра НГУ у обследованных мужчин (табл. 8), установлено, что C.trachomatis в моноинфекции определялась у 13 и 4 пациентов, в ассоциации у 9 и 4 пациентов в 1 и 2 группах. M.genitalium у 4 и 1 пациента, в ассоциации у 5 и 2 больных в 1 и 2 группах. T.vaginalis в моноинфекции и в ассоциации обнаружена только у 1 пациента 1 группы. HSV 1,2 в моноинфекции представлен у 2 и 1 пациента, в ассоциации у 3 и 1 пациентов 1 и 2 группах соответственно. У 12 (16,2%) пациентов 1 группы и у 10 (16,7%) 2 группы выявлена U.urealyticum, у 8 (10,8%) и 6 (10,0%) -U.parvum, у 17 (23,0%) и 8 (13,3%) - M.hominis соответственно в 1 и 2 группах.
Многочисленные исследования показали, что диагностическая значимость U.urealyticum, U.parvum, M.hominis в развитии уретрита определяется количественным содержанием микроорганизмов - более 10Л4 микробных тел в 1 мл. В то время как более низкие концентрации не имеют практической ценности и могут обнаруживаться у практически здоровых людей (Yoshida Т. et al., 2007). С помощью метода ПЦР «в реальном времени» в обеих группах U.urealyticum, U.parvum, M.hommis были обнаружены в количестве более 10Л4 КОЕ/мл, и только у 4 больных 1 группы и 2 пациентов 2 группы количественное содержание микроорганизмов составило менее 10Л3 КОЕ/мл (табл. 9).
Данные анамнеза, этиологический спектр и особенности клинического течения уретрита
В последние годы системе интерферона отводится одна из ключевых ролей в противоинфекционной защите макроорганизма. Данное обстоятельство связано в первую очередь с регулирующим влиянием интерферонов на показатели Т-клеточного звена иммунной системы и прямым действием на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и вирусы (Киселев О.И. с соавт., 2007).
Выявленное антибактериальное и противовирусное действие интерферонов в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов и вирусов представляет особый интерес в практической медицине (Молочков А.В., 2007).
Многообразие действий иммунной системы по защите организма от внедрившейся инфекции реализуется благодаря сложному механизму межклеточного взаимодействия различных иммунокомпетентных клеток, существенную роль в котором играют цитокины, посредством которых регулируется характер, продолжительность воспалительного процесса, а также степень иммунного ответа.
Цитокины обеспечивают ответную реакцию организма на внедрение чужеродных агентов, иммунное повреждение и воспаление.
Многофункциональность действия системы интерферонов и интерлейкинов на различные этапы патологических процессов, происходящих в организме больного человека, создают реальные предпосылки для детального изучения их роли в патогенезе инфекционно-воспалительного процесса при урогенитальных инфекциях, что представляет актуальную проблему современной медицины.
Для изучения вопроса о роли патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и вирусов в нарушении системы иммунитета, 42 пациентам 1 группы с клиническими проявлениями заболевания проводилось исследование интерферонового статуса (уровень циркулирующего ИФН, спонтанно вырабатываемого ИФН, продукция ИФН-а, ИФН-у) и цитокинового профиля крови и слизистой оболочки уретры. Для сравнительной оценки изучаемых показателей была взята контрольная группа здоровых лиц (п=100).
Candida spp. + M.hominis 3 7,1 При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы у 7 (16,7%) больных отмечалась сглаженность междолевой борозды, нечеткость контуров. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы количество ПМЯЛ не превышало 10 в поле зрения, что свидетельствовало о ремиссии хронического простатита.
При ультрасонографическом исследовании органов малого таза увеличение объема предстательной железы выявлено не было. У 9 (21,4%) пациентов отмечалась неоднородность структуры простаты в виде очаговых и диффузных изменений смешанной эхогенности.
Исследование показателей интерферонового статуса крови (табл. 14) показало, что уровень циркулирующего ИФН по средним статистическим данным достоверно был повышен (р 0,05). Повышение спонтанно вырабатываемого ИФН не имело достоверных отличий от показателей здоровых лиц в контрольной группе. Вместе с тем, продукция ИФН-ос и ИФН-у достоверно снижалась (р 0,05).
При индивидуальном анализе (табл. 15), у 12 (28,6%) пациентов уровень циркулирующего ИФН по средним статистическим данным достоверно был повышен (р 0,05). Выявленные изменения соответствовали 9 больным с острым течением уретрита. При анализе этиологического спектра НГУ у 3 пациентов обнаружена C.trachomatis, у 1 - С.trachomatis + U. urealyticum, у 3 -M.genitalium, у 1 - Т.vaginalis, у 1 больного U.urealyticum + U.parvum.
Продукция спонтанно вырабатываемого ИФН оставалась в пределах нормы и только у 4 (9,5%) пациентов было установлено его повышение, что не имело достоверных отличий от показателей здоровых лиц в контрольной группе.
Обращало на себя внимание достоверное (р 0,05) снижение продукции ИФН-у (показатель функциональной активности Т-лимфоцитов) у 15 (35,7%) пациентов и отмечались в основном у больных с хроническим течением уретрита. При этом у 6 пациентов C.trachomatis была представлена в ассоциации с условно-патогенной микрофлорой (у 1 - U.parvum, у 1 U.urealyticum, у 3 - M.hominis, у 1 - U.parvum + G.vaginalis), у 1 -M.genitalium + U.parvum, у 1 - M.genitalium + M.hominis, у 2 - HSV 1,2 + U.urealyticum,y 3 - U.urealyticum, у 1 - U.urealyticum + U.parvum , у 1 .vaginalis + G.vaginalis.
Анализ результатов исследования показал, что степень выявленных нарушений зависит от активности воспалительного процесса. Так, повышение продукции циркулирующего ИФН было выявлено у больных с острой формой уретрита. Наиболее выраженные изменения - снижение продукции ИФН-а, ИФН-у наблюдались у пациентов с хроническим течением уретрита, обусловленного в основном ассоциациями С.trachomatis, Т.vaginalis, M.genitalium с условно-патогенной микрофлорой.
Для более подробного изучения нарушений системы иммунитета у обследуемой группы больных определяли синтез мРНК цитокинов в мононуклеарах периферической крови, слизистой оболочке уретры с помощью методов обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Выявляемость мРНК цитокинов продуцируемых различными иммунокомпетентными клетками организма человека выражалась в процентном отношении от числа обследуемых пациентов.
Похожие диссертации на Клиническое течение, диагностика и терапия негонококкового уретрита у мужчин
