Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе, распространенности целиакии 9
1.2 Основные механизмы регуляции обмена кальция 17
1.3 Остеопения при целиакии факторы снижения костной минеральной плотности при целиакии 27
Глава 2. Материалы и методы 31
Глава 3. Результаты собственных исследований 36
3.1 Клиническая характеристика обследованных детей 36
3.2 Особенности метаболизма костной ткани у детей с целиакией 47
3.3 Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от клинико морфологических показателей 52
Обсуждение полученных результатов 60
Клинический пример 71
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Основные механизмы регуляции обмена кальция
- Остеопения при целиакии факторы снижения костной минеральной плотности при целиакии
- Особенности метаболизма костной ткани у детей с целиакией
- Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от клинико морфологических показателей
Введение к работе
Актуальность.
Целиакия относится к распространенным заболеваниям и в Европейских странах регистрируется у 0,5 - 1 % населения, в среднем 1 на 250 человек в популяции (SD Johnston, RG Watson, et all, 1998, L Rodngo 2006) В России, несмотря на отсутствие популяционных исследований, целиакия также не считается редким заболеванием.
Поражение тонкой кишки при целиакии приводит к нарушению всех видов обмена веществ и формированию сочетанной патологии многих органов и систем
Известно, что возраст клинической манифестации целиакии и тяжесть течения могут существенно варьировать (S Jones, С D'Souza and N Y Haboubi, 2006, J M Duggan, 2004) Назначение аглиадиновой диеты (АГД) в большинстве случаев приводит к полному восстановлению структуры слизистой оболочки тонкой кишки и исчезновению симптомов мальабсорбции (L Rodngo,2006)
Вместе с тем, есть данные о том, что для больных с целиакией и после достижения клинико-лабораторной ремиссии остаются характерными задержка темпов физического и биологического развития, сопутствующие хронические заболевания органов пищеварения, эндокринная патология (Н Pruessner, 1998) Нарушение роста и развития, формирование сочетанной патологии у данной категории пациентов обычно рассматривают как следствие устойчивых изменений морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки, которые сохраняются после назначения аглиадиновой диеты
Снижение минеральной плотности кости и формирование остеопении является одним из значимых и частых осложнений целиакии, обусловленных нарушением способности тонкой кишки всасывать макро - и микро -ігутриентьі В настоящее время опубликовано много работ, посвященных изучению минеральной костной плотности у больных целиакией Большая часть такого рода исследований проведена в острый период болезни и, в основном, касается взрослого населения Приводятся данные о том, что
снижение костной минеральной плотности при целиакии имеет место у 40 - 70 % пациентов (Л Я Рожинская, 2000, С N Bernstein, W D Leslie, М S Leboff, 2003, Т Kemppainen, Н Kroger, Е Janatunmen et al, 1999) Однако исследование минеральной плотности кости в острый период болезни не позволяет в полной мере оценить клиническое значение и прогнозировать риск развития остеопении в последующие годы жизни, в том числе в трудоспособном возрасте
Данных о состоянии костной минеральной плотности при целиакии в детском возрасте крайне мало Имеющиеся в настоящее время публикации носят противоречивый характер Отмечается, что при целиакии снижение костной минеральной плотности может регистрироваться на разных стадиях болезни По мнению большинства исследователей, соблюдение АГД в среднем, в течение года может приводить к самопроизвольному (спонтанному) восстановлению костной минеральной плотности кости (R F Walters, D A van Heel, 2003, R F Walters, L M Banks, G P Butcher, et al, 1995) В тоже время у отдельных пациентов низкие показатели минеральной плотности кости сохраняются в периоде клинической ремиссии (W Е Fickling, X A McFarlane, А К Bhalla et al, 2001) Противоречивость имеющейся научной информации о состоянии минеральной плотности у детей во многом связана с использованием неадекватных референтных баз, заложенных в денситометре, то есть баз, которые не учитывают особенностей физического и биологического созревания ребенка (Е Adams, 2003, Л А Щеплягина, Т Ю Моисеева, И В Круглова, 2003-2006гт) Кроме того, анализ различных аспектов формирования остеопороза при целиакии редко сопоставляют с морфофункциональным состоянием тонкой кишки, что также затрудняет правильность оценки этой проблемы в детском возрасте
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования: Оценить минеральную плотность кости у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки
Задачи исследования.
Дать клиническую характеристику течения целиакии у обследованных детей
Оценить частоту встречаемости снижения минеральной плотности кости у детей с целиакией
3. Проанализировать состояние костной минеральной плотности у детей в зависимости от особенностей течения болезни (возраста, в котором установлен диагноз, характера манифестации, продолжительности АГД)
Изучить состояние костной минеральной плотности в зависимости от выраженности морфологических изменений в тонкой кишке
Установить наиболее значимые факторы, влияющие на минерализацию скелета у больных целиакией
Научная новизна работы.
Впервые дана характеристика костной минеральной плотности у детей 5-11 лет с целиакией, находящихся на АГД
Установлено, что у детей с целиакией, находящихся на аглиадиновой диете, сохраняются физиологические закономерности костного метаболизма и накопления костной массы с возрастом
Доказано, что у детей с целиакией, независимо от стадии болезни и длительности АГД, костная минеральная плотность значимо ниже, по сравнению с группой практически здоровых детей
Впервые выявлено, что наиболее существенными факторами, влияющими на минеральную плотность кости при целиакии, являются возраст установления диагноза, длительность АГД и уровень физической активности
Установлено, что уровень минеральной плотности кости у детей с целиакией зависит от костного возраста, длины тела и уровня морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки
Впервые установлена клиническая эффективность использования стандартизованных по длине показателей минеральной плотности кости для диагностики остеопении у детей с целиакией Доказано, что частота снижения
минеральной плотности кости при использовании стандартизованных показателей составляет 8%, что в 4 раза ниже, чем при применении референтной базы прибора Уточненные показатели частоты остеопении полностью соответствуют особенностям клинического течения болезни и выраженности морфологических изменений в тонкой кишхе
Практическая значимость.
Установлено, что содержание минерала и минеральная костная плотность у пациентов с целиакией значимо ниже, чем у практически здоровых детей
В период клинической ремиссии частота остеопении у пациентов с целиакией не превышает общепопуляционного уровня и составляет 8 %
Установлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на минеральную костную плотность при целиакии, являются возраст установления диагноза, продолжительность аглиадиновои диеты, выраженность структурных изменений слизистой оболочки тонкой кишки и физическая активность
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2004г), на 4 Российском Конгрессе «Современные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005г), на 2 Российском Конгрессе по остеопорозу (г Ярославль, 2005г)
Структура диссертации.
Основные механизмы регуляции обмена кальция
Риск развития целиакии для родственников больных выше, чем в общей популяции. Когда в семье болеет один ребенок, для сибсов риск составляет от 2,6 до 12,2%, а для родителей от 0 до 6,3%. В том случае, если болеют два ребенка, для родителей риск увеличивается до 12,9 %, для сибсов до 26,3 %. Риск заболевания для монозиготных близнецов составляет 86,5%, для дизиготных близнецов - 23% [98].
Последние исследования патогенеза целиакии предполагают взаимодействие между адаптивным иммунитетом, характеризующимся ответом Т - клеток (специфических и Т - клеток памяти) на глиадиновый пептид и врожденным иммунитетом [45; 156].
L. Sollid F. Koning экспериментально доказали, что токсичность проламина в большой степени связана с его способностью генерировать специфический Т - клеточный ответ на глиадиновый пептид в тонкой кишке у индивидуумов из группы риска (адаптивный иммунный ответ). Схема, предложенная в данной работе, объясняет взаимодействие между главным внешнесредовым фактором (глютеном) и генетическими (HLA -DQ2/8) факторами и также объясняет роль аутоантигена - тканевой трансглютаминазы (tTG). [152] Продемонстрировано, что CD4+ Т -лимфоциты могут быть выделены из собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки (СП СО ТК) только у больных целиакией, где происходит их активация в ответ на глютаминовый пептид представленный с помощью HLA - DQ2/8 молекул экспрессированых на поверхности антиген - презентирующих клеток. Этот Т - клеточный ответ объясняется селективной способности HLA - DQ2/8 связывать глютаминовый пептид [120].
с глиадином распознаются иммунной системой как неоантиген, что приводит к Связывание HLA - DQ2/8 с глютаминового пептида невозможно без предварительного деамидирования последнего. Область HLA - DQ2/8 молекул, которая связывает глютаминовый пептид, содержит положительно заряженные основные аминокислотные остатки и это снижает связывание для нативного глиадина, который содержит несколько отрицательно заряженных аминокислот. Деамидирование специфических глютаминовых остатков в глютаминовую кислоту изменяя отрицательный заряд, что одновременно повышает и связывание пептида и Т - клеточную стимуляцию. Трансглютаминаза (tTG) - широко распространенный фермент, который катализирует как трансаминирование, так и деамидирование специфических полипептид-связывающих глютаминов. Субстратом для tTG являются как эндогенные так и экзогенные протеины, включая глиадин, к которому tTG имеет высокое сродство. При целиакии связывающая активность tTG играет роль в появлении антиэндомизеальных антител. Образующиеся комплексы, в которых tTG связана появлению антител к tTG. Исчезновение антител после назначения аглиадиновой диеты подтверждает эту гипотезу [107; 134; 163].
Способность глютамина быть деамидированным tTG зависит от его позиции по отношению к остаткам пролина. tTG действует предпочтительно на последовательность Gln-X-Pro. Эти факты объясняют важность пролиновых остатков в токсичности проламинов. Далее эти наблюдения предполагают что tTG вовлечена в селекцию глютеновых эпитопов узнающихся Т-клетками [172].
Аутоантитела к tTG циркулирующие в крови больных целиакией могут играть физиологическую роль. На культуре клеток доказано, что клеточная дифференцировка зависит от ТФР - бетта. Плазмин и tTG необходимы для образования активного ТФР из неактивного (латентного) предшественника ТФР - бета, поэтому повышенная продукция аутоантител может содействовать трансформации слизистой наблюдаемой в активную стадию болезни [87; 141].
Не решен вопрос о единой международной классификации целиакии. Зарубежные авторы наряду с типичной, атипичной и латентной, выделяют, молчащую и потенциальную формы целиакии.
В классификации, разработанной в нашей стране в проекте рабочего протокола диагностики и лечения целиакии № 4 [5] выделяют три формы целиакии.
В типичном случае целиакия характеризуется следующими проявлениями: манифестация заболевания через 1,5 -2 месяца после введения глютена в пищу (-7-11 месяцев; до 2-х лет); различной степени выраженности клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции -диарея, стеаторея, полифекалия, потеря веса, задержка темпов психомоторного развития; внекишечными проявлениями поражения тонкой кишки - аллергические реакции, железодефицитная анемия, поливитаминная недостаточность и т. д.
При атипичной форме заболевание при положительных серологических маркерах и типичных морфологических изменениях, в клинической картине доминирует, как правило, какой - либо один, чаще внекишечным симптомом (железо - и В12 - дефицитная анемия, остеопороз, иммунодефицитные состояния). Кроме того, встречаются такие проявления как: повышение печеночных трансаминаз, бесплодие, повторяющиеся выкидыши; афтозный стоматит, гипоплазия зубной эмали, неврологическая/ психиатрическая симптоматика (эпилепсия, атаксия, депрессия, мигрени), синдром раздраженного кишечника. В этом случае целиакия чаще диагностируется во взрослом возрасте [89]. Атипичные форма заболевания встречается приблизительно в 6 - 7 раз чаще, чем типичная [75; 107].
Остеопения при целиакии факторы снижения костной минеральной плотности при целиакии
Пищевой рацион и специализированная диета.
При анализе пищевого рациона детей с целиакией выявлено, что 95 % не получали цельное молоко, в том числе 89% по рекомендации врача в связи с выявлением признаков лактазнои недостаточности. Другие молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана), в количестве соответствующем возрастным потребностям, получали 50% детей. Основной рацион питания обследованных больных целиакией составляли безглютеновые каши, картофель, мясные продукты, овощные супы. При этом мясо ежедневно употребляли 78%, фрукты, овощи, фруктовые соки -69% больных.
Таким образом, у половины обследованных пациентов пищевой рацион содержал достаточное количество белка за счет мясных продуктов. В то же время обеспеченность детей кальцием и витаминами была недостаточной, вследствие исключения из питания молока, низкого потребления фруктов и овощей.
По результатам анкетирования выявлено, что строго аглиадиновую диету соблюдали лишь треть обследованных (31% - 11 детей). Выявлено, что 33% (12 человек), не соблюдали диету, то есть ежедневно употребляли глютенсодержащие продукты. (Рис. 7) Исследование костного возраста. Исследование костного возраста было проведено у 21-го ребенка. Значимое снижение костного возраста (на 2 года и более по отношению к паспортному) выявлено у 6-ти больных (30 %).
Выявлены значимые корреляции между костным возрастом и , в котором поставлен диагноз (г = - 0,5; р 0,05), длительностью АГД (г = 0,73; р 0,01), ростом (г = 0,47; р 0,05), весом (г = 0,48; р 0,05), содержанием минерала в кости (г = 0,51; р 0,05), костной минеральной плотностью (г = 0,57; р 0,05), а также выраженностью инфильтрации межэпителиальными лимфоцитами (г = - 0,53; р 0,05).
Учитывая значения этого показателя для комплексной оценки биологической зрелости организма, было проведено сопоставление длины и массы тела, костной минеральной плотности, биохимических и морфологических показателей у детей, в зависимости от соответствия костного возраста паспортному.
Выявлены значимые отличия по таким параметрам, как ВМС, BMD, длина тела, длительность аглиадиновои диеты, возраст установления диагноза. Учитывая, что дети в сравниваемых группах не отличались по паспортному возрасту, полученные различия можно связать с различными темпами биологического созревания обследованных пациентов (табл.4).
Некоторые клинические показатели в зависимости от костного возраста у больных целиакией. Показатель п Не соответствует паспортному п Соответствует паспортному Р Возраст (годы) 6 8,6 ± 2,4 15 8,5 ± 2,3 р 0,05 Рост (см) 6 113,2 ±14,5 15 129,4 ±4,1 р 0,05 Вес (кг) 6 19,2 ±4,7 15 26,7 ±7,6 р 0,05 BMD (г/см2) 6 0,535 ±0,083 15 0,705 ±0,132 р 0,05 ВМС (г) 6 10,5 ±3,3 15 16,4 ±5,5 р 0,05 Возраст установления диагноза (годы) 6 4 ±2,5 15 1,06 ±1,05 р 0,05 Длительность АГД (годы) 6 1,2 ±1,4 15 6,9 ± 2,7 р 0,01 Анализ сопутствующей патологии обследованных детей с целиакией. Из общего числа обследованных детей с целиакией различные формы аллергических заболеваний выявлены у 10 детей (28%), в том числе бронхиальная астма (легкая форма, не требующая применения ингаляционных глюкокортикостероидов) - у 1-го (3%), поллиноз - у 1-го (3%), кожно - интестинальная форма пищевой аллергии - у 8 человек (22%).
Дисахаридазная недостаточность диагностирована у 31 ребенка (86%). Железо и В - 12 дефицитная анемия по некоторым данным один из наиболее частых симптомов целиакии. Железодефицитная анемия (ЖДА) выявлена у 3-х детей (8 %), в том числе у двоих с острой стадией целиакии. Латентный дефицит железа имел место у одного ребенка.
Нарушения процессов переваривания в тонкой кишке приводит к поступлению нерасщепленных продуктов в дистальные отделы кишечника и нарушениям микробиоценоза, что является предрасполагающим фактором для избыточного роста бактериальной флоры и развитию паразитарной инвазии. Паразитарная инвазия диагностирована у 7 детей (19 %), в том числе лямблиоз - у 4-х детей (11%), энтеробиоз - у 2-х (5%), аскаридоз - у 1-го (3%).
Проявления дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) выявлены у 26 детей (72 %). Практически две трети детей (27 пациентов - 75 %) имели реактивные изменения поджелудочной железы. Заболевания нервной системы выявлены у 8 пациентов (22 %), в том числе эпилепсия - у 1-го ребенка (3 %), тики - у 1-го ребенка (3 %), минимальная мозговая дисфункция и астено-невротический синдром - у 4-х (11 %), гипердинамический синдром - у 2-х пациентов (5 %) (рис. 8).
Особенности метаболизма костной ткани у детей с целиакией
Клинический пример. Выписка из истории болезни Ф.И., возраст 5 лет 11 месяцев Мальчик поступает вДГКБ№ 13 им. Филатова с жалобами на плохой аппетит, неустойчивый стул (2-3 раза, разжиженный), выраженные симптомы метеоризма, проявления атонического дерматита, задержку темпов физического развития.
Известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей стоксикозом на всем протяжении; от срочных родов, масса при рождении 3090 г, рост 50 см. Отмечалась асфиксия в родах.
Находился на грудном вскармливании до 3 месяцев, затем переведен на искусственное. С первых дней жизни у ребенка неустойчивый стул, с 2-х месяцев проявления атонического дерматита. Получал биопрепараты с незначительным положительным эффектом. Прикорм введен с 5 месяцев в виде мяса, каш (овсяная, гречневая, рисовая), овощей. На фоне введения прикорма стул до 3-х раз, кашицеобразный. Мама отмечала плохой, избирательный аппетит.
С 3 лет задержка темпов физического развития (отставание в росте, недостаточная прибавка массы тела). С 4-х лет некоторое ухудшение состояния в виде учащения стула до 6-7раз, появление симптомов метеоризма. Гипоаллергенная диета без положительной динамики.
При поступлении в клинику: Вес 15 кг. Рост 113 см.
Состояние средней тяжести. Ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, суховаты на ощупь, проявления атонического дерматита на щеках, участки депигментации в локтевых ямках. Отмечается снижение тургора мягких тканей. Отеков, пастозности нет. Микрополиадения. Умеренная мышечная гипотония. Нарушение осанки. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца немного приглушены, ритмичные. Выслушивается систолический шум с p. max. в 5 точке. ЧСС104 удара в минуту. Язык густо обложен белым налетом, больше у корня. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации во всех отделах, умеренно болезненный в гастродуоденалъной области, выраженные явления метеоризма.
Печень + 0,5 см из-под края реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Анус сомкнут. В общем анализе крови снижение уровня гемоглобина до 110 В биохимическом анализе крови выявлено снижение сывороточного железа. Анализ кала на углеводы - отрицательно. По данным УЗИ брюшной полости: Печень: увеличена, переднезадний размер правой доли 101 мм. Контуры ровные четкие, структура однородна, гиперэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь без особенностей, в просвете однородная желчь. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. 16x15x18мм, контуры ровные, структура однородна, эхогенность паренхимы снижена. Почки: правая - 74x29, паренхима - 11 мм., левая - 75x34, паренхима - 13 мм. Структура без патологии. Мезентериальные лимфоузлы не изменены. ФЭГД-скопия Эндоскоп введен свободно. Слизистая пищевода розовая, гладкая, сосудистый рисунок не изменен. Кардия смыкается. Зубчатая линия не смещена. Перистальтика не нарушена.
В желудке светлое содержимое, светлое, складки расправляются, Слизистая оболочка розовая, блестящая. Привратник округлой формы при раскрытии. Луковица 12п кишки среднего объема, слизистая оболочка бледно-розовая, шероховата, в просвете пенистое содержимое. Постбулъбарные отделы разрыхлены с высыпаниями по типу «манной крупы». Тощая кишка шероховата, белесая. Взата биопсия из средней трети желудка, тонкой кишки.
Заключение: Поверхностный гастродуоденит. Еюнит. Результаты морфологического исследования верхнего отдела ЖКТ. Фундальный отдел. Гипотрофия слизистой оболочки. Толщина слизистой оболочки уменьшена и составляет 425 мкм. Поверхность слизистой оболочки микроскладчатого типа, розовая, покрыта прохзрачной слизью. Глубина ямой 150 мкм, толщина слизеобразующей зоны эпителия нормальная и составляет 325 мкм, увеличена пролиферативная активность. Глубина желез уменьшена до 100 мкм. Отмечается небольшая отечность поверхностного эпителия, апикальной области собственной пластинки. Увеличена лимфоцитарная инфильтрация.
Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от клинико морфологических показателей
Несмотря на растущий объем исследований посвященных целиакии, интерес к этой болезни не ослабевает. Различный возраст манифестации, наличие латентных, атипичных форм, полисистемность поражения, вариабельность ответа на аглиадиновую диету поддерживает интерес со стороны врачей различных специальностей.
Снижение костной минеральной плотности относится к числу частых осложнений целиакии [66; 109; 127; 154; 128]. Однако исследований МПК при данной патологии в детском возрасте недостаточно. В большинстве имеющихся работ отсутствуют единые подходы к оценке костной минеральной плотности у детей, недостаточное внимание уделяется дополнительным факторам, способным оказывать влияние на процессы минерализации.
Целью нашей работы стало изучение костной минеральной плотности (МПК) и оценка факторов риска ее снижения у детей с целиакией находящихся на аглиадиновой диете.
В исследование вошел 71 ребенок в возрасте от 5 до 11 лет. Основную группу составили 36 детей с целиакией. Критерием исключения из исследования явилось наличие в анамнезе указаний на хронические заболевания (эндокринопатии, ревматоидные заболевания, хроническая патология почек) или длительный прием препаратов, способных оказывать неблагоприятное влияние на процессы костной минерализации. Также исключались дети, достигшие пубертатного возраста, в связи с особенностями костной минерализации на данном этапе биологического развития и определенными трудностями в интерпретации изменений костного метаболизма в период полового созревания.
Группу сравнения составили 35 практически здоровых детей, не отличавшихся от детей с целиакией по полу, возрасту, что позволило проводить сравнительный анализ групп по типу копия-пара.
По литературным данным при типичной форме целиакии остеопения диагностируется несколько чаще, чем при атипичной. [174; 177]. Это вероятно связано с менее выраженными изменениями морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки, что подтверждается менее яркой клинической симптоматикой синдрома нарушенного кишечного всасывания.
Все дети, находившиеся под нашим наблюдением, имели типичную форму болезни, что подтверждалось наличием на момент установления диагноза одного или несколько кишечных симптомов, характерных для целиакии.
Большинство исследователей полагают, что наиболее значительное восстановление слизистой оболочки тонкой кишки происходит в течение первых 6 -12-ти месяцев после назначения аглиадиновой диеты.
Длительность аглиадиновой диеты в нашем исследовании колебалась от 10-ти месяцев до 10-ти лет. При этом большинство детей 86 % (31 ребенок) находились на диете более 2-х лет, и только двое детей соблюдали АГД менее 1-го года.
При анализе клинического материала установлено что, из общего числа детей 8% (3 ребенка) находились в активной стадии болезни, 78% (28 детей) - в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии, и только 17% (6 детей) - в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.
По нашим данным и результатам известным из литературы наибольшее влияние на возраст манифестации целиакии и выраженность клинической симптоматики оказывают возраст введения глютенсодержащих продуктов и продолжительность грудного вскармливания.
При анализе анамнестических данных выявлено, возраст введения в рацион глютенсодержащих продуктов колебался от 2 месяцев до 1 года (0,5 +/- 0,2 мес). Средний возраст манифестации симптомов целиакии составил 10 месяцев (0,10 +/- 0,8 мес). Отмечены достоверные корреляции (г = 0,42; р 0,01) между возрастом введения глютенсодержащих продуктов и появлением симптомов целиакии.
В нашем исследовании также было подтверждено влияние продолжительности грудного вскармливания на возраст и характер манифестации целиакии. Выявлено, что более половины обследованных детей (55%) находились на раннем искусственном вскармливании, из них 22 % получали искусственное вскармливание с рождения. Грудное молоко более 6 месяцев получали лишь 19 % детей (из них 8 % - более 1 года). Выявлены значимые взаимосвязи между продолжительностью грудного вскармливания и возрастном, в котором установлен диагноз (г = 0,48; р 0,05). Таким образом, чем дольше была продолжительность грудного вскармливания, тем позже диагностирована целиакия.
Другим фактором, способствующим поздней диагностике болезни и, часто, развитию менее яркой клинической симптоматики при манифестации явилось наличие преморбидного фона в виде неустойчивого стула с рождения, плохой прибавки массы тела, наличия лактазной недостаточности и симптомов пищевой непереносимости (17 % - 6 детей).
При оценке физического развития выявлено, что значительный процент детей, несмотря на длительное соблюдение АГД имеют низкие массо - ростовые показатели. Длина тела ниже 10% перцентиля выявлена у 8 человек (22%), в том числе у 5 (14%) - ниже 3% перцентиля. Масса ниже 10% перцентиля диагностирована у 11 детей (31%), в том числе у 7 детей (19 %) - ниже 3% перцентиля.
Похожие диссертации на Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений
