Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром мальабсорбции или синдром нарушенного кишечного всасывания (СНКВ) остается одной из актуальных проблем педиатрии (А.А. Баранов с соавт., 2002; Ю.А. Лысиков, 1999; А.И. Парфенов, 1999; В.А. Таболин, 1999; Ю.Г. Мухина с соавт., 2003).
Синдром мальабсорбции объединяет большое число патологических состояний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления и (или) всасывания различных ингредиентов пищи (СВ. Бель-мер, 1999,2002; В.Т. Ивашкин, 2000; Ю.Г.Мухина с соавт., 1997).
Вследствие нарушения поступления в организм ребенка макро- и мик-ронутриентов, развиваются «дефицитные» состояния, клинические проявления которых, в сочетании с типичными для СНКВ диспептическими явлениями, создают трудности для своевременной диагностики патологического процесса, ухудшают прогноз и в некоторых случаях способствуют длительному нарушению здоровья и ранней инвалидизации детей (Г.Н. Янкина с соавт., 2003; P. Novak et al., 2002; L. Turner et al., 2001; D. Zauli et al, 2000).
В последние годы особый интерес исследователей вызывают биологически активные молекулы, являющиеся мессенджерами ряда физиологических и патологических процессов. К числу таких молекул относится оксид азота (А.Ф.Ванин, 1998; М.СВолин с соавт., 1998; LG. Ignaro, 1990; R.F. Fur-chott, 1989, 1998). В ряде научных работ, доказано, что оксид азота (NO) участвует в местных, относительно автономных, и в центральных механизмах регуляции функций различных органов и систем. С его помощью осуществляются клеточные, тканевые и органные взаимодействия. (В.П. Реутов с соавт., 1997; 2000; В. Вгапе et al, 1998; A.C.F. Gorren et al., 1998; B. Mayer et al., 1998,1999; S. Moncado et al., 1991; S.M. Wildhirt et al., 1995).
Однако до настоящего времени в литературе существуют лишь единичные указания на участие NO в процессах пищеварения и всасывания в кишечнике, нет сведений о состоянии метаболизма эндогенного оксида азота
('ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА СПетербу ОЭ ТОоУктЛ
при различных формах СНКВ у детей. В то же время изучение нитроокси-дергических механизмов регуляции функциональной активности кишечника и их роли в патогенезе нарушения кишечного всасывания является актуальным, так как открывает перспективы для разработки методов ранней диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции, достойеркых, информативных критериев контроля эффективности лечебных
мероприятий и новых, патогенетически обоснованных, направлений терапии. Кроме того, некоторые вопросы клинической диагностики СНКВ требуют дальнейшего изучения, есть немало нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и прогнозирования заболевания.
Следовательно, необходимость дальнейшего изучения патогенетических звеньев синдрома мальабсорбции у детей, уточнение особенностей его течения при различных заболеваниях, а также разработка эффективных методов лечения очевидны, актуальны и имеют научную и практическую значимость.
Цель работы: изучить клинические, лабораторные и патогенетические особенности синдрома мальабсорбции у детей.
Задачи исследования:
Проанализировать особенности анамнеза и клинических проявлений заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции у детей (муко-висцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность).
Охарактеризовать состояние обменных процессов у детей с синдромом мальабсорбции данной этиологии в зависимости от типа и степени нарушения пищеварения.
Оценить характер образования оксида азота энтероцитами слизистой оболочки тонкой кишки у данной категории больных.
Изучить взаимосвязь между периодом заболеваний, состоянием слизистой оболочки тонкой кишки и активностью NO-образования.
Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ анамнеза, клинического течения синдрома мальабсорбции у детей Приморского
края, больных муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью, находящихся под динамическим наблюдением в Краевом клиническом центре охраны материнства и детства (ККЦОМД). Впервые дана характеристика состояния NO-синтезирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у детей с синдромом мальабсорции. Выявлена взаимосвязь между периодом зябодеяаний, структурными иіме.вениячи слизистой и продукцией N0 у больных с муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Впервые проведено исследование метаболитов N0 в моче у больных с муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью, дана патогенетическая оценка происходящим изменениям.
Теоретическое и практическое значение работы. Полученные сведения о состоянии NO-продуцирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у больных с синдромом мальабсорбции в разгар заболевания и в периоде ремиссии расширяют представления о функционировании нитрооксидерги-ческих систем организма в норме и патологии. Проведенные исследования позволяют глубже изучить патогенетические механизмы формирования синдрома мальабсорбции у детей, определить наиболее информативные клинические и лабораюрные его критерии. Изучение уровня продукции энтероци-тами N0 позволяет осуществить контроль течения патологического процесса, оценить эффективность проводимой терапии и полноту восстановления функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Определение содержания метаболитов N0 в моче у пациентов с муковисцидозом, целиакией и дисахаридазной недостаточностью является достоверным и информативным критерием, который можно использовать для оценки степени восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Предложенная методика проста для выполнения, не является инвазивной. Использование современных методов контроля функциональной активности энтероцитов при синдроме мальабсорбции позволяет улучшить диагностику, своевременно назначить корригирующую терапию, предупредить возникновение и прогрес -
сирование различных «дефицитных» состояний и, тем самым, улучшить качество жизни данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту:
Протокол диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции у детей (муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность), должен строиться с учетом * фактороа атрибутивного риска, клинических проявлений, особенностей метаболизма макро- и мик-ронутриентов и функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта.
Развитие синдрома мальабсорбции у пациентов с муковисцидозом, целиа-кией, дисахаридазной- недостаточностью сопровождается изменением уровня NO-образования в клеточных структурах тонкой кишки и метаболитов оксида азота в моче.
Сопоставление клинико-лабораторных данных, результатов морфологического исследования и состояния NO-синтезирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки позволяет контролировать патологический процесс в кишечнике, адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: Регионарная конференция, посвященная 25-летию генетической службы в Приморском крае» (Владивосток, 2001); IX, X Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2002; 2003); конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); конференция «Актуальные проблемы инфекционной патологии в Приморском крае» (Владивосток, 2002); II, III Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2002; 2003); IX симпозиум «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (С.-Петербург, 2002); XII На
циональный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2002); III, IV Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2002; 2003); конференция «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2003); X Конгресс детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2003).
Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических мероприятий внедрен на базе детского соматического отделения и Краевой консультативной поликлиники ККЦОМД г. Владивостока. Полученные данные внедрены в учебный процесс ВГМУ для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.
По результатам диссертации опубликовано 16 печатных работ, оформлено учебное пособие и 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, 18 таблицами. Список литературы содержит 100 отечественных и 96 иностранных источников.
