Введение к работе
Актуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее распространённых природно-очаговых инфекций в мире (Schmaljohn С, Hjelle В., 1997; Ткаченко Е.А., 2005), в том числе на территории России (более 61% от общего числа) с неуклонной тенденцией к расширению границ очагов (Слонова Р.А., 2006; Анисимова В.И., Ефимова Э.В., 2012).
В Европейской части Российской Федерации на территории Предуралья и Средней Волги находится самый крупный и наиболее активный природно-зоонозный очаг данной инфекции (Нафеев А.А., 2007; Бернштейн А.Д., 2004), где заболеваемость ежегодно держится на высоких цифрах и в отдельные годы достигает 75,0-80,0 на 100 тыс. населения, а летальность составляет 2,5% (Магазов Р.Ш., 2006).
В структуре инфекционной патологии в республике Марий Эл (РМЭ) ГЛПС составляет 21,2 на 100 тыс. населения, что в 5,9 выше российских показателей. Республика занимает 3-е место среди 9 основных эндемичных административных территорий РФ, где регистрируется наивысшая заболеваемость. Однако отсутствуют исследования по изучению клинико-патогенетических характеристик ГЛПС с учетом эпидемиологических закономерностей данной зоонозной инфекции среди населения РМЭ как эндемического региона.
Клинико-патогенетической особенностью современного течения ГЛПС является разнообразие клинических форм болезни - от латентных до манифестных, различной тяжести, нередко с развитием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу. Патогенетической основой такого диапазона является ответная реакция макроорганизма на поражение вирусом ГЛПС сосудов микроциркуляции с развитием синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и иммунологических реакций, усугубляющих этот процесс на уровне жизненноважных органов и систем (Малинин О.В., Осинцева B.C., Каменщикова Т.М., и др., 1998; Ибрагимова Л.А., 2003; Магазов Р.Ш., 2006; Убоженко И.В. Иванис В.А., Мыльцина И.Н., 2009; Евсеев А.Н., 2010).
Сохраняется дискуссия в отношении диагностических критериев специфического иммунного ответа при ГЛПС, закономерностей формирования иммунной прослойки населения на эндемической территории, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме (Дзюба О.В., Марунич Н.А., Сильчук Р.В., 2001; Иванис В.А., 2004; Юдинцева И.В., 2009; Шакирова В.Г., 2010, Хабелова Т.А., Хунафина Д.Х., Кутуев О.И., и др., 2010).
Признавая роль нарушений гемостаза, гемодинамических расстройств и острой почечной недостаточности в патогенезе и клинике ГЛПС, остаются недостаточно изученными механизмы иммунных дисфункций, активации эндогенной условно-патогенной микрофлоры (УПФ) с транслокацией в системный кровоток грамотрицательных (Гр-) и грамположительных (Гр+) микроорганизмов из кишечника и других органов, их участие в развитии системной эндотоксинемии с усугублением внутрисосудистого микротромбообразования (Фазылов В.Х., Бабушкина Ф.А., 2001). Отсюда до
конца не изучены механизмы системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты при бактериальных осложнениях и не разработаны до настоящего времени показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: оценить клинико-эпидемиологические особенности и механизмы формирования специфического иммунного ответа с учетом бактериальных осложнений при ГЛПС в эндемическом регионе (республике Марий Эл).
Задачи исследования:
-
Провести анализ заболеваемости ГЛПС среди населения Марий Эл с учетом территориальной эндемичности в различных районах региона.
-
Определить клинические особенности течения ГЛПС в эндемичных районах региона с высокой и низкой заболеваемостью.
-
Изучить клинико-иммунологические варианты течения ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа
-
Дать клинико-иммунологическое обоснование системной эндотоксинемии как маркера риска развития бактериальных осложнений и показаний к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.
Научная новизна.
-
Впервые представлены эпидемиологические особенности ГЛПС на территории республики Марий Эл с учетом эндемичности региона на основании многолетнего анализа заболеваемости среди населения в сравнительном аспекте с другими регионами РФ.
-
Впервые установлены достоверные различия динамики нарастания уровня специфических антител к вирусу ГЛПС в зависимости от тяжести инфекционного процесса.
-
Впервые с учетом оценки системной эндотоксинемии и активации УПФ определены показания к антибактериальной терапии при ГЛПС.
Научно-практическая значимость.
-
Обоснована целесообразность включения мониторирования постинфекционного иммунитета с оценкой иммунной прослойки в комплекс профилактических мер для районов с повышенной заболеваемостью ГЛПС.
-
Уточнены критерии оценки результатов серодиагностики ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа.
-
На основании мониторирования маркеров системной эндотоксинемии и специфических антител к УПФ разработаны прогностические критерии риска развития бактериальных осложнений и показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность инфекционного отделения ГБУ РМЭ«Йошкар-Олинская городская больница», ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская поликлиника №1», профильного отделения республиканской инфекционной больницы г. Казани, а также в учебный процесс кафедры
инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета ( КГМУ) надо- и последипломном уровне.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции о медицинских проблемах пожилых (Йошкар-Ола, 2009 г.), V и VI Республиканских научно-практических конференциях по перспективным направлениям и новым технологиям в здравоохранении (Казань, 2008-2010 г.), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ (Казань 2008, 2010 гг.), проблемной комиссии КГМУ по диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней (Казань, 2010), XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов (Йошкар-Ола, 2011 год). Материалы представлены на VII Российском съезде инфекционистов (г.Нижний Новгород, 25-27 октября 2006г.), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, (г. Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей» г. Казань, 2011г., Втором конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, г. Астана, 2012г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Эпидемиологические особенности'ГЛПС в эндемическом регионе -республике Марий Эл определяются природными очагами лесного и садово-дачного типов, гнездными распределениями районов с высокой и низкой заболеваемостью населения, преобладанием лиц мужского пола трудоспособного возраста (30-49 лет), профессионально занятых на объектах промышленных и строительных предприятий.
-
В эндемичных районах республики Марий Эл с высокой заболеваемостью преобладают среднетяжелые формы ГЛПС, выраженность ведущих синдромов с большей вероятностью определяется серологическим вариантом вируса, циркулирующим в природном очаге.
-
Специфический иммунный ответ при ГЛПС, нередко не достигающий диагностического значения в острой фазе заболевания, зависит от тяжести инфекционного процесса и сопровождается Т-клеточной дисфункцией на фоне активации NK-клеток, В-клеток, с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и формирования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в фазу реконвалесценции. Позднее формирование специфического гуморального иммунитета при ГЛПС не исключает первичный клинико-эпидемиологический диагноз.
-
Интегральным маркером бактериальных осложнений при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС у пациентов с недостаточностью специфического иммунного ответа сдужит система «эндотоксин-антиэндотоксиновой защиты». Риск развития бактериальных осложнений определяет целесообразность антибактериальной терапии при ГЛПС.
Личный вклад соискателя. Автором выполнен основной объем исследований с оценкой клинико-эпидемиологических особенностей и формирования специфического иммунного ответа при ГЛПС в эндемическом регионе, проведена статистическая обработка, сформулированы основные положения диссертации, составляющие её новизну и практическую значимость.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста Состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 159 отечественных и 56 иностранных авторов. Работа дополнена 30 таблицами и 21 рисунками.
