Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности формирования патологии сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте (Обзор литературы) 13
1.1 Структура, особенности формирования, современные электрофизиологические методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы в подростковом возрасте 13
1.2 Значение психологических и характерологических факторов в формировании заболеваемости кардиоваскулярной патологией у подростков 26
Глава 2. Объект и методы исследования 39
2.1. Дизайн и объект исследования 39
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов 64
3.1. Уровень наследственной отягощенности и неблагоприятные факторы перинатального периода 64
3.2. Клинические особенности и физическое развитие 69
Глава 4. Электрокардиографические, нейрофизиологические и сонографические характеристики у подростков с сердечно-сосудистой патологией 84
4.1. Электрокардиографические особенности у подростков по данным скринингового исследования 84
4.2. Особенности нейровегетативных и нейрофизиологических показателей обследованных пациентов 92
4.3. Электрокардиографические и сонографические параметры функционирования сердечно-сосудистой системы 100
Глава 5. Психологические, характерологические, личностные особенности и типы нарушений внутрисемейного воспитания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 108
5.1. Акцентуации характера и личностные характеристики 108
5.2. Типы нарушений внутрисемейного воспитания 118
5.3. Взаимосвязь клинических, электрофизиологических и психологических показателей у обследованных детей подросткового возраста 123
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 131
Заключение 145
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Библиографический указатель 154
Приложения 175
- Структура, особенности формирования, современные электрофизиологические методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы в подростковом возрасте
- Уровень наследственной отягощенности и неблагоприятные факторы перинатального периода
- Электрокардиографические особенности у подростков по данным скринингового исследования
- Акцентуации характера и личностные характеристики
Введение к работе
Сердечно-сосудистая патология в настоящее время остается одной из наиболее значимых проблем для здравоохранения в промышленно развитых странах. В подростковом возрасте показатели заболеваемости сердечнососудистой патологией относительно невысоки, между тем большинство болезней этого класса в дальнейшем приводят к формированию значительного контингента взрослых пациентов и инвалидов [4,22,90,122].
По данным скрининговых исследований наиболее распространенными у детей и подростков, в том числе Европейского Севера России, являются нарушения сердечного ритма (24,3%о), артериальная гипертензия (25%о), нейроциркуляторная дистония (22,0%о), малые аномалии развития сердца (7,8%о), врожденные пороки сердца и сосудов (0,8%о среди новорожденных детей) [8,17,70].
В возникновении и развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) огромное значение имеют социально-психологические особенности личности, тип реагирования на стрессовые воздействия, определенные черты характера, при этом семья является базисом для формирования личности и моделей поведения подростка [22,100,125,197]. Детальная характеристика психо-эмоциональной сферы и личностных характеристик при различных нозологических формах сердечно-сосудистых заболеваний изучена в основном среди взрослого населения [67,102,103].
Современные электрокардиографические и нейрофизиологические методики позволяют выявить морфологический, физиологический субстрат кардиальной патологии в доклинической фазе, способствуют ранней, неинвазивной и точной диагностике [20,39,45,57,60]. Вместе с тем взаимосвязь клинических, электрокардиографических, нейровегетативных, нейрофизиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста недостаточно
изучена. Рассмотрение подростков с различными формами
кардиоваскулярной патологии в контексте биологических,
характерологических, личностных характеристик, определение роли и значимости этих факторов в формировании отдельных нозологических форм болезней системы кровообращения диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ установить взаимосвязи клинических, э л ектро физиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста и оптимизировать тактику диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании электрокардиографического скрининга установить распространенность и структуру электрокардиографических отклонений в популяции подростков в динамике за 5 лет.
Оценить электрокардиографические, нейрофизиологические и сонографические параметры функционирования сердечно-сосудистой системы, характерные для детей подросткового возраста с кардиоваскулярной патологией.
Изучить акцентуации характера, особенности личности, темперамента, типы внутрисемейного воспитания при заболеваниях сердечнососудистой системы.
Установить взаимосвязь клинических, электрофизиологических и психологических показателей у обследованных детей подросткового возраста; определить чувствительность, специфичность и диагностическую информативность выявленных патологических паттернов.
Научно обосновать необходимость включения комплексного клинико-психологического обследования в диспансерное наблюдение за
подростками с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведенное комплексное изучение клинических,
электрофизиологических и психологических особенностей при заболеваниях сердечно-сосудистой системы позволило получить новые сведения о взаимосвязи данных параметров и их значении в формировании кардиоваскулярной патологии у детей подросткового возраста.
Впервые показано, что доля подростков с параметрами ЭКГ, соответствующими возрастной норме, в динамике за последние 5 лет снизилась с 78,5% до 57,2% с преобладанием в структуре сердечнососудистой патологии нарушений сердечного ритма. Установлено, что тахизависимые формы аритмий чаще встречаются у девушек, а брадизависимые - у юношей. Впервые показано, что холерический темперамент в сочетании с высокой личностной тревожностью (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) способствует формированию патологии сердечно-сосудистой системы у подростков с выявленными при проведении скрининга электрокардиографическими изменениями.
Установлено, что высокую специфичность (83,3%) и диагностическую информативность (75%) при жизнеугрожающих аритмиях у подростков имеет патологический паттерн - отсутствие медленных волн М2 в волновой структуре сердечного ритма, повышение коэффициента реакции более 40% в сочетании с холерическим темпераментом и лабильно-истероидной акцентуацией характера, что свидетельствует о недостатке симпатических влияний, ослаблении центрального контура регуляции сердечного ритма. У подростков с синдромом слабости синусового узла выявлены нейрофизиологические изменения в виде снижения функциональной активности коры больших полушарий головного мозга (неустойчивый альфа-ритм в сочетании с медленноволновой активностью), дислокация срединных
структур справа налево, имеющие высокую специфичность (98,8%) и диагностическую информативность (83,3%).
Установлено, что при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста наряду с известными предикторами кардиоваскулярной патологии (принадлежность к мужскому полу, отягощенная наследственность по артериальной гипертензии у родственников, перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия в анамнезе, высокое физическое развитие и/или избыток массы тела) имеются изменения электрофизиологических параметров (наличие медленных Ml и/или М2 волн, спастический тип церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления) в сочетании с гипертимной акцентуацией характера. Данный патологический паттерн имеет высокую специфичность (99%о) и диагностическую информативность (88%).
Доказано, что существует взаимосвязь между акцентуациями характера, темпераментом, показателями экстраверсии/интраверсии, уровнем эмоциональной устойчивости (нейротизмом), уровнем тревожности и определенными нозологическими формами заболеваний сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте. Наиболее выраженные изменения психологического статуса определяются при жизнеугрожающих аритмиях, нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, артериальной гипертензии.
Впервые установлено, что в семье ребенка с заболеваниями сердечнососудистой системы отмечаются неадекватные воспитательные программы в 40%о случаев, наиболее распространенными являются типы доминирующей и потворствующей гиперпротекции, а в семьях подростков с жизнеугрожающими аритмиями отмечен крайне неблагоприятный вариант воспитательной программы - гипопротекция, жестокое обращение и преобладание запретов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи педиатрии — повышению качества диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте.
На основании результатов проведенного исследования, включающего данные электрокардиографического скрининга, установлена динамика электрокардиографических изменений. Определены наиболее характерные клинические, электрофизиологические и психологические параметры, что позволило выделить группы для проведения дифференцированного диспансерного наблюдения, индивидуализировать наблюдение с привлечением сертифицированных специалистов по социальной работе и медицинских психологов.
Выявленные изменения клинико-электрофизиологических параметров и
психологических характеристик при кардиоваскулярной патологии
обосновывают необходимость комплексного клинико-
электрофизиологического и психологического обследования больных и оптимизации схемы диспансерного наблюдения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Снижение удельного веса подростков с электрокардиографическими параметрами, соответствующими возрастной норме, имеет тендерные различия: тахизависимые формы нарушений сердечного ритма чаще встречаются у девушек, брадизависимые формы - у юношей.
Холерический темперамент в сочетании с высокой личностной тревожностью (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) способствует формированию патологии сердечно-сосудистой системы у подростков с выявленными при проведении скрининга электрокардиографическими изменениями.
При жизнеугрожающих аритмиях у подростков высокую
специфичность (83,3%) имеет патологический паттерн - отсутствие медленных М2 волн, повышение коэффициента реакции (более 40%) в сочетании с холерическим темпераментом и лабильно-истероидной акцентуацией характера. В семьях подростков с жизнеугрожающими аритмиями отмечается крайне неблагоприятный вариант воспитательной программы - гипопротекция, жестокое обращение, преобладание запретов. 4. Изменения электрофизиологических параметров (наличие медленных Ml и/или М2 - волн, спастический тип церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления) в сочетании с гипертимной акцентуацией характера имеют высокую специфичность (99%), диагностическую информативность (88%) и невысокую чувствительность (38,1%) при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в практику МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», входящих в ее состав детских поликлиник, дневного стационара и консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 14.10.2008г.), в работу МУЗ «Городская поликлиника «Ягры» г. Северодвинска (акт внедрения от 17.11.2008г.), также в учебный процесс на ФПК и ППС ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» г. Архангельск (акт внедрения от 25.11.2008г.).
Работа выполнена по плану ГІТТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 012000608141).
АШОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология — XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), XXXIX
Международной научно-практической конференции «Проблемы здоровья и адаптации детей молодежи в среде обитания» (Мурманск, 2001), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006), Российской научной конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007), городской научно-практической конференции, посвященной 70-летию города Северодвинска (Северодвинск, 2008), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология - 2008» (Москва, 2008), городской научно - практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков в МО «Северодвинск» (Северодвинск, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, тезисы в материалах международных (2), Всероссийских (2) и региональных (4) конференций.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 202 источника, из них 131 отечественный и 71 иностранный.
Структура, особенности формирования, современные электрофизиологические методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы в подростковом возрасте
Структура, особенности формирования, современные электрофизиологические методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы в подростковом возрасте Сердечно-сосудистая патология в настоящее время остается одной из наиболее значимых проблем для здравоохранения в промышленно развитых странах. В структуре заболеваемости населения России болезни сердечнососудистой системы занимают одно из ведущих мест и в значительной мере определяют уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения. Известно, что истоки многих, нередко фатальных патологических изменений сердечно-сосудистой системы взрослых следует искать именно в детском возрасте [4,22,90].
В подростковом возрасте показатели заболеваемости сердечнососудистой патологией относительно невысоки, между тем большинство заболеваний этого класса в дальнейшем приводит к формированию значительного контингента больных и инвалидов [2,70,122]. С 1996г. уровень распространенности кардиоваскулярной патологии среди подростков возрос более чем на 64% и составил в 2001 году 417,8 на 10 тысяч детей соответствующего возраста. Только в 2001 году впервые выявлено 28,6 тыс. случаев заболеваний системы кровообращения у детей и подростков. Юноши страдают этой патологией в 2 раза чаше девушек. Темпы роста заболеваемости кардиоваскулярной патологией в промышленных городах Севера России, в частности в г. Северодвинске, превышают общероссийские показатели. Отмечен рост общей заболеваемости сердечно-сосудистой системы у взрослого населения в 2,9 раза, у детей и подростков в 2,8 раза [69]. Следовательно, нельзя решить проблему заболеваемости взрослых, не решив задачи раннего выявления, лечения и профилактики кардиологической патологии в детском возрасте [57,87,95,107,146,164].
Существенное влияние на формирование патологии сердечнососудистой системы в подростковом возрасте оказывает интенсивность процессов роста и физического развития подростка. Степень несоответствия возможностей системы кровообращения потребностям растущего организма у подростков зависит от уровня и гармоничности физического развития. По данным А.Я. Соколова, (2006) подростки макросоматического типа не отличаются от сверстников других типов по величине систолического и минутного объема крови [104,196]. В то же время в расчете минутного объема крови на массу тела подростки с макросоматотипом существенно отстают от своих сверстников, поэтому для адекватного снабжения организма кислородом у представителей этого соматотипа на фоне невысокого систолического объема крови поддерживается более высокая частота сердечных сокращений. Подростки старшей возрастной группы с макросоматическим типом по сравнению с микро- и мезосоматотипами имеют более высокие показатели частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, но пониженные функциональные резервы сердечнососудистой системы. У детей и подростков с микро- и макросоматотипом по сравнению с мезосоматотипом обнаружено преобладание симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и напряжение в регуляции системы кровообращения. В подростковом возрасте наблюдается неэкономичность функции системы кровообращения и у юношей и у девушек [55]. Этим объясняется низкая физическая работоспособность, утомляемость, акцентирование внимания на особенностях своего организма. Подростков макросоматического соматотипа можно отнести к группе с низким уровнем соматического здоровья и пониженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы. У этой группы подростков наблюдается и повышение периферического сопротивления кровотоку [25,104,118,128].
В исследованиях И.В. Лукьяновой и Ю.Г. Кузьмичёвой (2008) установлены значимые различия во взаимодействии симпатической и парасимпатической нервной системы с типом телосложения у подростков. Так, у 38% подростков с астеническим типом определена депрессия парасимпатической нервной системы, у 24% подростков имела место значительная активация симпатической нервной системы или парасимпатической нервной системы. У каждого второго подростка торакального соматотипа авторы выявили высокую активность парасимпатической нервной системы, причем у 12% из всей группы высокая активность парасимпатической нервной системы сочеталась с высокой активностью симпатической нервной системы, а у 14% с депрессией симпатической нервной системы. Две трети старшеклассников с мышечным соматотипом характеризовалась депрессией парасимпатической нервной системы, причем у большинства из них (51%) она сочеталась с депрессией симпатической нервной системы [59].
В течение последних десятилетий наблюдается эволюция кардиоваскулярной патологии у детей и подростков, которая характеризуется как процесс развития, включающий непрерывные, постепенные изменения, приводящие к качественным сдвигам [4,32,90]. На изменение структуры заболеваемости оказывают влияние с одной стороны - широкое внедрение методов лечения воспалительных поражений сердца и проведение целенаправленных профилактических программ, с другой - улучшение диагностики так называемой функциональной патологии сердечно-сосудистой системы [3,108,114,117,118, 120,122].
Подростковому периоду свойственна различная интенсивность роста мышечной и нервной ткани, в том числе и в сердце, в сторону отставания роста последней, что может вызвать временные нарушения ритма и проводимости [55,83,97,128]. Как показали многочисленные клинические и эпидемиологические исследования, одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у подростков занимают нарушения сердечного ритма, распространенность которых у детей школьного возраста составляет 20-40% [99]. Нарушения сердечного ритма в 40% случаев протекают бессимптомно и являются случайной находкой, что не позволяет точно установить длительность существования аритмии и возраст ребенка к началу заболевания [136,180,194]. Существует тесная связь аритмий с внезапной смертью, частота которой среди детей и лиц молодого возраста достаточно велика и составляет от 2 до 20% . В 80% случаев причиной ее является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже брадикардией или асистолией [37,52,60,120,123].
К заболеваниям с риском внезапной смерти, относятся синдром удлиненного интервала QT, в том числе приобретенный, желудочковые тахикардии, выраженные нарушения функции синусового узла, некоторые суправентрикулярные тахиаритмии [38,78,183,184,193,194,].
Уровень наследственной отягощенности и неблагоприятные факторы перинатального периода
Подростковый возраст является сложным и противоречивым этапом становления личности, сопровождающимся качественными и количественными изменениями в психосексуальной, интеллектуальной и социальной областях. Как представлено в работах исследователей интернистов и психиатров, непосредственное влияние на течение этих процессов оказывают факторы наследственной отягощенности, качество процесса биологического развития в перинатальном периоде [42,90,100].
При изучении наследственной отягощенности у подростков с патологией сердечно-сосудистой системы (группа 1) и контрольной группы (группа 2) мы выясняли наличие родственников 3-х поколений (родителей, бабушек, дедушек, тетей и дядей) с артериальной гипертензией, патологией суставов, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, нарушением жирового обмена, патологией желудочно-кишечного тракта, легочной патологией и онкологической патологией (рис. 3).
Проведенный анализ анамнестических данных показал, что у родственников подростков с болезнями системы кровообращения и контрольной группы регистрируется весь спектр перечисленных выше заболеваний, но среди пациентов с кардиоваскулярной патологией их распространенность несколько выше: гипертоническая болезнь — у 116 человек (69%), ишемическая болезнь сердца - у 36 человек (21,4% ), частота сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, острый инфаркт миокарда) выявлена у 49 пациентов (29,2%), язвенная болезнь у 23 пациентов (13,6% ), бронхиальная астма у 17 человек (10%), нарушения жирового обмена - у 7 человек (4,2% ), нарушения сердечного ритма - у 6 больных (3,5%), синдром внезапной сердечной смерти у 2 человек (1,2%о), суставная патология - у 10 человек (5,9%), сахарный диабет - у 16 человек (9,8%), онкопатология - у 24 пациентов (14,2%). Индекс отягощенности составил в первой группе 0,2, а в контрольной группе 0,11, что является низким показателем наследственной отягощенности. Это вероятно связано с недостаточной осведомленностью населения о заболеваниях своих даже близких родственников. Информированность же подростков о патологии своих родных еще ниже. Выявить статистически значимые различия по частоте встречаемости наследственной отягощенности в 1 и 2 группе нам не удалось, однако отмечена тенденция к увеличению доли родственников с артериальной гипертензией, в том числе отягощенной острыми сердечнососудистыми катастрофами, а также нарушениями жирового обмена, язвенной болезнью у подростков с патологией сердца и сосудов. Таким образом, у пациентов с кардиоваскулярной патологией выше уровень наследственной психосоматической патологии, что соответствует данным проведенных ранее исследований [41,43,69].
У подростков с заболеваниями ССС выявлены следующие неблагоприятные факторы антенатального периода, оказывающие негативное влияние на биологическое развитие. Так у матерей обследованных пациентов наблюдались токсикозы 1-й и 2-й половины беременности у 41 человека (24,9%)), артериальная гипертензия во время беременности наблюдалась у 21 человека (12,5%), анемия - у 30 человек (17,8%), нарушение жирового обмена и гиперплазия щитовидной железы - у 10 человек (6%), хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 5 (3%), угроза прерывания беременности - у 19 (11,3%). Острые респираторные заболевания регистрировались во время беременности у 20 матерей (12%), острые генитальные инфекции встречались у 8 матерей (5%), гестационный пиелонефрит - у 4 (2,3% ), многоводие, как следствие течения инфекционного процесса, отмечалось у 10 матерей (6%), 8 подростков (5%) рождены от возрастных первородящих женщин.
Негативные факторы перинатального периода встречались с одинаковой частотой в 1-ой и 2-ой группах. Несколько чаще у матерей подростков с сердечно-сосудистой патологией наблюдался токсикоз 1 половины беременности - в 1 группе 13 женщин (8% ) и 2 (6%) во второй, а также гестационный пиелонефрит, который в контрольной группе не регистрировался. Вероятно, что более существенное влияние на биологическое развитие оказывает тяжесть анте - и интранатального периода. Так подростки 1-ой группы достоверно чаще в анамнезе имели патологию периода новорожденное (% =4,6, р 0,05). Наибольшая концентрация перинатальной патологии наблюдалась в группе 1Б (ВПС) - подростков с врожденными пороками сердца (%" =15,04, р 0,001), группе 1Г (НСРЖ) -пациентов с нарушениями сердечного ритма с риском возникновения жизнеугрожающих состояний (% =8,86, р 0,01) и артериальной гипертензией — группы IE (х" 13,39, р 0,001). Причем в группе пациентов с ВПС в раннем неонатальном периоде значительно чаще (% =6,12, р 0,05) наблюдались патологические состояния, потребовавшие парентерального введения лекарственных препаратов по тяжести состояния детей (табл. 8,9).
Электрокардиографические особенности у подростков по данным скринингового исследования
Наиболее часто дисгармоничность физического развития отмечалась у подростков с АГ (х =15,9-25,7, р 0,001), причем за счет избытка массы тела, как при оценке центильным методом, так и при расчете ИМТ. Пациентов с ожирением 1-3 степени в группе АГ выявлено значительно больше, чем во 2-ой группе (%2 =5,24, р 0,05) и 1А,1Б,1В,1Г,1Д группах. Подростки с дефицитом массы тела по ИМТ в этой группе отсутствуют.
При выявлении жалоб нами было отмечено, что далеко не все подростки активно предъявляют имеющиеся у них жалобы. Во 2-ой группе жалобы предъявляли всего 9 подростков (7,3%), в 1-ой группе количество пациентов, предъявляющих жалобы значительно выше (78 чел. - 46,4%, %"=4,12, р 0,05), причем подростки с артериальной гипертензией - 27 человек (79,4%) - и нейроциркуляторной дистонией - 16 человек (69%) - предъявляют жалобы достоверно чаще, чем пациенты других групп (% =4,22-18,74, р 0,05-р 0,001).
При сравнении активно предъявляемых жалоб и жалоб, выявленных при нацеленном опросе, в 100% случаев подростков беспокоит наличие синкопальных состояний, сердцебиения, кардиалгии, плохая переносимость душных помещений. При анализе структуры жалоб нами установлены значимые различия их характера у подростков с различными нозологическими формами заболеваний сердечно-сосудистой системы и подростков контрольной группы. Так во 2-ой группе отмечались преимущественно жалобы, выявленные при нацеленном опросе, в частности на наличие избыточной потливости (17 чел. - 51%, х2=17,4, р 0,001). В 1-ой группе значимо чаще, чем в контрольной, подростки предъявляли астено-невротические жалобы: в группе НСРН преобладала раздражительность, в группе MAP сердца - раздражительность и утомляемость, в группе НСРЖ -раздражительность, утомляемость в сочетании с головокружениями. Подростков с ВПС чаще беспокоят утомляемость, одышка, кардиалгии, эмоциональная лабильность (х"=4,85-9,45, р 0,05, р 0,01). При АГ основными жалобами являются раздражительность, головные боли, головокружения, метеочувствительность (х"= 10,94-17,14, р 0,001). Наибольшее количество жалоб наблюдалось при НЦД — это утомляемость, раздражительность, кардиалгии, головные боли, головокружения, плохая переносимость душных помещений. Синкопальные состояния в общей популяции больных отмечались у 33 человек (19,6%), помимо 1Д (НЦД) группы, они регистрировались у пациентов с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма (Зчел. - 11,5%), врожденными пороками сердца (Зчел. -10%), АГ и MAP сердца по 2 чел. - 5,8-6,4%.
При оценке объективных данных нами выявлены следующие специфические характеристики, преобладающие у подростков разных групп. Для 2-ой группы наиболее характерным являлось наличие гипергидроза, причем дистального у 15 человек (45,5%). Диффузный гипергидроз (7 чел. -20,5%), гиперемия кожи (5 чел. - 14,7%) преобладали в IE (АГ) группе. Бледность кожи наблюдалась в группе детей с НЦД (5 чел. - 21,7%) и ВПС (9 чел. - 31%о) в сочетании с акроцианозом у 7 человек (24,1%). Наиболее разнообразная аускультативная картина выявлена в 1Б (ВПС) группе: ослабление тонов имело место у 4 пациентов (13,7%)), акценты тонов - у 5 человек (17,2%)), органический шум с интенсивностью в 2-3 балла - у 19 человек (65,5%). Акцентуированность тонов в IE группе встречалась у 2 (6 %) пациентов, систолический «клик» выслушивался преимущественно в 1А (MAP) и 1Г (НСРЖ) группах 6 человек 19,3% и 4 человека (15,3%) соответственно.
Таким образом, среди множества разнообразных клинических субъективных и объективных, вегетативных, иейрогуморальных и органических проявлений можно заметить, что они складываются в определенные блоки, наиболее характерные для той или иной нозологической формы кардиоваскулярной патологии подросткового возраста. Так для подростков с MAP сердца характерны средние и высокие показатели физического развития с дефицитом массы тела у 22%, астено-невротические жалобы, наличие «клика» в аускультативной картине сердца. Для подростков с ВПС также характерны средние и высокие параметры физического развития с существенным дефицитом массы тела, гипоксия, проявляющаяся в бледности кожных покровов, органическая характеристика сердечных звуков, жалобы на одышку, утомляемость, кардиалгии. Подростки с НСР и, в частности, НСРЖ, отличаются высоким или низким, но гармоничным физическим развитием, астено-невротическими жалобами на раздражительность, утомляемость, головокружения, наличием аритмии и «клика» в аускультативной картине сердца. Подростки с нейроциркуляторной дистонией и артериальной гипертензией предъявляют наибольшее количество жалоб. Для 1Д (НЦД) группы характерны гипоксические проявления в виде бледности, наибольшее разнообразие вегетативных жалоб на кардиалгии, головокружения, плохую переносимость душных помещений, у них низкое физическое развитие, дефицит массы тела, а для IE (АГ) группы - высокие показатели физического развития с выраженной дисгармоничностью и избытком массы тела, наличием гиперемии кожи с диффузным гипергидрозом, невротические жалобы на головную боль, метеочувствительность, раздражительность. В аускультативной картине имеет место наличие акцентированных тонов сердца.
Поскольку нами выявлены статистически значимые различия клинических, анамнестических и антропометрических параметров у подростков с различными формами кардиоваскулярной патологии можно предположить, что существенные различия могут наблюдаться по показателям, определяемым дополнительными методами исследования.
Акцентуации характера и личностные характеристики
Как следует из представленных в таблице данных, наименьшие размеры всех полостей сердца и сосудов, а также низкие объемные характеристики достоверно чаще, чем в контрольной группе регистрировались у подростков с НЦД по гипотоническому типу и синкопальными состояниями в анамнезе, что свидетельствует о том, что в данной группе наблюдается малое гипоэволютивное сердце. Причем функциональные характеристики гемодинамики у этих подростков существенно не отличаются от таковых во 2 ой группе. Это позволяет предположить, что гипоэволютивное сердце являются морфологическим субстратом для формирования нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу [55,104]. Достоверных различий в структурно-геометрических характеристиках сердца у подростков с нарушениями сердечного ритма нами не установлено, однако в группе НСРЖ значимо ниже градиент давления на митральном клапане. У подростков же с АГ практически все показатели размеров полостей сердца и сосудов статистически значимо превышают таковые во 2 — ой группе и других группах, хотя признаков гипертрофии миокарда нет, потому, что они соответствуют общепринятым нормативам согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов, а также параметрам для детей и подростков, опубликованных в исследовании Daniels S.R. (1988) [98,145,202]. Интересен тот факт, что достоверно чаще регистрируется более низкий градиент давления на митральном клапане в IE (АГ) (0,89±0,02, U=339, р 0,05) и 1Г (НСРЖ) (3,1±0,2, U=249, р 0,01) группах, по сравнению со 2-ой. Можно предположить, что данная особенность является предиктором формирования дпастолическои дисфункции левого желудочка. Нами выявлены статистически значимые различия КДР полости левого желудочка: данный показатель более 97 перцентиля выявлен у 8 (25%) человек в 1А группе и у 4 человек (11,7%) в IE (АГ) группе, что существенно выше, чем во 2-ой группе. Различия являются статистически значимыми %2=9,46, р 0,01 для 1А (MAP) группы и %2=4,01, р 0,05 для IE (АГ) группы. Нами выявлено, что больные с различными формами сердечно сосудистой патологии имеют вполне определенные электрокардиографические, нейровегетативные и сонографические характеристики. Так, в целом, как для подростков контрольной группы, так и для пациентов 1-ой группы более характерно преобладание исходного парасимпатического тонуса, а состояние напряжения регуляторных механизмов выражено в различной степени. Состояние дезадаптации возникает при значительном увеличении показателей переходного процесса, то есть ИН2/ИН1 и коэффициента реакции. Наиболее высокие показатели наблюдались у пациентов с выраженной брадикардией и НСРЖ и составили 40,1±1,7 усл.ед. и более. Анализ волновой структуры сердечного ритма позволил установить, что у подростков с НСР не представлен спектр волн М2. Исходная ЧСС у них ниже, чем у подростков других групп. В нейрофизиологическом статусе характерна дислокация срединных структур справа налево, нарушения церебральной гемодинамики спастико-дистонического типа с явлениями венозного полнокровия. Для подростков с артериальной гипертензией наиболее характерно в волновой структуре ритма преобладание волн Ml и М2. В исходном вегетативном тонусе у них более высокие показатели ИН1, чем у подростков контрольной группы, а показатели переходного процесса при ортопробе ниже, чем у здоровых и пациентов других групп. На основании оценки данных стандартной ЭКГ выявлено, что у пациентов с АГ продолжительность зубца Р больше, чем у подростков других групп. Установлено, что по данным ультразвукового обследования у подростков IE (АГ) группы размеры сердца относительно больше, как по параметрам полостей, так и по размерам стенок. Церебральная гемодинамика характеризуется спастическими изменениями и повышенным сосудистым сопротивлением. Для подростков с НЦД характерно гипоэволютивное сердце, нарушения процессов реполяризации. Церебральная гемодинамика характеризуется дистоническими изменениями с преобладанием гипотонии венозной сети и явлениями венозного полнокровия.
У пациентов с ВПС чаще регистрируется удлинение электрической систолы желудочков. Нейрофизиологические показатели характеризуются медленноволновои активностью, признаками ирритации коры и подкорковых структур, повышением уровня судорожной готовности.
Особенностью ультразвуковой картины подростков с MAP сердца является легкая дилатация полости левого желудочка. В вегетативном статусе преобладают явления ваготонии с умеренным напряжением регуляторных механизмов. В центральной гемодинамике превалируют явления гипотонии венозного русла с умеренными явлениями венозного полнокровия.
Приведенные данные позволяют предположить тесную взаимосвязь индивидуальной комбинации функциональных расстройств центральной нервной системы, вегетативной нервной системы и их вклад в формирование кардиоваскулярной патологии.
