Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль иммуногенетических факторов и кишечной инфекции в развитии и течении ювенильных артритов (обзор литературы) 11
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 12
1.2. Особенности клинической и лабораторной диагностики реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 20
1.3. Принципы терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 24
Глава 2. Характеристика групп больных, методы обследования и лечения 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования 34
2.2.1. Методы традиционного обследования 34
2.2.2. Специальные методы обследования 37
2.3. Тактика антибактериальной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 39
Глава 3. Распространенность и значение кишечной инфекции при ювенильных артритах
3.1. Характеристика групп больных 42
3.2. Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции у больных с ювенильным артритом 45
3.3. Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции при различных формах и вариантах ювенильного артрита 51
Глава 4. Клинико - иммуногенетические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекциеи .58
4.1. Этиологическая структура реактивных артритов 58
4.2. Клинические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 60
4.3. Иммуногенетические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 67
Глава 5. Эффективность антибактериальной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 73
5.1. Клиническая и демографическая характеристика больных 74
5.2. Влияние антибактериальной терапии на показатели активности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 84
5.2.1. Динамика активности суставного синдрома 84
5.2.2. Динамика показателей лабораторной активности 88
5.2.3. Динамика серологических титров антител 89
5.3. Оценка эффективности антибактериальной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией 94
Заключение и обсуждение результатов
Исследования 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Клинические примеры 112
Список литературы 121
- Современные аспекты этиопатогенеза реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией
- Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции у больных с ювенильным артритом
- Клинические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией
- Клиническая и демографическая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются воспалительные заболевания суставов у детей. Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью и ростом частоты заболеваемости ювенильными артритами (ЮА). Распространенность ювенильного артрита в 2004г. составила 46 — у детей от 0-14 лет, 115 — у подростков от 15-17 лет включительно (Кузьмина Н.Н., Салугина CO., Никишина И. П., 2006).
Ювенильные артриты (ЮА) представляют группу воспалительных заболеваний суставов с неясной этиологией, сложным, преимущественно, аутоиммунным патогенезом, развивающихся у детей в возрасте до 16 лет. Ювенильные артриты характеризуются чрезвычайно разнообразной клинической картиной, склонностью к прогрессированию и хронизации, нередко приводящей к снижению качества жизни больного и инвалидизации.
Ведущая роль среди ювенильных артритов до недавнего времени принадлежала ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), а в последнее время наблюдается тенденция к нарастанию числа детей, страдающих реактивными артритами (РеА). В 2005г. распространенность РеА составила 35,9, ЮРА - 15,4 на 100 000 детей до 18 лет (Баранов А.А., Алексеева Е.И., Кузьмина Н.Н. и др., 2007).
Чрезвычайная гетерогенность нозологических форм ювенильного артрита свидетельствует о том, что в развитии заболевания принимает участие множество средовых и наследственных факторов в сложном их взаимодействии (Жолобова Е.С., Шахбазян И. Е., 2004; Cassidi Т., Petty R.T., 2002; Prier А. М., 2002).
Несмотря на то, что довольно хорошо изучены иммуногенетические особенности ЮРА и его отдельных вариантов, иммуногенетические исследования, касающиеся других нозологических форм ЮА единичны, недостаточно изучена этиологическая роль инфекции в развитии различных форм и вариантов ювенильных артритов.
Изучение этиопатогенетическои значимости инфекционных агентов в развитии и течении, особенностей клиники и лечения других нозологических форм ювенильных артритов, ассоциированных с инфекцией, возможно на примере реактивных артритов.
Считалось, что реактивные артриты развиваются после перенесенной острой кишечной инфекции, вызываемой шигеллами, сальмонеллами и иерсиниями и/или острой урогенитальной инфекции, вызываемой хламидиями, однако к настоящему времени отмечается значительное расширение круга инфекционных факторов, вызывающих реактивные артриты (Жолобова Е.С., 2005; Cassidi Т., Petty R.T., 2005; Butrimiene I. et al, 2006).
В этиопатогенезе реактивных артритов основное значение придается не только инфекции, но и наследственной предрасположенности. Ассоциация реактивного артрита с В27 антигеном гистосовместимости (HLA-B27) является общепризнанной, однако недостаточно изучено распределение HLA-антигенов при различных этиопатогенетических вариантах реактивного артрита, что могло бы быть использовано для выбора тактики лечения, а также для прогнозирования течения и исхода заболевания.
Реактивный артрит относится к группе серонегативных спондилоартропатий, характерной особенностью которых является не только сходство объединяющих их признаков, но и нередко наличие перекрестных синдромов или последовательное появление, у одного и того же больного, клиники разных спондилоартропатий, что создает значительные диагностические трудности, особенно в раннем периоде заболевания (Агабабова Э.Р., 2001; Никишина И.П., 2006; Khan М.А., 2002).
Многообразие клинических проявлений и вариабельность течения РеА нередко приводят к диагностическим ошибкам, несвоевременному началу этиопатогенетическои терапии и, как следствие этого, хронизации патологического процесса или трансформации реактивного артрита в другие хронические заболевания суставов.
Сложности диагностики связаны еще и с тем, что предшествующая , развитию реактивного артрита инфекция, не всегда бывает ярко выражена. В связи с этим для выявления триггерного агента РеА особую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований.
В связи с отсутствием точных знаний об этиологии ювенильных артритов, их лечение ограничивается преимущественно симптоматической и патогенетической терапией. Этиотропная антибактериальная терапия представляется возможной только при реактивных артритах, поскольку инфекционная теория их развития доказана (Жолобова Е.С., 2005; Cassidi J.T., Petty R.E., 2005). Однако до настоящего времени не решен вопрос о необходимости антибактериальной терапии при реактивном артрите, ассоциированном с кишечной инфекцией. Большинство ревматологов считает, что при энтерогенных реактивных артритах ко времени развития суставного синдрома инфекционный процесс заканчивается в связи с быстрой элиминацией возбудителя кишечной инфекции из первичного очага и что использование антибиотиков в большинстве случаев не эффективно и не оказывает существенного влияния на течение самого артрита. В то же время часть ревматологов считает, что связь энтерогенных РеА с инфекционным процессом доказана и антибактериальная терапия показана в лечении этих артритов. До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по длительности применения антибактериальной терапии при энтерогенных реактивных артритах. Разными авторами используются различные схемы антибактериальной терапии от 3-х недель до 3-х месяцев {Zhang Y. etal, 1997; Rudwaleit, etal, 2000; Yli-Kerttidla Т. et al, 2003).
Неоднозначный подход к использованию антибактериальной терапии в отношении энтерогенных реактивных артритов, стал одной из предпосылок к проведению настоящего исследования для решения вопроса о необходимости антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, у детей.
К настоящему времени достаточно детально изучены ряд вопросов клиники ювенильных артритов, полиморфизм их течения, отдельные механизмы иммунопатогенеза, «триггерная» роль инфекционных факторов в развитии хронической патологии суставов у детей. Однако в последние годы складываются новые представления о некоторых аспектах этиопатогенеза ювенильных артритов, меняются подходы к назначению патогенетической терапии, приоритеты в выборе средств этиотропного лечения в детском возрасте. Все это обуславливает необходимость с современных позиций пересматривать принципы клинической и лабораторной диагностики, рациональной патогенетической и этиотропной терапии, мониторинга клинических и лабораторных показателей с целью достижения ремиссии и предотвращения неблагоприятного прогноза заболевания.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить значение иммуногенетических факторов и кишечной инфекции в развитии и течении ювенильных артритов. Разработать тактику рациональной терапии реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, у детей.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Выявить частоту серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными формами и вариантами ювенильных артритов.
Изучить структуру выявленных серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными формами и вариантами ювенильных артритов.
Выявить клинические особенности течения реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.
Определить иммуногенетические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.
Оценить эффективность антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.
Научная новизна
На большом клиническом материале показана высокая частота выявления серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными нозологическими формами и вариантами ювенильных артритов (с 39,2% до 56,7%, в среднем 45,6%).
Установлена тенденция к нарастанию числа реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, (с 31,6% до 43,8%) и достоверное снижение частоты реактивных артритов хламидийной этиологии (с 88% до 40%), в сравнении с исследованиями, проведенными в 1996-2005гг.
Впервые у детей выявлены особенности клинического течения и исхода реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, в зависимости от этиологического фактора развития и иммуногенетического статуса больного.
Впервые в детской ревматологической практике проведено исследование эффективности и безопасности антибактериальной терапии в комплексном лечении детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, на основании которого показана целесообразность использования данной терапии, и ее позитивное влияние на прогноз заболевания.
Практическая значимость
Выявленные особенности характера течения, клинической картины в зависимости от этиологического фактора развития и распределения антигенов HLA I и II классов у детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, могут быть использованы с дифференциально-диагностической целью, для выбора адекватной тактики терапии, а также для прогнозирования исхода заболевания.
Доказанная клиническая и бактериологическая эффективность антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, у детей позволяет рекомендовать ее применение в клинической практике.
3. Разработана и апробирована тактика мониторирования заболевания у детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией. Предложенная тактика наблюдения, включающая первичное и повторное серологическое обследование в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного антибактериального лечения, обеспечивает раннее выявление маркеров кишечной инфекции, своевременный подбор этиотропной терапии и контроль ее эффективности.
Положения, выносимые на защиту
Высокая частота инфицированности бактериями кишечной группы отмечается не только у больных с реактивным артритом, но и у больных с ювенильным спондилоартритом и ювенильным ревматоидным артритом.
Характер течения, клиническая картина и исход реактивного артрита в существенной степени обусловлены этиологическим вариантом развития и иммуногенетическим статусом больного.
Антибактериальная терапия в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, целесообразна и эффективна, так как она обеспечивает достижение клинической и лабораторной ремиссии, а также сероконверсию серологических титров антител к возбудителям кишечной инфекции у 65-75% больных.
Внедрение результатов работы в практику Основные положения, выводы и рекомендации настоящего
исследования используются в научной и практической деятельности
специализированного отделения по изучению ювенильных хронических
артритов Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Результаты работы используются в учебном процессе в виде лекций и
практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов
кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3
научно-практических статьи.
Современные аспекты этиопатогенеза реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией
Реактивный . артрит является , уникальной моделью трансформации инфекционного процесса в иммуновоспалительный, в развитии которых принимают участие инфекционные и иммуногенетические факторы, следовательно, на примере реактивных артритов представляется возможным изучение значения иммуногенетических факторов и кишечной инфекции в развитии и течении и других нозологических форм ювенильных артритов.
Термин «реактивный артрит» (РеА) введён в литературу в начале 70-х годов финскими учёными К. Aho и P. Ahvonen для обозначения артритов, развившихся после перенесённой иерсиниозной инфекции. При этом подчёркивался «реактивный», стерильный характер артритов. По мере совершенствования диагностических методов понятие «стерильности» синовита при РеА становилось относительным. Обнаружение в сыворотке крови и синовиальной жидкости, больных реактивным артритом циркулирующих бактериальных антигенов и фрагментов ДНК и РНК микробов привело к принципиально новым взглядам на РеА [1,12].
В 1982 г. впервые было высказано предположение о возможной роли в рецидивировании суставного процесса персистирующего в суставах иерсиниозного микроба. Позднее с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в синовиальной жидкости больных с постиерсиниозными артритами были выявлены антигены иерсиний. Кроме того, с участием генетиков были получены лабораторные свидетельства антигенного сходства между антигеном иерсиний и человеческим лейкоцитарным антигеном HLAB27 [1].
На IV Международном рабочем совещании по реактивным артритам (г. Берлин, 1999г.) было достигнуто соглашение по определению реактивных артритов. К реактивным артритам относят воспалительные (негнойные) заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений, вскоре (обычно не позднее, чем через 4 недели) после перенесенной острой кишечной и/или урогенитальной инфекции [2, 4, 5, 106,150,154]. Реактивный артрит развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относится к группе серонегативных спондилоартритов [38,96,112,113,120,125,126,134].
Эпидемиологические обследования, проведенные в НИИ Ревматологии РАМН в конце 80-х годов XX века, показали, что РеА развивается в 1% случаев у больных с урогенитальной инфекцией, у 2,4% детей - после перенесенной инфекции, вызванной шигеллами и кампилобактером, у 3,2% -после сальмонеллеза и у 33% - после иерсиниозной инфекции [1,81,162].
Таким образом, в конце 80-х годов XX века, наиболее частой причиной развития реактивного артрита считались кишечные инфекции, в частности иерсиниозная инфекция. В последнее десятилетие XX века, в условиях пандемии хламидиоза, в структуре РеА стали преобладать артриты, ассоциированные с хламидийной инфекцией [28,42,85,217]. Имеются данные, что у больных псевдотуберкулезом реактивный артрит встречается в 9-10% случаев, как правило, на фоне рецидивирующего течения инфекции [81].
В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой или хронической персистирующей кишечной инфекцией, вызываемой бактериями кишечной группы (Schigella Flexneri, Schigella Zonne, Schigella Newcastle, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimnrium, Yersinia enterocolitica 03 и 09, Yersinia pseudotuberculosis), и/или с острой или персистирующей урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis и Ureaplasmae urealythicum [3,12,85].
В настоящее время к возможным триггерным факторам развития реактивных артритов, относят большое число инфекционных агентов [114,150,237]. Установлена связь артрита с респираторной инфекцией, вызываемой Chlamydophila pneumoniae [105,143,252,173] и Mycoplasmae pneumoniae [108,156,201]. Среди потенциальных триггерных инфекций, вызывающих развитие РеА обсуждается роль Helicobacter pylori [121,169,186]; К возможным триггерным факторам относят также вирусы (энтеровирусы, вирус Коксаки, парвовирус 19, ВИЧ, вирусы краснухи, простого герпеса и гепатита В [42,46,58]. Выявлена связь артрита с перенесенной острой или стертой кишечной инфекцией, вызываемой условно-патогенной флорой кишечника (кампилобактером, клостридиями, клебсиеллой и др.) [97,107,151,178].
Триггерная роль кишечной инфекции в развитии реактивных артритов изучается многими зарубежными авторами. Выявлена связь развития РеА с инфекциями, вызванными шигеллами Gaston J.S., 2005; Наши Т., 2005, сальмонеллами Buxton J.A., 2002; Canovic P., 2004, Lacostae M.J., 2007, иерсиниями Tacciti G., Trapani S., 1993; Rastawicki W., 2006; кампилобактером JohnsenK., 1998 [116,117,142,152,175,206].
Toivanen P., в 2003г. изучена роль нарушения нормальной кишечной микрофлоры в этиопатогенезе ревматоидного артрита [237]. В последнее время в зарубежной литературе описан случай заболевания реактивным артритом, развившимся у больного после пищевого отравления и вызванным Salmonella Blockley. Так как Salmonella Blockley была выделена из мяса курицы, вероятно, его употребление в пищу и явилось источником инфицирования больного [244,245]. В результате исследования по выявлению артритогенности различных видов шигелл, установлено, что кроме Schigella Flexneri, Schigella Zonne, Schigella Newcastle триггерным агентом РеА также может являться и Schigella dysenteriae [117].
Существует предположение, что в качестве триггерного агента реактивного артрита может выступать практически любой как патогенный, так и условно-патогенный микроорганизм желудочно-кишечного тракта. Считается, что наиболее выраженными артритогенными свойствами обладают, кроме иерсиний, сальмонелл, шигелл, и клебсиеллы. Имеются данные о связи РеА с кишечной инфекцией, вызванной условно-патогенной микрофлорой кишечника Clostridium difficile, Campilobacter jejuni [33,78,99,100,104,107,120,133,149]. Таким образом, реактивные артриты при кишечной инфекции развиваются у «иммунокомпрометированных» детей, а разрешающую триггерную роль играют не только возбудители кишечных инфекций, но и, возможно представители условно-патогенной флоры [99, 149, 200].
Большой интерес представляет гипотеза триггерного участия иерсиний в развитии не только реактивного артрита, но и других иммунопатологических состояний, таких как узловатая эритема, гломерулонефрит, иридоциклит и др. Не исключается роль иерсиний в развитии болезни Крона, болезни Кавасаки, хронических системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний щитовидной железы [71].
Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции у больных с ювенильным артритом
На серологические маркеры кишечных инфекций с острым течением реактивного артрита (РеА) обследовано 57 (13,9%) пациентов. Среди пациентов с реактивным артритом девочек было 32, мальчиков - 25. Соотношение мальчиков к девочкам в этой группе больных составило 1,3:1. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 9,47±3,4 (с 3-х до 15-ти лет), средний возраст начала заболевания - 9,47±3,4 (с 3-х до 15-ти лет) и средняя длительность заболевания - 0,29±0,1 (от 1-го до 6-ти месяцев) (см. табл. 1). У больных с острым течением реактивного артрита продолжительность заболевания не превышала 6 месяцев и выявлялась связь с хламидийной, кишечной или смешанной инфекцией.
С хроническим течением реактивного артрита (ХРеА) обследовано 103 (25,1%) ребенка. В этой группе больных девочек было 56, мальчиков - 47. Соотношение мальчиков к девочкам составило 1,2:1. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 10,9±3,3 г. (от 4-х до 17 лет), средний возраст начала заболевания - 6,85±3,9 лет (от 1-го до 15 лет), средняя продолжительность заболевания - 4,02±2,8 лет (от 1 до 11 лет) (см. табл. 1). У больных с диагнозом хронического реактивного артрита (ХРеА) продолжительность течения суставного синдрома превышала 6 месяцев, при этом была установлена связь начала заболевания, с какой-либо перенесенной острой или хронической персистирующей инфекцией и отсутствовали клинико-лабораторные и рентгенологические признаки ювенильного спондилоартрита и ювенильного ревматоидного артрита.
С ювенильным спондилоартритом (ЮСА) обследовано 30 больных (7,3%). Эту группу больных составили в основном мальчики (29 из 30-ти) в среднем возрасте 13,1±1,9 лет (с 10-ти до 17 лет), с дебютом заболевания в среднем 9,96±3,2г. (от 5 до 16 лет) и продолжительностью заболевания в среднем 3,35±2,1г. (от 6 месяцев до 7 лет) (см. табл. 1). У больных с ювенильным спондилоартритом выявлялась характерная клинико-лабораторная и рентгенологическая картина. Клиническая картина характеризовалась периферическим артритом (100%) в виде асимметричного олигоартрита, с поражением преимущественно суставов нижних конечностей, наличием осевого поражения мелких суставов кистей и стоп с формированием «сосискоообразной» деформации пальцев, наличием бурситов, тендовагинитов, энтезопатий и ригидности позвоночника (86,6%).
Лабораторная активность соответствовала П-Ш степени активности у большинства (76,7%) больных, отмечалось повышение уровня СОЭ (29,2±18,9мм/час), концентрации СРБ (5,83±3,83мг%) и Ig G (1640±520,12 мг%).
Рентгенологическое обследование позволило выявить у 25-ти (83,3% ) больных признаки сакроилеита, что подтверждало у них предполагаемый диагноз ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (ЮАС).
С системной формой ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) было обследовано 90 (21,9%) больных. В этой группе больных соотношение девочек и мальчиков составило 1,3:1. Средний возраст пациентов - 9,34±3,29 лет (с 3-х до 17 лет), средний возраст дебюта заболевания - 5,70±3,2 года (от 1-го года до 13 лет), средняя продолжительность заболевания - 3,79±2,8 лет (с 3-х месяцев до 16 лет) (см. табл. 4). Среди, больных системной формой ЮРА с аллергосептическим вариантом было 71 (78,9%), с вариантом Стилла - 19 (21,1%) детей. У больных с аллергосептическим вариантом системной формы ЮРА отмечалась клиническая картина аллергосептического синдрома, характеризующегося гектической лихорадкой, рецидирующей полиморфной сыпью, полисерозитами, гиперлейкоцитозом, нейтрофиллезом, повышением СОЭ до высоких цифр 50 - 80мм/час. Суставной синдром у большинства больных носил отсроченный характер, появлялся преимущественно в течение первого года заболевания и чаще в дебюте заболевания был представлен нестойким олигоартритом и артралгиями. В дальнейшем суставной синдром характеризовался прогрессированием, рецидивированием, а также частым вовлечением в патологический процесс тазобедренных суставов с развитием асептического некроза головки бедренной кости.
Вариант Стилла системной формы ЮРА, встречался реже, чем аллергосептический вариант. Этот вариант системной формы ЮРА проявлялся фебрильной лихорадкой, выраженной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, сопровождался умеренным лейкоцитозом, увеличением СОЭ до 40-50мм/час. У этих больных реже, чем при аллергосептическом варианте встречались полисерозиты. Кардинальным признаком этого варианта ЮРА являлся полиартрит, который появлялся уже в дебюте заболевания, приобретал генерализованный характер с поражением шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов.
С преимущественно суставной формой ЮРА было обследовано 130 (31,7%) больных. В этой группе больных преобладали девочки, девочек было 99, мальчиков - 31, соотношение девочек и мальчиков составило 3,2:1. Средний возраст пациентов - 10,1 ±3,8 лет (с 3-х до 17 лет), средний возраст дебюта заболевания - 4,90±3,7 (с 1-го года до 15 лет), средняя продолжительность заболевания - 5,18±3,5 года (с 6 месяцев до 15 лет) (см. табл. 1). У детей с суставной формой ЮРА выявлялся характерный суставной синдром в виде медленно прогрессирующего моно- или олигоартрита, реже полиартрита, без выраженных системных проявлений и без значительного нарушения общего состояния. Среди больных с олигоартритом выделялась подгруппа маленьких девочек, у которых поражение суставов сопровождалось поражением глаз в виде ревматоидного увеита. Заболевание у них начиналось в раннем возрасте и у половины из них выявлялся антинуклеарный фактор (АНФ).
Клинические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией
Среди, включенных в исследование, больных девочек было - 42, мальчиков - 28, соотношение девочек и мальчиков - 1,5:1. Возраст начала заболевания варьировал от 1 до 15 лет, средний возраст начала заболевания составил 7,9±4,1г. Продолжительность заболевания у больных варьировала от 1 месяца до 10 лет и в среднем составила 2,5±2,5г. Средний возраст начала заболевания был достоверно выше у больных с острым течением РеА, чем у больных с хроническим течением реактивного артрита. Средняя продолжительность заболевания, соответственно, достоверно ниже в группе детей с острым РеА, чем у больных с ХРеА. При изучении провоцирующих факторов развития заболевания у больных энтерогенным реактивным артритом началу заболевания предшествовала кишечная инфекция у 23-х (32,8%). Провоцирующим фактором развития реактивного артрита явилась ОРВИ у 19-ти (27,1%) больных, травма - у 15-ти (21,4%), переохлаждение и инсоляция - у 3-х (4,3%), прививка - у 3-х (4,3%) больных и у 7-ми больных провоцирующий фактор заболевания не установлен. Анализируя характер течения различных этиопатогенетических вариантов РеА, нами установлено, что наиболее часто хроническое течение приобретали реактивные артриты хламидийной этиологии (76,9%) и артриты, ассоциированные со смешанной хламидийной и кишечной инфекцией (73,7%). У больных с реактивным артритом, ассоциированным с только кишечной инфекцией, острое течение артрита отмечалось в 46,9%, хроническое — в 53,1%) случаев. Характер течения реактивных артритов у детей, в зависимости от этиологического фактора развития представлен в таблице 14. Хроническое течение реактивного артрита встречалось достоверно чаще у больных с реактивным артритом хламидийной этиологии и реактивным артритом, ассоциированным с кишечной и хламидийной инфекцией. В клинической картине суставной синдром был представлен моно- и олигоартритом у большинства больных - у 67-ти (95,7%), в том числе у 50-ти (71,4%) отмечался моноартрит, у 17-ти (24,3%) - олигоартрит. У 3-х (4,3%) детей отмечался полиартикулярный суставной синдром, который сопровождался ограничением функции суставов за счет выраженного болевого синдрома, нарушением самообслуживания. У 5-ти (7,1%) пациентов суставной синдром характеризовался артралгиями без визуальных островоспалительных изменений в области суставов и без нарушения функции в них (таблица 15). С высокой степенью достоверности моноартрит встречался как в группах больных с острым и хроническим течением РеА, так и в группе пациентов с реактивным артритом в целом. Полиартикулярное поражение суставов встречалось значительно реже. По частоте поражения суставов у больных с энтерогенным реактивным артритом достоверно чаще отмечалось вовлечение в патологический процесс коленных и достоверно реже плечевых суставов как в группах больных с острым и хроническим течением РеА, так и в группе с реактивным артритом в целом. Достоверно чаще поражение коленных и голеностопных суставов отмечалось у больных с острым РеА (таблица 16). У всех больных с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, отмечалось поражение суставов нижних конечностей с преобладанием асимметричного характера суставного синдрома. Обращало внимание то, что у больных реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, была более выражена периартикулярная инфильтрация мягких тканей, чем экссудация в полость сустава. Кожные покровы над пораженными суставами имели багровую окраску, отмечалось местное повышение температуры и нарушение функции суставов за счет выраженного болевого синдрома. Ригидность позвоночника определялась у 25-ти (38,5%) пациентов с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией. Энтезопатии выявлены у 35-ти (50,0%) больных с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, в том числе у 16-ти (64,0%) больных с острым РеА и у 19-ти (42,2%) больных с хроническим течением реактивного артрита. Наиболее часто из энтезитов выявлялась болезненность в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточным костям (37,1%о).
У 35-ти больных с реактивным артритом выявлено 72 энтезита, в связи с выявлением у большинства больных энтезопатий в области нескольких локализаций. Число энтезитов на 1 больного в среднем составило 2,0. (таблица 17).
Из внесуставных проявлений в дебюте заболевания у 36-ти (51,4%) пациентов отмечалась субфебрильная и фебрильная лихорадка, у 37-ми (52,8%) больных - лимфаденопатия, у 19-ти (27,1%) - гепатомегалия. У 19-ти (27,1%) пациентов заболевание протекало с поражением глаз (конъюнктивит, кератоконъюнктивит), у 9-ти (12%) - с поражением кожи и слизистых (пятнисто-папулезная сыпь, кератодермия, энантемы), явления уретрита или бессимптомная лейкоцитурия отмечались у 23-х (32,8%) больных.
На момент включения в исследование у 9-ти (12,8%) больных с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, отмечалось повышение температуры тела, в том числе у 2-х пациентов - фебрильная лихорадка, у 3-х (4,3%) детей имелись элементы сыпи на коже, у 5-ти (7,1%) пациентов сохранялись явления конъюнктивита. У 25-ти (35,7%) больных была выявлена лимфаденопатия, у 11-ти (15,7%) - гепатомегалия. Уретрит, у мальчиков баланит, баланопостит, у девочек вульвовагинит или бессимптомная лейкоцитурия выявлялись у 7-ми (10%) больных (рисунок 6).
Клиническая и демографическая характеристика больных
Для оценки эффективности антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, в исследование были включены 70 больных с реактивным артритом, у которых при серологическом обследовании были выявлены антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах.
Больные, включенные в исследование, в зависимости от используемого в комплексе лечения антибактериального препарата, были распределены на 2 группы. В 1-ую группу были включены пациенты, получавшие в комплексной терапии, антибактериальный препарат амикацина сульфат - 25 пациентов, во П-ую группу - больные, получавшие в качестве антибактериальной терапии норфлоксацин - 25 пациентов. Ш-ю группу (группу сравнения) составили больные, не получавшие в комплексной терапии антибактериальный препарат - 20 пациентов.
При анализе демографических показателей во всех трех группах больных с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, включенных в исследование, преобладали девочки, с примерно одинаковым соотношением девочек и мальчиков 1,5:1. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование во всех трех группах больных не имел достоверных различий (8,84±2,98, 11,9±3,27 и 10,9±3,78 соответственно).
Средний возраст начала заболевания был достоверно (р 0,01) выше во П-ой группе детей, которым проводился курс антибактериальной терапии норфлоксацином, и составлял 9,88±3,9 лет. Средняя продолжительность заболевания была достоверно ниже у больных в 1-ой и во П-ой группах, и составляла 2,04±2,77 и 2,09±2,23 года.
Общая характеристика групп больных с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, включенных в исследование, представлена в таблице 23. При подробном изучении анамнеза заболевания, включая эпидемиологический анамнез, выявлено, что предшествующая клинически манифестная форма кишечной инфекции отмечалась только у 23-х (32,8%) пациентов с реактивным артритом, у которых при серологическом обследовании выявлялись маркеры кишечной инфекции. У 33-х (47,1%) больных, включенных в исследование, в анамнезе имелись указания на раннее перенесенную кишечную инфекцию, что не исключает возможность у этих больных хронизации и персистенции инфекции.
При изучении клинических особенностей реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, у пациентов, включенных в исследование, острое течение артрита отмечалось у 25-ти (35,7%), хроническое - у 45-ти (64,3%) больных. В каждую группу наблюдения вошли пациенты, как с острым, так и с хроническим течением РеА. В группе пациентов, получавших амикацина сульфат, больных с острым РеА было больше половины (56%), в то время как в группе больных, получавших норфлоксацин и в группе сравнения, преобладали пациенты с хроническим течением реактивного артрита (68% и 85% соответственно). В 1-ой группе достоверно чаще встречались больные с острым РеА (р 0,01).
Характер течения заболевания у больных реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, представлен в таблице 24.
По характеру суставного синдрома между всеми тремя группами наблюдения достоверных различий не выявлено. Достоверно чаще (р 0,01) во всех трех группах был представлен моноартрит (в 72%, 68% и 75% соответственно). Олигоартикулярный суставной синдром отмечался у 20% больных в 1-ой группе, у 28% - во П-ой и в 25% - в Ш-ей группе, без достоверных различий. Полиартикулярный характер поражения суставов отмечался у 2-х (8%) больных в 1-ой группе и у 1-го (4%) больного во П-ой группе, а в Ш-ей группе больных с полиартикулярным суставным синдромом не было (табл. 25).
По частоте поражения суставов у пациентов во всех трех группах достоверно чаще (р 0,01), чем другие суставы, в патологический процесс были вовлечены коленные суставы (у 96%, 92% и 95% соответственно). Несколько реже выявлялось поражение голеностопных суставов у больных во всех группах и поражение мелких суставов кистей и стоп в 1-ой и во П-ой группах. В Ш-ей группе у больных случаев вовлечения в патологический процесс плечевого и локтевого суставов не было (таблица 26).
Достоверно чаще были поражены голеностопные суставы в 1-ой группе (р 0,05) и мелкие суставы стоп у больных в 1-ой (р 0,01) и во П-ой (р 0,05) группах, чем у больных в группе сравнения (таблица 4).
Активность суставного синдрома у больных реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, определялась количеством «активных» суставов. По активности суставного синдрома достоверной разницы между 1-ой и П-ой группами не отмечалось, а в Ш-ей группе у больных, не получавших антибактериальный препарат, суставной синдром был менее выражен. Число «активных» суставов и число больных с «активными» суставами, число суставов с экссудацией и ограничением функции были достоверно (р 0,05) выше у больных в 1-ой группе, а во П-ой группе различия с Ш-ей группой сравнения были статистически не значимы (таблица 27).
Похожие диссертации на Клинико-иммуногенетические особенности ювенильных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией
