Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Основные этапы метаболизма билирубина 10
Источники образования билирубина в организме 10
Транспорт билирубина в печень , 12
Участие печени в обмене билирубина 14
1.2 Особенности метаболизма билирубина в перинатальном периоде 13
1.3 Особенности метаболизма билирубина в мозговой ткани 20
1.4 Классификация гипербилирубинемии 27
1.4 1 Гемолитическая болезнь новорожденных 29
Ї.4 2 «Желтуха при рассасывании кровоизлияния» 32
1.4 3 «Желтуха от грудного молока» 33
1.4.4 «Желтухапри полицитемии» 34
1.5. Клинические изменения нервной системы при гипербилирубинемии 35
1.5.1 Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха 39
1.5.2 Электрофизиологические и нейрохимические изменения при гипербилирубинемии 44
1.6 Лечение 48
ГЛАВА II. Материалы и методы 51
ГЛАВА III. Результаты исследования 65
3.1 Клиническая характеристика здоровых доношенных новорожденных 65
3.2 Клиническая характеристика доношенных новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных 67
3.3 Клиническая характеристика доношенных новорожденных с ги-пербилирубинемией вследствие рассасывания кровоизлияний 79
3.4 Клиническая характеристика доношенных новорожденных с ги з пербилирубинемией от грудного молока 87
3.5 Клиническая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией при полицитемии 93
ГЛАВА IV Неврологическая характеристика доно шенных новорожденных с гипербилирубинемей 107
4.1 Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных 107
4.2 Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией вследствие рассасывания кровоизлияний 108
4.3 Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией от грудного молока 109
4.4 Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией, вследствие полицитемии 111
ГЛАВА V Особенности спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у доношенных ново рожденных с гипербилирубинемией 113
5.1 Визуальная оценка ЭЭГ 113
5.2 Изучение кросскорреляций амплитудных значений ЭЭГ 114
5.3 Изучение частотной представленности ЭЭГ (периодограмм) 115
5.4 Изучение особенностей мощности спектра ЭЭГ 116
5.5 Изучение вероятности переходов из ритма в ритм по методу Соро ко-Бекшаева 117
ГЛАВА VI Особенности психомоторного развития де тей с гипербилирубинемией новорожденных 119
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 129
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы
- Особенности метаболизма билирубина в мозговой ткани
- Клиническая характеристика доношенных новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных
- Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией вследствие рассасывания кровоизлияний
- Изучение частотной представленности ЭЭГ (периодограмм)
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы определяется высокой частотой гипербилирубинемий, встречающихся у 60 - 70 % доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде (Шабалов Н.П., 1988-1995). Гипербилирубинемия более 205 мкМоль/л, то есть выше физиологических значений, наблюдается у 4,5 - 6,2 % доношенных детей (Шабалов Н.П., 1995). Причины гипербилирубинемий различны: - гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - 0,6 % у всех новорожденных в России (Таболин В. А. 1967; Шабалов Н.П., 1999), желтуха рассасывания кровоизлияния (ЖРК) в основном возможно, от родовой травмы, которая встречается у 2 - 7 на 1000 новорожденных детей, кефа-логематома - 0,2 - 0,3 % новорожденных детей, желтуха материнского молока (ЖММ) - 10 — 30 % детей на грудном вскармливании (Garner L.M., 1994), и желтуха при полицитемии (ЖП) - 2 - 5 % здоровых доношенных новорожденных (Шабалов Н.П.,1997) и др.
Непрямой билирубин обладает нейротоксичностью. Степень выраженности неврологических нарушений при одинаковом уровне гипербилирубинемий может быть различной: от мышечной гипотонии, затрагивающей лишь отдельные группы мышц, до билирубиновой энцефалопатии. Спорным остается вопрос о «критическом» для поражения нервной системы уровне непрямого билирубина. С общепринятой точки зрения для большинства доношенных новорожденных критическим уровнем гипербилирубинемий является 300 - 340 мкМоль/л. Согласно мнению Ван Ден Борг и соавт. (1989), каждое повышение непрямого билирубина на 50 мкМоль/л (начиная со 150 мкМоль/л) у недоношенных новорожденных приводит к снижению темпов психомоторного развития на 30 % (по данным катамнеза). Однако неврологические нарушения отмечаются и при умеренных гипербилирубинеми-ях. Сопутствующие гипербилирубинемий неврологические расстройства могут быть не связаны непосредственно с гипербилирубинемией, а быть следствием ги-поксического синдрома, родовой травмы, внутриутробных инфекций (Бадалян Л.О., 2001; Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., 2002; Шабалов Н.П., 2004; Volpe J.J.,2001).
Оптимизация терапии новорожденных с гипербилирубинемией и прогноз требует анализа и оценки не только уровня билирубина, но и роли этиологии гипербилирубинемий, а также всех сопутствующих неблагоприятных факторов, способствующих развитию неврологических расстройств.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние умеренных патологических не-онатальных гипербилирубинемий различного генеза на неврологический статус новорожденных и дальнейшее психомоторное развитие.
1. Оценить клинико-неврологический статус новорожденных с умеренными
патологическими гипербилирубинемия ми различной этиологии с помощью ру
тинного неврологического осмотра. J РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
Оценить клинико-неврологический статус новорожденных с умеренными патологическими гипербилирубинемиями различной этиологии на основании спонтанной биоэлектрической активности головного мозга.
Выявить возможную гетерогенность неврологического статуса у детей с умеренными патологическими неонатальными гипербилирубинемиями на основе сочетания методов.
Выявить особенности психомоторного развития новорожденных перенесших умеренную неонатальную гипербилирубинемию по данным ближайшего ка-тамнеза.
Выявить возможное влияние неблагоприятных факторов акте- и интрана-тального развития на возникновение неврологических расстройств при умеренных гипербилирубинемиях различного генеза.
Впервые с помощью стандартных шкал оценки состояния нервной системы и спонтанной биоэлектрической активности головного мозга выделены группы детей с билирубиновой интоксикацией, даны критерии её диагностики.
Оценены чувствительность и специфичность факторов риска анте- и интрана-тального периода в развитии неврологических расстройств при разных по этиологии умеренных патологических гипербилирубинемиях в неонатальном периоде.
Прослежена динамика психомоторного развития детей с умеренными патологическими гипербилирубинемиями на основании стандартных шкал.
Оценка неврологического статуса новорожденного с помощью стандартных шкал оценки нервной системы и спонтанной электрической активности головного мозга позволяет выявить признаки билирубиновой интоксикации в остром периоде.
Проведенные исследования позволили предложить критерии диагноза били-рубиновая интоксикация и оптимизировать терапию.
По материалам диссертации опубликованы в печати (7 работ), доложены и обсуждены на X юбилейной межгородской конференции молодых ученых, посвященной актуальные проблемы патофизиологии (СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова, 2004 года), а также на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Э. Дюкова (СПб, 13 япваря 2003,2004 года).
Оценка неврологического статуса новорожденного с помощью стандартных шкал используется для диагностики билирубиновой интоксикации у новорожденных детей с патологическими гипербилирубинемиями в родильном доме № 16 г. Санкт-Петербурга.
Данные диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями, на кафедре педиатрии с курсами перина-тол огии и эндокринологии ФПК и ПП СПбГПМ А
Автор лично проводил сбор анамнеза, анализ частоты встречаемости различных факторов риска анте- и интранатального периодов для развития гипербилиру-бинемии и степени тяжести неврологических расстройств; рутинный неврологический осмотр новорожденного и анализ неврологического статуса с помощью шкалы L.M.S. Dubowitz и Профиля угнетения-раздражения.
Совместно с заведующим кафедрой психоневрологии ФПК и ПП СПбГГГМА, профессором, д.м.н. А.Б. Пальчиком, являющимся научным руководителем настоящей работы, производил электроэнцефалографическое обследование ребенка.
Автором лично проанализирована корреляция между различными неврологическими расстройствами и клинико-лабораторными показателями, статистическая обработка материала, оценка специфичности и чувствительности отдельных факторов риска в развитии гипербилирубинемии и неврологических расстройств соответственно желтухам различной этиологии.
Автор лично участвовал в катамнестическом обследовании психомоторного развития детей и его оценке. Интерпретация полученных результатов выполнены автором лично.
Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 54 источник отечественной и 139 источника зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 27 рисунками.
Особенности метаболизма билирубина в мозговой ткани
Основная часть НБ в крови связана с альбумином. Каждая молекула альбумина связывает 2 молекулы НБ [57]. При этом первую молекулу Б альбумин связывает более прочно. У здоровых новорожденных билирубинсвя-зывающая способность альбумина более низкая, чем у детей старше 5 месяцев и у взрослых; она значительно ниже у больных новорожденных [81]. Альбумин в крови всегда находится в избытке по отношению к молярной концентрации НБ [77]. 1 г альбумина может в эквимолярной (т.е прочной) связи захватить 14,4 мкМоль (8,4мг) НБ, а при связывании двух молекул НБ - даже 28,8 мкМоль (16,8 мг) [98]. Значит, при уровне альбумина 3 - 3,5 гр. в 100 мл плазмы прочно может быть связано 431 - 505 мкМоль (25,2 - 29,4 мг) НБ и еще столько же непрочно. НБ в комплексе с альбумином нетоксичен; в мозг не проникает и соответственно, не может вызвать ядерігую желтуху [77, 80, 167]. Возникновение ядерной желтухи при гораздо более низком содержании НБ в крови обьясняют, в частности, тем, что часть альбумина связана различными эндогенными и экзогенными веществами - жирными кислотами, гемом, освободившимся при распаде эритроцитов, лекарствами и другими лигаїщами. Билирубинсвязывающую способность альбумина уменьшают также ацидоз, гипогликемия, гнпоксемия, гипотермия, гиперосмолярность [77, 98]. Особешю низкая бшшрубннсвязывающая способность альбумина у недоношенных детей. Gamer и Lee [98] даже высказывают предположение о наличии фетального альбумина. Участие печени в обмене билирубин
До настоящего времени механизм захвата Б гепатоцитами и переноса его через мембрану клетки не расшифрован. В цитоплазме гепатоцита НБ соединяется с лигандином (белок Y, молекулярная масса 46000) и белком Z (молекулярная масса 10000) [102, 127]. Связывание НБ уменьшает его токсичность и, вероятно, обеспечивает транспорт через мембрану эидоплазма-тического ретикулума. Kaplowitz и соавт. [121] идентифицировали лигандин как глютатион-5-трансферазу. НБ, образующийся из пула печеночных гемо-протеинов (цитохромы, пероксидаза и др.), не выделяется в желчь, а секрети-руется в кровь [172].
В мембранах эндоплазматического ретикулума микросом гепатоцита происходит эстерификация одной пропиоиовой кислоты НБ в результате присоединения молекулы глюкуроновой кислоты, при этом образуется моно-глюкуронид билирубина (МГБ). МТБ выделяется через каналикулярную мембраігу в желчь, где и происходит его дальнейшее глюкуронирование до ДГБ [180]. Глюкуронирование приводит к изменению свойств молекулы Б, в результате чего молекула становится хорошо растворимой в полярных растворах (вода).
Механизм транспорта билирубина через каналикулярную мембрану не расшифрован. Однако известно, что образование МГБ и ДГБ происходит под влиянием ряда ферментов. Свидетельством этого может быть то, что при синдроме Криглера - Найяра как первого, так и второго типа, в желче находят МТБ, а ДІБ нет [167]. Определешгую роль в выделении конъюгирован-ного Б в желчь из гепатоцита играет концентрация желчных кислот в желчи. Они «создавая мицеллярную раковину» в желчных канальцах, порождают градиент концентрации, увеличивающий поток желчных пигментов в желчь [64]. 1/3 НБ, проникшего в гепатоцит, вновь возвращается в кровь. При дефиците глюкуронирующігх механизмов регурпггация НБ в кровь из гепатоцита возрастает.
Выделившийся в кишечник ДГБ под влиянием кишечной флоры восстанавливается до бесцветного пигмента уробилиногена, а в дальнейшем до пигментированного стеркобилиногена - стеркобилина. Но в первые дни жизни из-за особенностей флоры кишечника этот процесс отсутствует, и упомя-ігутьіх желчных пигментов в кале новорожденных нет. Концеїпрация Б в желчи новорожденных гораздо ниже (у детей без физиологической желтухи в 10 раз) чем у взрослых [25, 42]. Доминируют моноконъюгаты Б, а НБ составляет 2 - 6 % всех желчных пигментов желчи. В стенке тонких кишок доказано наличие фермента р-глюкуронидазы, который отщепляет от ДГБ 2 молекулы глюкуроновон кислоты, а образующийся НБ проникает в кровь, хотя механизм этого неясен [172]. Активность р-глюкуронидазы стенки кишечника новорожденных гораздо выше чем в старшем возрасте, поэтому у них и гораздо больше НБ в кале.
Клиническая характеристика доношенных новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных
Профиль состоит (табл. 2.2 и рис.2.1) из 7 основных шкал: общей активности (ОА); мышечного тонуса (Т); периостальных рефлексов (Р); рефлексов новорожденных (РН); вегетативной (В); дополнительной биохимической (БХ); дополнительной нейрофизиологической (Ф). ОА включает в себя 5 биполярных и 2 униполярных позитивных субшкал особых феноменов (судорог и тремора). Р содержит 2 биполярные субшкалы двух наиболее выявляемых в период новорожденностії периостальных рефлексов и может быть расширена на основании определения других периостальных рефлексов соответствующим количеством субшкал. В РН входит 7 субшкал в соответствии с выбранными рефлексами новорожденных. Субшкалы РН 4,6,7 не проверяются при
иммобилизации ребенка. В состоит из 3 биполярных и 2 униполярных субшкал. В шкалах В и БХ степень девиации функционального показателя от нормы оценивается по среднеквадратичным отклонениям. Для построения Профиля суммируются баллы субшкал и вычисляется средняя арифметиче 59 екая для данной шкалы. Кроме того, оценивается суммарный показатель по всем субшкалам (Y). Высчитывается суммарная оценка по шкалам (S): баланс угнетения и раздражения По аналогичной градации оценивается угнетение нервной системы. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорят об его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствуют о повышение рефлекса. Под экзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного; опоры и шагового). На основании оценки Профиля и отдельных его субшкал может быть установлен топический диагноз, хотя это не ставится задачей методики.
Необходимо учитывать качественный анализ имеющихся симптомов. Так, положительная оценка по шкалам Т и Р. может свидетельствовать не о раз 60 дражении цеіпральной нервной системы, а о синдроме двигательных расстройств, снижение оценки по этим же шкала может быть обусловлено не угнетением нервной системы, а синдромом мышечной гипотонии. Очаговая неврологическая симптоматика и асимметрии описываются отдельно на бланке Профиля. На основании результатов, полученных при применении Профиля, формулируется синдромологический диагноз; этиология заболевания устанавливается при изучении анамнеза и использовании дополнительных методов обследования.
Неврологическая оценка новорожденного ребенка L.M.S Dubowitz et al. (1999) [94].
Широко используемая схема неврологического исследования новорожденного ребенка оформлена в виде двухстороннего бланка, в котором основные неврологические феномены и симптомы представлены в виде рисунков и шкал, и включает в себя определение общего состояния ребенка по ТВ Brazelton (1973), оценку реакции на свет и звук (при сне и дремоте) изучение позы, мышечного тонуса и движений, тремора и стартл-реакции, рефлексов, поведенческих реакции (звуковой и зрительной ориентации), возбудимости и коммуникабельности, зашитых реакции, крика и скорости успокоения. Формализованный бланк позволяет оценить симметричность исследуемых явлений, а также прокомментировать особенности ряда из них. Описание каждого признака построено по 5-уровневой шкале: от отсутствия признака до его максимальной выраженности. Схема достаточно полна и в то же время компактна, ее оформление удобно для практического применения. В отличие от полной схемы H.F.R. Prechtl определение ряда признаков дано не в виде многочисленных фотографий, а с помощью информативных рисунков.
Форма неврологической оценки новорожденного Royal Hammersmith Hospital использована с целью уточнения некоторых ненроэволюционных показателей с учетом разработанных в этой шкале поправок на гестационный возраст новорожденного. Особое внимание было уделено оценки мышечного тонуса по субшкалам позы, мышечного тонуса рук, тракцин рук, тонуса мышц ног, тракции ног, подколенного угла, двум субшкалам коїггроля головы, отставания головы, вентральной суспензии.
Катамнестическое изучение неврологического статуса обследованных детей проводено в возрасте от 6 месяцев до 1 года 8 месяцев с помощью рутинного неврологического осмотра. Психомоторное развитие детей оценивалось до 1 года с помощью Шкалы Л.Т.Журба и соавт. [15], (1981) и моторного коэффициента (motor quotient - MQ) и коэффициента развития (developmental quotient - DQ), [125, 126] (J.Lach, 1997) и no MQ и DQ после года. В соответствии со Шкалой Л.Т.Журба и соавт. [15] (1981) в каждый возрастной период изучено 10 показателей психомоторного развития ребенка: коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейно-тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции, стигмы, черепные нервы, патологические движения. Каждый показатель включает в себя четыре уровня оценки от +3 баллов (норма) до 0 (грубое нарушение).
Неврологическая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией вследствие рассасывания кровоизлияний
Клинико-анамнестические сопоставления между группами. Для анализа вклада неблагоприятных анте- и интранатальных факторов развития в реализацию повреждающего действия неконъюгированного билирубина на нервную ткань оценивались: статус матери до беременности, включающий акушерско-гинекологическии анамнез, соматические, эндокринные, аллергические и инфекционные заболевания, неблагоприятные факторы, осложнившие течение данной беременности и роды.
Частота инфекции: острых (1); передающихся половым путем (2); инфицирования вирусом гепатита С соответственно выделенных группам.
Анализ антенатальных факторов выявил высокую частоту инфекций, передаваемых половым путем: у 40 % матерей при ГБН и ЖРК и у 64,3 % при ЖММ. Уреоплазмоз был отмечен у 20 % в группе с ГБН и 43 % беременных в группе с ЖММ. Острые инфекции выявлены у 42,8 % в группе ЖММ, и у 50 % беременных в гр. ГБН (рис. 3.3).
Таким образом, выявлена высокая значимость инфекционного фактора (ИППП и острых респираторных инфекций) в развитии гипербилирубинемий различной этиологии.
При ГБН инфекции, вероятно, способствовали реализации изоиммуни зации. Частота гестоза (1); анемии (2); угрозы преревания беременности (3); поликистоз яичников (4) соответственно выделенных группам.
Гестоз более 4-х недель отмечен у 44,4 % матерей в группах ГБН по Rh-фактору и ЖРК. По-видимому он является патогенетическим фактором развития данных видов гипербилирубинемии, при этом он наиболее значимый фактор риска для реализации Rh- конфликта. Анемия беременных имела место у 40 % в гр. ГБН и у 78,6 % в гр. ЖММ (рис. 3.4). Угроза прерывания беременности связана как с инфекцией, гестозом, так и гормональным дисбалансом на фоне поликистоза яичников. Анемия беременных и, связанная с ней гемическая гипоксия также, по-видимому, оказывают влияние на реализацию Rh-конфликта, возникновение ЖММ и предрасположенность к геморрагическим осложнениям в родах (ЖРК).
Частота заболеваний матери: ССС (1); ЖКТ (2); Почек (3); соответственно выделенных группам.
При резус конфликте болезни ССС составили 33,3%, в отличие от ЖММ, где имелась сочетание заболеваний ССС и ЖКТ, которые встречались у 28,6 % матерей. Высокий % заболеваний ЖКТ в группе ГБН, вследствие Rh- конфликта, указывает, на наш взгляд, на возможное участие эндотоксинов (ЭТ) в реализации конфликта. Так как ЭТ стимулируют иммунологическое созревание плода и являются поликлональными активаторами В-лимфоцитов. Заболевания ЖКТ могли оказать влияние на обменные процессы в организме беременной и таким образом повлиять на развитие ЖММ (рис. 3.5).
По частоте воспалительных заболеваний урогенитальной области кольпиты составили 44,4% у матерей в подгруппе Rh-конфликта, при полиците-мии аднекситы и эрозии шейки матки доходили до 40 %, обращает на себя внимание отсутствие аднекситов и поликистозов у матерей, детей с ЖММ (рис. 3.6). Частота аднекситов (1); кольпитов (2); эрозия шейки матки (3), соответственно группам. Обращает на себя внимание, что 60% матерей детей из группы ГБН по АВО были первобеременными, то есть на реализацию иммунологического конфликта оказали влияние неблагоприятные факторы среды.
Среди факторов риска у повторнобеременных этой группы можно отметить аборты (20%) и выкидыши (18%) в качестве возможных причин изосен-сибилизации групповыми антигенами.
В группе ГБН вследствие Rh-конфликта, как и следовало ожидать, преобладали повторнобеременные (рис. 3.7).
Частота первобеременных первородящих (1); абортов (2); мер-творождения и выкидыши (3), соответственно выделенных группам.
Среди интранаталышх факторов риска гипербилирубинемий травмирующие факторы в родах имели место в гр. №3 у 33,3% детей. Травматичные роды ведущий фактор ЖРК, но нельзя исключить вклад перенесенных инфекций, гипоксии и заболеваний ЖКТ в развитие геморрагического синдрома при нетравматичных родах.
Изучение частотной представленности ЭЭГ (периодограмм)
Как видно из рис, 1, признаки билнрубиновой интоксикации чаще имели место при ЖРК, чем при ГБН. Малочисленность группы новорожденных с желтухой вследствие полицитемии, а также невысокий уровень билирубина не позволяет достоверно трактовать имеющиеся неврологические расстройства как следствие интоксикации билирубином.
Как видно из гистограммы, шкала L.M.S Dubowitz выявила у большинства детей с пшербнлирубинемиями различного генеза мышечную гипотонию. Причина мышечной гипотонии при гипербилирубинемии новорожденных недостаточно ясна, в первую очередь, в силу типичности снижения мышечного тонуса в этом периоде при различных состояниях новорожденного.
Мышечная гипотония является универсальным неврологическим синдромом периода новорожденности, наряду с угнетением (апатией), повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, мышечной гипертонией, ге-мисиндромами (B.C.L. Touwen, 1990). Мышечная гипотония может быть признаком адаптационных, фнзполопгческих, транзиторных состояний (транзиторная неврологическая дисфункция новорожденного) (А.Б. Пальчик, 1998), различных перинатальных поражений нервной системы, в частности, гипоксически-ишемического поражения мозга (Н.В. Sarnat et al., 1976, Ю.А. Якунин и соавт., 1979), так и нервно-мышечного и системного заболевания.
Первым возможным механизмом возникновения мышечной гипотонии при гипербилирубинемии, может послужить воздействие повышенных кон 134 центраций билирубина непосредственно на нервную ткань, ее метаболизм и ее рецепторный аппарат (J.J. Volpe, 2001). С этим согласуется более высокие концентрации билирубина при ГБН и ЖРК. Пик билирубина, характерный для билирубиновой интоксикации (300 - 340 мкМоль/л) имел место при ГБН у 45%, ЖРК - у 60% детей. Именно из группы детей с ГБН 3 ребенка потребовали госпитализации в ДГБ1 по неврологическим показаниям. В друпгх группах новорожденных, уровень билирубина был ниже «критического», 1гго заставляет предполагать участие в механизме мышечной гипотонии других факторов. Анализируя шкалу L.M.S Dubowitz, можно отметить еще один факт: гипотония при ГБН касалась большего числа групп мышц (была более генерализованной, чем при ЖРК и ЖММ). Характер гипотонии при ЖП был сходен с ГБН, но на фоне достоверно более низких концентраций билирубина и имел, по-видимому, иной генез.
Профиль угнетения-раздражения (без учета ЖП) был патологическим у 54 % детей и резко отличался от группы контроля. Именно этот факт позволяет расценить данный критерий как признак нарушения функции нервной системы не связанный с физиологическим переходным состоянием. Наиболее часто встречаемой во всех группах неврологической девиацией по Профилю угнетения-раздражения было изменение пассивного мышечного тонуса.
Очаговые расстройства (без учета ЖП) были максимально часты (40%) у детей с ЖРК. Мы связываем этот факт с высоким процентом травматичных родов с развитием кефалогематом, а также рядом факторов, возможно вы 135 звавших первичные расстройства в системе гемостаза, (что будет рассмотрено ниже). Наличие мягких, маломанифестных форм травматического поражения нервной системы, либо столь же мягких форм нарушений гемостаза, приведших к геморрагиям показала Г.Н, Чумакова (1998). Геморрагический синдром в виде петехий и кефалогематом отмечен и при ГБН у 45% детей, но отсутствовал при ЖММ, ЖП.
Целесообразно упомянуть классическую работу H.F.R. Prechtl (1974), касающуюся основных поведенческих состояний новорожденных, где показано существенное изменение структуры фаз сон-бодрствование при желтухах новорожденных, при этом заметно сокращается состояние бодрствования. В нашем исследовании не выявлено значительных уровней угнетения сознания.
Оценка общего развития обследованных детей в возрасте 1 года по шкале Л.Т. Журба и соавт. коррелирует с состоянием рефлексов новорожденных по шкале Профиля угнетения-раздражения (г = 0.589; р = 0.012).
Для выявления роли анте- и интранатальных факторов риска развития гипербилирубинемии и неврологических расстройств была проанализирована частота встречаемости 31 фактора. Далее сопоставлена частота наиболее значимых факторов в группах детей, имевших неврологические расстройства и без неврологических расстройств (соответственно каждому виду желтухи).
Похожие диссертации на Клинико-функциональные изменения нервной системы при гипербилирубинемиях в неонатальном периоде
