Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Несмотря на постоянно проводимую активную профилактику коклюша, заболеваемость им остается на достаточно высоком уровне не только в нашей стране, но и других странах мира[П.Н.Бургасов,1987; М.С.Петрова и соавт.,1993; Л.М.Панасенко,1993; S.Baron et all., 1994; C.D.Christie et all., 1994; ME Ramsey et all., 1993J.
Заболеваемость в Российской Федерации составляет 10-16 - 140-150 на 100 тыс. населения. В г.Екатеринбурге, крупном промышленном центре Среднего Урала, заболеваемость в начале 90-х годов составила 67,1 -64,4/100 тыс. населения. Болеют коклюшем, преимущественно, непривнтые АКДС-вакциной дети. Наиболее тяжелые формы коклюша наблюдаются у детей до 1 года[М.С.Петрова и соавт.,1987; М.С. Петрова и соавт.,1993; Л.М.Панасенко, 1993; A.Adetunji et all, 1991; T.Aoyma et all, 1992; R.W.Sutter et all, 1992]. Большинство работ в последние годы, посвященных коклюшу, отражают вопросы эпидемиологии, диагностики и проблему вакцинации, создание разного типа бесклеточных вакцин. Тем не менее, несмотря на большое количество работ по коклюшу, последнее время ослабло внимание к проблеме иммунопатогенеза коклюша, которая сохраняет свою актуальность и значимость для теории и практики.
Известно, что многие возбудители инфекций и вакцины, в частности, В.Pertussis, способны неспецифически стимулировать антителообразование, фагоцитоз, цитотоксические и другие реакции клеточного иммунитета. Иммунный ответ при коклюше обусловлен полиантигенным воздействием коклюшного микроба. Реакции иммунокомпетентных клеток и фагоцитоза при коклюшной инфекции и действии отдельного антигена могут не совпадать. Так, эндотоксины усиливают антиинфекционный иммунитет, а экзотоксины во многих случаях подавляют его[Н.В.Медуницын,1994]. Коклюшный микроб образует как экзо-, так и эндотоксин(ЛПС) Ряд опытов позволил считать, что протективным антигеном является первый из них: полученный из него анатоксин защищал мышей от экспериментального заражения. Антитела против экзотоксина обнаружены и у детей, иммунизированных убитой вакциной [R.M.Bannatyne, Z.Zaikowsky, 1987]. В этой связи, имеет практическое значение знание особенносгей иммунных реакций под воздействием коклюшных антигенов для понимания иммунопатогенеза коклюша.
Сохраняющаяся заболеваемость коклюшем, наличие летальных исходов, меняющаяся иммунореактивность детей и их матерей под воздействием неблагоприятных экологических факторов, недостаточно эффективные методы лечения, наряду с прогрессом в иммунологических методах исследования, делают актуальным и необходимым решение
проблемы иммунопатогенеза коклюша для выработкиправильных подходов к терапии этой инфекции.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы явилось решение проблемы иммунопатогенеза коклюша на основании клинико-иммунологических исследований, а именно: раскрыть механизм полиантигенного (болезнь) и моноантигенного (коклюшный токсин) действия на иммунокомпетентные клетки, уточнить функциональное состояние нейтрофилов и лимфоцитов у больных коклюшем в разном возрасте, при различных формах тяжести и предшествующей сенсибилизации (вакцинация АКДС), выяснить влияние перекисного окисления липидов на иммунокомпетентные клетки и разработать новую технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.
І.Дать характеристику основных эпидемических проявлений коклюша, в условиях крупного промышленного центра.
2.Проанализировать основные клинические симптомы и данные периферической крови с учетом преморбидного фона, возраста и форм тяжести болезни у привитых и непривитых АКДС-вакциной детей.
3.Оценить состояние рецепторного аппарата и способность к фагоцитозу нейтрофилов у больных коклюшем детей.
4.0пределить состояние неспецифических факторов защиты(уровень
комплемента в крови, НСТ-тест, определение фагоцитарной активности
нейтрофилов); Т-системы иммунитета(определение количества лимфоцитов в
периферической крови, реакция спонтанного розеткообразования
лимфоцитов - Е-РОЛ, РБТЛ на ФГА, определение субпопуляций Т-
лимфоцитов); В-системы иммунитета(определение уровня
иммуноглобулинов в сыворотке крови, В-розеткообразующих лимфоцитов -М-РОЛ, определение циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК) у детей с учетом предшествующей сенсибилизации(привитости), форм тяжести болезни, преморбидного фона и возраста.
5.Провести оценку состояния гуморального иммунитета по данным реакции агглютинации(РА) и иммуноферментного анализа (ИФА).
б.Изучнть состояние перекисного окисления липидов и выявить взаимосвязи с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
7.Провести оценку рецепторного аппарата и функционального состояния лимфоцитов у больных коклюшем и здоровых детей с использованием простагландина Е2 и ФГА в реакции блаеттрансформации, а также с использованием моноклональных антител к основным субпопуляциям лимфоцитов.
8.Изучить влияние коклюшного токсина на состояние рецепторного аппарата нейтрофилов и лимфоцитов у больных коклюшем и здоровых детей.
9.Разработать технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.
В работе раскрыты новые стороны иммунопатогенеза коклюша, выявлено различие ответа нейтрофилов и лимфоцитов на полиантигенное и моноантигенное воздействие.
Фагоцитоз нейтрофилов зависит от особенностей антигенной стимуляции: при полиантигенном воздействии(болезнь) наблюдается снижение активности фагоцитоза; при моноантигенном(стимуляция коклюшным токсином in vitro) - повышение активности фагоцитоза. В обоих случаях отмечается повышение интенсивности при снижении завершенности фагоцитоза.
У больных коклюшем в возрасте до 1 года наблюдается, преимущественное увеличение нулевых лимфоцитов и снижение Е-рецепторных лимфоцитов. У детей старше 1 года увеличение количества лимфоцитов сопровождается усилением экспрессии М-рецепторов,число Е-рецепторных лимфоцитов остается на уровне здоровых детей.
Лимфоциты больных коклюшем обладают высокой функциональной активностью при ответе на ФГА; этот ответ зависит от тяжести болезни, наибольшее повышение в РБТЛ наблюдается при легкой форме болезни, наименьшее - при тяжелой.
Воздействие простагландинов Е2 приводит к торможению РБТЛ, при этом, ответ лимфоцитов при коклюше становится равен таковому у здоровых детей, в то время, как при острой респираторной инфекции наблюдается подавление РБТЛ.
Большие дозы коклюшного токсина снижают, а малые стимулируют экспрессию Е-рецепторов Т-лимфоцитов.
Коклюшный токсин снижает специфическую рецепцию В-лимфоцитов и иммунорегуляторных лимфоцитов - Т-хелперов и Т-супрессоров. Изменение специфической рецепции лимфоцитов при коклюшной инфекции обусловлено предшествующей сенсибилизацией и формой тяжести болезни.
В работе проведена комплексная оценка клиники и иммунологической картины больных коклюшем в условиях современного эпидемиологического процесса. Дана углубленная клинико-иммунологическая характеристика больных коклюшем детей в возрасте до 1 года.
Наиболее тяжелые формы коклюша наблюдаются у детей первых трех месяцев жизни, незащищенных вакцинацией. Эго позволяет рекомендовать изменение срока' начала вакцинации против коклюша на 2х-месячный возраст.
Комплексное иммунологическое обследование позволило выявить особенности функционального состояния нейтрофилов и лимфоцитов в динамике инфекционного процесса.
Изучение взаимосвязей перекисного окисления липидов и клеточного и гуморального иммунитета позволило предложить технологию лечения тяжелых форм коклюша у детей первых месяцев жизни.
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании городского общества иммунологов(1992), городском обществе педиатров (1991), первом съезде иммунологов России в г.Новосибирске, годичных научных сессиях ЦНИЛ(1990; 1991,1992), заседании проблемной комиссии по педиатрии УГМА(1996). По теме диссертации опубликовано 22 работы.
Результаты и выводы диссертационной работы использованы в мегоднческих рекомендациях МЗ России "Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса детей", Екатеринбург 1993); методических рекомендациях для врачей совместно со 2 МОЛГМИ "Лечение ОРЗ у детей в домашних условиях" (1990); главах "Коклюш", "Гипоксические состояния и их коррекция", "Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах" в кн: "Детские инфекционные болезни"(1993). Материалы диссертации используются для чтения лекций студентам педиатрического и общемедицинского факультетов УГМА, а также врачам факультета повышения квалификации.
-
Иммунитет при коклюше носит смешанный; постинфекционный и поствакцинальный характер.
-
Комплекс антигенов коклюшного микроба снижает активность фагоциюза, а коклюшный токсин повышает. На полиантнгенное воздействне(болезнь) увеличивается интенсивность фагоцитов и немсняется его завершенность, на моноантигенное воздействие (коклюшный токсин) усиливается интенсивность и снижается завершенность фагоцитоза нейтрофилов.
-
Пролиферация нулевых лимфошпов более выражена у детей до 1 года, у детей старше 1 года наблюдается увеличение, преимущественно, М-рецепторных лимфоцитов.
-
Лимфоциты у больных коклюшем, обладают повышенной функциональной активностью в РБТЛ при ответе на ФГА, зависящей от формы тяжести болезни, применение ПГЕ2 при этом оказывает модулирующий эффект.
-
Коклюшный токсин снижает рецепцию CD 19, CD4 и CD8 -лимфоцитов у больных коклюшем, у здоровых детей существенной динамики не наблюдается.
-
Изменения рецепторного аппарата лимфоцитов в процессе коклюшной инфекции обусловлены предшествующей сенсибилизацией и формой тяжести болезни.
Диссертация изложена на 2.ЬЄ страницах машинописного текста, содержит таблиц и &3 рисунков. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ отечественных Qssj и зарубежных (-Яс} авторов.
