Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
Характеристика различных форм МДС 16
Характеристика различных форм МД/МПЗ 28
ЮММЛ 36
1.3.1 Эпидемиология 37
1.3.2 Этиология 37
1.3.3 Патогенез 39
1.3.4 Цитогенетика 42
1.3.5 Клинические проявления 44
1.3.6 Основные лабораторные характеристики 46
1.3.7 Прогноз 50
1.3.8 Терапия 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы 56
2.1 Общая характеристика пациентов 56
2.2 Методы обследования 57
2.3 Терапия 62
2.4 Оценка эффективности терапии (критерии ответа) 64
2.5 Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3 . Ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных больных ЮММЛ и МДС 69
3.1 Эпидемиологическая характеристика пациентов с ЮММЛ и различными формами МДС 69
3.2 Клинические симптомы 72
3.3 Результаты лабораторных обследований 76
3.3.1 Результаты исследования общего анализа крови 76
3.3.2 Результаты исследования биохимического анализа крови 87
3.3.3 Результаты цитоморфологического исследования костного мозга 89
3.3.4 Результаты цитогенетического исследования костного мозга 104
3.3.5 Результаты исследования трепанобиоптата костного мозга 107
3.3.6 Результаты клоногенного культивирования периферической крови в полутвердой агаровой среде 109
3.3.8 Результаты ймлгунологического исследования периферической крови 111
3.3.9 Результаты вирусологического исследования периферической крови 113
ГЛАВА 4. Результаты лечения детей с МДС и ЮММЛ 114
Описание клинических случаев 140
Обсуждение 147
Выводы 173
Практические рекомендации 176
Приложение 178
Список литературы 188
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ Миелодиспластический синдром (МДС) - это гетерогенная группа клональных заболеваний, в основе которых лежит патология стволовых клеток, приводящая к нарушениям (увеличению или уменьшению) пролиферации и дифференцировки морфологически распознаваемых предшественников миело-, эритро- и мегакариопоэза с изменением их морфологических и функциональных свойств. Клинически и морфологически МДС характеризуется наличием неэффективного гемопоэза с развитием различной степени выраженности цитопении с яркой тенденцией к последующей трансформации в острый лейкоз (ОЛ).
МДС и ЮММЛ (ювенильный миеломоноцитарный лейкоз) крайне редко встречаются в детском возрасте. Общая заболеваемость составляет 3,6 случаев на 1 млн. детского населения в год [69, 70]. Частота ЮММЛ составляет приблизительно 18% от всех форм МДС и МД/МПЗ у детей младше 15 лет, а среди всех гематологических неоплазий детского возраста - менее 2%; заболевание чаще встречается у детей младше 4 лет с достоверным преобладанием мальчиков [110].
Существуют определенные трудности в постановке диагноза МДС у детей ЮММЛ, так как рекомендуемая к применению и принятая ВОЗ классификация МДС и миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний (МД/МПЗ), куда отнесены ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ), атипичный хронический миелолейкоз (аХМЛ) и неклассифицируемый вариант, не адаптированы к педиатрической практике.
Отсутствие общепринятой классификации МДС у детей и четких критериев, необходимых для постановки диагноза, а также редкость и гетерогенная природа МДС у детей, включающая в себя синдромы, имеющие особенности клинической презентации и течения по сравнению со взрослыми больными, а также многообразие терминов, используемых для обозначения МДС в медицинской литературе, обуславливают сложности диагностики и выбора рациональной тактики терапии в педиатрической практике.
Этиология МДС и ЮММЛ мультифакторна, не исключено воздействие внешних факторов окружающей среды [23, 114], но основную роль играют генетические предпосылки, особенно в детском возрасте. Эти заболевания представляют собой результат многоступенчатого процесса аккумуляции генетических повреждений, в частности, мутации генов, кодирующих белки, участвующих в регуляции миелоидной дифференцировки и пролиферации : N-ras, K-ras, NF1 [112].
До настоящего времени диагнозы МДС и ЮММЛ ассоциированы с крайне плохим прогнозом у большинства больных и невозможностью достижения успеха при использовании стандартных методов противоопухолевой химиотерапии. Не существует единых эффективных протоколов и схем терапии. Независимо от состава и интенсивности используемых режимов, вероятность полного излечения МДС с помощью стандартной химиотерапии минимальна, несмотря на возможность достижения в редких случаях полной ремиссии. Единственным реально эффективным методом лечения МДС в настоящее время является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Однако и в отношении места и тактики ТГСК в терапии различных вариантов МДС существует много открытых вопросов, начиная от определения оптимальных сроков проведения до выбора оптимальных режимов кондиционирования. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении данной нозологии, МДС и, в частности, ЮММЛ по-прежнему остаются сложной практической проблемой в детской онкогематологии, как с точки зрения правильной и своевременной постановки диагноза, так и проведения эффективной терапии. Отсутствие крупных мультицентровых рандомизированных исследований не позволяет разрешить многие проблемы, касающиеся данной группы заболеваний.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить применимость диагностических критериев и эффективность различных видов терапии, определить факторы, влияющие на выживаемость на основании анализа репрезентативной группы детей с ЮММЛ, а также больных МДС. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. На основании описания и анализа клинико-лабораторных проявлений ЮММЛ выделить основные и дополнительные критерии, необходимые для постановки диагноза.
2. Описать клинико-лабораторные проявления МДС и проанализировать применимость современной классификации ВОЗ (2001) к МДС у детей.
3. Оценить эффективность различных вариантов терапии (химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, дифференцировочная терапия), используемых при ЮММЛ.
4. Оценить эффективность различных вариантов терапии (химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток), используемых при МДС.
5. Изучить факторы, влияющие на выживаемость и течение ЮММЛ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в России представлен опыт исследования репрезентативной группы больных ЮММЛ. Показано, что частыми клиническими проявлениями ЮММЛ являются не только гепатоспленомегалия и лимфаденопатия, но и поражение кожных покровов, а также органов дыхания. Определены лабораторные критерии ЮММЛ, среди которых ведущими в постановке диагноза являются моноцитоз свыше 1x10 /л (в 100% случаев), а также гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы «влево», различной степени выраженности анемия и тромбоцитопения; повышение концентрации фетального гемоглобина (HbF), спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников (GM-колонии) периферической крови в полутвердой агаровой среде, цитогенетические аномалии. Из других лабораторных данных наиболее частой находкой является гипергаммаглобулинемия.
Впервые в отечественной педиатрической практике применена комбинированная терапия с использованием в низких дозах цитозин-арабинозида (Ага-С; 25 мг/м2) и высоких доз (100 мг/м ) 13-цис-ретиноевой кислоты («Роаккутан», «Хоффманн-Ля Рош», Швейцария) в качестве терапии первой линии у больных ЮММЛ младшей возрастной группы (младше 3-х лет). Впервые показана достаточно высокая эффективность данного метода терапии у детей до 1 года с концентрацией HbF менее 10%, который позволяет в ряде случаев достичь полной клинико-гематологической ремиссии, а также способствует улучшению качества жизни пациентов и позволяет провести поиск альтернативного донора для ТГСК. ' Впервые в России были проведены ТГСК больным ЮММЛ от геноидентичных и неродственных совместимых доноров с достижением полной ремиссии у 3 из б пациентов (50%); интервал наблюдения составил 9, 24 и 34 месяца.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ • Показано, что диагноз ЮММЛ можно предположить при наличии совокупности таких клинических симптомов как гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, лихорадка, как правило, сочетающихся со специфическим поражением кожных покровов и органов дыхания (ларингит, бронхит, пневмопатия), которые выявляются преимущественно у детей раннего возраста. Окончательный диагноз может быть установлен при сочетании данной симптоматики со следующими лабораторными критериями: моноцитоз в периферической крови выше 1х109/л, лейкоцитоз более 10х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, наличие бластных клеток менее 20% от содержания лейкоцитов в периферической крови и от ядросодержащих клеток в костном мозге (к/м), повышение концентрации HbF выше возрастной нормы, спонтанный рост GM-колоний. • Повышение количества клеток миелоидной и моноцитарной линии является морфологической основой ЮММЛ и в 100% случаев обнаруживается уже в дебюте заболевания. • ЮММЛ необходимо включать в круг дифференциального диагноза у детей младшего возраста (до 3-х лет) при наличии таких ведущих симптомов как гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и лихорадка. • Комбинированная терапия Ara-С в дозе 25 мг/м2 (10-дневные ежемесячные курсы; подкожное введение) в сочетании с постоянным приемом роаккутана в суточной дозе 100 мг/м (ежедневный пероральный прием) рекомендуется в качестве первой линии у детей с ЮММЛ младше 1 года и концентрацией HbF менее 10%. • При отсутствии эффекта от терапии Ага-С в низких дозах и роаккутана в течение 8-10 месяцев необходима постановка вопроса о проведении ТГСК. Для детей старше 1 года и концентрацией HbF свыше 10% единственным эффективным методом терапии является ТГСК. • При наличии HLA-совместимого родственного донора показана ТГСК в дебюте заболевания при удовлетворительном соматическом состоянии больного.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику детских онкогематологических и гематологических стационаров г. Москвы (ГУ «Российская Детская Клиническая Больница»; Морозовская городская детская клиническая больница департамента здравоохранения).
Эпидемиология
ЮММЛ - это клональное гемопоэтическое заболевание детского возраста, характеризующееся пролиферацией гранулоцитарной и моноцитарной клеточных линий. Также часто выявляются аномалии со стороны эритроидного и мегакариоцитарного (МКЦ) ростков, что дает основание подтвердить тот факт, что ЮММЛ является заболеванием, исходящим из стволовых гемопоэтических клеток. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Множество названий и классификаций создают определенные трудности в трактовке клинических случаев и, соответственно, данных по эпидемиологии ЮММЛ. К настоящему времени по сводным данным известно, что частота ЮММЛ составляет приблизительно 1,2 на 1 млн детей от 1 года до 14 лет в год, и соответсвует 18%-30% от всех вариантов МД/МПЗ у детей младше 15 лет, а среди всех гематологических неоплазий детского возраста - приблизительно 1,6-2,4% [32, 52]. Заболевание встречается преимущественно у детей младше 4 лет. Возраст на момент постановки диагноза варьирует от 1 месяца до раннего подросткового возраста, однако, в 75% случаев заболевание встречается у детей младше 3 лет. Медиана возраста, по разным данным, составляет от 1,1 до 2,5 лет, при этом 40% - дети до 1 года, а 26% пациентов с ЮММЛ -старше 3 лет. Отмечается четкое преобладание мальчиков, в среднем, соотношение мальчики/девочки превышает 2 (от 1,7 до 4,8) [ПО]. Приблизительно в 10 % случаев ЮММЛ ассоциированны с нейрофироматозом I типа [133]. ЭТИОЛОГИЯ
Определенную роль в развитии ЮММЛ играет генетическая предрасположенность. Описаны различные синдромы у детей (помимо синдрома Дауна), ассоциированные и предрасполагающие к развитию ЮММЛ, включая конституциональные цитогенетичес-кие аномалии: синдром Блума, синдром Нунана [131], атаксию-телеангиэктазию, анемию Фанкони (нарушение репарации ДНК), конституциональные - наследственные нейтропенические синдромы, такие как агранулоцитоз Костмана и синдром Даймонда-Швахмана, которые могут предшествовать развитию ЮММЛ [91, 98, 106]. Особо необходимо отметить такое наследственное заболевание, как нейрофиброматоз I типа, при котором риск развития злокачественных миелоидных неоплазий возрастает в 200-500 раз [106, 133]. Среди большого числа больных ЮММЛ, нейрофиброматоз был обнаружен у 10%-14% детей [32, 98]; данное заболевание увеличивает риск развития ЮММЛ в 200 раз [136]. ЮММЛ может также ассоциироваться с церебральной дисфункцией, умственной отсталостью или эндокринными нарушениями (таблица 6). Таблица 6. Состояния, ассоциированные или предрасполагающие к развитию ЮММЛ и МДС у детей I. Конституциональные хромосомные аберрации: Трисомия 8-ой хромосомы J Трисомия 21 -ой хромосомы (Дауна синдром) ! Клайнфельтера синдром
Случайные аберрации: t(2;l 1), t(7;16), t(13;14), ins(16), "хрупкая" X хромосома-Тернера синдром (полная или частичная моносомия короткого плеча X хромосомы) П. Синдромы, обусловленные дефектами репарации ДНК (Аутосомно-рециссивные заболевания с высокой частотой разрыва хромосом и перестроек): 1. Анемия Фанкони (конституциональная апластическая анемия) 2. Синдром Блума (врожденная телеангиэктатическая эритема с карликовостью) 3. Атаксия - телеангиэктазия (синдром Луи - Барр) 4. Пигментная ксеродерма (повышенная чувствительность к ультрофиолетовым лучам, светобоязнь) III. Нейрофиброматоз IV. Конституциональная р53 мутация (синдром Li Fraumeni) V. Апластическая анемия VI. Конгенитальная нейтропения (синдром Костмана) VII. Синдром Пирсона (обменное заболевание, в основе которого лежит делеция митохондриальных генов) VIII. Сиблинги, двоюродные братья и сестры больных МДС IX. Терапия алкилирующими агентами и/или радиация X. Синдром Вернера (прогерия взрослых) XI. Церебральная дисфункция, умственная отсталость, церебральная атаксия XII. Синдром Пьера-Робина (церебро-косто-мандибуллярный синдром) XIII. Синдром Адамса-Оливье (сочетание тяжелой аномалии конечностей, симметричные дефекты черепа, аплазия кожи) XIV. Эндокринные дисфункции XV. Дефицит пула тромбоцитов
Патогенез
К данной категории относят случаи, имеющие клинические, морфологические и лабораторные черты, характерные для МДС и МПЗ, но не соответствующие критериям ни одной из нозологических единиц, включенных в данную рубрику. Частота встречаемости неизвестна.
Заболевание характеризуется одновременной пролиферацией клеток и дисплазией в одной или более миелоидной линий. Лабораторные изменения включают обычно анемию с/или без макроцитоза и диморфизмом эритроцитов в мазках периферической крови. Диспластические черты могут выявляться также в нейтрофилах и тромбоцитах в виде гигантских и гипогранулярных форм. Кроме того, отмечается пролиферация в одной или более миелоидных линиях: тромбоцитоз (свыше 600х109/л) либо лейкоцитоз (более 13х109/л). Властные клетки составляют менее 20% от уровня лейкоцитов крови и ядросодержащих клеток к/м. Костный мозг гиперклеточный за счет пролиферации одной или более миелоидных линий, при этом диспоэз выявляется как минимум в одной клеточной линии. Диагностические критерии: наличие клинических, лабораторных и морфологических признаков одного из вариантов МДС (РА, РАКС, РЦМД, РАИБ) с уровнем бластных клеток в крови и в к/м менее 20%; отсутствие в анамнезе предшествовавшего хронического миелопролиферативного заболевания или МДС, терапии ростовыми факторами, цитостатическими препаратами, которые бы могли объяснить наличие миелодисплазии или миелопролиферации, отсутствие Ph - хромосомы или bcr/abl химерного гена, del 5q, t(3;3)(q21;q26) или inv З (q21;q26) в клетках костного мозга; наличие выраженных признаков миелопролиферации, например, с тромбоцитозом свыше 600x109/л, обусловленным пролиферацией МКЦ, либо лейкоцитозом более 13х109/л с/ или без выраженной спленомегалии; пациенты имеют смешанные миелопролиферативные и миелодиспластические черты и не могут быть рассмотрены в рамках категорий, определяемых как МДС, МД/МПЗ, хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ).
Временная категория: МД/МПЗ неклассифицируемый — рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами, ассоциированная со значимым тромбоцитозом.
Клинически и морфологически заболевание характеризуется чертами РАКС с одновременным повышением уровня тромбоцитов свьппе 600х109/л за счет пролиферации МКЦ ростка. МКЦ имеют вариабельную морфологию и могут быть представленны гигантскими формами. Пациенты с МДС и аномалиями 3-й хромосомы также могут иметь тромбоцитоз с характерными микроформами. Такие пациенты должны быть классифицированы в соответствующую категорию МДС.
ЮММЛ - это клональное гемопоэтическое заболевание детского возраста, характеризующееся пролиферацией гранулоцитарной и моноцитарной клеточных линий. Также часто выявляются аномалии со стороны эритроидного и мегакариоцитарного (МКЦ) ростков, что дает основание подтвердить тот факт, что ЮММЛ является заболеванием, исходящим из стволовых гемопоэтических клеток.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Множество названий и классификаций создают определенные трудности в трактовке клинических случаев и, соответственно, данных по эпидемиологии ЮММЛ. К настоящему времени по сводным данным известно, что частота ЮММЛ составляет приблизительно 1,2 на 1 млн детей от 1 года до 14 лет в год, и соответсвует 18%-30% от всех вариантов МД/МПЗ у детей младше 15 лет, а среди всех гематологических неоплазий детского возраста - приблизительно 1,6-2,4% [32, 52]. Заболевание встречается преимущественно у детей младше 4 лет. Возраст на момент постановки диагноза варьирует от 1 месяца до раннего подросткового возраста, однако, в 75% случаев заболевание встречается у детей младше 3 лет. Медиана возраста, по разным данным, составляет от 1,1 до 2,5 лет, при этом 40% - дети до 1 года, а 26% пациентов с ЮММЛ -старше 3 лет. Отмечается четкое преобладание мальчиков, в среднем, соотношение мальчики/девочки превышает 2 (от 1,7 до 4,8) [ПО]. Приблизительно в 10 % случаев ЮММЛ ассоциированны с нейрофироматозом I типа [133]. ЭТИОЛОГИЯ
Определенную роль в развитии ЮММЛ играет генетическая предрасположенность. Описаны различные синдромы у детей (помимо синдрома Дауна), ассоциированные и предрасполагающие к развитию ЮММЛ, включая конституциональные цитогенетичес-кие аномалии: синдром Блума, синдром Нунана [131], атаксию-телеангиэктазию, анемию Фанкони (нарушение репарации ДНК), конституциональные - наследственные нейтропенические синдромы, такие как агранулоцитоз Костмана и синдром Даймонда-Швахмана, которые могут предшествовать развитию ЮММЛ [91, 98, 106]. Особо необходимо отметить такое наследственное заболевание, как нейрофиброматоз I типа, при котором риск развития злокачественных миелоидных неоплазий возрастает в 200-500 раз [106, 133]. Среди большого числа больных ЮММЛ, нейрофиброматоз был обнаружен у 10%-14% детей [32, 98]; данное заболевание увеличивает риск развития ЮММЛ в 200 раз [136]. ЮММЛ может также ассоциироваться с церебральной дисфункцией, умственной отсталостью или эндокринными нарушениями (таблица 6).
Общая характеристика пациентов
Количество проанализированных лабораторных показателей в дебюте заболевания не всегда соответствовало количеству больных, что было обусловлено отстутствием данных по некоторым показателям общего анализа крови, биохимического анализа крови (б/х), миелограммы. Трепанобиопсия и цитогенетическое исследование к/м на момент постановки диагноза проводились не всем больным по техническим причинам.
Общий анализ крови производился на гематологическом автоматическом анализаторе (Cobas Argos; Pentra 80; Coulter Gen S system 2) с определением эритроцитарных индексов; изучалась морфология эритроцитов. При поступлении (далее - по мере необходимости) проводился ручной подсчет лейкоцитарной формулы. При изучении общего анализа исследовались следующие показатели: уровень гемоглобина (HbV. при сравнительной оценке групп больных придерживались следующие градации: 110-90 г/л, 90-70 г/л, 70 г/л и ниже. Дополнительно исследовались (по техническим причинам - не у всех больных): средний эритроцитарный объем (MCV), уровень ретикулоцитов (повышение - 15х109/л; снижение - 10х109/л), наличие нормобластов и показатель СОЭ (повышение - 20 мм/час); уровень тромбоцитов: при сравнительной оценке групп больных использовали градации: 100х109/л и более; 100-50х109/л, 50-20х109/л, менее 20х109/л; уровень лейкоцитов: при сравнительной оценке групп больных использовали следующие градации: менее 4х109/л; от 4 до 10х109/л; от 10 до 50х109/л и свыше 50х109/л. Изучалась также лейкоцитарная формула, в частности: - относительное содержание незрелых клеток нейтрофильного ряда (промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты), - абсолютное содержание моноцитов; использовались следующие градации: менее 0,5х109/л, от 0,5 до 1х109/л и свыше 1х109/л, - абсолютное количество эозинофилов и базофилов (повышение, либо в пределах нормальных значений). Повышение количества эозинофилов - 0,5х109/л, повышение базофилов - 0,08x109/л.
Учитывали показатели периферической крови, как в дебюте заболевания, так и на момент постановки диагноза.
Биохимический анализ крови проводился у всех больных при постановке диагноза. При исследовании б/х учитывались, прежде всего, такие показатели, как уровень альбумина, билирубина и лактатдегидрагиназы (ЛДГ): обращали внимание на повышение уровня ЛДГ и билирубина, и снижение альбумина особенно у больных ЮММЛ. Исследование проводилось на приборе «Синхрон СХ4-СЕ».
Исследование костного мозга. Аспират костного мозга был получен у всех больных с последующим морфологическим и цитохимическим (по показаниям) анализом. Оценка аспирата к/м в дебюте заболевания не проводилась в связи с недостоверностью данных и отсутствием возможности референсного пересмотра миелограмм, сделанных по месту жительства (м/ж). При изучении миелограммы использовались нормы для детей разных возрастных групп [107]. При анализе миелограммы оценивали следующие показатели: клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный); соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный (сужение, расширение, нормальный уровень); клеточный состав, уровень бластных клеток, оценивалась их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии; относительное (%) содержание моноцитов и промоноцитов (при подсчете количества бластных клеток в костном мозге учитывался уровень промоноцитов); наличие и относительное (%) содержание кольцевидных сидеробластов от клеток эритроидного ряда; относительное (%) содержание эозинофилов и базофилов; наличие диспоэза, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
Цшпогенетическое исследование к/м проводилось в двух лабораториях: кариологической лаборатории ВГНЦ (зав. лабораторией Домрачева Е.В.) и в лаборатории цитогенетики с группой молекулярной генетики института канцерогенеза ОНЦ РАМН (руководитель — профессор Б.П. Копкин).
Трепанобиопсия была проведена 17 пациентам с целью верификации диагноза в качестве дополнительного исследования. В связи с отсуствием во многих случаях подробного описания препаратов были использованы следующие характеристики: клеточность трепанобиоптата: нормоклеточный, гиперклеточный, гипоклеточный наличие фиброза; атипичное скопление миелоидных предшественников - ALIP (abnormal localisation of immature precursors); соотношение основных ростков кроветворения; уровень бластных клеток (данный показатель описан лишь у 3-х пациентов). Клоногенное культивирование кроветворных клеток периферической крови
(КОЕ-ГМ) в полутвердой агаровой среде проводили в культуральной системе «агаровая капля-жидкая среда», разработанной Б.В. Афанасьевым и соав. (Афанасьев Б.В., 1983). Колониеобразующую способность (КОС) и кластерообразующую способность (КлОС) оценивали по числу колоний. По сумме числа колоний и кластеров определяли эффективность клонирования (ЭК) на 1х105 эксплантированных мононукларных клеток. Дополнительно определяли соотношение кластеров и колоний, а также % больших колоний в культурах.
Результаты лабораторных обследований
При ретроспективном анализе инициальных показателей гемограммы показано, что у всех пациентов с ЮММЛ и ЮММЛ-Т в дебюте заболевания уровень лейкоцитов всегда превышал 10x10 /л, то есть всегда отмечался гиперлейкоцитоз; повьппение количества лейкоцитов отмечалось также у 2-х больных ХММЛ (50%), у 3-х пациентов с РАИБ (30%), а также в единственном случае аХМЛ, при котором уровень лейкоцитов составил 70x109/л. У больных другими формами МДС (в частности, РАКС и РЦМД) уровень лейкоцитов никогда не превышал 10х109/л.
Медиана уровня лейкоцитов у больных ЮММЛ и ЮММЛ-Т составила 35х109/л (интервал лейкоцитов от 11,4 до 89х109/л) и 48,8х109/л (интервал от 21 до 162х109/л) соответственно; при ХММЛ - 11,85x10% (интервал от 1,9 до 17,6х109/л), при РАИБ-10х109/л (интервал от 3,4 до 21,3х109/л), при РАКС и РЦМД - 4,6x109/л (интервал от 2,8 до 5х109/л).
При изучении лейкоцитарной формулы выявлены следующие изменения: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых гранулоцитарных предшественников выявлялся у 27(93,1%) из 29 больных ЮММЛ в дебюте заболевания и у всех пациентов с ЮММЛ-Т; медиана относительного содержания незрелых гранулоцитарных предшественников при ЮММЛ и ЮММЛ-Т составила 8% и 7% соответственно. При ХММЛ незрелые гранулоцитарные предшественники вьывлялись в 3-х (75%) случаях из 4-х; медиана - 3,5%, а при РАИБ у 4-х (44%) из 9 пациентов. Сдвиг лейкоцитарной формулы не был выявлен ни в одном случае РАКС и РЦМД. Властные клетки обнаруживались при ЮММЛ, ХММЛ, аХМЛ и РАИБ и никогда не выявлялись при РЦМД, РАКС, РЦМД и КС. У 22 (71%) пациентов с ЮММЛ и в 3-х случаях ХММЛ (75%) выявлялись бластные клетки. У 9 пациентов с ЮММЛ в дебюте заболевания бластные клетки превысили 6%, а у 9 (29%) бластные клетки не выявлялись. При РАИБ бластные клетки были обнаружены у 3-х (33,3%) пациентов. Медиана уровня бластных клеток при ЮММЛ составила 2%, при ЮММЛ-Т - 7%, при ХММЛ - 4%; медиана уровня бластных клеток при РАИБ составила 2%. Одним из критериев ЮММЛ является моноцитоз в периферической крови. Приблизительно в 97% случаев в дебюте заболевания выявлялся моноцитоз (уровень моноцитов свыше 1x10%), в 100% случаев при ХММЛ и при аХМЛ, в 1/3 случаев - при РАИБ. Моноцитоз не был выявлен ни в одном случаи РАКС и РЦМД. В 47- 50% случаев нормобласты выявлялись при МД/МПЗ (ЮММЛ, ХММЛ), в 1/4 случаев (25%) при РАИБ и не обнаруживались при РАКС и РЦМД. Эозинофилия ( 0,5x109/л) обнаруживалась у 7 (25%) больных ЮММЛ, а базофилия ( 0,08х109/л) в 4-х (14,3%) случаях. Эозинофилия и базофилия не были выявлены у больных ЮММЛ-Т. У 1 (33,3%) из 3-х обследованных пациентов с ХММЛ уровень эозинофилов и базофилов был повышен. Данные показатели оставались в пределах нормальных значений у больных РАИБ и РЦМД.
Помимо выраженных изменений со стороны лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови выявлялись различной степени выраженности цитопении: анемия и тромбоцитопения.
Анемия. В дебюте ЮММЛ в половине случаев (у 15 из 30 обследованных пациентов) обнаруживались анемия легкой степени (НЬ 110-90 г/л) - 50%; в 1/3 случаев -среднетяжелая (НЬ 90-70 г/л) и лишь у 5 (16,16%) пациентов - тяжелая форма анемии (НЬ - менее 70 г/л). Обратное соотношение выявлялось при ЮММЛ-Т: тяжелая степень анемии выявлялась у 4-х (57%) пациентов, а легкая - у 1 (14%) пациента, что объясняется трансфузионной терапией. У больных ХММЛ в дебюте заболевания уровень НЬ был всегда выше 70 г/л, при РАИБ тяжелая степень анемии определялась у 2-х (18%) пациентов; у больных РАКС анемия всегда носила тяжелый характер. Тромбоцитопения. Тромбоцитопения в дебюте заболевания отмечалась практически у всех больных. Из 53 проанализированных случаев лишь у 4-х (7,5%) больных уровень тромбоцитов в дебюте заболевания был в пределах нормальных значений (2 пациента с ЮММЛ, 1 пациент с РАКС и 1 пациент с РЦМД и КС). Более, чем в 55% случаев ЮММЛ и ЮММЛ-Т (у 19 из 34 обследованных пациентов) уровень тромбоцитов в дебюте заболевания был менее 50x109/л. У 11 пациентов с ХММЛ и РАИБ (в 80% случаев) - уровень тромбоцитов не превышал 100х109/л. Тогда как во всех случаях РАКС число тромбоцитов было в пределах нормы. При РЦМД уровень тромбоцитов колебался в пределах 50-100x109/л.
Показатели периферической крови на момент постановки диагноза не отличались от таковых в дебюте заболевания: у 35 (90%) больных ЮММЛ и ЮММЛ-Т уровень лейкоцитов был выше 10х109/л. При ХММЛ гиперлейкоцитоз отмечался у всех больных.
Медиана числа лейкоцитов у больных ЮММЛ и ЮММЛ-Т составила 37,4х109/л (максимальный уровень - 103x10%) и 24x109/л (максимальный уровень - 53x109/л) соответственно. При ХММЛ-18,25хЮ9/л (максимальный уровень - 24,15х109/л). Самые низкие показатели были выявлены при РАИБ - 5,6x109/л (максимальный уровень — 14,4х109/л), РАКС и РЦМД - 5,8х109/л (максимальный уровень - 6,8х109/л). Высокий уровень лейкоцитов был обусловлен моноцитозом и нейтрофилезом у большинства больных ЮММЛ (93,7%) и ЮММЛ-Т (85,7%), в 100% случаев при ХММЛ и в меньшей степени при других формах МДС (в частности, при РАИБ - в 63% случаев). При других формах МДС уровень лейкоцитов при постановке диагноза не отличался от первоначальных значений.
При исследовании лейкоцитарной формулы были выявлены следующие изменения: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых предшественников встречался в основном при ЮММЛ и ЮММЛ-Т - у 30 (93,75%) и 5 (71,4%) пациентов соответственно; в 3-х (75%) из 4-х случаев ХММЛ и в 63,6% - при РАИБ. Медиана содержания незрелых гранулоцитов при ЮММЛ и ЮММЛ-Т - 5% (максимально - 17 %) и 3 % (максимально - 12 %) соответственно. При ХММЛ - медиана аналогична таковой при ЮММЛ. Выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы был отмечен при аХМЛ: незрелые гранулоцитарные предшественники составили 42%.
