Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика обследованных детей и методы исследования... 22
2.1. I группа наблюдения 22
2.2. II группа наблюдения 32
2.3. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Оценка результатов катамнестического наблюдения за состоянием здоровья детей с различным уровнем белковых продуктов генов лейкоцитов (53к и 43к) в пуповинной крови 51
ГЛАВА 4. Анализ уровня белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53к и 43к) и их соотношения у детей с аллергической патологией 70
4.1. Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и клинико-анамнестическими данными у детей с аллергической патологией 70
4.2. Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и диагностическими данными у детей с аллергической патологией 77
4.3. Изучение динамики уровней белковых продуктов генов лейкоцитов (53К, 43К и БИ) периферической крови у детей с аллергической патологией на фоне терапии 85
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- I группа наблюдения
- Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и клинико-анамнестическими данными у детей с аллергической патологией
- Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и диагностическими данными у детей с аллергической патологией
- Изучение динамики уровней белковых продуктов генов лейкоцитов (53К, 43К и БИ) периферической крови у детей с аллергической патологией на фоне терапии
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие общая заболеваемость детей в России возрастает ежегодно в среднем на 4-5% по всем классам (5,6,55). При этом 2/3 всей заболеваемости (67,0%) приходится на возраст от 0 до 7 лет. В настоящее время в ряде исследований 3-4 год жизни выделяется как самый максимальный по заболеваемости (55). Обращает на себя внимание и резкое повышение уровня общей детской инвалидности с 1991 по 1999 годы (с 51,1 до 173,9 случаев на 10000 детей) (6,55). Настораживает факт, что около 70% юношей и девушек, оканчивающих школу, имеют различные хронические заболевания (55). Николай Иванович Пирогов говорил: «Все наши болезни родом из детства» (68). Именно в антенатальном периоде и раннем детстве лежат истоки болезней взрослого человека, закладывается фундамент здоровья. Поэтому в современной педиатрии должна доминировать «концепция раннего вмешательства». Необходимо все усилия сосредоточить на первичной профилактике, самой ранней диагностике отклонений в развитии ребенка и коррекция риска или проявлений болезни (16,68). Поэтому актуальным для практического здравоохранения является развитие новых методов ранней диагностики, позволяющих выявить группы риска среди новорожденных детей. Это позволит успешно и с меньшими затратами провести специфическую диагностику и лечение заболеваний у детей с первых недель жизни. Нужны методы, позволяющие не только выявить и изучить патологию человека, но и исследовать нормальное развитие - индивидуальную геномику развития (16,39,52,73).
Одними из самых распространенных заболеваний не только в России, но и во всем мире являются аллергические. По данным эпидемиологических исследований в различных регионах земного шара аллергические проявления регистрируются у 1-50% населения, в России - от 13,9% до 35% (23). Значительна распространенность аллергических болезней у детей, которая растет в последние годы (8,37,62,66,75).
Атопический дерматит является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся аллергическим заболеванием у
ВВЕДЕНИЕ 5
детей с первых лет жизни (2,3,75,144). Распространенность атопического дерматита в разных странах колеблется от 10 до 28% (3). Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой встречаемостью в детской популяции, но и ранним началом, быстротой развития хронических форм, приводящих к социальной дезадаптации и инвалидизации ребенка, вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма. У 40-50% детей в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или аллергический ринит (3,66).
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой (11). В детской популяции этот процент повышается до 12% (11,12). За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой у детей и ее более тяжелому течению (11, 72). Тяжелые формы часто являются причиной инвалидизации и в 6,9% имеют летальный исход (29). Распространенность аллергического ринита в общей популяции людей в среднем 10-25%, а в детской популяции она достигает 10-15% (63). За последние 15 лет заболеваемость аллергическим ринитом увеличилась в 4-6 раз (1,23). Проблема аллергического ринита, возможно, не воспринималась бы серьезно, если не его влияние на развитие бронхиальной астмы (1,19,23,41,62,63). Кроме этого аллергический ринит, также как атопический дерматит и бронхиальная астма, оказывает влияние на качество жизни как самого больного, так и его близких (19,37,41).
Многие аспекты этиопатогенеза аллергических заболеваний изучены, разработаны стратегии по их диагностике, лечению и профилактике (2,3,8,11,12,23). Однако, поданным литературы, часть детей резистентна к базисной терапии (4,19,29,56,65).
Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение патогенетических механизмов аллергических заболеваний, разработка информативных, доступных методов их диагностики, а также способов контроля за эффективностью терапии.
В настоящее время бурно развивается новое направление биологических исследований - протеомика. Оно ориентировано на интегральное изучение экспрессии генома на уровне белковых продуктов. Поскольку каждый белок выполняет в клетке определенную функцию, качественный и количественный анализ протеома может
ВВЕДЕНИЕ б
дать ценную информацию по взаимосвязи экспрессии генома человека с его клиническим состоянием в норме и при патологии. Многие белки являются маркерами «общей патологии». Они не позволяют осуществить нозологическую диагностику, но могут служить сигналом тревоги о состоянии здоровья. Возможно использование таких маркеров для осуществления скрининговых программ по раннему выявлению заболеваний, формированию групп риска и профилактическому лечению.
В последнее десятилетие внимание исследователей привлекает белок с молекулярной массой 53 килодальтон с функциями супрессора опухолей, контролера сохранности генома, сторожа роста, деления клеток и индуктора апоптоза. В 1993 году журналом «Science» белок р53 был назван «молекулой года».
Интересен также белок р43 (актин), отвечающий за организацию цитоскелета клетки, который может изменяться при патологических процессах.
В работах Папонова В.Д. и соавторов с 1981 года описываются факты 100% ассоциации аномальной представленности белков с массами 53 и 43 килодальтон в лейкоцитах периферической крови при заболеваниях различной этиологии. Это позволяет использовать их в качестве маркеров общей патологии не только при клинических проявлениях заболевания, но и в доклиническом и послеклиническом периодах развития болезни. Была доказана не только диагностическая и патогенетическая роль этих маркеров, но и применение их для оценки активности, тяжести патологического процесса, подбора адекватного лечения с учетом индивидуальной генетически обусловленной реактивности организма. Однако методика применялась у взрослых пациентов и у детей только с гастропатологией и псориазом.
В силу неблагоприятных тенденций в динамике ряда показателей состояния здоровья детей в последние годы, представляется интересным изучение взаимосвязи клинико-лабораторных показателей с содержанием лейкоцитарных белков 53К и 43К для оценки их диагностической, профилактической и патогенетической роли у новорожденных и детей с аллергической патологией.
Целью работы явилось изучение клинического значения белковых продуктов генов лейкоцитов крови 53К и 43К у новорожденных и детей с аллергической патологией.
ВВЕДЕНИЕ 7
Для выполнения цели нами были поставлены следующие задачи:
оценить результаты 6-летнего катамнестического наблюдения за состоянием здоровья детей с различным уровнем белковых продуктов генов лейкоцитов (53К и 43К) в пуповинной крови для определения их клинического значения;
оценить прогностическую значимость уровня белковых продуктов генов лейкоцитов (53К и 43К) для скрининга патологии новорожденных детей;
выявить значимость различных факторов риска в развитии патологии (в том числе аллергической) детского возраста в зависимости от уровня 53К и 43К в лейкоцитах крови;
исследовать содержание лейкоцитарных белков 53К и 43К при катамнестичес-ком наблюдении детей с аллергической патологией;
оценить взаимосвязь между белковым составом лейкоцитов (53К и 43К) и кли-нико-лабораторными показателями у детей с аллергической патологией для мониторинга динамики заболеваний и подбора адекватного лечения с учетом индивидуальной генетически обусловленной реактивности организма.
Научная новизна:
впервые проведено 6-летнее катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья детей с различным уровнем белковых продуктов генов лейкоцитов (53К и 43К) в пуповинной крови;
установлена взаимосвязь между представленностью белковых продуктов генов лейкоцитов в пуповинной крови и развитием ребенка;
выявлена значимость различных факторов риска в развитии патологии (в том числе аллергической) у детей в зависимости от уровня 53К и 43К в крови;
впервые проведено исследование уровней белковых продуктов генов лейкоцитов крови у детей с аллергической патологией (бронхиальная астма, атипический дерматит, аллергический ринит);
оценена взаимосвязь между белковым составом лейкоцитов и клинико-лабора-торными показателями у детей с аллергической патологией на фоне лечения.
ВВЕДЕНИЕ 8
Практическая значимость:
выявлена возможность использования метода определения белковых продуктов 53К и 43К в пуповинной крови для скрининга патологических нарушений у новорожденных и формирования групп риска, нуждающихся в нозологической диагностике и лечении;
обнаружена диагностическая и прогностическая значимость метода определения показателей в виде 53К и 43К в лейкоцитах периферической крови для оценки тяжести, активности, распространенности патологического процесса у детей с аллергической патологией;
оценена возможность использования метода для мониторинга течения аллергических заболеваний и подбора адекватного лечения.
Внедрение в практику.
Полученные данные об использовании метода определения белковых продуктов 53К и 43К в периферической крови внедрены в практику работы I терапевтического и гастроэнтерологического отделений Измайловской ДГКБ, ряда поликлиник Южного и Юго-Западного АО г. Москвы (№№ 62,23).
Метод исследования показателей 53К и 43К в пуповинной крови новорожденных детей внедрен в практику работы Родильного дома №4 Юго-Западного АО г. Москвы.
Научно-теоретические положения и выводы исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ России.
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» в Санкт-Петербурге в 2002 г. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
I группа наблюдения
У всех обследованных людей содержание белков 53к/Н2А и 43к/Н2А в лейкоцитах отклонялось от нормы (44).
Были проведены работы по изучению биохимических и иммунологических аспектов патогенеза псориаза (п=108, из них 25 - дети), хронических заболеваний легких (п=85 взрослых), хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (п=58 детей) путем исследования уровня белков лейкоцитов периферической крови (13,38,39,64). Все обследованные больные имели аномальные значения одного или обоих отношений лейкоцитарных белков 53К/Н2А 0,25,43К/Н2А 1,6. Были установлены корреляционные взаимосвязи между белковым составом лейкоцитов и данными клинического анализа крови, а также иммунными показателями как клеточными (лимфоциты, Т-, В-, СД4+, СД8+ клетки), так и гуморальными (иммуноглобулины всех классов). Кроме этого было определено, что уровень лейкоцитарных белков 53К и 43К в периферической крови отражает активность, тяжесть патологического процесса, а также присоединение осложнений и очагов инфекций у больных. Найдены патологические изменения в содержании белков в лейкоцитах крови не только всех обследованных больных, но и их здоровых родственников (сибсов), что может служить фактом предрасположенности к данному заболеванию (13,64). В работах показана возможность использования показателей 53К и 43К для мониторинга течения заболевания и определения эффективности его лечения (13,38,64).
Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что найдены аномальные реакции генома человека в виде белковых параметров лейкоцитов периферической крови, которые по сравнению с традиционными маркерами общей патологии по чувствительности и спектру ассоциированных нозологии возможно могут претендовать на первое место при выявлении патологических процессов в организме человека, для мониторинга течения заболевания и подбора оптимального лечения.
Привлекают внимание работы В.Д.Папонова с соавторами, где изучалась представленность белка 53К в лейкоцитах пуповинной крови новорожденных детей (46). Белок с молекулярной массой 53КД был первоначально обнаружен в лейкоцитах крови пациентов с синдромом Дауна, а затем при других наследственных заболеваниях (42,43,51). Выяснилось, что он не может служить маркером только болезни Дауна, но является, по-видимому, маркером более широко распространенной патологии. С целью определения ее минимальной встречаемости в условиях отсутствия груза приобретенных в лостнатальном онтогенезе болезней была изучена представленность белка 53К в лейкоцитах пуповинной крови (46). В результате исследования выявлено, что в группу с параметром 53К/Н2А 0,25 не вошёл ни один пациент с синдромом Дауна, но в ней оказалась почти половина новорожденных -48% (условно, группа здоровых детей). Обследованные лица, с параметром 53К/Н2А 0,35 (условно, группа патологии) включали большинство больных с синдромом Дауна (91%) и только 13% новорожденных детей. Промежуточную группу (0,25 53К/Н2А 0,35) включающую 9% пациентов с синдромом Дауна и 39% новорожденных, можно считать группой с начальными проявлениями патологического состояния. Кроме этого было выявлено, что хронические заболевания матерей и неблагоприятное течение их беременностей возможно повышают уровень белка 53К в лейкоцитах пуповинной крови (46). Однако в этой работе не проводилось наблюдение за развитием и состоянием здоровья этих детей.
Одними из наиболее часто встречающихся патологических состояний, как у детей первого года жизни, так и в последующие возрастные периоды, являются атопические заболевания. Многие аспекты этиопатогенеза аллергических заболеваний изучены, разработаны стратегии по лечению и профилактике (2,3,11,12,23,). Однако, по данным литературы, часть детей резистентны к базисной терапии (4,19,29,56,65). Это требует дальнейших исследований. В последние годы доказано, что патогенез и прогноз аллергических заболеваний (в частности атопического дерматита) в значительной мере определяет апоптоз. Он непосредственно участвует в процессах контроля за воспалением тканей. Повышенная выживаемость клеток воспаления в тканях (в частности эозинофилов) может быть одним из факторов, способствующих возникновению и поддержанию хронического воспаления.
Например, жизнь эозинофила в ткани в норме составляет 1 месяц, а при атопиче-ском воспалении она троекратно увеличена (2). Одним из главных генов апоптоза является р53 (40,45,77,89,105,113,152,156,169,192). Поэтому представлялось интересным проанализировать возможность ассоциации с аллергическими заболеваниями лейкоцитарного белка массой 53 кД, а также 43К, т.к. имеются данные о значительных структурно-функциональных изменениях в клеточных мембранах при бронхиальной астме и других аллергических болезнях (62). У взрослых пациентов, страдающих бронхиальной астмой, такие исследования проводились (38). Литературных данных о проведении подобных исследований в детском возрасте нами обнаружено не было.
Таким образом, развитие педиатрии в XXI столетии будет в значительной степени определяться практическим использованием методов молекулярной, клеточной и биохимической генетики (16). В международном проекте «Геном человека» за 10 лет достигнуты значительные успехи в секвенировании генома человека, в создании физических и генетических карт. Вместе с тем все большее значение приобретает направление, ориентированное на пост-геномную эру- «протеомику», которая определяется как интегральный анализ функционального состояния генома на уровне белковых продуктов генной экспрессии. Протеом каждого типа клеток одного организма уникален. Протеом, в отличие от генома, значительно более комплексная и динамичная система. Она коренным образом меняется как в процессе развития организма, так и при различных физиологических и патологических процессах, информируя об экспрессии генома (21). Исследование уровней белковых продуктов генов лейкоцитов крови 53К и 43К, как представителей протеома человека, у новорожденных и детей с аллергической патологией может оказаться полезным для более глубокого понимания патогенетических механизмов заболеваний, разработки новых диагностических критериев, оптимальных схем лечения и профилактических мероприятий.
Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и клинико-анамнестическими данными у детей с аллергической патологией
Сравнительная характеристика результатов лечения детей с БА в стадии обострения и динамики 53К, 43К и БИ в зависимости от характера базисной терапии представлена в таблице 38.
Из таблицы 38 видно, что все варианты базисной терапии характеризовались положительной динамикой средних значений 53К, однако не достигавших нормальных значений. При этом динамика этого показателя у детей на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами была менее выраженной, а БИ - отсутствовала вовсе, что, по-видимому, связано с более тяжёлым течением
БА у этих детей и требует более длительного лечения и пролонгированной динамической оценки приведённых показателей. Динамика показателей 53К у детей с БА, находившихся на терапии ингаляционными нестероидными противовоспалительными средствами была более выраженной и достоверной (Р 0,05). Уровень БИ у этих детей имел тенденцию к снижению. При этом сроки купирования обострения БА были примерно одинаковыми вне зависимости от характера базисного лечения. Уровень 43К вне зависимости от характера терапии имел умеренно выраженную отрицательную динамику.
Представленные данные свидетельствуют о возможном использовании исследования уровней 53К, 43К и БИ для оценки динамики состояния детей с БА на фоне проводимой терапии, индивидуализируя её результаты и позволяя тщательнее подходить к подбору дальнейшего лечения в каждом конкретном случае.
Лечение 11 детей с АР осуществлялось в соответствии с рекомендациями Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) от 2001 г. Использовались сосудосуживающие препараты (деконгестанты) и препараты натриевой соли кромоглициевои кислоты (НКК). Нами была отмечена тенденция к снижению показателей 53К (с 0,46±0,07 до 0,42±0,08) и БИ (с 0,26+0,09 до 0,24±0,1) и повышению уровня 43К (от 1,92±0,7 до 2,2±0,8).
У 34 детей с АД в стадии обострения терапия проводилась согласно рекомендациям Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. 2000 г.». Были использованы препараты для наружной терапии, содержащие кортикостероиды (адвантан) и не содержащие их (мазь с анестезином, димедролом), антигистаминные препараты I («старого») поколения (перитол, супрастин и др.) и II («нового») поколения (телфаст, кларитин и т.д.), иммунокоррегирующий препарат рузам, а также препараты для нормализации функции пищеварения, диетотерапия, витаминотерапия, физиолечение.
Уровень белковых продуктов лейкоцитов крови исследовался при поступлении детей в стационар и через 2 недели после начала лечения. При этом, на фоне терапии отмечалась тенденция к снижению уровней 53К (с 0,46±0,09 до 0,44±0,1) и БИ (с 0,22±0,07 до 0,21 ±0,06) и незначительное повышение уровня 43К (от 2,25±0,7 до 2,28±0,7).
При изучении динамики 53К и сроков появления положительной динамики клинической картины у этих детей нами было отмечено, что применение кортико-стероидов в наружной терапии дало достоверную положительную динамику 53К (Р 0,02), а также уменьшило сроки появления положительной динамики клинической картины (таблица 41).
В нашем исследовании часть детей с АД (11 человек), находясь в стадии обострения заболевания, получали полноценную комплексную терапию, включающую диетотерапию, антигистаминные препараты, наружное лечение, иммунокор-рекцию препаратом рузам, физиолечение (лазерное излучение, иглорефрексотера-пию, магнитотерапию, озокерит), витаминотерапию (чаще всего препаратом аевит) и коррекцию сопутствующей патологии (преимущественно заболеваний желудочно-кишечного тракта). Остальные (15 детей) не получали физиолечение, иммунокор-регирующую терапию рузамом и, либо антигистаминные препараты, либо наружную терапию. Различия в результатах лечения этих двух групп детей представлены в таблице 44.
Из таблицы 44 видно, что комплексное лечение АД даёт уменьшение сроков появления положительной динамики клинической картины заболевания и дос товерно более выраженное улучшение показателей 53К (Р 0,02). Аналогичные, но незначительно выраженные тенденции отмечались нами и в отношении БИ.
Представленные данные свидетельствуют о необходимости назначения больным АД комплексной терапии, включающей все перечисленные компоненты. Повышенные уровни 53К и БИ после лечения говорят о, возможно, недолеченности больных, что и ведёт к повторным обострениям и необходимости индивидуальной длительной терапии.
Мы проанализировали уровни лейкоцитарных белков при динамическом наблюдении (при поступлении в стационар, через 2 нед., через 1 мес, через 3-4 мес.) у 11 больных с АД. При этом у 7 детей (64%) стойкая положительная динамика клинических проявлений заболевания на фоне проводимой терапии с отсутствием обострений в последующие 34 месяца сопровождалась неизменным улучшением показателей 53К. У 3 детей (27%) отмечалось ухудшение клинической картины заболевания наряду с отрицательной динамикой показателей 53К. 1 ребёнок (9%) не показал изменений уровня 53К, при отсутствии динамики клинической картины АД. Изменения показателей 43К и БИ были менее значимыми. Детальный анализ мониторинга клинико-лабораторных данных, включая уровни 53К, 43К и БИ, на фоне лечения, представлены в клинических примерах:
Взаимосвязь между уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) и диагностическими данными у детей с аллергической патологией
В связи с поставленными задачами обследование детей складывалось из изучения анамнестических и клинических данных, лабораторных (в том числе 53К и 43К) и инструментальных показателей. Результаты исследования были подвергнуты обработке методом математической статистики по общепринятой методике.
Под нашим наблюдением на базе кафедры пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтрологии и интраскопии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ России и лаборатории физико-химических исследований хроматина человека ГУ МГНЦ РАМН находились 154 ребенка, которые условно были разделены на две группы. К первой группе относились 96 детей, наблюдаемых на базах детских городских поликлиник Южного и Юго-Западного Административных Округов г. Москвы в возрасте от периода новорожденное до 4-6,5 лет. У этих детей в момент рождения проводился забор пуповин-ной крови с последующим исследованием уровня белковых продуктов генов лейкоцитов крови с молекулярной массой 53 и43 килодальтон и анализом результатов катам-нестического наблюдения за состоянием их здоровья в указанный возрастной период. Отбор детей в данную группу наблюдения проводился методом случайной выборки. Вторую группу наблюдения составили 58 детей в возрасте от 4 до 15 лет с аллергическими заболеваниями (АД, БА, АР) находившихся на стационарном лечении в I терапевтическом и гастроэнтерологическом отделениях Измайловской детской городской клинической больницы.
Среди наблюдаемых детей I группы девочки составили 45,8% (44 ребенка), а мальчики - 54,2% (52 ребенка). Детские дошкольные учреждения посещали 88 детей (91,7%), а 8 (8,3%) были неорганизованными. Наибольшее число матерей наблюдаемых детей на момент рождения ребенка было в возрасте 20-25 лет (55,5%), а менее всего (6,3%) в возрасте до 20 лет. На момент рождения ребенка только 56 женщин (58%) были практически здоровы. Следует отметить большой процент (около 70%) патологических проявлений во время беременности матери, самыми частыми из которых являлись токсикоз (67,6% - 64%) и анемия (36,6% - 50%). Такой же процент отклонений выявлялся в течение родов у матерей наблюдаемых детей. Наиболее частыми патологическими проявлениями были раннее излитие вод (36,8%), стимуляция родов (29,4%) и обвитие. пуповиной (10,3%). Возможно, вышеизложенные причины у 48% детей привели в послеродовом периоде к различным нарушениям, частыми из которых являлись конъюнктивит новорожденных (41,3%), нарушения мозгового кровообращения (21,7%), хроническая внутриутробная гипоксия и травмы (15,1% и 15,2% соответственно). Отмечается четкая тенденция к снижению числа детей, находящихся на естественном вскармливании в зависимости от возраста ребенка. Наследственность была отягощена у 78% детей, при этом у 16% по аллергической патологии. Физическое развитие детей 1-й группы наблюдение характеризовалось превалированием средних его показателей с наибольшей частотой при рождении и в возрасте 9 месяцев. В меньшем числе случаев отмечалось превышение темпов физического развития, максимально проявлявшихся в 6-й и 12-месячном возрасте. Наименее часто среди наблюдаемых детей выявлялось снижение темпов физического развития. Наиболее частой патологией наблюдаемых детей на первом году жизни были ПЭП, ОРВИ, АД, рахит, анемия I-II степени и патология желудочно-кишечного тракта. Причем АД, ОРВИ и патология желудочно-кишечного тракта часто выявлялись на протяжении всего срока наблюдения.
Среди наблюдаемых детей II группы девочки составили 51,7%, а мальчики -48,3%, причем наибольшее число (47,3%) детей были в возрасте от 12 до 15 лет. Спектр аллергических заболеваний у обследуемых детей характеризовался АД (п=46), БА (п=25), АР (п=24). Причем у 56,9% детей аллергопатология представлена только одним заболеванием, а у 43,1% отмечалась сочетанная аллергическая патология. Характеризуя анамнез жизни у этих детей, следует отметить, что у половины из них (54,6%) отмечалось неблагоприятное течение беременности их матерей, а у трети (27,3%) детей - течение родов; около 10% детей имели отклонения от средних значений массы тела при рождении; также как в I группе отмечалась тенденция к снижению числа детей, находящихся на естественном вскармливании. Выявлялся высокий процент ЧБД, особенно в группе БА (75%), наследственной отягощенности (до 47,8%) и таких триггерных факторов, как аллергены (94-100%), ОРВИ (50-96%), физические и психоэмоциональные нагрузки (61%), неблагоприятное экологическое воздействие (36-48%). Это, по-видимому, приводило к раннему дебюту данных аллергических заболеваний, к поражению других органов и систем, в особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и панкреато-билиарной зоны, а также к учащению обострений, увеличению длительности и тяжести течения основного заболевания.
При оценке взаимосвязи между полученными клинико-лабораторными данными двух групп наблюдения и уровнями белковых продуктов генов лейкоцитов крови (53К и 43К) мы использовали нормативные показатели содержания белков, представленные в работах и пособии для врачей Папонова В.Д.(1985,1992,2003г.). Кроме этого, использовали дополнительный показатель «Белковый индекс», представляющий собой отношение 53К и 43К оценка, которого в ряде случаев является более эффектным и корректным (38).
Среди обследованных 96 детей - 55,2% (53 ребенка) имели значения 53К в «группе нормы»; 30,2% (29 детей) - в «группе риска»; 14,6% (14 детей) - в «группе особого риска». Средний уровень 53К составил 0,27±0,08. У 77 детей (80,2%) уровень 43К находился в пределах «группы нормы», у 19 детей (19,8%) - в «группе риска», при этом среднее значение составляло 1,08±0,5.81 ребенок (84,8%) имел показатель БИ в «группе нормы», а 15 детей (15,6%) - в «группе риска». Средний уровень БИ у всех детей составил 0,27±0,1. При этом уровень и соотношение средних значений 53К и 43К не имели существенных различий у мальчиков и у девочек.
Нами были выявлены слабые корреляционные зависимости между средним возрастом родителей, привычкой их к табакокурению, течением беременности у матери, наследственностью и значениями 53К и 43К у детей при рождении. Оказалось, что у детей со значениями 53К из «группы риска» и «группы особого риска» средни возраст и матерей, и отцов был выше, чем у родителей детей со значениями 53К из «группы нормы». Кроме этого, при табакокурении родителей, патологическом течении беременности у матери (особенно токсикоз, анемия, угроза прерывания, ОРВИ во II и III триместре), патологическом течении родов (главным образом, стимуляция и стремительные роды), наследственной отягощенности отмечалось повышение средних уровней 53К у детей при рождении до показателей «группы риска», а при психоневрологической отягощенности - до «группы особого риска». При отсутствии указанных отклонений значения соответствовали «группе нормы».
Нельзя исключить влияния вышеизложенных фактов на уровень 53К и, по-видимому, их можно рассматривать как факторы риска в развитии заболеваний. При анализе показателя 53К пуповинной крови с наиболее часто встречающейся патологией обследованных детей в интра- и раннем неонатальном периоде (конъюнктивит новорожденных, НМК Ml степени, травмы (кефалогематома, перелом ключицы, травма позвоночника) и др.) выявлено, что при её наличии достоверно повышается средний уровень 53К до значений «группы риска» (0,28±0,09), а при отсутствии - значения соответствовали «группе нормы» (0,25±0,08; Р 0,05). Конъюнктивит новорожденных у наблюдаемых детей встречался наиболее часто (41,3% новорожденных). Оказалось, что у детей с длительностью этого заболевания не более 2 недель средний уровень 53К составил 0,23±0,05 (т.е. в пределах нормы), а дети, у которых конъюнктивит новорожденных протекал в течение всего первого месяца жизни, этот показатель был 0,31 ±0,1; Р 0,05 (т.е. в «группе риска»).
Изучение динамики уровней белковых продуктов генов лейкоцитов (53К, 43К и БИ) периферической крови у детей с аллергической патологией на фоне терапии
Изучение взаимосвязи уровней белковых продуктов генов лейкоцитов крови и диагностических данных у детей с аллергическими заболеваниями показало, что средние значения 53К при поливалентной сенсибилизации, диагностируемой кожными скарификационными аллергопробами, неизменно выше, чем при моновалентной, вне зависимости от характера сенсибилизации.
Обнаружена корреляционная зависимость г=0,17-0,71 между значениями 53К, 43К и БИ у обследованных детей и некоторыми показателями ФВД (ЖЕЛ, ОФВі, ПСВ, МОСБО, МОС75, ИТ). По мере ухудшения показателей ФВД отмечалась стойкая, отрицательная динамика уровней 53К, 43К и БИ. При этом различия показателей ФВД, уровня эозинофилов, общего IgE и лейкоцитарных белков периферической крови в зависимости от тяжести и стадии заболевания были выявлены некоторые особенности. При БА и АД средние значения 53К повышаются по мере усиления тяжести заболевания, тогда как показатели уровня эозинофилов и общего IgE не характеризуется прямой зависимостью от тяжести процесса. Аналогичная тенденция прослеживается в отношении 43К и БИ. Особенности уровней этих показателей в зависимости стадии БА и АД были иными. Средние значения 53К, так же как средние уровни эозинофилов и общего IgE периферической крови у больных в стадии обострения заболевания были выше, чем в стадии ремиссии. Аналогичная взаимосвязь выявлена между различиями средних показателей 53К и данными ФВД обследованных детей в зависимости от тяжести течения БА.
Таким образом, наличие представленных взаимосвязей подтверждает факт универсальности показателей белкового состава лейкоцитов, которые вместе с лабо-раторно-инструментальными методами исследования могут дать эффективную и, порою, более достоверную оценку состояния больного.
Нами была предпринята попытка оценить эффективность лечения аллергических заболеваний у детей с помощью исследования динамики уровня 53К, 43К и БИ периферической крови на фоне проводимой терапии.
Мы изучили динамику лейкоцитарных белков, а также уровня эозинофилов и показателей ФВД у 14 детей с БА в стадии обострения на фоне проводимого лечения.
Терапия заболевания проводилась согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 1997 год». Уровень 53К у детей с БА на фоне лечения достоверно снижается (от 0,45±0,07 до 0,38±0,06; Р 0,05). Также отмечалась тенденция к улучшению показателей БИ. Параллельно была положительная динамика средних показателей ФВД и уровня эози-нофилов у этих детей.
В качестве препаратов для базисной терапии БА нами использовались ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказона пропионат-фликсотид) и ингаляционные нестероидные противовоспалительные средства (недокромил натрия - тайлед и кромогликат натрия - кропоз). В терапии острого периода применялись [Зг-агонисты адренергических рецепторов короткого (венталин) и длительного (серевент) действия, а также муколитические и отхаркивающие средства, физио-, кинезо- и иглорефлексо-терапия. По показаниям использовалась антибактериальная терапия. Все варианты базисной терапии характеризовались положительной динамикой средних значений 53К, однако, не достигавших нормальных значений. При этом динамика этого показателя у детей на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами была менее выраженной, а БИ - отсутствовала вовсе, что, по-видимому, связано с более тяжелым течением БА у этих детей и требует более длительного лечения и пролонгированной динамической оценки приведенных показателей. Динамика показателей 53К у детей с БА, находившихся на терапии ингаляционными нестероидными противовоспалительными препаратами была более выраженной и достоверной (от 0,44±0,07 до 0,37±0,05; Р 0,05). Уровень БИ у этих детей имел тенденцию к снижению. При этом уровень 43К у детей, находящихся на любой из представленных терапий, имели тенденцию к снижению. Сроки купирования обострения БА были примерно одинаковыми вне зависимости от характера базисного лечения. Следует отметить, что процент нормализации показателей ФВД у детей с БА в зависимости от характера базисной терапии был также не одинаков. После 14 дней терапии нормализация показателей ФВД наблюдалась у 20% детей, принимающие ингаляционные глюкокортикостероиды и у 44% детей - ингаляционные нестероидные противовоспалительные препараты.
Таким образом, приведенные данные подтверждают необходимость продол-жения этиотропной терапии БА у детей даже после нормализации клинической картины заболевания, учитывая динамику исследованных нами показателей, в том числе уровней 53К, 43К и БИ. Оценивая динамику показателя 53К и сроки купирования обострения у детей с БА, которые на фоне базисного лечения получали курсовую терапию рг-агонистами адренергических рецепторов короткого и длительного действия либо применяли их эпизодически, только во время приступа бронхоспазма, нами было отмечено, что эти показатели не зависели от характера назначения указанных препаратов. Назначение антибактериальной терапии у детей с БА, у которых были диагностированы оппортунистические инфекции, также улучшало динамику показателей 53К и уменьшало сроки купирования обострения заболевания. Представленные данные свидетельствуют о возможном использовании показателей 53К, 43К и БИ для оценки динамики состояния детей с БА на фоне проводимой терапии, индивидуализируя ее результаты и позволяя тщательнее подходить к подбору дальнейшего лечения в каждом конкретном случае. Лечение 11 детей с аллергическим ринитом осуществлялось в соответствии с рекомендациями Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) от 2001 года. Использовались сосудосуживающие препараты (деконгестан-ты) и препараты натриевой соли кромоглициевой кислоты (НКК). Нами была отмечена тенденция к снижению показателей 53К (от 0,46±0,07 до 0,42±0,08) и БИ (от 0,26±0,09 до 0,24±0,1) и повышению уровня 43К (от 1,92+0,7 до 2,2+0,8). У 34 детей с АД в стадии обострения терапия проводилась согласно рекомендациям Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. 2000 год». Уровень белковых продуктов лейкоцитов крови исследовался при поступлении детей в стационар и через 2 недели после начала лечения. При этом на фоне терапии отмечалась тенденция к снижению уровней 53К (от 0,46±0,09 до 0,44±0,1) и БИ (от 0,22±0,07 до 0,21 ±0,06) и незначительное повышение уровня 43К (от 2,25±0,7 до 2,28±0,7).
