Содержание к диссертации
Введение
Глава L Проблемы состояния здоровья подростков с ожирением (обзор литературы) 9
Глава 2. Этапы, объём и методы исследования 27
Глава 3 Состояние здоровья девушек-подростков с ожирением 38
3.1. Физическое развитие 38
3.2. Половое развитие 41
3.3. Заболеваемость поданным углублённого медицинского осмотра 42
3-4. Состояние психического здоровья девушек-подростков с ожирением 60
3.4.1. Структура психической патологии 60
3.4.2. Особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагией -69
Глава 4. Психологические особенности девушек-подростков с ожирением . 77
Глава 5. Факторы, влияющие на формирование конституционадыю- экзогенной формы ожирения у девушек-подростков 100
5.1. Медико-биологические факторы риска 100
5.2. Наследственные факторы риска 109
5.3. Медико-социальные факторы риска 109
5.3.1. Социально-экономические факторы риска 109
5.3.2. Особенности образа жизни девушек-подростков с ожирением 113
5.3.2.1. Особенности вскармливания, питания и пищевого поведения... 113
5.3.2.2. Физическая активность и организация досуга 119
5.3.2.3. Вредные привычки девушек-подростков с ожирением -.. 123
Заключение . 131
Выводы „... 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений -а , 151
Библиографический список 152
Приложения 182
- Заболеваемость поданным углублённого медицинского осмотра
- Особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагией
- Социально-экономические факторы риска
- Вредные привычки девушек-подростков с ожирением
Введение к работе
Актуальность. Всемирная организация здравоохранения (BQ3) рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 г. зарегистрировано 250 млн больных ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты. Тем не менее, по оценкам экспертов, к 2025 г. к ним прибавится ещё 50 млн человек [78. 253].
В России, от 25 до 54% населения имеет избыточную массу тела или ожирение, в т.ч. от 12 до 19,7% - детей, причем количество таких лиц прогрессивно увеличивается [І, 2. 16, 24, 37. 72, 94]. Наиболее распространённой является конституционально-экзогенная форма ожирения, удельный вес которой составляет 75-97% от общего числа больных. Среди детей школьного возраста и подростков становится отчётливым преобладание ожирения у девочек [72].
В многочисленных исследованиях показано, что при ожирении увеличивается риск развития патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания, пищеварения, заболеваний опорно-двигательного аппарата, регистрируются психические расстройства [21, 37, 60, 78, 99, 102, 150, 206, 221, 267, 282]. Подростки с ожирением имеют ряд психологических особенностей. Для них характерны превалирование неадекватных самооценок, высокий уровень личностной тревожности [41].
Важным отличием последнего десятилетия является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска. воздействующих на состояние здоровья детей и подростков. Большую роль в возникновении ожирения имеют генетически детерминированные особенности обмена. В реализации заболевания определенное значение придаётся внешним факторам: привычке к перееданию, насильственному кормлению в детстве, избыточному употреблению жиров и углеводов, гиподинамии [34. 168. 173, 197, 226, 271].
Отсутствие комплексных исследований, отражающих характеристики состояния здоровья, психологических особенностей личности девушек с конституционально-экзогенной формой ожирения, а также факторов. влияющих на его формирование, диктует необходимость адекватного и унифицированного подхода к обследованию и наблюдению подростков с указанной патологией, что и обусловило актуальность обсуждаемой проблемы.
Цель исследования. Выявить клинические соматолсихические особенности здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения и разработать рекомендации, направленные на раннюю диагностику заболевания и повышение эффективности диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику соматического Здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения.
Изучить состояние и структуру психического здоровья, оценить пищевое поведение у подростков с гииерфагией.
Определить психологические особенности личности девушек с ожирением.
Выделить медико-психосоциальные факторы и определить степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое, клинико-психопатологическос и психологическое исследование девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения. В результате: - определены особенности физического (характер жироотложения, морфотип, данные костного возраста) и полового развития, распространённость и структура соматической заболеваемости; -диагностированы наиболее часто встречающиеся психопатологические, донозологические симптомы и феномены, которые объединены в синдромы, оценены уровень и структура психической заболеваемости, изучены особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагисй, выделены лица, страдающие нервной булимией; - выявлены некоторые психологические особенности с учетом психоэмоциональных состояний, объективных и субъективных отношений к собственной внешности и избыточному несу, индивидуально-типологических особенностей и самоакту ал и заци личности; установлены наиболее значимые мсдико-пснкосоцнальпыс факторы (наследственные, биологические, социальные) и степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения.
Практическая значимость. На основе мелико-психосоииальных факторов риска ожирения предложена прогностическая таблица, позволяющая определить развитие ожирения с дошкольного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Оценка и обобщение полученных результатов позволили разработать рекомендации по диспансерному наблюдению девушек-подростков в зависимости от степени ожирения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели заболеваемости у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения достоверно выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела.
Подростки с ожирением имеют некоторые психологические особенности личности: выраженную эмоциональность, низкий уровень самоактуализации, негативное отношение к понятиям «мой вес» и «моя фигура». У них чаще определяются состояния утомления, тревожности, эмоционального стресса.
Выделены наиболее значимые факторы риска, связанные с развитием конституционально-экзогенной формы ожирения: отягощенная наследственность по ожирению и сахарному диабету, дисгармоничное физическое развитие при рождении, отсутствие высшего или специального образования у матери, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику деятельности врачей детской поликлиники № 7 г. Казани. Материалы работы используются в процессе преподавания на кафедрах поликлинической педиатрии, медицинской и общей психологии с курсом педагогики Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VIII конгрессе педиаіров России (Москва, 2003 г.); VIII научно-практической конференции молодых учёных КГМУ (Казань, 2003 г.); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.); IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей а подростков» (УФА, 2004 г.); научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004, 2005 г.г.); X съезде педиатров России «П>ти повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва. 2005 г.); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск. 2005 г.). Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского Государственного медицинского университета по научным проблемам педиатрии совместно с кафедрами медицинской и общей психологии с курсом педагогики, психиатрии и наркологии (2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 59 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель включает 107 источников отечественной и 184 зарубежной литературы.
9 Гл а ва 1 ПРОБЛЕМЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ (обзор литературы)
Ожирение представляет собой одну из важнейших проблем медицины и здравоохранения нашего времени. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 году в мире было зарегистрировано 250 млн больных ожирением, к 2025 г. их число предположительно увеличится до 300 млн человек [12, 253].
В экономически развитых странах наблюдается постоянный рост детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Так, если в 1960-е годы их было 4-6%, то в 1970-е - уже 10-12%, а в 1980-е - 15-17% [8, 36, 83]. В России распространенность ожирения среди подростков составляет 2,0-5,0% [35, 72]. По различным источникам литературы в Европе избытком массы тела или ожирением страдают от 5,6 до 25% детей [166, 182, 233, 278, 279], в США на число детей и подростков с представленной патологией приходится 10,9-25% [165,171, 177,221,267,280,287].
Важной особенностью последнего десятилетия является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска, воздействующих на состояние здоровья детей и подростков. Многие ученые рассматривали ожирение, как мультифакториальное заболевание. К основным факторам, вносящим определенный вклад в развитие и прогрессирование болезни, относились такие, как генетические, демографические, социально-экономические, психологические и поведенческие [12, 188, 202, 206, 219, 226, 229, 261, 266]. Следует подчеркнуть, что точки зрения исследователей отличались в отношении выбора главных факторов: генетических или семейных (индивидуальных) особенностей поведения [126, 159, 205, 277]. Эти две группы причин, наследуемые и приобретаемые в процессе воспитания, разделить довольно трудно.
10 Конституциональный характер большинства форм ожирения у детей доказан выявлением «adiposus-генотипа» [48, 49]. Значимым фактором риска для детей являлось наличие ожирения у родителей [44, 58, 72, 81, 88, 126, 143, 147, 149, 158, 197, 198, 277, 285, 290]. Получено, что максимальная наследуемость фенотипов ожирения наблюдалась от 30 до 50%. Главная причина ожирения - усвоение и расход энергии также находятся под влиянием генетических факторов В настоящее время известно более 50 генов, связанных с развитием ожирения [167, 173, 197, 203, 204, 224, 226, 272, 288]. Генетические факторы в большей степени оказывают влияние на формирование выраженного ожирения [162], в том числе висцерального [161].
Установлено, что одним из факторов, влияющих на развитие ожирения, является питание во время беременности. Эксперименты, проведенные на животных, свидетельствовали о том, что переедание или, напротив, недостаточное питание в течение беременности могут влиять на развитие гипоталамуса или beta-клеток поджелудочной железы [264].
По данным Н.И. Кана (2001, 2002) у женщин с конституционально-экзогенной формой ожирения поздний гсстоз встречался в 60,4-69,1% преждевременные роды - в 8,7-14,9%, кесарево сечение - в 1,7-5,5% случаев [43,45].
В ряде публикаций выделяли связь ожирения ребёнка со статусом первенца [149], избытком массы тела при рождении [235] и возрастом его формирования (чем раньше возникало ожирение, тем выше регистрировался индекс массы тела (ИМТ) у подростков) [269].
На развитие ожирения также влияют демографические факторы. По данным одних авторов оно доминировало у городского населения [47, 218], по данным других - у сельского [260]. Необходимо подчеркнуть, что среди детей старшего школьного возраста отмечалось преобладание ожирения у девочек. Половое соотношение достигало 2:1, соответственно [12, 16, 149, 189, 235]. Предрасполагающим фактором служили большая выраженность
ПОДКОЖНОГО ЖИрОВОГО СЛОЯ у ДеВОЧеК В перИОДЫ НОВОрОЖДеННОСТИ і* полового созревания [8].
Следующая группа факторов, значимых для развития ожирения социально-экономические. Наблюдалась связь развития ожирения и недостатка питания в семьях с «очень низким доходом», т.е. недостаточное питание в детстве и ожирение во взрослой жизни [136, 137, 186, 208, 257, 258, 283]. Соответственно, у детей из семей с высокими доходами реже регистрировался избыток массы тела [157, 260, 268]. По результатам исследований других авторов, среди факторов, способствующих формированию ожирения, отмечалось повышение жизненного уровня, увеличение пищевого бюджета семьи [8, 209]. В исследованиях F. Delpeuch, В. Maire (1997) показано, что в развивающихся странах избыток массы тела выявлялся как среди богатого населения, так и у лиц с низким доходом, включая маленьких детей и подростков [136],
В ряде публикаций обнаружена связь ожирения подростков с низким образовательным уровнем их родителей, особенно матерей [111, 112, 217, 287], с образом жизни семьи (особенностями питания, двигательной активностью) [117, 251, 259]. Общеизвестно, что ожирение возникает, прежде всего, у лиц с перееданием. Увеличение частоты ожирения у детей первого года жизни отождествляли с их перекармливанием, чему способствовал ранний перевод ребёнка на искусственное вскармливание, с отсутствием контроля за объёмом принимаемой пищи [8, 145]. Кроме того, обнаружили тенденцию к избыточному кормлению приёмных детей грудного возраста полными женщинами. Итак, уже в раннем возрасте пищевое поведение взрослого сказывалось на формировании веса ребёнка [47, 117]. Напротив, естественное вскармливание благоприятно отражалось на здоровье детей. M.W. Gillman et al. (2001) показали, что младенцы, которые питались грудным молоком в течение более длительных периодов, имели низкий риск возникновения избытка веса в последующем [243]. На формирование ожирения в дальнейшем влияет нерациональное питание.
12 Следует подчеркнуть, что значительные изменения в поведении, связанные с употреблением жирной и высококалорийной пиши быстрого приготовления, с использованием больших порций [170, 190], частое перекусывание в течение дня, способствовали развитию ожирения [234] В развитых странах около трети суточного калоража дети принимали вне дома и школы, обычно в ресторанах быстрого обслуживания, где в предлагаемых блюдах 45-55% энергии приходилось на жиры. Другую часть суточного калоража употребляли в школе, где энергоёмкость питания на 37-40% также обеспечивалась жирами. В то время, как диетологи считают, что в рационе детей содержание жиров не должно превышать 30% [78].
Важно отметить, что поведенческие изменения, связанные с постоянно увеличивающимся сидячим образом жизни [126, 199, 206], с техническим прогрессом [155, 170, 195, 244, 245, 247, 271], тоже предрасполагают к развитию избытка массы тела. Установлено, что распространённость ожирения наиболее низкая среди детей, проводивших время перед телевизионным экраном один или менее часов в день, и высокая среди тех, кто тратил на просмотр телепередач четыре и более часов [215, 225, 268]. Один из трех детей и подростков, посещавших интернет, имел избыточный вес или ожирение [158].
Наряду с этим ограничение занятия физическими упражнениями [12, 140, 172,234,261], курение[120, 126], стрессы [177, 214], алкоголь [146, 170, 190], также способствуют нарушению обмена. Даже небольшое употребление спиртных напитков значительно увеличивало риск развития ожирения у подростков [265].
Известно, что ожирение характеризуется чрезвычайно разнообразными и многочисленными клиническими симптомами [98, 150, 152, 206, 231]. Сопутствующие заболевания, как правило, развивались у больных в молодом возрасте, вероятность их возникновения нарастала с увеличением массы тела [12,13].
Ожирение в детстве рассматривают как один из главных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [38, 63, 78, 98. 125, 150, 191, 206, 238, 275], тесно связанную со степенью ожирения (уже с 13 летнего возраста) [109] и избытком висцеральной жировой ткани [191, 274]. У больных часто определялось повышение артериального давления (АД) [47, 78, 119, 150. 160. 164, 196, 207, 219. 239]. По данным Ю.И. Строева и В.С. Гуревич с соавт. (1996, 2003) оно оказалось повышенным у 50-56% юношей с конституционально-экзогенной формой ожирения [32, 77]. Устаноапена прямая зависимость величины давления от степени ожирения, отмечалось транзиторное повышение АД до 140/80-160/90 мм.рт.ст. более, чем у половины обследованных с III степенью ну 1/3 —с I степенью ожирения. Число детей с повышенным АД при П степени ожирения оказалось наименьшим и составляло 22.9% [85. 101].
Существует мнение, что повышение АД при ожирении носит симптоматический характер и обусловлено гормональными расстройствами. повышением периферического сопротивления, вследствие избыточного отложения жира [8]. Некоторые авторы рассматривают высокое АД у больных с ожирением молодого возраста, как раннее проявление гипертонической болезни [51, 100].
Следует отметить, что ломимо гипертензии у больных детей в 9.8% случаев встречались гипотонические состояния [85. 98].
При аускультации детей с ожирением наблюдалось приглушение тонов сердца, систолический шум функционального характера [47. 85]. Пульс, как правило, был удовлетворительного наполнения и напряжения, при 1-І! степени ожирения с некоторой наклонностью к брадикардии [104].
У некоторых пациентов с избытком массы тела регистрировалось раннее формирование гипертрофии левого желудочка вместе с дилатацией его полости [154. 222, 223]. Считается, что но величине ИМТ можно судить о нарушениях диастолического наполнения левого желудочка сердца у детей.
14 не предъявляющих жалоб [174]. Анализ электрокардиограмм тучных детей свидетельствовал о наличии существенных изменений [273].
У детей и подростков с ожирением выявлялись нарушения кровообращения [5, 6, 20]. У юношей с ожирением в 80% случаев фиксировались термографические признаки расстройств периферического кровообращения {75, 83, 105, 180]. Наиболее частыми жалобами этих больных были боли, усталость, чувство напряжения и онемения в нижних конечностях [63].
Хорошо известно, что ожирение является фактором риска развития атеросклероза [32, 97, 118, 194, 211. 246]. У детей и подростков с ожирением наблюдались изменения липидного профиля [113, 130, 138, 169]. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, не являются уже уделом только пожилых Всё чаще поражаются лица молодого возраста преимущественно с избыток веса [48].
Обследование функционального состояния вегетативной нервной системы позволило выявить у 96% девочек подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения синдром вегетососудистой дистонии, частота которого оказалась в 3,5 раза выше, чем в общей популяции [85]. Результат исследований свидетельствовал о нормальной деятельности симпатического отдела нервной системы и гипофункции парасимпатического системы у детей 7-13 лет с ожирением [84, 119].
При обследовании органов дыхания у пациентов с ожирением отмечалось высокое стояние диафрагмы, повышение внутриллеврального давления, уменьшение экскурсии лёгких, ухудшение вентиляции легочной ткани [8, 90, 105, 128, 175]. С увеличением ИМТ наблюдалось снижение форсированной жизненной ёмкости и форсированного экспираторного объема лёгких [151]. Наряду с этим установлено, что при ожирении диагностировалось нарушение дыхания во сне [78, 212, 242], развитие бронхиальной астаы [122, 181, 210]. В последнем случае частота данной
15 патологии составляла 30,6%, в то время как в контрольной группе - 11,6% [276].
По данным различных авторов, при анализе ЛОР патологии, хронический тонзиллит как сопутствующее заболевание у больных встречался от 28,9 до 64,5% случаев [47, 103]. У 15% обследованных с чётко выраженными местными признаками хронического тонзиллита среди перенесённых заболеваний ангин не отмечалось. У 25,8% тучных подростков хронический тонзиллит имел стёртое течение. Обострения принимали малосимптомный характер, хотя частота их достигала 5-7 раз в год. Ожирение оказывало выраженное отрицательное влияние на структуру и функции нёбных миндалин [103].
Результаты исследований свидетельствовали о том, что патология органов пищеварения у лиц с ожирением регистрировалась в 40% случаев [8, 48, 86, 105]. Некоторые учёные её развитие связывали с повышением давления в брюшной полости из-за значительных отложений жировой ткани, снижением регулирующей и поддерживающей функции мышц брюшной стенки [38, 98]. Частыми жалобами пациентов были изжога, горечь во рту, боли в гастродуоденальной зоне, в правом подреберье, при акте дефекации, запоры [86]. Кроме того, отмечалось понижение порога восприятия запаха и вкуса [213]. У большинства обследованных обнаруживалась патология желудка и двенадцатиперстной кишки [86]. Наиболее характерным оказалось повышение кислотообразующей и замедление эвакуаторной функции желудка [46, 47, 153]. Фиброгастроскопические исследования показали наличие у 84,5% детей поверхностного (69%) или атрофического гастрита (15,5%). Обращает на себя внимание отсутствие картины нормальной слизистой оболочки у детей с III степенью ожирения и картины атрофического гастрита - при I степени [47]. У 2,5% молодых людей обнаружены серьёзные органические поражения в виде язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозий пилорического отдела желудка [86]. У
16 ряда подростков выявлялось расслабление пилорического сфинктера и регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок [8,47].
Наличие патологии в различных зонах пищеварительного тракта определённым образом связано с длительностью ожирения. У подростков чаще отмечалась патология гастродуоденальной зоны. Как правило, к этой группе относились пациенты с I степенью ожирения и длительностью его менее 5 лет. Развитие нарушений в гепатобилиарной системе более часто определялось у пациентов с длительностью заболевания свыше 15 лет и встречалось у 20% наблюдаемых. У этих же больных регистрировалась тенденция к высокой степени ожирения [86]. Около 20 % детей с ожирением имели эхографические признаки жирового гепатоза, который сочетался с перипортальным воспалением и портальным фиброзом. У 6% обследованных с избытком массы н 10% - с ожирением фиксировался повышенный уровень трансфераз [193, 236, 265]. При ожирении значительно чаще образовывались желчные конкременты [248]. Тучные пациенты имели высокий риск развития местных осложнений при остром панкреатите [281].
У 73% больных ожирением с помощью ренографии определялись нарушения функции почек. Однако изменения в анализах мочи регистрировались лишь у 2,2% обследованных [10, 25]. У тучных пациентов выявлялось увеличенное выделение натрия, кальция, сульфатов, фосфатов, оксалатов, мочевой кислоты и цистина с мочой по сравнению с подростками с нормальной массой тела [131, 155, 179].
Состав периферической крови больных ожирением имел некоторые особенности. Содержание гемоглобина, цветового показателя, рстикулоцитов, тромбоцитов оказалось несколько ниже, чем у здоровых, количество эритроцитов - в пределах нормы, реакция оседания эритроцитов - ускорена [98]. У детей с ожирением III степени наблюдалось увеличенное содержание эритроцитов и тромбоцитов, повышение показателя агрегации эритроцитов [95].
Проведённые исследования свидетельствовали о том, что у всех подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения сохранялась нормальная суточная динамика продукции кортизола, у 13% — отмечалась гиперкортизолемия, у 62% подростков - гиперальдостеронемия [3, 7, 32, 77]. Суточная экскреция 17-кстостероидов с мочой у юношей с ожирением укладывалась в диапазон нормальных колебаний [7, 101]. Средний уровень тестостерона в крови у юношей с ожирением, по сравнению с подростками с нормальной массой был снижен [7].
Уровень гормонов щитовидной железы (трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) у всех подростков с конституционально-экзогенным ожирением наблюдался в пределах нормы [32]. Функции щитовидной железы изменялась при наличии ожирения в сочетании с сахарным диабетом [201]. При исследовании щитовидной железы у больных увеличение её размеров выявлялось не чаще, чем при массовом обследовании школьников (15,3%), причём подростки из этого числа составляли около 70% [101]. По данным Ю.И. Строева с соавт. (2003), увеличение щитовидной железы диагностировалось у 25% юношей с ожирением [77].
Нарушение углеводной толерантности выявлялось у 25% детей [78] и у 43% подростков [77] с конституционально-экзогенным ожирением, в 4 и 13% случаях, соответственно, диагностировался сахарный диабет типа 2 [77, 78]. Клинические наблюдения свидетельствовали о том, что между ожирением и сахарным диабетом 2 типа существует тесная взаимосвязь f26, 42, 104, 129, 132, 133, 178, 188, 278,]. Риск возникновения сахарною диабета типа 2 увеличивался в 2 раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при ожирении II степени и более чем в 10 раз при ожирении III-IV степени. Кроме того, хорошо известно, что более 80% пациентов с сахарным диабетом типа 2 имеют ожирение различной степени [2].
У обследованных больных с ожирением отмечалась гиперинсулинемия, свидетельствующая о гиперфункции инсулярного аппарата поджелудочной
18 железы. Явный гиперинсулннизм выявлялся у 71% юношей с конституционально-экзогенной формой ожирения, скрытый - у 17% [2, 7, 12, 22, 64, 77]. По данным зарубежных авторов, гнперинсулинемия регистрировалась у 47,2% студентов с ожирением и только у 2,4% - без него [232]. Отмечалось сосуществование резистентности инсулина и гиперинсулинемии у детей с экзогенным ожирением перед началом половой зрелости [82, 134, 136]. Результаты исследования концентрации инсулина показывали, что при гиперинсулинемии ожирение связано с низким уровнем липопротеина, а при нормальном содержании инсулина оно было обусловлено увеличением его концентрации [135, 141].
Доказаны нарушения секреции соматотропного гормона (СТГ) У детей препубертатного возраста с экзогенным ожирением [142]. Одни учёные считали нарушение секреции гормона следствием заболевания, так как снижение массы тела сопровождалось восстановлением нормальной концентрации СТТ в плазме, другие - говорили о гормоне роста, как о причине ожирения (введение людям рекомбинантного гормона приводило к снижению веса, количества висцерального жира, общего холестерина, триглицеридов, повышению активности липопротеинлипазы) [17].
Следует отметить, что в 4% случаев на фоне конституционально-экзогенной формы ожирения формируется гш кланами ческий синдром пубертатного периода [9, 23, 87].
В настоящее время ожирение рассматривается, как один из маркеров метаболического синдрома, при котором регистрируется гипертония, отсутствие толерантности глюкозы, дислииидемия, резистентность инсулина, абдоминальное ожирение, альбуминурия [21, 23,67, 78, 110].
Важно отметить, что ожирение связано с формированием многочисленных онкологических заболеваний [2, 12, 114, 123, 200, 250, 252, 260,262].
Большинство детей с ожирением имели патологию опорно-двигательного аппарата: плоскостопие, сколиоз. О- илн Х- образное искривление ног [39].
Часто у пациентов, страдающих ожирением с раннего возраста, ускорены рост и созревание скелета. В связи с преждевременным закрытием эпифизарных зон у них фиксировалась нормальная конечная длина тела [8, 39, 47]. По данным зарубежных авторов, у взрослых, имеющих ожирение с детства диагностировался более низкий рост, чем в общей популяции [183, 187].
Первый «скачок» нарастания массы тела у девушек с ожирением отмечался в 11,09±0,15 года, второй - в 13,18±0Д4 года [27]. У детей с ожирением отмечалось несоответствие между весом тела и развитием кости: масса, и площадь кости оказались низкой для веса обследуемых детей [216]. По данным S. Fischer е! al. (2000) сравнение состава и плотности .минерала кости абсорбциометрическим методом у тучных больных 5-13 лет и у детей с нормальной массой тела показало, что первые имели большее количестзо минерала кости, однако разницы плотности костей не выявлено [289]. Средняя плотность кости у детей с ожирением в пубертатном периоде регистрировалась выше, чем в препубертатном и по сравнению с контрольной группой. У девочек средние показатели оказались выше, чем у мальчиков, что очевидно связано с гормональными изменениями [124, 184].
При развившемся ожирении в подростковом периоде снижалась значимость массо — ростовых показателей в оценке морфотипа и приоритетным становился поиск морфотипических признаков, например, оценка телосложения [27, 52]. По данным Н.Н. Миняйловой (2001) андроидный тип жироотложения выявлен у 33,3% подростков с ожирением, из них девушки составляли 60%, гиноидное ожирение имело место в 6,7% случаев, у остальных подростков фиксировался равномерный тип жироотложения [72].
Единого мнения о сроках полового созревания детей с ожирением нет [101, 108]. Изучение влияния ожирения на половое развитие детей пубертатного периода показало, что оно опережало по сравнению с контрольной группой, уровень половых гормонов также был выше [291].
При обследовании девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения у 33% с гиноидным тилом телосложения наблюдались нарушения в начале менструальной деятельности (у 8% после 3 лет менархе сохранялся предменструальный синдром). Особенности полового развития у этих 33% коррелировали с неблагополучной по репродукции наследственностью, с андроидным типом - в 100% случаев отмечалась дисгармония полового развития (у 11% больных - запоздалое половое развитие, у остальных - нарушение менструального цикла по типу опсоменореи). У всех пациентов обнаруживалась неблагополучная по репродукции наследственность [29]. Гормональный профиль у обследованных свидетельствовал о недостаточности 2-й фазы менструального цикла при обоих типах телосложения и склонности к гиперэстрогенемии во 2-ю фазу цикла при андроидном типе [28]. У тучных подростков с менструальной дисфункцией часто диагностировали поликистозный синдром яичников [1і5, Ї48, 254]. Следует отметить, что рост частоты раннего начала менархе может быть результатом увеличивающегося ожирения у девочек [156,255].
Ожирение у мальчиков-подростков также нередко сопровождалось нарушением полового развития, формированием феминного типа телосложения, геникомастии и других экстрогенитальных симптомов андрогенной недостаточности [156, 255]. У мужчин с ожирением зачастую выявляли снижение либидо, потенции, причём для восстановления репродуктивной функции достаточно нормализации массы тела [80J.
Наряду с соматической заболеваемостью изучались психическое здоровье, психологические особенности личности, пищевое поведение подростков с ожирением.
Наиболее характерными чертами личности современных подростков являлись высокая степень невротизации, тревожности, депрессивности, раздражительности, реактивной агрессивности, эмоциональной лабильности, средний уровень уравновешенности, экстравертированности, общительности, спонтанной агрессивности и застенчивости [93].
Психологический портрет пациентов с ожирением имел ряд особенностей. Для больных с конституционально-экзогенной формой ожирения характерно превалирование неадекватных самооценок (высокие и низкие) [41], высокий уровень личностной тревожности [41, 48]. Замкнутость, отчуждённость, необъяснимая резкая смена настроения, раздражительность - один из частых и серьёзных симптомов ожирения [48]. Для больных более свойственно одиночество, нервозность и возможно девиантное поведение с высоким риском курения или потребления алкоголя [263]. В зависимости от особенностей личности подростков с ожирением было выделено три группы: самоуверенные, всегда имели собственное суждение; самодостаточные, не пускали в свой внутренний мир, но могли глубоко переживать происходящее; нерешительные, неуверенные в себе, нуждались в понимании, одобрении. Возрастно-половых отличий, как и разницы между пациентами с различными видами ожирения, выявлено не было [79].
При сравнительной характеристике психологического профиля личности у больных с гипоталамической формой ожирения регистрировалась тенденция к большей частоте психопатологических синдромов но сравнению с пациентами с алиментарно-конституциональной формой ожирения (68,7 и 45,1% соответственно). Следует отметить, что в обеих группах преобладающими являлись ипохондрический и шизоидный синдромы. Необходимо подчеркнуть, что ипохондрический синдром достоверно чаще встречался у больных алиментарно-конституциональным ожирением [56]. По данным Т.Г. Вознесенской (2004), эмоционально-личностные нарушения у
22 подростков при первичном ожирении представлены тревожно-депрессивными, депрессивными и ипохондрическими синдромами [78].
Изучение личности девочек-подростков гиноидного и андроидного типов телосложения установило единые черты индивидуально-личностных особенностей и уровня социальной адаптации в виде гипостепического, стенического и смешанного типов реагирования. Данные типы реагирования диагностировались на основании соотношения эгоцентрических потребностей человека и требований социальной среды, что обеспечиваю социальную адаптацию [96]. Несмотря на доминирующий смешанный тип реагирования у больных ожирением, подростки с андроидным типом телосложения отличались гипостеническими чертами характера (30,8%), гиноидного типа - стеническими (41,4%). Это позволяло рассматривать морфотип как «визитную карточку» индивидуально-личностных особенностей этих больных [29, 96],
Существует связь психоэмоциональных расстройств с гормонально -липидными взаимоотношениями 156].
Ожирение ребёнка являлось значительным косметическим дефектом, о чём больному постоянно напоминали «доброжелательные» сверстники [48]. Показано, что изменение внешности при ожирении болезненно переживали и мальчики и девочки [53, 54]. По данным зарубежных авторов неудовлетворённость своим внешним видом более выражена у девочек [163, 284]. Они страдали от низкого чувства собственного достоинства [227, 263], которое более выражалось в школе, при организации досуга, чем в семье [249]. Следует отметить, что доказана связь между ожирением, отрицательным восприятием тела и психиатрической заболеваемостью у девушек - подростков [ 127].
Изменение внешности больных и обусловленное им нарушение социальной и эмоциональной адаптации приводили к интср- и интраперсональным конфликтам, основным содержанием которых являлось противоречие между реальной и идеальной самооценками [57]. Существует
23 пять вариантов преломления в «Я» физического недостатка. У больных ожирением выделялся шестой вариант — деформация пищевого поведения 153].
Анализ пищевого поведения открывал важнейшую особенность, преобразование предмета одной потребности в предмет другой» маскируя истинные мотивы поведения [57]. Пища за счёт своих вкусовых качеств может служить поощрением за какие-то либо поступки. Особенно часто эта форма пищевого поведения встречалась в детском возрасте. Указывали, что избыточное потребление пищи, а вслед за этим возникающее изменение внешности, могут служить средством зашиты от нежелательного замужества (женитьбы), оправданием неуспехов в спортивной и трудовой деятельности [55]. Дэниел Г. Бессесен, Роберг Кушнер (2004) представили типичные варианты неправильного пищевого поведения: прием пищи поздно вечером, переедание, употребление блюд стимулирующих аппетит, слишком большие порции, многочисленные «перекусы», пропуск приёмов пиши, отвлекающие занятия во время еды, приём пищи вне дома [37].
А.В. Вахмистров с соавт. (2001) выделили 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное (принимали пищу всегда, когда её видели), эмоциогенное (ели, потому что неспокойны, тревожны, раздражительны, подавлены, обижены, одиноки и т. д.) и ограничительное (резкие самоограничения приёма пищи, которые не выдерживались больными долгое время). Эмоциональная нестабильность, возникавшая в результате применения строгих диет, получила название «диетическая депрессия» [15, 78]. Эмоциогенное пищевое поведение проявлялось пароксизмальной формой (компульсивное) либо перееданием с нарушением суточношритма приёма пищи (синдром ночной еды) [15, 76, 78]. A. Freyberger, P. Struwe (1962, 1963) делили больных ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы: приступообразное питание, постоянное питание, отсутствие сытости, ночное питание [71].
Пищевые нарушения взрослых часто имели корни в детстве [116]. Исследование показало, что множество девочек находились на «вредных» диетах с раннего возраста, и считали, что они способствуют укреплению здоровья [139].
Представляли интерес исследования, где изучали пищевые привычки у подростков в возрасте от 14 до 18 лет: 44% опрошенных относили себя к разряду полных, в то время как, только 10% из них фактически имели избыток массы тела. В дополнение к этому, 52% респондентов желали похудеть (девочки в четыре раза больше, чем мальчики). Ожирение расценивали как большое жизненное препятствие 31% опрошенных. Студенты, занимающиеся спортом, демонстрировали более серьезное отношение к правильному питанию и развитию ожирения J192].
Следует подчеркнуть, что только 41% девочек и 54% мальчиков были удовлетворены своим весом. Хотели похудеть соответственно 52% и 27%: 52% девочек думали, что их бедра очень толстые, 26% мальчиков - животы. Среди опрошенных 35% девочек и 22% мальчиков пробовали худеть. Итак, 12-14 летние школьники пытаются худеть, что является распространенным процессом. Важно предотвратить развитие ожирения, однако правильная информация может быть недостаточной без изменения культуры [237]. Пищевые пристрастия детей также зависели от этнических особенностей [230] и часто формировались под влиянием семьи, ровесников и индивидуальных убеждений [144]. Тучные дети не только не смогли признать «ненормальность» переедания, но и считали это «идеалом», компонентом силы и мощи [185].
С возрастом отмечалось увеличение числа девушек желающих похудеть. Распространенность булимического поведения возрастала у девочек, но осталась устойчивой среди мальчиков. Девочки (13-14 летнего возраста) значительно чаще, чем мальчики использовали слабительные средства или рвоту для снижения веса [220]. Анализ показал, что нарушения
25 пищевого поведения более выражены среди подростков в возрасте 18-19 лет, особенно среди девушек [ 176].
В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нервной булимией, которая распространялась преимущественно среди лиц подросткового и юношеского возраста (12-19%). Девушки и молодые женщины составляли 85-90% от общего числа этих больных [59] Обследование пациентов с нервной булимией показало, что она относится к факторам риска развития психиатрических расстройств. У родителей больных булимией отмечалась низкая самооценка и наличие некоторых психиатрических проблем [240, 241].
Приблизительно у половины подростков с нервной булимией диагностировались гипоталамическая дисфункция и олигоменорея или нерегулярная менструация [18, 254, 256]. Для развития нервной булимни имелся широкий диапазон факторов риска, одними из которых являлись нахождение на диете, голодание» чрезмерное занятие физическими упражнениями [121, 240]. Установлено, что нервная булимия может быгь связана с различными типами эмоционального напряжения (стресса), что крайне важно для установления механизма обратной связи [228].
Среди психических нарушений на начальных этапах болезни ведущим являлось расстройство адаптации и, в меньшей степени, неврастения [30]. Более часто у пациентов с ожирением регистрировались депрессивные, тревожно-фобические, обсессивно-комлульсивные и ипохондрические расстройства. Психические нарушения имели решающее значение для формирования патологического стереотипа пищевого поведения, при котором калорийность потребляемой пищи значительно превышала физиологические потребности организма [60]. Следует отметить, что депрессия, возникшая в детстве, положительно связана с ИМТ во взрослом состоянии [270]. Нарушения в психической сфере обычно сочетались с нарушениями сна [78, 98].
26 Таким образом, ожирение стоит в ряду самых серьёзных и неотложных проблем здравоохранения- Отмечается прогрессирующее увеличение численности детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Существует огромное количество факторов, влияющих на его развитие. При ожирение регистрируются поражения многих органов и систем, определяются психические расстройства.
Несмотря на многочисленные научные публикации состояние здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения освещены недостаточно. Большинство авторов изучают отдельные составляющие здоровья подростков без учёта пола, формы и степени ожирения. Отсутствует комплексный подход, позволяющий соединить воедино соматическое, психическое здоровье и психологические особенности личности обследуемых. Недостаточно уделено внимание изучению пищевого поведения девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения и его связи с формированием нервной булимии. Не выделены факторы риска в зависимости от степени ожирения, не разработано прогнозирование его развития у данного контингента. Представленные доводы и обусловили актуальность обсуждаемой проблемы.
Заболеваемость поданным углублённого медицинского осмотра
Изучение жалоб, которые предъявляли девушки основной группы показало, что их оказалось значительно больше, чем в контрольной, причём их количество увеличивалось у лиц с II степенью ожирения. Наиболее часто встречающееся жалобы у больных ожирением представлены в таблице 3.4.
Изучение показателей заболеваемости свидетельствовало о том, что общий уровень выявленной патологии преобладал в основной группе (643,3 и 406,0 на 100 осмотренных, р 0,001), за счёт данных у обследованных с II степенью ожирения (табл. 3.5).
Среди болезней системи кровообращения в основной группе достоверно чаше, чем в контроле регистрировались фз нкциональные нарушения со стороны сердца (84,2 и 32,8 на 100 детей). Следует подчеркнуть, что данные нарушения преобладали у пациентов с II степенью ожирения (в 1,8 раза), по сравнению с I (108,6 и 61,3%, соответственно, р 0,001).
Установлено, что среди диагностированных изменений у каждого четвёртого больного с ожирением определялось нарушение ритма (22,5 и 6,0%, р 0,05), в том числе у 11,7% обследуемых - фиксировалась выраженная синусовая аритмия против 2,6% - в контроле (р 0,05) и у такого же количества больных - признаки ранней реполяризации желудочков. Нарушение проводимости определялось у каждого третьего и у каждого шестого подростка, соответственно, (36,7 и 17,2% р 0,05), в том числе внутрижелудочковой - 28,3 н 12,1% (р 0,05). Гипертрофия левого желудочка сердца отмечалась у 13,3% больных, против 1,7% - в контроле (р 0,05), преимущественно за счёт подростков с II степенью ожирения, чем с I (22,4 и 4,8%, р 0,05). ЭКГ-норма наблюдалась лишь у каждой четвёртой обследуемой основной группы и в 67,2% случаев - в сравниваемой когорте (табл. 3.6)
Показатели распространённости синдрома вегетативной дистонии (50,0 и 37,9 на 100 осмотренных), пролапса митрального клапана (5,8 и 5,2%), малых аномалии развития сердца (4,2 и 3,4%) и врождённых пороков сердца (1,7 и 0,0%) достоверно не отличались.
Следует подчеркнуть, что у больных с II степенью ожирения синдром вегетативной дистонии выявлялся в 1,5 раза чаше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела (58,6 и 37,9%, соответственно, р 0,05), Кроме того, у них встречалась артериальная гипертензия в 6,9% случаев.
Общеизвестно, что одним из важнейших показателей оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы является АД. Результаты проведённого исследования указывали на то, что повышение САД диагностировалось у половины школьниц с ожирением (50,9%), в контрольной группе данный показатель равнялся 13,8%. Повышение ДАД определялось соответственно в 40,0 и 8,6% случаев (р 0,001). Как умеренное повышение САД н ДАД (36,7 и 10,4%, 30,0 и 6,9%, р 0,05), так и его выраженное увеличение (14,2 и 3,4%, 10,0 и 1,7%, р 0,05) чаще выявлялось у пациентов основной группы, чем у их сверстниц с нормальной массой тела и не зависели от степени ожирения (рис. 3.3 и 3.4).
Частота пониженного САД и ДАД превышала у подростков в контроле, чем в основной группе (13,8 и 0.8%, 10,3 и 0,8%, р 0,05). Показатели нормального САД (48,3 и 72,4%), и ДАД (59,2 и 81,0%) достоверно реже соответствовали обследуемым с ожирением, в отличие от их ровесниц контрольной группы (рис. 3.3 и 3.4).
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы также использовали дозированные физические нагрузки. Неблагоприятная реакция на проведённую функциональную пробу по Н.А. Шалкову, чаще регистрировалась у обследуемых основной группы (40,0% против 12,1% - в контроле, р 0,001). Кроме того, данные показатели значительно превосходили у подростков с II сгеиенью ожирения, чем с I (51,7 и 29,0%, соответственно, р 0,05) (рис 3.5).
Показатель болезней пищеварительной системы в 1,5 раза был выше у школьниц основной группы (122,5 и 82,8 на 100 осмотренных, р 0,001) (табл. 3.7). Данный класс формировался в основном за счёт различной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей (71,7% и 43,1%, соответственно, р 0,01), преобладающей у больных с II степенью ожирения, по сравнению с I (81,0% и 62,9%, р 0,05). Дискинетичсские расстройства встречались у 44,2% обследованных основной группы и у каждого третьего пациента- в контрольной (р 0,05), хронический холецистит у каждого четвёртого и каждого восьмого пациента.
Особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагией
Приступы переедания, связанные с ослаблением или утратой чувства насыщения, отмечались у 35,8% больных ожирением, против 8,6% в контроле (р 0,01), причём с одинаковой частотой при I и II степени ожирения (33,9 и 37,9%, соответственно). У подавляющего большинства больных (93,0%) впервые приступы переедания появлялись в подростковом возрасте и совпадали с началом или завершением периода полового созревания.
Важно подчеркнуть, что более трети девушек, страдающих ожирением
(37,2%), отмечали тревогу, волнение, страх перед приёмом пищи, причём «часто» испытывала данное чувство каждая четвёртая обследуемая с II степенью ожирения (27,3%) и 4,8% - с 1 степенью (р 0,05) (табл. 3.17).
Гиперфагическую реакцию на стресс отмечала каждая пятая школьница с 1 степенью ожирения (19,0%), а среди подростков с II степенью ожирения таковых не выявлялось (р 0,05). Пропадал аппетит и ели меньше обычного 63,6% девушек с II степенью ожирения и 33,3% с I (р 0,05) (табл. 3.18).Для каждой третьей девушки с ожирением (30,2%) особое значение для развития приступа переедания имели психотравмируюшие переживания. содержательно касавшиеся внешности больных. Неблагожелательные высказывания, замечания, насмешки подруг, лиц противоположного пола, родителей, являлись толчком для формирования данных переживаний.
Каждая четвёртая школьница основной группы (25,6%) связывала возникновение приступа переедания с переживаниями по поводу одиночества, причём таковых было в 4,7 раза больше среди испытуемых с I степенью ожирения, в отличие от II (42,9 и 9,1%, р 0,05). У каждой шестой старшеклассницы (16,3%) источником эмоционального напряжения оказался недостаток внимания со стороны родителей. Их число преобладало среди подростков с II степенью ожирения, в сравнении с I (27,3 и 4.8%. р 0.05). В других случаях решающее значение имели учебные проблемы, конфликтные отношения с друзьями и родителями, разрыв с любимым человеком, подругой. Реже наблюдались приступы, возникающие без внешней провокации (20,9%). с одинаковой частотой в двух сравниваемых когортах (табл. 3.20).
Примечание: достоверность разницы показателей между группами 1 и 2.
Около половины обследуемых (46,5%) полагали, что приступ переедания у них возникал вследствие тоскливого настроения. Таковых быпо в 2 раза больше среди подростков с II степенью ожирения, чем с I (63,6 и 28,6%, р 0,05). Что же касается школьниц с I степенью ожирения, то здесь преобладали тревога (23,8 и 0,0%) и стресс (42,9 и 0,0%).
У большей части больных вероятность развития приступа зависела от продолжительности и характера пищевой депривиаиии. Приступы переедания провоцировались попытками ужесточения диеты (27,9%), чаще возникали после периода голодания, «разгрузочных дней» (46,5%) и не имели связи с питанием у 25,6% обследованных, соответственно.
Во время приступа переедания отмечалось ослабление или утрата «ситуационного» и «количественного» контроля приёма пищи. Ослабление «ситуационного» контроля проявлялось нарушением общепринятых правил приёма пищи. Больные ели жадно, плохо прожёвывая пищу. Более трети школьниц (34,9%) во время приступа переедания употребляли высококалорийную, легко проглатываемую пищу. Это проявлялось с одинаковой частотой в двух сравниваемых когортах (38,1 и 31,8%, соответственно).
Вследствие ослабления «количественного» контроля больные продолжали есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту, так как приём обычного количества пищи не вызывал чувства насыщения. Более чем у половины обследованных старшеклассниц (53,5%), приступ переедания заканчивался обычно болями в животе, у каждой четвёртой школьницы (27,9%) - вызыванием рвоты, причём таковые преобладали среди испытуемых с II степенью ожирения (45,6 и 9,5%, р 0,05). Искусственное провоцирование рвоты позволяло снять абдоминальный дискомфорт, боли после окончания приступа. Кроме того, вызывание рвоты способствовало уменьшению тревожных и навязчивых опасений прибавки веса. Приступ переедания чаще заканчивался сном у пациентов с Ї степенью ожирения, в отличие от их ровесниц в группе сравнения (33,3 и 9,1%, р 0,05).
Следует отметить, что треть больных с ожирением (27,9%) Теряли контроль над своим поведением во время приступа переедания, это происходило «всегда» у 7,0% обследованных, «иногда» - у 20,9%. соответственно.
Средняя продолжительность приступа переедания составляла тридцать-сорок минут. Частота его возникновения варьировала в различных пределах. «Постоянно» и «два раза в неделю» приступы переедакия фиксировались чаше у девушек с II степенью ожирения, в сравнении с их сверстницами с I степенью (22,7 и 0,0%, 36,4 и 9,5%, соответственно, р 0,05). У подростков с I степенью ожирения частота переедания была реже, в частности, у них превалировала встречаемость приступов - «один раз в месяц» (33,3 и 9,1%, р 0,05) (табл. 3.21).
Социально-экономические факторы риска
Доказано, что лица, имеющие одного (особенно мать) или обоих родителей с избытком массы тела, более вероятно сами будут такими же [198].
Проведенное исследование показало, что у матерей Каждого третьего подростка основной группы (30,8%) регистрировалось ожирение, в 15,0% случаев - только у отцов и в 5,0% - у обоих родителей. В контрольной группе данные показатели оказались достоверно ниже и соответственно составляли 6,9%, далее по 3,4%.
Отягощенная наследственность до сахарному диабету 2 типа наблюдалась у 24,2 и 1,7% школьниц (р 0,001). Следует отметить, что только среди матерей основной группы достоверно чаще встречались лица, страдающие нервной булимией (6,7%).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что каждый второй (50,8 и 13,8%) и каждый четвёртый подросток (24,2 и 1,7%) имеет отягощенную наследственность по ожирению и сахарному диабету. Следует подчеркнуть, что ожирение достоверно чаще регистрируется или у матерей (30,8 и 6,9%) или у отцов (15,0 и 3,4%). Только среди матерей основной группы встречаются лица, страдающие нервной булимией (6,7%).
5.3. Медико-социальные факторы риска
Важным этапом в выявление факторов определяющих развитие ожирения, является изучение социального анамнеза девушек-подростков.
5.3.1. Социально-экономические факторы риска
Согласно оценке материального положения семей подростков с ожирением, четверть из них отмечали, что «живём без особых материальных трудностей», две третьих - имели «среднее» материальное положение (табл. 5.7).
Ранее проведённые исследования, свидетельствовали о том, что на формирование ожирения влиял образовательный уровень родителей [217]. К аналогичным выводам привело и наше исследование.
Большинство матерей, дети которых страдали ожирением, имели среднее образование (71,7%), тогда как в контрольной группе таковых было 53,4% (р 0,05). При этом 20,0% женщин основной группы закончили только школу, против 3,4% в контроле (р 0,01), почти треть - получили среднее специальное образование (31,7%). Матерей с высшим образованием, чьи дети имели ожирение, оказало » 1,6 раза меньше, чем в сравниваемой группе (28,3 и 46,6%, р 0,05).
Среди отцов, девушек-подростков с ожирением, преобладали лица с средним образованием (84,8%), тогда как в контрольной группе таковых было 63,2% (р 0,05). Отцов с высшим образованием чьи, дети страдали ожирением, было зарегистрировано в 2,4 раза меньше (р 0,05) (табл. 5.8).
Следует подчеркнуть, что 40,0% матерей и 28,2% отцов подростков с ожирением имели низкий образовательный уровень.
Уровень образования, очевидно, определил и достаточно низкий социальный статус женщины. Среди матерей основной группы рабочие встречались в 1,6 раза чаше, чем контрольной (39,1 и 24,1%, соответственно, р 0,05). Численность других категорий достоверно не отличалась (рйс. 5.4).
Согласно полученным данным, структура семей подростков с ожирением и нормальной массой тела имела определённые отличия. В основной группе полные семьи, встречались в 64,2% случаев, против 79,3% -в контрольной (р 0,05). Девушки, у которых был неродной отец, или он отсутствовал, составляли соответственно 35,8 и 20,7% (р 0,05) (рис. 5.6).Крайне важна оценка психологического климата в $мке. «Благополучный» психологический микроклимат в семье отмечали 62,5% пациентов с ожирением и 70,74 испытуемых в группе сравнения, «терпимый» - 25,0 и 17,2%, соответственно, «затруднялась ответить-на этот вопрос» каждая восьмая школьница в двух группах. Полученные результаты не достигали уровня статистической значимости.
Итак, полученные данные свидетельствуют о том; что девушки-подростки с ожирением достоверно чаще проживают в неполных семьях (35,8 и 20,7%), в семьях с хорошим материальном достатком (25,8 и 13,8%). Их родители значительно реже имеют высшее образование (мать 28,3 и 46,6%, отец 15,2 и 36,8%), а матери чаще являются рабочими (39,1 и 24,1%).
Вредные привычки девушек-подростков с ожирением
Не маловажным является выявление вредных привычек подростков и их отношения к здоровому образу жизни.
Отношение к табаку, алкоголю у большинства опрошенных школьниц в сравниваемых группах было «отрицательным» (57,5 и 56,9%, р 0,05), более трети - говорили о «безразличном отношении» (38,3 и 41,4%, р 0,05), лишь 4,2 и 1,7% - о «доброжелательном».
Частота курящих не имела достоверных различий в исследуемых когортах (4,2 и 6,9%). Значительная часть подростков начали курить v возрасте 14-15 лет. Большинство пациентов основной группы курили, в связи с желанием похудеть (80,0 и 0,0%, р 0,05), следовали моде 20,0 и 25,0% испытуемых. Подрожали окружающим 75 0% девушек контрольной Еруяпы Частота употребления алкогольных напитков в обеих группах не отличалась. Алкоголь употребляли «часто» - 5,8 и 5,2% школьников, «1 раз в месяц» - 4,2 и 5,2%, «редко» - 37,5 и 36,2%. «вообше не употребляли» - 52,5 и 53,4%, соответственно.
При сравнении возраста начала употребления алкоголя наблюдалось, что в фу пне девушек основной группы определялось больше лиц, использующих этот напиток с 12 до 14 лет (р 0,05)(табл. 5.17).
Таблица 5.17 Распределение девушек-подростков, употребляющих алкоголь по возрасту (в %)
Возраст Основная группа Контрольная группа
От 12 до 14лет 22,8 7.4
От 15 до 17 лет 77.2 92.6
Примечание: % достоверность разницы показателей между основной и контрольной группами. р 0,05.
Итак, исследования показали, отношение к табаку, алкоголю у большинства опрошенных школьниц в сравниваемых фуппах было отрицательным. Соотношение курящих и не курящих не имело достоверных различий в исследуемых когортах. Большая часть подростков, как в основной, так и в группе сравнения начали курить в возрасте і 4-15 лет. Примечательно, что причина курения 80,0% школьниц основной группы связана с желанием похудеть. Частота употребления алкогольных напитков была сходна, как у больных с ожирением, так и у подростков с нормальной массой тела. При сравнении возраста начала употребления алкоголя выявлено, что среди девушек основной группы в три раза больше лиц, использующих этот напиток с 12-14 летнего возраста, чем в контроле.
Таким образом, девушки-подростки основной и контрольной групп одинаково часто курят и употребляют спиртные напитки Однако значительная часть обследованных (80%) курили из-за желания похудев
Проведённое исследование установило нреобладааде медико-биологических, наследственных и медико-социальных факторов риска у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формы ожирения по сравнению с их сверстницами контрольной грутшы. Однако сведения о распространённости факторов риска не позволяют судить о степени влияния, а, следовательно, и определить их роль в формировании ожирения. Данный пробел восполняется измерением силы связи между установленными признаками.
Степень влияния факторов риска в развитии ожирения у девушек-подростков представлена на рисунке 6.9. И в таблице 6.18.
Итак, определение факторов риска и установление степени их влияния на развитие конституционально-экзогенной формы ожирения позволило выделить наиболее значимые нз них. Это, прежде всего отягощенная наследственность по ожирению или сахарному диабету по линии матери и/или отца, дисгармоничное физическое развитие новорождённого ребёнка, отсутствие высшего или специального образования у матери.
Следует подчеркнуть важность и таких факторов риска, как поздний гестоз беременности, профессиональные вредности, высокий рост или избыток массы тела при рождении ребёнка, не рациональное питание в подростковом возрасте (предпочтение жирной и/или углеводистой пиши, ежедневное употребление импортных продуктов питания, использование пищи в качестве поощрения), низкая физическая активность подростков.
С целью прогнозирования риска возникновения конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков проводили экспертные оценки факторов.
Результаты балльной оценки факторов с помощью экспертного анализа изложены в табл. 5.19
В результате обработки данных было получено уравнение, описывающее уровень риска (УР) возникновения конституционально-экзогенной формы ожирения от влияния наследственных, биологических, социальїгьіх факторов. УР=8,5(х,,+ х,2) + 5,3(х2., + х22+ х23+ к2А + х25+ х26) + 3.5(х3,+ х32+ х3.,)
