Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о заболевании 11
1.2. Распространённость ожирения 11
1.3. Актуальность проблемы ожирения 14
1.4. Этиологические аспекты ожирения 15
1.5. Клинико-патогенетические характеристики ожирения 16
1.6. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения ожирения 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. характеристика диагностических критериев отбора в исследуемые группы 34
2.1. Клиническое исследование наблюдаемых групп 34
2.2. Характеристика параклинических исследований. 39
2.2.1. Исследование углеводного обмена 40
2.2.2. Показатели пуринового обмена 42
2.2.3. Параметры жирового обмена 43
2.2.4. Исследование параметров гормонального профиля 44
2.3. Анамнестическая и антропометрическая характеристика исследуемых групп 44
2.4. Статистическая обработка полученных данных 53
ГЛАВА 3. Клиническая оценка эффективности комбинированных схем в комплексном лечении различных нозологических форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения) у подростков 54
3.1. Клиническая оценка эффективности влияния глюкофажа в комплексном лечении различных нозологических форм ожирения у подростков 54
3.2. Клиническая оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении различных нозологических форм ожирения у подростков 74
ГЛАВА 4. Оценка параклинических параметров как критериев эффективности альтернативных схем в комплексном лечении различных форм ожирения у подростков 79
4.1. Характеристика состояния углеводного обмена у подростков с ожирением, получающих стандартную и комбинированную терапию 79
4.2. Характеристика состояния пуринового обмена у подростков, получающих стандартную и комбинированную терапию ожирения 102
4.3. Характеристика состояния липидного обмена у подростков, получающих стандартную и комбинированную терапию ожирения 105
4.4. Параклиническая оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении различных форм ожирения у подростков 115
Заключение 121
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Современные представления о заболевании
- Клиническое исследование наблюдаемых групп
- Клиническая оценка эффективности влияния глюкофажа в комплексном лечении различных нозологических форм ожирения у подростков
- Характеристика состояния углеводного обмена у подростков с ожирением, получающих стандартную и комбинированную терапию
Введение к работе
Сегодня во всём Мире избыточная масса тела и ожирение - одна из главных медико-социальных и экономических проблем. Повсеместно наблюдается рост ожирения, в среднем, на 10% за 10 лет. Особую тревогу вызывает рост ожирения среди детей и подростков. К концу тысячелетия распространённость ожирения среди лиц, вышеназванной возрастной категории, превышала 15% случаев. В связи с этим Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ, 1999) признала ожирение пандемией XXI века. По предварительным данным в настоящее время в России , не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. В экономически развитых странах избыточная масса тела составляет 10- 60% [54, 25, 47].
Отрицательное влияние лишнего веса на здоровье человека известно ещё со времён Гиппократа [69]. Сегодня- многочисленные проспективные исследования убедительно свидетельствуют о прямой связи ожирения с увеличением риска развития жизнеугрожающих заболеваний (сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гиперлипидемия и др.) [6, 26, 30].
Необходимо отметить, что своё начало ожирение в 60% случаев берёт в детском возрасте [54, 107, 271].
Наиболее распространённой нозологической формой ожирения среди детей и взрослых является конституционально-экзогенное ожирение (КЭО). В последнее время появилось новое понятие - это, так называемый, метаболический синдром (МС). В его основе лежит генетически детерминированная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), которые являются пусковым звеном в реализации всех клинико-метаболических составляющих МС (АГ, СД 2 типа, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), гиперурикемии (ГУ), дислипидемии, гиперандрогении и др.). Формирование вторичной ИР возможно и при КЭО, но только при тяжёлой его степени [107].
Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения, в том числе МС, посвящено большое количество научных работ, вопросы целенаправленной профилактики, дифференциальной диагностики и максимально эффективной медикаментозной коррекции ожирения в детском возрасте остаются неразработанными. Решение этих вопросов имеет особую актуальность, так как рациональная терапия ожирения на раннем этапе, когда ещё не сформировались необратимые метаболические и сосудистые осложнения, определяющие качество и продолжительность жизни, приводящие к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности, в конечном итоге, позволит продлить полноценный период жизни маленького пациента.
Цель исследования:
Оценить эффективность влияния препарата метформин (глюкофаж) и озонокислородной смеси на клинико-метаболические параметры у подростков при лечении различных нозологических форм ожирения.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-метаболические особенности различных нозологических форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения) у подростков.
2. Сопоставить эффективность стандартной и комбинированной терапии, включающей препарат метформин (глюкофаж) или озонокислородную смесь, при лечении ожирения у подростков.
3. Дать сравнительную оценку влияния комбинированной терапии на клинико-метаболические параметры у детей в зависимости от нозологической формы ожирения (конституционально-экзогенного и метаболического синдрома).
4. Разработать алгоритм терапевтической тактики лечения различных нозологических форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения) у подростков.
Научная новизна
Впервые обоснована целесообразность использования комбинированной терапии в виде сочетания стандартного лечения и препарата группы бигуанидов (глюкофаж) при лечении ожирения у подростков. Достоверно -доказаны статистически значимое снижение следующих показателей (индекса массы тела, окружности талии, отношения окружности талии к окружности бёдер, систолического артериального давления) и коррекция метаболических нарушений (углеводный, жировой и пуриновый обмены) при применении данной терапии у подростков с различными формами ожирения (конституционально-экзогенного и метаболического синдрома).
Сочетание стандартного лечения с озонокислородной смесью в качестве комбинированной терапии различных форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного) в педиатрической- практике использовалось впервые. Полученные результаты свидетельствуют о позитивном влиянии данной методики на клинико-метаболические параметры (средний уровень систолического артериального давления, размеры печени, тощаковую гликемию, мочевую кислоту, общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеиды высокой и низкой плотности) у подростков.
Практическая значимость исследования:
На основании полученных данных обоснована необходимость проведения дополнительной медикаментозной коррекции ожирения у подростков.
Разработан алгоритм терапии различных форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного) метформином (в дозе 1000мг в сутки по 500мг на приём после обеда и ужина в течение шести месяцев) и озонокислородной смесью (внутривенные инфузии через день в количестве 10 процедур в разовом объёме 150 мл в концентрации 1,0мкг/мл) для применения в педиатрии.
С целью своевременной диагностики инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у детей с ожирением даны рекомендации по широкому использованию в практической деятельности врача-педиатра дополнительных параклинических методов оценки углеводного обмена (С-пептида, иммунореактивного инсулина, показателя HOMAR, индекса Саго), что будет способствовать своевременной диагностике и лечению сахарного диабета.
Внедрение в практику
На основе полученных данных дополнен алгоритм дифференциальной диагностики, профилактики и лечения метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения у детей. Результаты исследования включены в работу педиатрических отделений ГУЗ КОКБ и МУЗ «ДКБ №7» г. Кемерово. Выявленные дополнительные критерии дифференциальной диагностики и методы терапии метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения включены в тематические планы лекций, семинаров и практических занятий для студентов 4-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и сертификационных циклов усовершенствования врачей Кемеровской государственной медицинской академии.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 отечественных и 112 иностранных источников. Работа содержит 43 таблицы, 19 рисунков.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лечение ожирения у подростков требует комплексной терапии, включающей, кроме диеты и физических методов, шестимесячный курс бигуанидов (глюкофаж) в дозе 1000мг в сутки, по 500мг на приём после обеда и ужина, способствующий значительной потере в массе тела и нормализации клинико-метаболических параметров.
2. Впервые доказаны положительные эффекты использования комбинированной терапии (внутривенное введение озонокислородной смеси в течении десяти дней через день по 150 мл в концентрации 1,0мкг/мл в сочетании со стандартным лечением) различных форм ожирения у подростков на инсулинорезистентность.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения» (Кемерово, 2004), на VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиологии» (Кемерово, 2005), на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кемеровской области — основа экономического могущества Кузбасса» (Кемерово, 2006), на областном дне эндокринолога (Кемерово, 2006,2007), на проблемной комиссии по педиатрии при Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2006), на врачебной конференции педиатров ГУЗ КОКБ и МУЗ «ДКБ №7» (Кемерово, 2007), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Кемерово, 2007), на IX межрегиональной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье»» (Кемерово, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано восемь статей, одна из которых в центральном журнале.
Современные представления о заболевании
По последним данным ВОЗ в настоящее время более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. Темпы распространённости ожирения, а соответственно и количество осложнений, сопряжённых с ним, вызывают тревогу у всех врачей мира [102, 138, 86, 54, 34]. Несомненным лидером по распространённости ожирения является США, где данная патология зарегистрирована у 27% населения; в Великобритании ожирение зарегистрировано у 13% мужчин и 16% женщин; во Франции - у 7%, в Англии - у 9-20% населения; в Японии и Китае - у 3% [6, 138, 23, 30]. В городах России, по данным Института питания (2000), ожирением страдают 10-20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного возраста [23, 54, 27, 19].
Распространённость ожирения и избыточной массы тела у детей и подростков разного возраста колеблется в широких пределах и постоянно увеличивается [34, 220, 138, 247]. Практически во всех регионах мира количество больных детей удваивается каждые три десятилетия [247, 34]. Количество больных детей в Европе среди школьников возросло от 2-6% случаев в 60-е годы (Шрайер, Шпрангер, Леманн и др.) до 10-17% в 90-е годы (М.А. Жуковский) [155, 62, 34]. По данным М. А. Самсонова (1996),.. И.В.Кузнецовой и соавт. (2005) в экономически развитых странах избыточная масса тела встречается у 12-17% детского населения-[139, 30, 247]. В Италии ожирение регистрируется у 3,6% детей в возрасте 4-10 лет,.и у 11-12% - старше восьмилетнего возраста [249, 30]. В благополучной Швеции с 1967г. по 1992г. частота ожирения среди молодёжи до 18 лет выросла с 6% до 16,3%, в 2002 году 25% детей десятилетнего возраста имели избыточный вес. В1 Стокгольме число детей с ожирением удвоилось за последнее десятилетие [290, 118]. В. Вене за последние два десятилетия регистрируется непрерывный рост детей, больных ожирением, и к 2004 году избыточная масса тела была верифицирована у 28% мальчиков и 25% девочек в возрасте от 6 до 18 лет (Ридер 2004). В США в 1976-1980 годы в возрасте от 6 до И лет ожирение зарегистрировано у 7% детей, а в возрасте 12-18 лет - у 5%, а к концу тысячелетия ожирением страдало свыше 15% детей обеих возрастных групп. Даже в Японии, где ещё недавно полные люди встречались редко, частота ожирения среди школьников 6-14 лет в 1993 году составила 10% [54].
В нашей стране в. начале 60-х годов ожирение среди школьников отмечалось лишь в 4-5% случаев, что совпадало с мировой статистикой. Спустя десятилетия- этот показатель достиг 12-15%, причём среди мальчиков этот показатель составляет 9,5% и 13% - среди девочек [79, 30, 150]. В России, по данным Института питания (2000), около 15% населения,в возрасте от 15 до 20 лет имеют избыток массы тела, а ожирением страдают 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8;5% детей - в. городской [161, 54]. В Кузбассе, по данным Л. М. Казаковой (1979), 12% детей раннего возраста имели паратрофию с одинаковой частотой у мальчиков- и девочек, а в результате эпидемиологического обследования детей г. Кемерово- (1999)-избыточная масса тела зарегистрирована в 21,1% случаев [107]..
Кроме того, ожирение доминирует у городского населения по отношению к сельскому, что отражает менее подвижный образ жизни городского ребёнка ит. более свободный доступ к высококалорийным рафинированным продуктам [30; 27, 79].
Наиболее низкий, процент детского ожирения наблюдается в многодетных и неблагополучных (развод,, смерть родителей.и т.д.) семьях, в, семьях рабочих неквалифицированного труда, у матерей, занятых на работе [79, 54].
Эпидемиологические исследования показывают, что- самой-распространённой нозологической формой ожирения является экзогенно-конституциональная (или простая) [79,19, 101, 30]. Её удельный, вес у детей составляет 75-97%, у взрослых - 51% [79, 80, 19, 101]; В последнее время, в научной- литературе достаточно часто говорится о МС у взрослых людей, истоки которого уходят в детский, и подростковый возраст [133, 115, 131, 118, 121]. В его основе лежит генетически детерминированная;ИР и компенсаторная ПИ, являющиеся пусковым звеном в реализации всех клинико-метаболических составляющих МС (АГ, СД 2 типа, HTF, ГУ, дислипидемия, гиперандрогения и др.) [20, 263, 103,3,24].
Несмотря на длительный срок существования проблемы ожирения (со времён Гиппократа), на современном этапе актуальность её не только не снижается, но и усугубляется ещё и угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижения общей продолжительности их жизни [34, 118, 95, 54].
Ожирение характеризуется чрезвычайно разнообразными и многочисленными клиническими симптомами, является одним из важнейших барьеров на пути эффективной профилактики многих хронических неинфекционных заболеваний [34, 22]. Доказано, что избыточной массе тела сопутствуют нарушения обмена веществ (дислипидемия, ИР, нарушения углеводного обмена) и тяжёлые заболевания (ИБС, СД, гипертоническая болезнь (ГБ) и др.), которые в- последние годы молодеют [95, 118, 131]. Отмечена тесная связь между жировой массой и половым развитием у детей. Превышение массы тела на 1кг (Не and Karlberg; 2001) уменьшает величину ростового скачка на 0,5см у девочек и на 0;9см у мальчиков. Существует прямая связь между смертностью и ожирением [254, 203, 192, 193]. Дети с ожирением, как и взрослые, имеют повышенный риск развития целого ряда заболеваний и неблагоприятных состояний [271, 210, 222, 185,259].
Ожирение - это не только медицинская, но и экономическая проблема. Рост обращаемости за медицинской помощью и затрат на неё коррелирует с ростом массы тела [22,138].
По данным разных авторов в зависимости от географического положения, времени, исследования и других факторов у 30-60% взрослых больных дебют ожирения состоялся в детском возрасте, что диктует нам необходимость поиска новых методов профилактики и лечения ожирения у детей и подростков [80, 79, 204, 76, 91].
Клиническое исследование наблюдаемых групп
Для достижения поставленной цели и задач была отобрана группа из 94 подростков с ожирением, проживающих в г. Кемерово, из них 51,1% девочек (48 человек) и 48,9% мальчиков (46 человек), в возрасте от 10 до 17 лет, средний возраст составил 13,5±0,4 лет.
Наряду с оценкой физического развития всем больным проводилась оценка полового развития согласно критериям, предложенным J.Tanner (1980),. S. Frasier (1980), Л.М.Скородок, О.Н.Савчнеко (1984), и рекомендованным Н.П.Шабаловым (2003) [170]. Артериальное давление измерялось, аускультативным методом Н.С. Короткова в положении сидя на правой руке трижды после пяти минут отдыха. САД определялся при появлении первого отчётливо выслушиваемого тона (первая фаза), ДАД — при исчезновении тонов (пятая фаза). Учитывались показания трёх последних измерений. Уровень АД оценивался центильным методом с учётом возраста, пола и роста согласно рекомендациям ВОЗ (1999) по критериям артериальной гипертонии у детей и подростков и международного общества гипертонии (2002). За «высокое нормальное АД» принимались значения между 90 и 95 процентилем, за «повышенное АД» принимались значения выше 95 процентиля распределения в детской популяции [8, 91, 92].
С целью исключения вторичных форм ожирения проводилось дополнительное обследование: осмотр невролога, окулиста, оториноларинголога, стоматолога, гинеколога, оценивались объём и функция щитовидной железы (ЩЖ) (результаты пальпаторного исследования ЩЖ оценивались по классификации ВОЗ (1994/2001): Ост. - зоба нет, I ст. - ЩЖ пальпируется, но невидимая, II ст. - зоб пальпируется и виден на расстоянии [74]. Ультразвуковое исследование ЩЖ выполнялось на сканере «ALOKA SSD-630» фирмы «Aloka Co., Ltd» с датчиком 7,5МГц. За нормативы, по данным рекомендаций ВОЗ (2003) принимался верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объёма ЩЖ (в мл) в расчёте на площадь поверхности тела у детей в возрасте 6-15 лет, исследовался гормональный профиль [51].
. Кроме того, исключались симптоматические формы АГ: эндокринные (кроме ожирения), нефрогенные, гемодинамические. С этой целью в обследование были включены: измерение АД на ногах, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭХО-КГ, УЗИ почек, мочевого пузыря, надпочечников и оценка их функций по показаниям [114].
На каждого ребёнка заполнялась разработанная индивидуальная статистическая анкета, где регистрировались данные анамнеза жизни и заболевания, антропометрические, инструментальные и лабораторные показатели, включающие исходные параметры (до начала лечения) и спустя 30, 90 и 180 дней терапии. Все дети находились в статистически равнозначных условиях (амбулаторное наблюдение в течение шести месяцев, однородный социальный состав, одинаковые условия для контроля и самоконтроля за процессом лечения, режим повышенной физической активности, редуцированная по калориям диета).
Данное исследование проводилось на основании разрешения этического комитета ГОУ ВПО Кем ГМА и письменного информированного согласия родителей пациентов с ожирением.
Среди отобранных детей 40 человек (42,6%), согласно традиционным клинико-диагностическим критериям, предложенными Е. А. Беюл (1976), Ю.А.Князевым и А. В. Картелишевым (1982), Е. Б. Кравец (1986), А.И.Клиориным (1989) относились к простой и переходной формам КЭО [107, 19, 86, 79, 80]. Критериями постановки диагноза являлись: наследственность отягощенная по ожирению без сосудистых и метаболических осложнений; дебют ожирения в дошкольном и раннем школьном возрасте; равномерное жироотложение; отсутствие субъективных жалоб, нейротрофических изменений кожи, нейровегетативных дисфункций, нейроэндокринных расстройств, развития АГ (либо их транзиторный характер). Переходная форма включала в себя следующие симптомы: ожирение II и, преимущественно, III степени, равномерное, верхнее или нижнее распределение жира; артериальная гипертензия, но транзиторного характера, субъективные жалобы (головная боль, утомляемость, раздражительность, полидипсия, головокружения и др.), нарушение самочувствия, вегетативные дисфункции (дистальный гипергидроз, цианоз, мраморность кожи), «гипоталамические знаки» (нейротрофические изменения кожи в т.ч. розовые стрии, транзиторный субфебрилитет, мотивационные расстройства, асимметрия АД). В возрастном аспекте это были дети и подростки от 10 до 17 лет (средний возраст 13,5±0,6лет), мальчиков, среди них было 50,0% (20 человек), девочек - 50,0% (20 человек).
Дети с полным и неполным МС составили 57,4% (54 человека). Критериями постановки классического диагноза МС являлись признаки, описанные М. Reaven (1988), N.M.Kaplan (1989), Ю.В. Зиминым (1998), сформулированные рабочей группой ВОЗ (1998) и Национальным институтом здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III) (2001) дополненные и оптимизированные для детей и подростков Ю.И.Ровда (2000), Н.Н. Миняйловой (2003) [4, 7, 15, 17]. Полный МС у детей и подростков соответствовал «классическому» варианту МС у взрослых и включал: висцероабдоминальное ожирение, АГ, гипер-/дислипидемию[снижение концентрации холестеринов липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышение уровня холестеринов липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), гипертриглицеридемия], нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак (НГН), нарушенная толерантность глюкозе (HIT), повышение уровня НЬА1 7,5%, высокий С-пептид и ИРИ), гиперурикемию, нарушение становления овариально-менструальной функции.
Клиническая оценка эффективности влияния глюкофажа в комплексном лечении различных нозологических форм ожирения у подростков
В настоящее время остаётся актуальной проблема терапии различных форм ожирения у детей и подростков. Известно, что основным общепризнанным принципом терапии ожирения взрослых уже давно является комплексный индивидуальный подход. А вот среди подрастающего поколения на протяжении последних 10-15 лет в определённой мере разработаны лишь диетические и физические мероприятия. Однако выше перечисленные подходы у большей части детей и подростков зачастую малоэффективны. При кажущейся простоте данной технологии лечения существует масса методических сложностей и ограничений, снижающих эффективность терапии. Прежде всего, мероприятия, направленные на изменение образа жизни, стереотипов питания и поведения требуют серьезной модификации менталитета больного, особенно ребенка. При этом процесс лечения очень трудоемок, длителен по времени и требует ансамблевой работы специалистов нескольких профилей. Кроме того, диетические мероприятия ведут преимущественно к снижению общего количества жира и в меньшей степени влияют на распределение и накопление висцерального жира, адипоциты которого наиболее уязвимыми в отношении инсулинорезистентности. Также имеются данные, свидетельствующие, что длительная гипокалорийная диета не оказывает существенного влияния на уровень лептина в крови и инсулинемию, с чем, возможно, связана недостаточная эффективность мероприятий по снижению аппетита и формированию стереотипа правильного питания при лечении ожирения [54, 6, 24, 42, 52]. По данным различных экспертов лишь 4-5 % маленьких пациентов могут достичь снижения массы тела без дополнительной медикаментозной поддержки. В связи с этим требуется поиск патогенетически обоснованных методов лечения данного заболевания. Одним их таковых является медикаментозная терапия и лечение медикаментозным озоном. Целью назначения выше названных средств является повышение эффективности стандартного лечения и профилактика рецидивов ожирения. Однако проблема медикаментозной коррекции ожирения у детей практически не разработана. Выбора чёткого терапевтического подхода среди подрастающего поколения к лечению ожирения и МС до настоящего времени не существует.
Хорошо известно, что прогрессирование избытка массы тела в детском и подростковом возрасте сопровождается значительными метаболическими нарушениями, которые могут стать «пусковым» звеном в развитии МС. Учитывая имеющиеся данные о роли инсулинорезистентности в механизмах формирования и развития МС, перспективной для фармакотерапии является группа препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, к которым относятся препараты группы метформина. Метформин и его аналоги давно заняли прочные позиции в терапии взрослых пациентов. А вот публикации об их использовании в педиатрической практике появились лишь в последние 3-4 года. Несмотря на их немногочисленность, терапия метформином признается перспективной в отношении коррекции гормонально-метаболических показателей у детей и подростков. Наиболее известной в мире коммерческой маркой метформина является препарат глюкофаж. Однако исследования о применении метфрмина у детей являются единичными, не учитывают различных форм ожирения, его стадии, длительности проводимого лечения и побочные действия. Диетотерапия и физические методы лечения не популярны среди населения, не комфортны по своей сути и требуют продолжительного воздействия, что находится в некотором противоречии со стремительностью нашего века.
В нашей работе для оценки эффективности применения глюкофажа в комплексном лечении ожирения у детей и подростков сравнивались антропометрические, инструментальные и метаболические показатели у детей с различными формами первичного ожирения. Первая группа больных находилась на стандартной терапии (в виде сочетания редуцированной по калориям диеты с адекватными физическими нагрузками), вторая - помимо стандартной терапии получала метформин (глюкофаж).
Рост (длина тела) ребенка является отражением системного процесса развития. Изучая влияние различных методов лечения ожирения на рост детского организма, мы оценивали средние значения роста и прирост.
В результате проведенного лечения в первой и второй группе через 30, 90 и 180 дней зарегистрировано увеличение средних значений роста, но без достоверных различий (р 0,05). Статистически значимых изменений средних значений роста не зарегистрировано и между подгруппами с КЭО и МС как на фоне стандартного лечения, так и на фоне лечения глюкофажем. Линейный рост тела в обеих подгруппах имел прямо пропорциональную зависимость от срока лечения. Так, в первой группе через месяц терапии рост увеличился в среднем на 0,6% (1,03±0,3см), через три - на 1,2% (1,96±0,5), а через шесть - на 1,7% (2,6±0,7). Во второй группе через месяц лечения глюкофажем рост увеличился на 0,1% (0,1±0,1см), через три - на 0,8% (1,31±0,4см), а через шесть - на 1,8% (2,8±0,6см) (табл. 10). Средние значения прироста длины тела, как в первой, так и во второй группах, к концу эксперимента не имели статистически значимых различий, что доказывает отсутствие отрицательного влияния метформина на линейный рост у детей и подростков с ожирением.
Характеристика состояния углеводного обмена у подростков с ожирением, получающих стандартную и комбинированную терапию
Нарушения углеводного обмена разной степени тяжести и в детском возрасте являются частыми спутниками осложнённых форм ожирения и МС. Однако у подавляющего большинства они практически не диагностируются, поскольку длительное время могут протекать асимптоматически (латентно). Явные нарушения углеводного обмена часто приводят к гипергликемии, лежащей в основе МС. Тяжесть гипергликемии со временем может изменяться в зависимости от стадии этого заболевания [55, 54, 175, 259, 234,].
В настоящее время большинство авторов связывают происхождение МС с наследственной и приобретённой ИР/ГИ, которые приводят к декомпенсации углеводного обмена, проявляющейся от НГН до СД 2 типа [54, 17, 174, 175]. Однако существует гипотеза, согласно которой ИР является не причиной, а ещё одним компонентом МС, а прямая корреляция между индексом массы тела и ИР ассоциирована скорее с абдоминальным ожирением [174,175,32,166,26].
До настоящего времени единые критерии оценки ИР у подростков отсутствуют [115]. Предложенный R.A. De Fronzo (1979) эугликемический гиперинсулиновый «клэмп»-тест (ЭГК) большинство авторов считают «золотым стандартом» измерения ИР [211, 212]. Помимо этого, к прямым методам оценки действия инсулина относятся инсулиновый тест толерантности (ИТТ) и инсулиновый супрессивный тест (ИСТ). Однако из-за инвазивности, дороговизны и методических сложностей эти методики не находят широкого применения в клинической практике [211, 167]. Согласно мнению Н.А.Шостак, ДА. Аничкова (2002) все остальные методы являются суррогатными, т.к. с их помощью оценивается не ИР, а компенсаторная ГИ [175]. Маркёрами ГИ, согласно данным J.B.Dixon, P.O Brien (2001), Д.А Аничкова (2002), М.В. Шестаковой (2004), Н.А.Шостак и др., являются уровень глюкозы натощак, оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ), внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ), постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО), уровень гликированного HbAlc, уровни С-пептида и ИРИ натощак индекс Саго и показатель HOMAR [174, 175, 167, 213]. Данный факт противоречит мнению F. Саго (1991) и Н.В.Болотовой с соавт. (2006), согласно которому индекс Саго и показатель HOMAR считаются информативным признаками ИР. Их применение затруднено отсутствием норм для разных возрастных групп. В нашей работе мы, согласно данным Н.В.Болотовой (2006), при значениях показателя HOMAR 2,5 и индекса Саго ниже 0,33 верифицировали ИР [200, 158, 115, 145].
Для изучения влияния различных методов лечения ожирения на состояние углеводного обмена у детей и подростков мы оценивали изменения уровня средних значений тощаковой и постпрандиальной гликемии, С-пептида, ИРИ, HbAlc. Для оценки изменения степени резистентности к инсулину использовали малую модель гомеостаза (Homeosnasis Model Assessment -НОМА), с определением показателя HOMAR, разработанную D. Matthews, и рассчитываемого по формуле HOMAR =GO INSO/22,5, где Go - концентрация глюкозы в плазме крови натощак (ммоль/л), INSo - концентрация инсулина в сыворотке крови натощак (мкЕд/мл) и индекс Саго отношения глюкозы натощак (ммоль/л) к инсулину натощак (мкЕд/мл) [120, 121].
Измерение уровня тощаковой гликемии из-за простоты и доступности методики выполнения является одним из наиболее широко применяемых методов оценки углеводного обмена. Кроме того, существуют чёткие международные нормативные критерии данного показателя. Нормальные уровни глюкозы в капиллярной крови натощак у детей школьного возраста соответствуют 3,3-5,5ммоль/л (ВОЗ, 1997); ISPAD Consensus Guidelines, 2000; International Diabetes federation, 2001 и Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», 2002] [53, 56, 55].
Как видно из таблицы 24, в первой группе на фоне лечения средний уровень тощаковой гликемии в сравнении с исходными данными через месяц терапии снизился на 2,2% (в среднем - на 0,1±0,1ммоль/л), через три месяца -на 4,4% (0,2±0,1ммоль/л), однако к шестому месяцу лечения он вырос на 4,4% (0,2±0,1ммоль/л). Выше названная динамика не имела достоверных различий (р 0,05).
Во второй же группе через шесть месяцев лечения в сравнении с исходными данными средний уровень тощаковой гликемии статистически значимо снизился на 12,9% (0,57±0,3ммоль/л; df=62, р=2,8Е-05). Причём достоверное снижение данного показателя имело прямую зависимость от срока лечения. Через один месяц лечения он снизился на 6,8% (0,3±0,1ммоль/л; df=80, р=0,03), через три месяца - на 10,0% (0,44±0,2ммоль/л; df=72, р=0,001), а через шесть месяцев - на 12,9% (ри.5).
Если до начала терапии обе исследуемые группы не имели достоверной разницы средних значений тощаковои гликемии, то через шесть месяцев этот показатель в первой группе был статистически значимо выше такового второй группы на 22,7% (0,87ммоль/л; df=34, р=1,6Е-07). Необходимо отметить, что эта разница увеличивалась соответственно сроку лечения. Через месяц терапии она составила 7,3% (0,3ммоль/л; df=55, р=0,01), а через три - 8,6% (0,34ммоль/л; df=48, р=0,0008). Достоверность исследования подтверждена высокой чувствительностью (Se=87,l%) и специфичностью (Sp=80,8%).
До начала терапии в первой группе у 11,1% (3 чел.) была зарегистрирована НГН, через шесть месяцев лечения данный показатель не изменился. Во второй группе до начала комбинированной терапии тощаковая гипергликемия верифицирована у 13,3% (6 чел.). Через шесть месяцев лечения ни у одного ребёнка этой группы таковой зарегистрировано не было. Достоверность исследования подтверждена высокой чувствительностью (Se=100%) и специфичностью (Sp=100%).
Похожие диссертации на Эффективность лечения метоформином и озонокислородной смесью различных нозологических форм ожирения у подростков
