Введение к работе
Актуальность исследования.
На фоне ухудшения эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза
с конца 80- начала 90-х годов большую актуальность приобрела проблема
лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МВТ) к
химиопрепаратам (Хоменко А.Г., 1997).
Современная ситуация в России характеризуется ростом заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, в том числе и среди подростков, а так же увеличением в структуре клинических форм заболевания числа больных с острым и прогрессирующим течением туберкулеза (Аксенова В.А идр., 1992; Савелова С. А. и др., 1997; Сиренко ИА. и др., 1997; Фирсова В.А. и др., 1994; Хоменко А.Г. идр., 1999; Павлова М.В., 2000).
Увеличение числа неучтенных противотуберкулезной службой больных (беженцы, мигранты, лица бомж и др.), снижение уровня жизни населения в целом и ряд других медико-социальных причин способствуют увеличению удельного веса больных с первичной и приобретенной устойчивостью МВТ к противотуберкулезным препаратам (Егоров AJM, 2000).
По данным Хоменко А.Г. у впервые выявленных взрослых больных лекарственная устойчивость наблюдается в 50,1% случаев, при рецидивах - в 81,2%, у хронических больных - в 90,2% (Хоменко А.Г., 1996).
В последние годы больше появляется работ, касающихся лекарственно-устойчивого туберкулеза, как в России, так и за рубежом. Обсуждаются методы определения лекарственной устойчивости и новые возможности получения более быстрого ответа, что важно для клиницистов, изучается распространенность лекарственной устойчивости МВТ в России, отдельных ее регионах и в ряде зарубежных стран (Дорожкова И.А и др., 2000; Гольппевская В.И. идр., 2001; МарьяндышевА.О. идр., 2002; КосЫ А., 1994).
Изучению особенностей течения и эффективности лечения туберкулеза
легких у взрослых больных, выделяющих резистентные МБТ, .щшменению
[
ряда новых препаратов и схем лечения посвящены диссертационные исследования и журнальные статьи (Козлов В.А., 2001; Новикова Т.И., 1998).
Все приведенные работы указывают на' большую значимость развития лекарственной устойчивости МБТ, что осложняет течение заболевания, исходы» и представляет эпидемиологическую опасность заражения устойчивыми формами МБТ.
В основном все работы касаются взрослых больных, среди подростков эта проблема не изучена.
Подростковый возраст относится к группе риска с повышенной заболеваемостью и особенностями клинического течения, как в общей патологии, так и во фтизиатрии в силу анатомо-физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма (ФирсоваВ.А.,2001).
В то же время у подростков, так же как и у взрослых нарастает число распространенных и осложненных форм туберкулеза ж. лечение таких больных вызывает затруднения. Кроме того, большинство подростков заболевает в условиях тесного семейного контакта, часто из асоциальных семей, где возможно заражение подростков устойчивыми формами МБТ. К настоящему временив не изучено течение туберкулеза у подростков лекарственно-устойчивым туберкулезом, не разработаны методы его лечения.
Цель исследования.
Изучение особенностей клинического течения лекарственно-устойчивого туберкулеза, легких у подростков и повышение эффективности лечения, с использованием в комплексной терапии туберкулеза резервных препаратов.
Задачи.
L Определить наличие и уровень устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у подростков с активными формами туберкулеза органов дыхания.
Определить взаимосвязь устойчивости МБТ у источника заражения и заболевшего подростка с целью возможности рационального назначения противотуберкулезных препаратов на первых этапах лечения до получения данных об устойчивости МБТ у больного подростка.
Изучить, особенности течения туберкулеза у подростков при устойчивости МБТ к 1-2, 3-м и более препаратам и у больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Определить значение использования резервных препаратов в повышении эффективности лечения больных туберкулезом подростков.
Изучить значение метода биологических микрочипов в выявлении устойчивости МБТ к рифамшщину у подростков.
Проследить отдаленные результаты лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Научная новизна.
В данном исследовании впервые:
Изучен уровень и характер устойчивости МБТ у подростков с активными формами туберкулеза органов дыхания.
Изучено течение туберкулеза у подростков при устойчивости МБТ к различному числу противотуберкулезных препаратов: к 1-2 препаратам, к 3-м и более препаратам; с множественной лекарственной устойчивостью.
Определена взаимосвязь лекарственной устойчивости МБТ у подростка и источника заражения в условиях семейного контакта.
Изучены возможности метода биологических микрочипов при
выявлении устойчивости МБТ к рифамшщину у подростков.
Прослежены результаты лечения подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания после выписки из стационара (в сроки до 5 лет).
Практическая значимость.
Проведенное исследование позволило выявить особенности течения туберкулеза у подростков с разной выраженностью лекарственной устойчивости МБТ. Это дало возможность оптимизировать схемы лечения с использованием основных и резервных противотуберкулезных препаратов.
Установлена взаимосвязь устойчивости МБТ у больного подростка и источника заражения, что важно при назначении химиотерапии на первых этапах лечения.
Установлена значимость метода биологических микрочипов при определении устойчивости МБТ к рифампицину.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Течение и эффективность лечения лекарственно-устойчивого
туберкулеза у подростков зависят от уровня и характера
лекарственной резистентности МБТ.
При определении схемы химиотерапии подростка на первых этапах лечения важна информация- об устойчивости МБТ источника заражения, особенно в условиях семейного контакта.
Оптимизация химиотерапии с использованием основных и резервных препаратов в зависимости от устойчивости МБТ в большинстве случаев приводит к благоприятным результатам у подростков лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Метод биологических микрочипов примененный с целью выявления устойчивости МБТ к рифампицину позволяет проводить коррекцию химиотерапии на ранних этапах лечения и в динамике.
Отдаленные результаты лечения подростков лекарственно-устойчивым туберкулезом' зависят от степени выраженности остаточных изменений при окончании основного курса лечения, регулярного наблюдения в противотуберкулезном диспансере, социального статуса пациента.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность подросткового отделения ЦНИИТРАМН. Апробация работы.
Материалы работы представлены на научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия инфекционных заболеваний у детей" (Москва, 2001), на 12 национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), на конференции врачей фтизиатров-педиатров ОПТД (Москва, 2002), на детской секции Московского городского общества фтизиатров (Москва, 2003, 2004), на 9 Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003).
Работа апробирована на совместном заседании детско-подросткового отдела, отдела фтизиатрии и микробиологии ГУ ЦНИИТ РАМН.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 печатных
работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений; заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 39 рисунками. Список литературы содержит 144 источника отечественных и 69 зарубежных авторов.
