Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Приобретенные неревматические кардиты у детей: проблемы диагностики, классификации и диспансеризации 9
1.1. Классификация и диагностика приобретенных неревматических кардитов 10
1.2. Проблемы диспансеризации детей, перенесших приобретенный неревматический кардит 22
Глава 2. Программа, объем и методы исследования 30
Глава 3. Характеристика приобретенных неревматических кардитов у детей по данным госпитализации и классификационных признаков 40
3.1. Структура и динамика госпитализации детей с поражением сердца по данным годовых отчетов городского детского кардиоревматологи-ческого отделения 40
3.2. Структура классификационных признаков у детей с приобретенными неревматическими кардитами 45
3.3. Характеристика классификационных признаков приобретенных неревматических кардитов у обследованных детей 48
Глава 4. Функциональные показатели здоровья детей с приобретенными неревматическими кардитами 54
4.1. Результаты анкетного скрининга 54
4.2. Результаты изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей с приобретенными неревматическими кардитами, показатели патологической пораженности 56
4.2.1. Результаты изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей с приобретенными неревматическими кардитами 57
4.2.2. Показатели патологической пораженности 60
4.3. Морфофункциональное развитие детей с приобретенными неревматическими кардитами 66
4.4. Характеристика вегетативного гомеостаза 73
4.5. Морфофункциональные особенности деятельности миокарда по данным эхоКГ 77
4.6. Физическая работоспособность детей, перенесших приобретенный неревматический кардит 81
Глава 5. Характеристика электрокардиографических показателей детей с приобретенными неревматическими кардитами 84
5.1. Особенности интервальных и амплитудных показателей электрокардиограмм детей, перенесших неревматический кардит 84
5.2. Структура электрокардиографических синдромов детей, перенесших приобретенный неревматический кардит 94
5.3. Обоснование выделения групп диспансерного наблюдения детей, перенесших приобретенный неревматический кардит 111
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Классификация и диагностика приобретенных неревматических кардитов
- Структура и динамика госпитализации детей с поражением сердца по данным годовых отчетов городского детского кардиоревматологи-ческого отделения
- Результаты анкетного скрининга
- Особенности интервальных и амплитудных показателей электрокардиограмм детей, перенесших неревматический кардит
Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистая система обеспечивает необходимый уровень функционирования, а ее показатели служат индикаторами адаптационных реакций организма в процессе роста и развития детей и подростков. С начала 90-х гг. на фоне негативных медико-демографических тенденций отмечен более чем в три раза рост заболеваемости и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией, хроническими заболеваниями сердца, в том числе детей-инвалидов [129, 130, 131]. К 2000 г. функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы в структуре распространенности всех видов патологии вышли на первое место - 800%о [9]. Они, формируясь в детском возрасте, из-за неэффективности реализуемых профилактических и реабилитационных мероприятий, прогрессируют в старших возрастных группах, будут определять уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения РФ [93]. Сложившаяся ситуация напрямую связана с отсутствием современных данных о динамике состояния основных систем организма, особенностей развития, адаптационных реакций здоровых и больных детей на фоне изменившихся условий природной, социальной и образовательной сред в конкретных регионах [7]. 1 Приобретенные поражения сердца у детей многообразны в своих проявлениях, являются актуальной проблемой педиатрии. Неревматические кардиты (НРК) объединяют воспалительные заболевания сердца различной этиологии, не связанные с Р-гемолитическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной ткани, их изучению уделяется значительное внимание исследователей [14, 18, 20, 25, 32, 76, 140, 147, 169]. Катамнез детей, перенесших неревматический кардит, представлен единичными работами, поэтому рекомендации по диспансерному их обслуживанию и реабилитационным мероприятиям достаточно общи и противоречивы [71, 14, 38, 40, 57, ПО]. Отсутствуют исследования с про 6
ведением сравнительного анализа распространенности и структуры современных данных по показателям здоровья и функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей практически здоровых (I-II гр. здоровья), с неревматическими кардитами в анамнезе, вегетососудистой дистонией.
Цель работы
Изучить методом комплексной оценки и представить современные данные о функциональном состоянии и структуре поражений сердечнососудистой системы, показателей здоровья детей с неревматическим кардитом через 3-5 и более лет от начала заболевания для обоснования организационно-образовательных мероприятий их диспансерного обслуживания.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику госпитализаций и структуру классификационных признаков приобретенных неревматических кардитов у детей, проживающих в условиях крупного промышленного центра (1981 - 2002 гг.).
2. Исследовать медико-социальную характеристику факторов формирования отклонений в здоровье и заболеваний детей, перенесших неревматический кардит, изучить показатели их физического развития и заболеваемости.
3. Провести оценку показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей, перенесших неревматический кардит, в сравнении с данными практически здоровых детей и госпитализируемых по поводу вегетососудистой дистонии.
4. Определить структуру исходов неревматических кардитов и обосновать выделение групп диспансерного наблюдения детей, перенесших неревматический кардит.
Научная новизна
Получены современные данные о динамике и структуре диагнозов госпитализированных детей в городское детское кардиоревматологическое отделение крупного промышленного центра за период 1981-2002 гг.
Изучена и представлена современная структура классификационных признаков диагноза неревматических кардитов у детей по признакам возраста, пола, формы кардита, остроты и тяжести течения, степени недостаточности кровообращения.
Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с неревматическими кардитами через 3-5 и более лет от начала заболевания, в том числе и после снятия их с диспансерного учета, в сопоставлении с результатами детей, госпитализированных по поводу вегетососудистой дистонии.
Практическая значимость
Результаты клинико-статистического анализа 20-летней динамики и структуры диагнозов госпитализированных пациентов в городское детское кардиоревматологическое отделение, структуры классификационных признаков неревматических кардитов представляют информацию для принятия организационно-методических решений по линии обязательного медицинского страхования, обеспечению детей и подростков медицинскими услугами кардиологического профиля.
Установлена необходимость и предложены показания к плановой госпитализации в специализированный стационар детей, перенесших неревматический кардит, амбулаторно наблюдающихся у детского кардиоревматолога, для проведения расширенного обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Обоснована целесообразность проведения ежегодного ЭКГ-контроля показателей ритма и проводимости у всех детей, перенесших неревматический кардит, независимо от давности заболевания. Выделены и предложены для диспансерного наблюдения группы пациентов в зависимости от клинической картины исходов неревматического кардита по результатам ЭКГ и эхоКГ мониторинга и показателям заболеваемости.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показатели состояния здоровья детей с неревматическими кардитами в анамнезе отражают общие негативные тенденции, присущие школьникам Российской Федерации с начала 90-х гг. Проводимая диспансеризация не реализует необходимый объем реабилитационных мероприятий.
2. В современных неблагоприятных условиях среды обитания и воспитания учащихся, проживающих в крупных промышленных центрах, нецелесообразна регламентация сроков диспансеризации детей и подростков, перенесших неревматический кардит, в виду отсутствия прогностически значимых факторов риска на их исход. Всем детям должна быть предусмотрена обязательность планового обследования в условиях специализированного стационара, ЭКГ и эхоКГ мониторинг все время наблюдения в детской поликлинике.
Классификация и диагностика приобретенных неревматических кардитов
Приобретенные поражения сердца у детей многообразны в своих проявлениях, являются актуальной проблемой педиатрии [14, 18, 21, ПО]. Проблема воспалительных заболеваний сердца, к которой обращались многие известные ученые, ярка и многообразна, но до сих пор к различным ее сторонам нет общности взглядов, начиная с терминологии.
В зависимости от преобладания клинических признаков поражения той или иной сердечной оболочки принято выделять миокардит, эндокардит, пе-1 рикардит и их сочетания [13,14,15,16,20, 54, 69, 76,99,103,110]. В настоящее время, согласно классификации ВОЗ, заболевания сердечной мышцы делятся на 2 группы: кардиомиопатии и специфические заболевания миокарда. Специфические заболевания миокарда, в свою очередь, подразделяются на: 1) инфекционные миокардиты, вызванные различными возбудителями; 2) метаболические, причинами которых служат эндокринные факторы; 3) болезни накопления вследствие дефицитных состояний и ами-лоидоз; 4) поражение миокарда при системных заболеваниях; 5) поражение миокарда при семейно-генетических заболеваниях; 6) аллергические и токсические поражения [3, 24, 35, 86, 104, 140, 153, 156, 159, 163,164,165].
Термином «миокардиты» обозначается группа поражений миокарда воспалительного характера, общепатологической основой которых является воспаление с его классической триадой структурных проявлений: альтерацией, экссудацией и пролиферацией [113, 132, 138, 141, 143]. Диагноз «миокардит» объединяет разные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания миокарда: при изолированном его поражении (первичные миокардиты), инфекционных заболеваниях, системных патологических процессах (вторичные миокардиты) [15, 24, 35, 50, 58, 75, 117, 161, 166]. Понятие «миокардит» является нозологическим, если отмечается изолированное поражение миокарда в связи с избирательной локализацией воспалительного процесса [76, 107,118,127].
В 1977 г. Н. А. Белоконь предложила воспалительные заболевания сердца обозначить как кардит, в связи с реальным вовлечением в процесс всех трех оболочек. При этом клинические признаки поражения эндокарда и перикарда часто слабо выражены и затушевываются выступающими на первый план изменениями миокарда [13, 14, 15]. Неревматические приобретенные кардиты объединяют воспалительные заболевания различной этиологии, не связанные с р-гемолитическим стрептококком группы А, т.е. с острой ревматической лихорадкой, и диффузными болезнями соединительной ткани. [13, 14, 15, 17, ПО, 111, 122]. Термин «неревматический кардит» используется для инфекционного поражения сердца, если невозможно установить причину (вирусную, бактериальную, грибковую, протозойную и т. д.) и для разграничения с кардитом ревматической этиологии [20, 54,110, 111, 122].
До настоящего времени нет единой классификации неревматических кардитов у детей. Это обусловлено тем, что нет единой точки зрения на этиологию и патогенез этого заболевания [107]. Предложенные терапевтами-кардиологами (М. И. Теодори, 1972; П. Н. Юренев, Н. И. Семенович, 1972; А. В. Сумароков, В. С. Моисеев, 1978; В. А. Максимов, 1979; Н. Р. Палеев, В. А. Одинокова и соавт., 1982) классификации не удовлетворяют запросы практической педиатрии, т. к. миокардит может быть встречен у детей любого возраста, каждому из которых присущи определенные анатомические и физиологические изменения, а также особенности развития и течения болезни [76, 104, 123, 125,136].
Впервые в отечественной литературе попытку предложить классификационные критерии неревматического миокардита у детей раннего возраста сделали А. В. Мазурин и соавторы в 1974 г. В основу классификации они положили этиологический принцип, сочетающийся с патогенетической и кли-нико-морфологической характеристикой этой болезни [71].
На основании многолетних наблюдений А. И. Сукачевой была создана и опубликована в 1978 г. классификация неревматических миокардитов у детей [122]. В классификации предусмотрен период возникновения болезни, этиологический фактор, патогенетический вариант миокардита, степень тяжести, клинический вариант, характер течения, степень активности процесса, расстройства кровообращения и возможные исходы. В 1984 г. Н.А. Белоконь переработала предложенную классификацию кардитов у детей [14]. Приведенная ей классификация близка к классификации миокардитов, предложенной А. И. Сукачевой, но в ней нашли отражение формы сердечной недостаточности и варианты возможных исходов болезни. Неревматические кардиты делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные кардиты возникают вследствие воздействия на женщин неблагоприятных факторов во время беременности. Различают ранние кардиты (фиброэластоз, эластофиброз), когда поражение миокарда происходит в сроки от 4 до 7 месяцев беременности, и поздние, при которых повреждающий фактор действует на сердце после 7 месяцев беременности [14,15,17,110].
Структура и динамика госпитализации детей с поражением сердца по данным годовых отчетов городского детского кардиоревматологи-ческого отделения
Структура и динамика госпитализации детей в условиях городского детского кардиоревматологического отделения за 1981-2002 гг. Проанализировали структуру и динамику «кардиологических» диагнозов у пациентов (рис.3.1). В разные годы они составляли от 28 до 68% всех больных (ВСЕ) прошедших через кардиоревматологическое отделение. С 1981 по 1989 гг. доля этих больных постепенно уменьшалась и к 1989 г. составила 28-30%. Это, вероятно, связано с изменением структуры болезней сердечно-сосудистой системы у детей, снижением числа больных ревматизмом [64] и недостаточного вниманием со стороны специалистов кардиорев-матологической службы в этот период к детям с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы.
Начиная с 1992 г. произошел рост числа кардиологических больных с тенденцией к стабилизации к 1998 г. В настоящее время эта группа детей на 2002 год составляет 2/3 (68%) всех больных, находившихся стационарном лечении. Приведенные результаты совпадают с данными М.А. Школьнико-вой с соавт.[129, 130, 131] и А.А. Баранова с соавт. [9, 112], указавших на стремительный, более чем в три раза, рост заболеваемости и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией, отмеченный с начала 90-х годов.
Внутри группы этих больных так же выявлены свои особенности. Контингент детей с НРК по отношению ко всем детям (НРКв), прошедших через кардиоревматологическое отделение за в период с 1981 по 2001 г.г., составлял от 17.3% до 1.9% (в среднем 5.7+4,3) и от 30.2% до 3.2% от числа пациентов кардиологического (НРКк) профиля (в среднем 12.8%±1.91%). Число больных с приобретенными неревматическими кардитами с 1981 по 1992 гг. постепенно уменьшалось и в 1992 г. составило 1.9% и 3.1% соответственно.
Далее, по 1996 г. отмечен устойчивый рост этого контингента детей, , . что было связано с эпидемией дифтерии в этот период [25, 57,132] и количество больных с НРК доходило до 6% и 12.9% соответственно. С 1997 г. численность больных детей с НРК находится приблизительно на одном уровне, около 2.5% и 3.6% соответственно. Средний койко-день этого контингента больных в разные годы составлял от 17.1 до 38.8 (в среднем 25.8±6.04), что связывается нами с разным временем выявления и направления их на стационарное лечение. В период с 1981 по 1990 гг. средний койко-день пребывания больных в стационаре составлял 21.7+2.29. С 1991 г. по 1995 г. отмечался рост пребывания больных детей кардитом на койке (31.5±4.56), что было связано со вспышкой дифтерии в нашем регионе. Больные переводились в отделение в тяжелом состоянии, с выраженными признаками недостаточности кровообращения, симптомами полиорганной недостаточности, что требовало более длительного вос , становительного лечения. С 1996 г. средняя продолжительность пребывания больных детей с кардитом в стационаре постепенно сокращалась и с 2000 г. находится на уровне 25 койко-дней, что не противоречит стандартам оказания стационарной помощи детскому населению Нижегородской области.
Доля больных в активной фазе ревматической лихорадки, прошедших через стационар составляла от 9.6% в начале 80-х годов до 0.27% в 2002 г. Происходило постепенное уменьшение доли больных с активным ревматизмом, находившихся на лечении. С 1990 г. этот показатель находится на уровне 0.34±0.2% от всех больных, прошедших через стационар. Эта тенденция заболеваемости ревматизмом согласуется с данными ВОЗ, указавших на значительное уменьшение к концу 80-х гг. распространенности острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в различных регионах мира, в том числе и в России [64, 114, 157, 163]. Средняя продолжительность лечения больных детей с ОРЛ составила 41.6±13.65 койко-дня. Данный показатель так же укладывается в стандарты оказания стационарной помощи детскому населению Нижегородской области. До 1989 г. средняя продолжительность пребывания данного контингента больных детей в стационаре составляла 36.3±3.69 койко-дней. С 1990 по 1996 гг. этот показатель вырос и составил 54.3±4.88 койко-дня, что было связано с отсутствием настороженности детской участковой службы по заболеванию ревматизмом, и дети в этот период поступали в поздние сроки от дебюта заболевания, с выраженными признаками вовлечения в ревматический процесс сердечно-сосудистой системы, что так же требовало назначение комплексной терапии и более длительных сроков реабилитации. С 1997 г. наметилась тенденция к сокращению среднего пребывания больных с ОРЛ в стационаре, средний койко-день за этот период составил 33.3.
Число детей, прошедших через стационар с синдромом вегетососу-дистой дистонии, функциональными кардиопатиями в период с 1981 по 2001 гг. колебалось от 17.7% до 65.51%. С 1981 по 1992 гг. процент детей с данной патологией, составлял 27.9%±5.5%. С 1993 г. отмечалась устойчивая тенденция к возрастанию доли этой патологии сердечно-сосудистой системы, что объясняется изменением самой структуры заболеваемости и улучшением качества диагностики этой группы болезней [129, 130, 131]. С 1999 г. количество детей этой группы составляет около 2/3 от всех больных проходивших ежегодно через кардиоревматологическое отделение (63.4±2.65%). Средняя продолжительность пребывания детей с синдромом вегетативной дисфункции и функциональной кардиопатией в стационаре в период с 1981 по 1991 гг. постепенно уменьшалась ив 1991г. составила 12 койко-дней. Средний показатель в указанный период составил 15.2±2.32 койко-дня. За период с 1992 по 1996 гг. данный показатель вырос до 23 койко-дней, с некоторой стабилизацией к 1998 г. Вероятно, это было связано с улучшением диагностической базы отделения (появлением двухмерного эхокардиографа с возможностью допплерографического исследования, аппарата холтеровского ЭКГ-монито-рирования), что позволило выявлять жизнеугрожаемые нарушения ритма и проводимости сердца, а так же нарушения в функционировании сердечнососудистой системы на более ранних стадиях. С 1998 г. - тенденция к снижению этого показателя, и в 2002 г. средняя продолжительность пребывания детей в стационаре с указанной выше патологией сердечно-сосудистой системы составила 18.6 койко-дня. Представляет практический интерес с точки зрения прогнозирования характер тенденций в структуре кардиологической патологии.
Результаты анкетного скрининга
На здоровье ребенка наибольшее влияние оказывают факторы, связанные с течением беременности и родов матери, состоянием ее здоровья до и во время беременности. Провели ретроспективный анализ 122 карт стационарного больного (ф. 003/у) детей с НРК на момент госпитализации в манифестный период настоящего заболевания и расспрос родителей. Не установили статистически значимых различий по полу детей в распределении анамнестических признаков. Здесь и далее вторым числом представлены данные 122 детей с ВСД (копия-пара), если они статистически значимо различаются.
Физиологическое течение беременности имело место только у 39.6% (21.4%) обследованных детей. Срочные роды у 2-х детей из 3-х, 9.9% (14%) пациентов родились недоношенными. Признаны здоровыми детьми на момент выписки из роддома 60.4%. Асфиксия в родах у 19.3%, родовой травматизм диагностирован у 8.9% (23.9%).
Средняя длина тела при рождении - 50.9±0.26 см, средняя масса тела -3411±48.8 г. Естественное вскармливание получили 35.6% детей, 53.5% переведены на искусственное вскармливание в возрасте 1-3-х месяцев. Адлер гоанамнез отягощен у 41 % детей - у всех отклонения выявлены на первом году жизни, у 7% (0%) детей имели место аллергические реакции на прием медикаментозных средств. Каждый третий ребенок (36.6% - 52.1%) состоял на учете у невролога до 1-3-х лет.
53.5% пациентов - часто болеющие дети, 96% (51%) перенесли от 2-х до 4-х детских воздушно-капельных инфекционных заболеваний. 38.6% (51.4%) имели рецидивирующие болезни органов носоглотки. 82.2% (32.1%) детей перенесли пневмонию. У 15% детей установлено заболевание органов желудочно-кишечного тракта, а у 8% - инфекция мочевыводящих органов.
У 74 (60.6% - 45.8%) детей при поступлении в кардиоревматологичес-кое отделение выявлены манифестные признаки острых заболеваний: ОРВИ - 25 человек, лорпатология - 30, бронхолегочная - 11 и у 8 прочие.
Таким образом детей обеих групп объединяет общность отягощенно-сти анамнеза к моменту госпитализации, но у пациентов с НРК существенно выше инфекционная заболеваемость как вирусной, так и бактериальной этиологии.
Состояние здоровья современных учащихся характеризуется прогрессирующим ухудшением его за период обучения [9, 65, 95]. В связи с этим актуален анализ осведомлённости родителей о здоровье своих детей. Провели анкетирование родителей о состоянии самочувствия детей (анкетный скрининг - приказ № 186/272). Анализу подвергнуто 101 полностью заполненная анкета детей с кардитом (І) в анамнезе. Для сравнения методом копи-пара представлены результаты анкетного скрининга 101 пациента с диагнозом ВСД (II) и 330 учащихся (III) школы № і и (табл. 4.1).
При анализе результатов анкетного скрининга учащихся выявили, что сопряженность числа отмечаемых родителями жалоб с возрастом статистически мало значима (р=0.11) и не связана с полом детей. Указанное обстоятельство позволило рассматривать результаты анкетирования обследованных пациентов в целом. Установили, что жалобы статистически значимо различаются в своем представительстве у детей разных групп, но в чаются в своем представительстве у детей разных групп, но в единой тенденции (жалобы №№. 7и8, 13и14,21и22 объединены с тем, чтобы можно было построить адекватную поставленной задаче таблицу сопряженности).
Анализ результатов анкетирования о состоянии самочувствия детей выявил хорошую осведомленность всех родителей, но и низкую так же у всех медицинскую их активность. Так, у 42% детей, имеющих Ш-ю группу здоровья, родители при указании отклонений в самочувствии сочли их здоровыми. Указанная информация является основанием для проведения образовательной деятельности по формированию здорового образа жизни. Важным считаем отметить большой «резерв» ухудшения здоровья всех детей данных групп, т.к. число детей с четкими жалобами превышает число установленных диагнозов.
Особенности интервальных и амплитудных показателей электрокардиограмм детей, перенесших неревматический кардит
Оценка особенностей электрокардиографических показателей детей, перенесших кардит, проводилась в сравнении с показателями контрольной группы практически здоровых детей (I и II группы здоровья), а также со стандартами (табл. 5.1 и 5.2), в качестве которых использованы нормативные рекомендации, представленные Ю.М. Белозеровым [11].
Средние значения интервала RR по всей группе обследованных детей с кардитами составили 0.82±0.018 с, т.е. 76.7±1.67 сокращениям сердца в минуту, что определило статистически значимое (р 0.001) различие с аналогичными показателями детей контрольной группы (средние значения ЧСС - 91.010.008). При этом продолжительности интервала RR у детей с НРК и ВСД не различаются и составляют у последних 0.84±0.026 с (табл. 5.1).
Отмечены статистически значимые различия со стандартами интервалов : PQ и QT детей, перенесших кардит, В среднем в обследованной группе интервал PQ составляет 0.13+0.0032, что на 0.03 с короче соответствующих показателей стандартов (р 0.05), что может быть вызвано изменением тормозной функции узла Ашоффа-Тавара в результате воздействия экстракардиальных факторов [112, 175]. Противоположная тенденция установлена при анализе продолжительности интервалов QT, превышающих на 0.02 с показатели стандартной группы, и составляющих 0.34+0.0048. Значения интервала QRS в обследованной группе детей с кардитами и в стандартах совпадают и соответствуют значениям 0.07±0.0015 и 0.07±0.001. Зависимости продолжительности обсуждаемых интервалов от давности и формы манифестного периода НРК и исходного вегетативного тонуса не установили.
Практически по всем амплитудным характеристикам показателей ЭКГ группы детей, перенесших кардит любой формы, имеет место статистически значимое (р 0.05) различие значений по сравнению со стандартами (табл. 5.2). Исключение составляет амплитуда зубца R в VI, V2, V3, V4, а также амплитуда зубца Т в V2 и V3 и зубца Q в грудном отведении V5. При этом обращает на себя внимание основная тенденция - преобладания амплитуд во всех зубцах ЭКГ.
Зубцы Р превышают значения стандартов от 0.41-0.68 мм в стандартных и 0.39-0.82 мм в грудных отведениях, а зубцов Q составляет от 0.63-1.08 мм в стандартных и 0.89-0.92 мм в грудных отведениях. Максимальные различия амплитудных характеристик свойственны зубцам R, превышающие значения . стандартов на 1.21-5.02 мм в стандартных отведениях и на 2.8-7.45 мм в грудных. Зубцы S отличаются от стандартов в среднем на 0.87-7.45 мм в зависимости от отведения. В меньшей степени преобладают значения амплитуд зубца Т, но и в данном случае превышение составляет от 0.37 до 1.43 мм по разным отведениям.
Установленная тенденция превышения амплитудных показателей ЭКГ практически по всем зубцам определила необходимость анализа полученных результатов относительно не только стандартов, отражающих нормативные показатели ЭКГ детей 90-х годов, но и сравнения с показателями контрольной - группы практически здоровых детей, обследованных в регионе.
В таблице 5.2 отражены результаты сравнительного анализа амплитудных показателей детей, перенесших кардит, и практически здоровых детей контрольной группы. Обратили внимание на более редкую встречаемость статистически значимых различий, которые в основном установлены в грудных отведениях. При этом не сохраняется преобладание амплитуд зубцов по всем отведениям, а отличия имеют разную направленность. Данный факт определил необходимость сравнения амплитудных показателей ЭКГ здоровых детей стандартов и контрольной группы (табл. 5.2). Установлено, что все значения амплитуд зубцов обследованной группы имеют статистически значимые различия со стандартом (р 0.05). Исключение составили лишь показатели Т в VI.
Сохраняется превышение амплитуд зубцов Р у детей контрольной группы по сравнению со стандартами, составляющее в среднем от 0.18 до 0.37 мм в стандартных и 0.15-0.27 мм в грудных отведениях, при этом различия везде достоверные (р 0.05). Амплитуда зубца Q составляет в среднем от 0.81-1.18 мм в стандартных и 0.51-1.3 мм в грудных отведениях. Максимальные различия амплитудных характеристик также свойственны зубцам R и составляют по сравнению со стандартами превышение на 1.25-5.76 мм в стандартных отведениях и на 2.8-8.55 мм в грудных. Зубцы S отличаются от стандартов в среднем на 0.87-6.59 мм в разных: отведениях. Амплитуды зубца Т также превышают аналогичные показатели стандартов, но в меньшей степени и составляют от 0.36 до 3.03 мм по разным отведениям.
Следовательно, установлены подобные тенденции преобладания ампли-; туд зубцов ЭКГ детей, перенесших кардит, и контрольной группы здоровых детей относительно представленных в стандарте.
Проанализировали структуру соответствия и несоответствия амплитудных характеристик показателей ЭКГ в сравнении со стандартами и установили несоответствие им практически по.всем зубцам (табл. 5.3).
Амплитуды зубцов Р и Q в 95.9 - 100% случаев выше стандартных значений и лишь в Р1 в 4.1% случаев показатели были ниже стандартных. Соответствие стандартам установлено только на уровне PV1 у 2.3% детей.
Более разнообразна статистика зубцов R, S и Т. Амплитуды зубцов R 1 ; соответствуют стандартам по разным отведениям от 18.2 до 60.3%. Абсолютное преобладание амплитудных характеристик зубцов R установлено в стандартных отведениях (39.7%-69.2% случаев). Неоднозначная ситуация на уровне грудных отведений. Соответствуют стандартам от 13 до 39.8% показателей. В правых грудных отведениях у почти половины обследованных показатели зубцов R ниже эталонных (45.6%-47.8%), а их преобладание установлено только у 12.4%-35.2%. Для левых грудных отведений соответствие 12.4%-35.2%. Для левых грудных отведений соответствие стандартам еще ниже (менее трети показателей). А показатели амплитуд ниже и выше стандартных распределились практически поровну.
В связи наличием физиологической зависимости зубцов R и S, определяющих процессы деполяризации желудочков, сохраняются подобные закономерности и в структуре распределения частотных характеристик зубцов S.
Также отмечается абсолютное преобладание амплитуд зубцов S исследуемой выборки по сравнению со стандартами в стандартных отведениях при отсутствии показателей ниже эталонов. При этом совпадают лишь от 3.1 до 53% показателей. Аналогично распределению зубцов R в правых грудных отведениях отмечена тенденция к большей частоте встречаемости низких значений зубцов S (43.5%-48.7%) в сочетании с уменьшением доли показателей выше стандартных (от 17.6% до 31.7%). В левых перекардиальных отведениях превалируют показатели выше стандартных, причем частота их достигает 97.9%-100%.
Зубцы Т характеризуются значениями амплитуд во всех отведениях выше и соответствующими стандартным. Последние составляют в разных отведениях от 23.4% до 78.7%. При этом только в отведениях V5 - V6 отмечены амплитуды ниже стандартных, что составляет 1/3 в исследуемой выборке.
Таким образом, установлено значительное несоответствие амплитудных характеристик зубцов ЭКГ обследованных детей стандартам. Подобный факт увеличения амплитудных характеристик был ранее уже отмечен в исследовании Е.И. Асатуровой [4]. Автором увеличение вольтажа основных зубцов ЭКГ было расценено как проявление акселерации, т.к. обследованные в середине 80 г.г. дети Алма-Аты имели большие значения длины и массы тела, чем в предшествующее исследование. Подобные результаты преобладания амплитуд зубцов ЭКГ здоровых детей дошкольного возраста представлены Е.В. Максимов-ских и расценены как региональные особенности детей в виде проявлений морфофункциональной дизадаптации [78].
![Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс]](/i/i/4601/208361.png "Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс] Руднева Анастасия Евгеньевна")
