Эпидемиология, факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и его отдаленные последствия [Электронный ресурс] Дарвиш Аббас Абдаллах

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

Глава 2. Материалы и методы исследования 29

2.1. Общая характеристика основных этапов работы. Годовые этапы исследования 29

2.2.Объем и методы исследования 31

2.3 .Методы статистической обработки материала 44

Глава 3. Электро-эхокардиографическая характеристика детей с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы 46

3.1. Сравнительная характеристика электрофизиологических изменений... у детей с СД ССС . 46

3.2. Сравнительная характеристика электрофизиологических изменений.. у детей с СД ССС в зависимости от клинического варианта 48

3.3. Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с СД ССС 54

3.4. Эхокардиографическая характеристика доношенных новорожденных с СД ССС 57

3.5. Эхокардиографическая характеристика у детей с СД ССС в зависимости от клинического варианта 60

Глава 4. Эпидемиология синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных 68

4.1. Распространенность синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных ...68

4.2. Клинические варианты СД ССС у доношенных новорожденных со ЗВУР по гипотрофическому типу 76

4.3. Распространенность экстракардиальной патологии у детей с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы 77

Глава 5. Факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно сосудистой системы у доношенных новорожденных 82

5.1. Распространенность факторов риска СД ССС у доношенных новорожденных 82

5.2. Степени значимости факторов риска СД ССС у доношенных новорожденных 87

5.3. Объединения наиболее значимых факторов риска у доношенных новорожденных с СД ССС 107

5.4. Критерии формирования групп риска по развитию СД ССС 109 ,

Глава 6. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими в неонатальном периоде СД ССС 113

6.1. Результаты катамнестического наблюдения и оценка эффективности, проводимой медикаментозной реабилитации детей с СД ССС 113

6.2. Исходы синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы... 121

6.3. Результаты катамнестического наблюдения детей с СД ССС в зависимости от клинического варианта 124

Заключение 142

Выводы 170

Практические рекомендации 172

Список литературы

• Сравнительная характеристика электрофизиологических изменений... у детей с СД ССС
• Распространенность синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных
• Распространенность факторов риска СД ССС у доношенных новорожденных
• Результаты катамнестического наблюдения и оценка эффективности, проводимой медикаментозной реабилитации детей с СД ССС

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сердечно-сосудистая патология у новорожденных чаще всего является следствием структурных аномалий сердца или миокарда (Голикова Т.М., 1983; Затикян Е.П., 1996; Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В., 2000; Kramer Н.Н., 1987), однако в неонатальном периоде она может быть вторичной при патологии центральной нервной системы, других органов и систем, а также по отношению к гипоксии, ацидозу или другим биохимическим изменениям, ассоциирующимся с неонатальной асфиксией (Голикова Т.М., 1983; Антонова К.П. и др., 1986; Матвеев М.П., 1992; Белозеров Ю.М., Лукина Л.И., Котлукова Н.П., 1997; Таболин В.А., Котлукова Н.П., Симонова Л.В. и др., 1999).

Многие заболевания новорожденных в своем эволюционном развитии имеют основу в виде нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы при переходном функционировании от плода к новорожденному (Белозеров Ю.М., 1997; Горожанина Т.З., Шиляев P.P., 2000; Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А. и др., 2000). Нарушения со стороны ССС, возникающие в неонатальном периоде и обусловленные гипоксическим воздействием, характеризуются значительным полиморфизмом.

Существует большое количество терминов для обозначения патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) у новорожденных: постгипоксическая кардиомиопатия (Burnard Е., James L., 1961), транзиторная ишемия миокарда (Шиленок И.Г., Мурашко Е.В., Прахов А.В., 1996; Rowe R.D., Hoffman Т., 1972; Bucciarelli R.L., Nelson R.M., 1977; Finley J.P., Hoffman-Giles R.B., Gilday D.L., 1979), кардиопатия периода новорожденное (Голикова Т.М. с соавт., 1983), функциональные кардиопатии новорожденных (Ломако Л.Т., 1990), синдром асфиксии сердца (Emmanouilides G.C., Baylen B.G., 1994),

миокардиальная дисфункция (Adams J.M., Лукина Л.И., Котлукова Н.П., 1994). Поскольку к моменту родов и в зависимости от их исхода патологический процесс мож'ет либо останавливаться, либо иметь дальнейшее продолжение, характер и степень поражения сердечнососудистой системы будут неодинаковы: это и неонатальная лёгочная гипертензия, и персистирование фетальных коммуникаций, и дисфункция миокарда с дилатациеи полостей, и ишемия миокарда, и нарушения ритма сердца и проводимости. Поэтому термин "синдром дезадаптации сердечнососудистой системы" (СД ССС) является более емким, нежели остальные, указывающие скорее на определённую форму поражения сердечнососудистой системы (Таболин В.А., Котлукова Н.П., Симонова Л.В., Гайдукова Н.В., Чернявская Н.А.,'2003).

Клинические и экспериментальные исследования позволили высказать предположение о связи перинатальной патологии с изменением темпов созревания организма ребенка, в том числе с нарушением морфо-функциональной дифференцировки вегетативных центров, ответственных за регуляцию метаболизма миокарда и сердечного ритма. Очевидно влияние неблагоприятных перинатальных факторов не только на рост и развитие плода, но и на процесс адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем и позднем постнатальном периоде (Котлукова Н.П., Кравцова Л. А., Школьникова М.А., Березницкая'В.В., Сидоров А.А., Симонова Л.В.,2002).

Однако все авторы рассматривали данную проблему в аспекте хронической внутриутробной гипоксии плода и острой асфиксии в процессе адаптации новорожденного к условиям внеутробного существования. Роль других пре-, интра- и постнатальных факторов остается неизученной. Отсутствуют сведения о распространенности синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы и его отдельных вариантов у доношенных новорожденных, а также результатах катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими в неонатальном периоде данный синдром, что

обусловливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы. Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ - установить распространенность и факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и оценить отдаленные его последствия.

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести популяционные ЭКГ- и УЗИ-исследования методом случайной 50% репрезентативной выборки доношенных новорожденных и установить распространенность синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы и его вариантов.

2. Определить факторы риска синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы и степень их значимости.

3. Установить возможность прогнозирования возникновения синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных.

4. В катамнезе изучить состояние сердечно-сосудистой системы в когорте лиц, перенесших в неонатальном периоде синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы, и оценить эффективность их реабилитации.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы и его вариантов у доношенных новорожденных, определена структура заболеваний, при которых он регистрируется. Установлены особенности гемодинамики и электрической активности сердца у детей с различными вариантами синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы. Выявлены значимые факторы риска развития СД ССС и их объединения.

Впервые разработана балльная шкала критериев для определения группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию СД ССС у доношенных новорожденных. Проведено пятилетнее катамнестическое наблюдение детей, перенесших синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде с определением его динамики и оценкой эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основе стандартизированного эпидемиологического исследования 50% репрезентативной выборки доношенных новорожденных дана объективная оценка распространенности синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы, его вариантов и структуры заболеваний, при которых он встречается. В результате расчета атрибутивного риска и отношения шансов выделены объединения наиболее значимых факторов риска развития СД ССС у доношенных новорожденных.

Использование созданной на их основе балльной шкалы является основанием для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска. Изучены особенности морфометрических параметров и электрокардиографических показателей у доношенных новорожденных в зависимости от клинического варианта.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения, которая позволяет определить тактику реабилитации и диспансерного наблюдения больного с СД ССС в зависимости от клинического варианта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Распространенность синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных составляет 12,2%, в 60,5%) случаев регистрируется сочетание клинических вариантов. В структуре преобладает V клинический вариант (транзиторная дисфункция миокарда с дилатацией полостей сердца и нормальной или повышенной сократительной

способностью миокарда и нарушения ритма сердца и проводимости) -

і-

31,84%.

2. Наиболее высоко информативными по диагностическому коэффициенту риска развития СД ССС у доношенных новорожденных являются: наличие у матери абортов в анамнезе (0,9), заболевания ССС в ген.анамнезе (пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, вегетососудистая дистония по гипертоническому, гипотоническому и смешанному типу, ревматизм, нарушения ритма сердца и проводимости) (0,9), угроза прерывания беременности (0,9), анемия (0,9) и нефропатия беременной (0,9).. Для ранней диагностики СД ССС у доношенных новорожденных может использоваться бальная шкала формирования групп высокого (более +13 баллов), среднего (-10 до +13 баллов) и низкого (менее -10 баллов) риска.

3. Положительные результаты комплексной терапии в виде нормализации сердечного ритма и проводимости, гемодинамики у 100% детей с диагностированным в неонатальном периоде СД ССС обосновывает применение схемы дифференцированного медикаментозного лечения в качестве комплекса реабилитационных мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (главный врач, к.м.н. С.Г.Жуков); кардиоревматологии и раннего возраста Областной детской клинической больницы (главный врач Н.В.Смолягина); отделениях кардиоревматологии и раннего возраста Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 (главный врач, к.м.н. А.И. Карпов).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-неонатологам, врачам-кардиологам и врачам педиатрам на кафедре педиатрии Факультета

последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов «Ранняя диагностика синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных и их реабилитация».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2004),

Первом всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005),

X съезде педиатров России (г. Москва, 2005),

Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2005),

V съезде специалистов перинатальной медицины (г. Москва, 2005),

II региональной научно-практическая конференции Приволжского федерального округа "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (г. Казань, 2005),

V съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г. Москва, 2005),

X конгрессе педиатров России (г.Москва, 2006).

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 271 источника: 155 отечественных и 116 зарубежных. Текст иллюстрирован 39 таблицами, 17 рисунками и 1 схемой.

Работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышении квалификации специалистов (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор С.Е.Лебедькова) ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев).

Исследования проводились на базе Муниципального перинатального центра - в родильном доме и отделениях патологии новорожденных, второго этапа выхаживания недоношенных; Областной детской клинической больницы - в отделениях кардиоревматологии, раннего возраста, функциональной диагностики; Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 - в отделениях кардиоревматологии и раннего возраста.

Сравнительная характеристика электрофизиологических изменений... у детей с СД ССС

С целью определения биоэлектрических процессов в сердечной мышце нами было обследовано 223 доношенных новорожденных с СД ССС. На основании анализа результатов стандартной электрокардиографии, проводимой в покое у обследуемых, установлено (таб. З.1.): у детей с СД ССС регистрируются ЭКГ-признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков), составляя 73,5% (рис. З.1.). Нарушения ритма сердца регистрировались в 50,7%, из номотопных нарушений ритма были выявлены синусовая аритмия, синусовая брадиаритмия, синусовая тахиаритмия, синусовая брадикардия и синусовая тахикардия в 6,3%, 5,4%, 5,4%, 3,6% и 13% случаев соответственно. Из эктопических нарушений ритма нами были выявлены: активные - экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Экстрасистолия составила 5,4% детей, приступы пароксизмальной тахикардии - 1,8%, синдром WPW - 1,4% и миграция водителя ритма - 0,5%.

Кроме вышеизложенных изменений, были зарегистрированы ЭКГ-синдромы в виде укороченного интервала PQ, удлиненных интервалов PQ и QT соответственно в 1,8%, 1,4%, 2,7% случаев.

Анализ сегмента ST и зубца Т показал, что нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков (изменение амплитуды и конфигурации зубца Т и смещение сегмента ST по отношению к длине) имели место у 119 детей исследуемой группы (53,4%).

С целью определения биоэлектрических процессов в сердечной мышце в зависимости от клинического варианта нами было обследовано 46 доношенных новорожденных с I клиническим вариантом СД ССС, 51 доношенный новорожденный с, II клиническим вариантом СД ССС, 11 доношенных новорожденных с III клиническим вариантом СД ССС, 42 доношенных новорожденных с IV клиническим вариантом СД ССС, 71 доношенный новорожденный с V клиническим вариантом.

На основании анализа результатов стандартной электрокардиографии, проводимой в покое у обследуемых установлено (таб. 3.2.), что у детей с I клиническим вариантом СД ССС регистрируются ЭКГ- признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) в 58,7% и нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков в 54,3% случаев. Снижение амплитуды зубцов комплекса QRS встречается у 6,5% детей, поворот ЭОС был зарегистрирован с частотой 2,2%. Как видно из таблицы 3.3. у детей с II клиническим вариантом СД ССС регистрируются ЭКГ- признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) в 70,6% и нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков в 54,9% случаев. Синдром удлинениия интервала PQ и признаки ишемии миокарда были выявлены только у 2,4% новорожденных.

В результате проведенных исследований было показано (таб. 3.4.), что у детей с III клиническим вариантом СД ССС регистрируются ЭКГ- признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) в 90,9% случаев. Синусовая брадиаритмия встречается с частотой - 36,6%, НБПНПГ - 45,5% и нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков - 45,5%. Синдром удлинение интервал PQ был выявлен у 27,3% новорожденных.

Выявлено (таб. 3.5.), что у детей с IV клиническим вариантом СД ССС регистрируются ЭКГ-признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) в 76,2% случаев. Частота регистрации синусовой брадиаритмии составила 9,5%, тахиаритмии - 14,3%, брадикардии - 7,2% и тахикардии -23,8% (рис. 3.2.). Экстрасистолия регистрировалась у 9,5% детей. Кроме того, были выявлены приступы пароксизмальной тахикардии, синдром WPW и миграция водителя ритма.

Кроме вышеизложенных изменений, нами были определены ЭКГ-синдромы в виде укороченного интервала PQ, удлиненных интервалов PQ и QT, которые составили соответственно 4,8%, 2,4% и 7,2% случаев. Нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков имели место у 21 новорожденного исследуемой группы (50%). Снижение амплитуды зубцов комплекса QRS встречается у 19,1% детей с IV клиническим вариантом СД ССС.

Нами было установлено (таб. 3.6.): у детей с V клиническим вариантом СД ССС регистрируются ЭКГ- признаки нагрузки на миокард (предсердий и желудочков) в 81,7% случаев. Частота регистрации в основной группе синусовой тахикардии составила 26,8% и экстрасистолии - 11,3%.

Распространенность синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных

В ходе эпидемиологических исследований нами была обследована популяция доношенных новорожденных общей численностью 1825 детей, проживающих в городе Оренбурге (Глава II), сформированная методом случайной 50% репрезентативной выборки с использованием таблицы случайных чисел.

Второе место по распространенности занимало сочетание дилатации полостей сердца с нормальной или повышенной сократительной способностью миокарда и синдрома персистирующих фетальных коммуникаций (СПФК -открытое овальное окно и функционирующий артериальный проток) - 2,75%, на третьем - СПФК (2,5%) и нарушения ритма и проводимости - 2,3%. Дилатация полостей, сердца со снижением сократительной способности, миокарда с одновременным наличием ЄПФК составила 0,6% в популяции;

Кроме того, при? эпидемиологическом исследовании в. популяции обследуемых нами было выявлено двое детей-- 0; 12% с сочетанием дилатации полостей сердца со. снижением, сократительной способности миокарда и наличием легочной гипертензии (ЛЕ), что явилось статистически незначимым.

Установлено что, структура ЄД GGG в популяции преимущественно представлена (табл; 4.3 .) сочетанием дилатации полостей сердца с нормальной ; или.повышенной сократительной способностью миокарда и нарушений, ритма сердца и: проводимости 31,84% (у мальчиков 32,8% и у девочек 30,34%, р 0;001). ДПС с нормальной или повышенной сократительной способностью и наличие ЄГТФК составили 22,9% (у мальчиков 25,4% и у девочек 19,1%, р 0;001); ЄПФК - 20 63% (17,2% мальчиков и 25,84% девочек, р 0,001); нарушения ритма сердца и проводимости— 18,83% (18,65% мальчиков и 19Д% девочек, р 0,05). L На долю дилатации? полостей сердца со снижением сократительной способности: миокарда приходится 4,9% (у мальчиков 5,2% и у девочек: 4,5%, р 0,001); и 0;9% на сочетание: ДПС со снижением сократительной способности миокарда и ЛІГ (у мальчиков 0,75% и у девочек 1,2%,р 0;001).

В ходе проведенных исследований была получена высокая распространенность нарушений ритма сердца1 и проводимости в популяции новорожденных - 6,2%, которые встречались в качестве как самостоятельного проявления синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой, системы у новорожденных составляя 2,3%, так и в сочетании с другими вариантами -3,9%.

Нами было выявлено (табл. 4.4.), что среди нарушений ритма: сердца и проводимости в популяции доношенных новорожденных номотопные нарушения ритма в виде синусовой тахикардии регистрируются: в 1,6% случаев; синусовой аритмии - 0,8%; синусовых тахиаритмии и брадиаритмии -0,7%. Наджелудочковая экстрасистолия была установлена у 0,7% детей. Удлинение интервала QT отмечено у 0,3% новорожденных, укорочение интервала PQ, так же как и его удлинение - у 0,2% детей. Неполная блокада правая ножка пучка Гиса и пароксизмальная тахикардия были определены у 0,2%. Синдром WPW имел место в 0,2% случаев. Реже регистрировалось синусовая тахибрадиаритмия, составившая 0,1%.

Структура нарушений ритма сердца и проводимости в качестве изолированного варианта СД ССС, характеризовалась преимущественно синусовыми нарушениями ритма сердца (табл. 4.5.): тахикардия (23,8%), тахиаритмия (14,3%), брадиаритмия (9,5%), а также наличием наджелудочковой экстрасистолии (9,5%) и удлинением интервала QT (7,1%). Нами не было выявлено достоверных различий в структуре (рисунок 4.2.) в зависимости от пола.

У детей, имеющих сочетание дилатации полостей сердца с нормальной или повышенной сократительной способностью и нарушением ритма сердца и проводимости, наиболее часто регистрировались такие ЭКГ-изменения, как (табл.4.6.) синусовая тахикардия (26,8%), синусовая аритмия (14,1 %), синусовая брадиаритмия (11,3%), наджелудочковая экстрасистолия 11,3%.

При эпидемиологическом обследовании среди доношенных новорожденных с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы нами были выявлены дети с задержкой внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу I степени (весо-ростовой коэффициент 55-59).

При анализе полученных результатов (табл.3.8.) было установлено, что первое место у детей с СД ССС занимает перинатальное поражение центральной нервной системы (метаболического, травматического, ишемического, инфекционного и смешанного генеза) - 42,2%.

Второе место по распространенности занимают - внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпесвирусная, токсоплазмоз, кандидоз, сифилис, ВИЧ, туберкулез, гепатит, отит, конъюнктивит, ринит, везикулопустулез, дакреоцистит);- 34,5%. На третьем месте - неонатальные гипербилирубинемии (I, II и III степени) - 30,5%, метаболические нарушения (гипокальциемия, гипокалиемия, гипонатриемия и гипогликемия) — 29,2%. Задержка внутриутробная развития была выявлена в 20,2% случаев, болезни дыхательной системы (синдром дыхательных расстройств, пневмония, аспирация, пневмоторакс и ателектаз) - 17%, неонатальный транзиторный гипотиреоз - 15,3%. С одинаковой частотой диагностировались тимомегалия и дисплазия тазобедренного сустава (10,1%). Анемия была зарегистрирована у 7,2% детей, синдром полицитемия - 6,7%. Крупновеснные новорожденные составили 6,3%. Гемолитическая болезнь новорожденных (конфликт по Rh-фактору и АВО-системе) была установлена в 1,8% случаев.

Распространенность факторов риска СД ССС у доношенных новорожденных

В данном разделе настоящей главы установлена распространенность ФР СД ССС у доношенных новорожденных. В ходе эпидемиологического исследования нами выявлено (Глава IV) 223 доношенных новорожденных, при обследовании которых был диагностирован СД ССС, среди них и была изучена распространенность факторов риска. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой, которую составили 99 здоровых доношенных новорожденных, но не имеющих СД ССС.

Изучалась взаимосвязь СД ССС со следующими группами ФР: 1. возраст родителей; 2. факторы, характеризующие образ, жизни родителей (вредные привычки, профессиональные вредности); 3. наследственная отягощенность; і. 4. острые и хронические заболевания, перенесенные матерями в различные периоды жизни и во время беременности; Как следует из представленной таблицы, возраст матери до 21 и более 31 года, возраст отца более 31 года имеют высокую частоту встречаемости у детей с СД ССС и составляют соответственно 17,5%, 24,2% и 56,1% (14,1%, 14,2% и 34,3% в контрольной группе, р 0,05). Из поведенческих факторов риска родителей выявлено значимо широкое распространение вредных привычек матери 9,4% (р 0,05), вредных привычек отца 30,5% (р 0,001) и наличии профессиональных вредностей у матери 19,3%) (р 0,01).

Наличие в генетическом анамнезе у детей с СД ССС наследственной отягощенности по патологии сердечно-сосудистой системы составило 42% и сахарному диабету (СД)- 4,1%, тогда как у обследуемых с контрольной группы они были соответственно 8,1% (р 0,001) и 1% (р 0,05).

Рождение ребенка от третей и более беременности, от третьих и более родов являются значительно распространенным фактором риска у новорожденных с СД ССС и составляет 21,5% и 20,1% соответственно (po.ooi). Значительная выше, с достоверностью р 0,001, были частота регистрации в основной группе наличия в анамнезе у матери одного аборта 22%, двух абортов 7,8%, трех и более абортов 6,7% и выкидышей 6,3%, чем у матерей здоровых детей, составляя соответственно 4,1%, 2%, 0% и 1%.

Нами установлено, что срок между родами менее 14 месяцев встречался у детей с СД ССС с частотой 13,9% (р 0,05), а срок между родами 10 и более лет у детей с основной группе составил 13,9% (р 0,01).

Из особенностей течения беременности, свидетельствующих о хронической внутриутробной гипоксии плода и приводящих к синдрому дезадаптации в периоде новорожденности, с наибольшей частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы у матери 33,2%, анемии беременной 39,5%, хронические инфекции 13%), инфекции во время беременности 21,1%, нефропатии беременной 28,7% и угроза преждевременных родов 36,8% (12,1%, 17,2%, 5,1% 10,1%, 0% и 15,2% соответственно в контрольной группе, р 0,001).

У детей с СД ССС достоверно чаще встречались патология мочеполовой системы (МПС) - 14,8%, гестозы второй половины беременности - 25,1%о, преэклампсия - 8,5% и преждевременное отхождение вод - 4,5%, чем в контрольной группе соответственно 9,1%), 18,2%, 3% и 2% (р 0,01).

Таким образом, полученные данные о распространенности факторов риска у доношенных новорожденных с СД ССС, что с достоверно-высокой частотой по отношению к контрольной группе, встречается не один фактор, а сочетание многих. Данное положение побудило нас определить степень значимости отдельных факторов в развитии синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы у доношенных новорожденных.

Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели атрибутивного риска (АтР) и отношение шансов (ОШ).

Атрибутивный риск - величина, характеризующая на сколько процентов (%) выше заболеваемость в популяции (группе), подверженной воздействию ФР по сравнению с неподверженной его влиянию. Значения показателя атрибутивного риска нами также оценивалась по трем степеням: высокая -60% и более, средняя 40 - 60% и низкая - менее 40%.

Для объективизации результатов нами использован один из приемов доказательной медицины (Щеплягина Л.А., и соавт., 2003). Он предусматривает количественную характеристику на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в основной и контрольной группах после объединения их в таблицу сопряженности с расчетом показателя - отношения шансов, которое показывает, во сколько раз вероятность возникновения заболеваемости в исследуемой группе выше или ниже, чем в контрольной. Отношения шансов рассчитано по формуле ОШ = шанс в группе вмешательства / шанс в группе контроля («Международный журнал медицинской практики» 1997). Значение ОШ от 0 до 1 соответствует снижению риска; более 1 - его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.

Результаты катамнестического наблюдения и оценка эффективности, проводимой медикаментозной реабилитации детей с СД ССС

Для обследования было "отобрано 200 детей с установленным в неонатальном периоде СД ССС, из них 110 мальчиков, 90 девочек.

Из 200 наблюдаемых были сформированы две группы (таб. 6.2.). В первую вошли 100 детей, составивших первую группу №1, в которой проводился комплекс реабилитационных мероприятий (медикаментозных и немедикаментозных). Вторую (группа №2) составили 100 детей, не получавших реабилитационной терапии.

В результате наблюдения в каждой группе в зависимости от клинического варианта СД ССС было сформировано пять подгрупп, по 20 человек в каждой. Первая - ,; дети с персистированием фетальных коммуникаций; вторая - с сочетанием транзиторной дисфункции миокарда с дилатацией полостей сердца и нормальной или повышенной сократительной способностью сердечной мышцы и персистирующих фетальных коммуникаций; третья - с сочетанием транзиторной дисфункции миокарда с дилатацией полостей сердца и снижением сократительной способности сердечной мышцы и персистирующих фетальных коммуникаций; четвертая -с нарушением ритма сердца и проводимости; пятая - с сочетанием транзиторной дисфункции миокарда с дилатацией полостей сердца и нормальной или повышенной сократительной способностью сердечной мышцы и нарушением ритма сердца и проводимости.

Учитывая все особенности клинических вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы периода новорожденности, мы изучили терапевтическую эффективность следующих препаратов.

Группа - препараты, обладающие регулирующим воздействием на нейровегетативные механизмы патогенеза СД ССС.

1) Ноотропы и ноотропоподобные препараты - нейрометаболические стимуляторы, терапевтический эффект которых заключается в стимуляции окислительно-восстановительных процессов, синтеза АТФ, утилизации жирных кислот, повышении толерантности ЦНС к гипоксии, активации ретикулярной формации ствола с нормализацией корково-подкорковых взаимоотношений в сочетании с антиагрегантным действием и оптимизацией мозгового кровообращения (пикамилон), активацией серотонинергической системы (фенибут). Исследовалась эффективность пикамилона (никотинол-гамма-масляная кислота), пантогама (гопантеновая кислота), фенибута (гамма-амино-бета-фенил-маслянной кислоты гидрохлорид).

2) Грандаксин (тофизопам) - транквилизатор, активирующего действия. Усиливает ГАМК-миметические процессы в ЦНС, обладает анксиолитической, вегетокорригирующей, коронаролитической активностью. Выбор препарата был связан с его наиболее выраженным противоаритмическим действием у больных с преобладанием ваготоническои регуляции сердечного ритма.

3) Циннаризин - антагонист кальция, блокирует «медленные» кальциевые каналы, улучшает реологические свойства крови, мозговое и коронарное кровообращение. Понижает симпатический тонус, уменьшает реакции на биогенные сосудосуживающие вещества: адреналин, норадреналин, брадикинин. ;.

4) Панангин - источник ионов калия и магния (1 таблетка содержит 0,158г калия аспарагината и 0,14г магния аспарагината). Улучшает обмен веществ в миокарде, обладает антиаритмической активностью.

5) Жень-шень - адаптоген с общестимулирующим действием. П. Группа - мембранопротекторы и антиоксиданты: цитохром С и димефосфон.

1) Цитохром С (цитомак) является важнейшим хромопротеином, митохондральным ферментом тканевого дыхания. Корригирует энергетические нарушения вследствие первичной или вторичной митохондриальной недостаточности, уменьшает перекисное окисление липидов, нивелирует последствия тканевой гипоксии. Оказывает позитивное воздействие на церебральную и периферическую гемодинамику. Улучшает обменные процессы в миокарде и сократительную способность левого желудочка сердца.

2) Димефосфон активирует метаболические механизмы регуляции кислотно-щелочного баланса, усиливает внутриорганный кровоток и тканевой метаболизм, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиагрегантным действием, у : детей с НРПС способствует улучшению сократительной способности миокарда.

III. Группа - препараты метаболической терапии: «Элькар», витамин В15.

1) «Элькар» - L-формакарнитина, кофактора 3-окисления жирных кислот. Нормализует белковый и жировой обмен, восстанавливает щелочной резерв крови, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, оказывает анаболическое действие. Участвует в процессе энергообеспечения клетки в организме в целом и кардиомиоците, в частности.

2) Витамин В15 (пангамовая кислота) - является донатором метальных групп, идущих на синтез холина, метионина, креатинина, стероидных гормонов и пр. Способствует синтезу креатина и креатин-фосфата в миокарде, улучшая его сократительную способность, активирует дыхательные ферменты тканей. ;

Одновременно назначались три лекарственных средства основных групп в общепринятых возрастных дозах, перорально, циклами по 1 -2 месяца, 3 раза в год (таблица 6.1.).

Уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце достигалось использованием мочегонных препаратов, таких как верошпирон (1 мг/кг/сутки), фуросемид (1 - мг/кг/сутки), триампур (2-3 мг/кг/сутки).

В группах детей, имеющих нарушения ритма сердца особое внимание уделялось виду нарушений ритма сердца и проводимости. Так, при синусовой тахикардии курс терапии состоял из 2-х циклов. В первом цикле дети до 1 года получали пантогам (40мг/кг/сут., 45 дней) и панангин ( /гтабл./сут, 30 дней), дети в возрасте 1 года - 5 лет - фенибут (1-3 года - 250мг/сут., 4-5 лет -375мг/сут., 30 дней) и панангин (1табл./сут, 30 дней). Второй цикл включал: у детей до 1 года глутаминовую кислоту (0,2г/сут., 45 дней) и циннаризин (25мг/сут., 30 дней), у детей в возрасте от 1 года до 5 лет - фенибут (с перерывом в 2 недели) и циннаризин (1-3 года - 25мг/сут., 4-5 лет 37,5мг/сут., на 3 приема, 30 дней).

При синусовой брадикардии курс терапии состоял из 2-х циклов. Первый цикл включал пикамилон (Змг/кг/сут., 60 дней), «Элькар» (20% раствор, за 30 минут до еды в дозе 50мг/кг/сут., в 3 приема, 30 дней) и витамин

B15 (1-3 года - 0,05г/сут., 4-6 лет ОДг/сут., в 3 приема, 30 дней). С перерывом в 2 недели назначался второй цикл - грандаксин (4-6 лет 40мг/сут., на 2 приема, 30 дней, с постепенной отменой), жень-шень (по 2 капли/год жизни, утром и в обед, 30 дней). Применялся массаж и физиотерапия (электрофорез с 5% СаС12).

Пиридоксин (витамин В6). Участвует в метаболизме аминокислот, ненасыщенных жирных кислот, В12, фолиевой кислоты; в синтезе нуклеиновых кислот, нейромедиаторов, порфиринов. Повышает эффективность функции миокарда. Способствует уменьшению потребления кислорода тканями в связи с включением некоторых фаз цикла Кребса. Дети первого года жизни получали 0,5мл, дети 1 года - 5 лет 1мл внутрь, утром, за 30 минут до еды, 30 дней.

Милдронат является кардиопротектором, обладает антиангинальным, антигипоксическим, действием. При ишемии предупреждает нарушение транспорта АТФ и активирует гликолиз. Способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны. Улучшает сократимость миокарда. Регулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Уменьшает симптомы психофизического перенапряжения. Дети первого года жизни получали 125мг/сут., дети 1-3 лет - 250мг/сут., 4-6 лет - 375мг/сут., в 2 приема, 30 дней.

Похожие диссертации на Эпидемиология, факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и его отдаленные последствия [Электронный ресурс]

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системыГладкова Арина Борисовна

Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]Макарова Марина Эдуардовна

Профилактика гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы и реабилитация их последствий у детейКривоногова Татьяна Сергеевна

Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение)Шайтор Валентина Мироновна

Влияние различных методов лечения на состояние церебральной гемодинамики и когнитивных функций у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системыБратова Екатерина Анатольевна

Дифференцированная медикаментозная терапия последствий перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей различного срока гестацииГребенникова Ольга Вячеславовна

Эффективность миллиметроволновой терапии при функциональных расстройствах кишечника у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы [Электронный ресурс]Абу Мери Джабер Абдалла

Клинико-функциональная характеристика адаптации к школе детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы на первом году обученияТурчина, Валентина Николаевна

Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детейАкинина Зинаида Федоровна

Состояние здоровья детей 9 - 11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы с учетом типа их психосоматической конституцииСалова Марина Николаевна