Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отдаленные последствия перинатального повреждения ЦНС (обзор литературы) 20
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза и клинических проявлений последствий перинатального поражения нервной системы у детей 20
1.1.1. Современное состояние проблемы отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы 20
1.1.2. Значение степени зрелости различных структур мозга в формировании церебральной дисфункции перинатального генеза 26
1.1.3. Гипоксия и энергодефицитные состояния мозга в этиопатогенезе последствий перинатального поражения ЦНС у детей 30
1.1.4. Вертебрально-базилярная недостаточность у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы 37
1.1.5. Клинические проявления отдаленных последствий перинатального поражения нервной системы у детей вследствие функциональной недостаточности центральных механизмов регуляции 44
1.2. Современные неинвазивные методы диагностики последствий перинатальных поражений нервной системы у детей 50
1.2.1. Нейрофизиологические методы 50
1.2.1.1. Электроэнцефалография в диагностике функциональных нарушений нервной системы у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы 51
1.2.1.1.1. Особенности формирования биоэлектрической активности головного мозга у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС 52
1.2.1.1.2. ЭЭГ исследования при проведении курса ТКМП 57
1.2.1.2. Реоэнцефалография и ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга 66
1.2.2. Физиологические методы диагностики последствий перинатальных поражений ЦНС у детей 75
1.2.2.1. Метод омегаметрии 75
1.2.2.2. Проба Штанге 76
1.2.3. Суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга, позвоночника, зрительно-нервного и слухового анализаторов 78
1.3. Метод транскраниальной микрополяризации - новейшая медицинская технология в реабилитации детей с последствиями перинатального поражения головного мозга 81
1.3.1. Физиотерапевтическая гальванизация и метод транскраниальной микрополяризации 81
1.3.2. Клиническое применение метода транскраниальной микрополяризации 88
Глава 2. Материалы и методы исследования 98
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 98
2.2. Характеристика методов клинического обследования детей 105
2.2.1. Общее педиатрическое обследование 105
2.2.2. Клинико-неврологическое обследование 106
2.2.3. Клинико-офтальмологическое и клинико-сурдологическое обследования 106
2.2.4. Логопедическое и психологическое обследования 107
2.3. Нейрофизиологические методы обследование детей 107
2.3.1. Электроэнцефалографическое исследование 107
2.3.1.1. Стандартная электроэнцефалография 108
2.3.1.2. Трехмерная электроэнцефалография 108
2.3.2. Исследование церебральной гемодинамики 109
2.3.2.1. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга 109
2.3.2.2. Реоэнцефалографическое обследование
2.4. Физиологические методы диагностики 110
2.4.1 .Метод омегаметрии
2.4.2. Проба Штанге 112
2.5. Суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга и позвоночника ИЗ
2.6. Лучевые методы диагностики 114
2.6.1. УЗИ головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга 114
2.6.2.Рентгенография шейного отдела позвоночника 114
2.7. Гуморальные трансферные факторы сыворотки крови 115
2.8. Дополнительные методы обследования по индивидуальным показаниям (клинический анализ крови, ЭКГ) 116
2.9. Методика проведения транскраниальных микрополяризаций 116
2.10. Методы статистической обработки 118
Глава 3. Результаты клинико-неврологического и психолого-логопедического исследований 123
3.1. Выявление этиопатогенетических и предрасполагающих факторов развития отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей 123
3.2. Возрастные и половые особенности формирования клинических вариантов отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей 125
3.3. Клинико-неврологические проявления у детей обследуемых групп 128
3.4. Результаты психолого-логопедического обследования у детей дошкольного возраста с различными проявлениями перинатального повреждения нервной системы 133
ГЛАВА 4. Результаты исследования по данным электроэнцефалографии 141
4.1. Результаты исследование биоэлектрической активности коры головного мозга по группам 141
4.2. Сравнительный анализ биоэлектрической активности коры головного мозга у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы 143
ГЛАВА 5. Результаты исследования церебральной гемодинамики 148
5.1.Обоснование применения выбранных методов РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга 148
5.2. Результаты исследование РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга по группам 148
5.3. Сравнительный анализ результатов РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы 151
ГЛАВА 6. Результаты физиологических методов исследования 156
6.1 . Результаты проведения пробы Штанге у больных различных исследуемых групп 156
6.2. Результаты омегаметрии у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы 159
6.3. Сравнительный анализ результатов омегаметрии и пробы Штанге у детей исследуемых групп 161
ГЛАВА 7. Анализ результатов суперпозиционного электромагнитного сканирования головного мозга, зрительно-нервного аппарата и слухового анализатора 163
7.1. Результаты суперпозиционного сканирования головного мозга у детей с последствиями ППНС 163
7.2. Результаты суперпозиционного сканирования зрительно-нервного и слухового аппарата у детей с последствиями ППНС 169
ГЛАВА 8. Результаты рентгенографического обследования и магнитно-резонансной томографии головного мозга и позвоночника 171
ГЛАВА 9. Результаты использования метода транскраниальной микрополяризации у больных 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп 174
9.1. Эффективность проведения транскраниальной микрополяризации у детей 1-й группы с задержкой речевого развития 174
9.2. Эффективность проведения транскраниальной микрополяризации у детей 2-й группы с темповой задержкой психического развития 180
9.3. Эффективность проведения транскраниальной микрополяризации у детей 3-й группы с функциональным нарушением зрительного восприятия 186
9.4. Эффективность проведения транскраниальной микрополяризации у детей 4-й группы с функциональным нарушением слухового восприятия 198
9.5. Сравнительный анализ уровня когнитивного развития детей дошкольного возраста 1-й, 2-й, 3-й и 4-й исследуемых групп после проведения лечения методом транскраниальной микрополяризации 206
ГЛАВА 10. Прогнозирование течения и исходов последствий перинатального повреждения нервной системы у детей 210
10.1. Катамнестические результаты исследования у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы 210
10.2. Прогнозирование клинических манифестаций отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей по биотестируемым факторам крови 212
10.3. Критерии риска возникновения неврогенных синкопальных состояний у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы 216
ГЛАВА 11. Диагностические алгоритмы и лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения ЦНС 220
ГЛАВА 12. Заключение 224
Выводы 236
Практические рекомендации 238
Список литературы 239
Приложение 288
- Современное состояние проблемы отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы
- Возрастные и половые особенности формирования клинических вариантов отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей
- Сравнительный анализ биоэлектрической активности коры головного мозга у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы
- Результаты проведения пробы Штанге у больных различных исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острой проблемой ХХI века является снижение уровня здоровья детей и ухудшение качества их жизни, что особо актуально для высокоразвитых стран (Баранов А.А., 1999; Базарный В.Ф., 2004; ИНИОН РАН, 2005, 2006). В последние годы удельный вес практически здоровых детей в России уменьшился на 15%, а среди таких возрастных групп, как новорожденные и подростки, этот показатель не превышает 10–15% (Яцык Г.В., 2007). Наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС (Скворцов И.А., Ямпольская Э.И., 1986; Барашнев Ю.И. и др., 1998; Александрова В.А., 2003; Митиш М.Д., 2004; Korkman M., 2001). Наряду с этим у детей формируются полисистемные нарушения адаптации. Так, в возрасте от 6 до 15 лет отмечено нарастание количества случаев нейросоматических расстройств (вегетососудистая дистония, дискинезия желчевыводящих путей, нейроэндокринные расстройства и др.); а уже в школьном возрасте на одного ребенка в среднем приходится от 2 до 4 различных неврологических патологий (энурез, тики, синдром нарушения внимания с гиперактивностью и т. д.). (Брязгунов И.П. и др., 2003). В анамнезе жизни у 87% этих детей отмечалась перинатальная энцефалопатия, в дошкольном возрасте 30–35% детей имели различные нарушения речи, а треть из них одновременно наблюдались в связи с темповой задержкой психического развития; у 20–30% детей отмечено нарушение зрительного восприятия, а у 6–7% детей — нарушение слуха (Базарный В.Ф., 1991; Корнев А.Н., 1995; Мосин И.М., 2002; Фарбер Д.А., 2003, Яцык Г.В., Степанов А.А., 2007). По данным УЗДГ сосудов головного мозга, у детей, перенесших перинатальную травму шейного отдела позвоночника, к пубертатному периоду в 93% случаев выявляется вертебрально-базилярная недостаточность, из них от 5 до 15% страдают синкопальными состояниями (Попелянский Я.Ю., 1986; Акимов А.Г., 1987; Ратнер А.Ю., 1990, 1993, 1995; Ерохина Л.Г., 1993; Вейн А.М., 2003; Lewis D., Dhala А., 1999).
По различным данным, дети с последствиями пренатальных и перинатальных поражений нервной системы составляют от 20 до 25% детской популяции, на их долю приходится 60% всех случаев детской неврологической патологии, а примерно половина неуспевающих школьников наблюдаются в связи с минимальной мозговой дисфункцией (ММД) (Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., 1993; Яременко Б.Р. и др., 1999; Лазебник Т.А. и др., 2002; Чутко Л.С., 2004). Признаки незрелости ЦНС при ММД сочетаются с отчетливым повреждением нервной системы (наличием очаговости, пирамидной, экстрапирамидной или стволовой недостаточности), при этом большое внимание уделяется церебральной астенизации, с которой связывают рассеянность ребенка, снижение внимания, психомоторную вялость или возбудимость (Безруких М.М. и др., 1999; Заваденко Н.Н. и др., 1999). В этом случае частота церебрастенических расстройств составляет, по данным разных авторов, от 36–42 до 55–70% (Гузева В.И., 1998, 2007).
В предыдущие десятилетия большинство исследований состояния здоровья детей с перинатальным поражением нервной системы гипоксически-ишемического генеза проводилось, как правило, на ранних стадиях онтогенеза (Барашнев Ю.И., 1999; Трошин В.М., 2000; Володин Н.Н. и др., 2001, Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Но в последние годы существенно увеличилось число работ, посвященных особенностям формирования психофизиологических функций у детей с отдаленными последствиями перинатальной патологии ЦНС (Барашнев Ю.И., 2001; Александрова В.А., 2003; Матвеев Ю.К. и др., 2002; Кожушко Н.Ю., 2005; Шамансуров Ш.Ш., 2007; Яцык Г.В. и др., 2007). Это обусловлено тем, что даже при минимальных пренатально обусловленных проявлениях церебральной дисфункции у новорожденных в последующие возрастные периоды развития (особенно критические) отмечается раннее формирование разнообразных вегето-неврологических и психосоматических синдромов, чаще легкой степени тяжести, но длительного, хронического течения, связанных с выявлением легкой, диффузной неврологической симптоматики, умеренно выраженных сенсомоторных и речевых нарушений, расстройств восприятия, повышенной отвлекаемости, неадекватности поведения, недостаточной сформированности навыков интеллектуальной деятельности, трудностях обучения (Слепович Е.С., 1989; Лубовский В.И., 2003; Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Swanberg M.M., 2003). В критические периоды развития ребенка подобная неврологическая симптоматика манифестирует различными индивидуально определенными нозологическими формами. Именно неоднократный и однотипно проявляющийся срыв компенсаторных возможностей организма в виде конкретного заболевания и определяет в дальнейшем формирование ведущей патологии у ребенка, в основном характеризующее состояние его здоровья. Увеличение численности детей с подобными «функциональными» неврологическими расстройствами, особенно при переходе от дошкольного к школьному периоду, вследствие несовершенства адаптационно-приспособительных и функциональных возможностей ЦНС реагировать на различные стрессорные факторы, создает угрозу дезадаптации на ранних этапах социализации ребенка. Формирование плохой переносимости психических и физических нагрузок в разные возрастные периоды развития связано с нарушениями механизмов регуляции кислородзависимых систем энергообеспечения, снижением стрессорной устойчивости организма и ограничениями компенсаторно-приспособительных возможностей ЦНС (Барашнев Ю.И., 1999; Илюхина В.А., Шайтор В.М., 2002). Многие исследователи связывают трудности обучения у детей именно с несформированностью высших психических функций вследствие функциональной незрелости коры больших полушарий, с остаточными резидуальными поражениями ЦНС и незрелостью регуляторных структур мозга (Мачинская Р.И., 1997; Григорьева Л.П., 2006). Становление и реализация психофизиологических функций связана с процессами слухового и зрительного восприятия, являющимися ведущими для овладения основными школьными навыками (Морозова Л.В., 2003; Фарбер Д.А., 2005).
Сохраняется дефицит методов коррекции темповой задержки речевого и нервно-психического развития, нарушений приспособительного поведения ребенка, особенно на ранних стадиях, функциональной недостаточности зрительного и слухового восприятия (Александровский Ю.А., 1996; Корнев А.Н., 1997; Яременко Б.Р. и др., 1999; Бенилова С.Ю., 2001).
До настоящего времени отсутствуют комплексные исследования, направленные на изучение механизмов формирования, клинических проявлений, ранней диагностики, профилактики и своевременного лечения детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы. Отсутствие четких и обоснованных клинико-нейрофизиологических и нейропсихологических критериев риска декомпенсации отдаленных последствий перинатального поражения нервной системы функционального характера позволяет многим педиатрам и неврологам относиться к данной проблеме как к преходящей, не требующей особого внимания. В связи с этим возникает необходимость объединить опыт работы врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, физиотерапевтов, нейрофизиологов, психологов, логопедов и др., направленный на решение вопросов ранней диагностики, лечения и профилактики последствий перинатальной патологии нервной системы.
Цель исследования: повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Задачи исследования:
1. Выделить и обосновать клинико-неврологические синдромы отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы с учетом риска развития декомпенсации состояния.
2. Обосновать выбор клинико-нейрофизиологических критериев, характеризующих степень функционального поражения нервной системы у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения ЦНС.
3. Разработать неинвазивные методы экспресс-диагностики и динамического контроля центральных регуляторных расстройств у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения ЦНС.
4. Провести сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ применения транскраниальной микрополяризации и общепринятых методов лечения в реабилитации детей с различными вариантами последствий перинатального повреждения ЦНС.
5. Разработать методики лечения детей с различными формами церебральной дисфункции перинатального происхождения в зависимости от результатов комплексного неинвазивного исследования.
6. Сформулировать положения, регламентирующие диспансеризацию, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Научная новизна. Впервые обоснован выбор и разработана система клинических, психофизиологических и нейрофизиологических критериев для оценки уровня центральных функциональных нарушений и прогнозирования отдаленных последствий перинатального повреждения головного мозга у детей с церебральными дисфункциями.
Впервые разработаны оптимизирующие параметры и режимы транскраниальных микрополяризаций на основании динамического клинического, психо-логопедического и нейрофизиологического контроля лечебных эффектов (Патент на изобретение № 2001113634/14 от 22 мая 2001 г. «Способ коррекции темповой задержки нервно-психического развития у детей»). Предложен новый диагностико-терапевтический подход к раннему выявлению церебрастенического синдрома у детей, перенесших ишемически-гипоксические повреждения ЦНС (Патент на изобретение № 2908189 от 10.01.2007 г. «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом»). Прослежены отдаленные исходы и предложены новые критерии диагностики и прогноза перинатальных повреждений нервной системы у детей с церебральными дисфункциями в зависимости от возраста. Впервые апробирована и внедрена комплексная методика диагностики и коррекции функциональных нарушений зрительного и слухового аппарата у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС, включая новейшие медицинские технологии. Предложен и обоснован неинвазивный метод диагностики — суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга, зрительного и слухового анализаторов — для раннего выявления, динамического контроля и дифференцированного подхода к проведению коррекционных мероприятий у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики и прогнозирования течения отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы без грубых органических изменений. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы обусловливает необходимость индивидуального диспансерного наблюдения у специалистов разного профиля (гастроэнтеролога, кардиолога, офтальмолога и др.). Дети с церебрастеническим синдромом перинатального ишемически-гипоксического генеза нуждаются в раннем обследовании с последующей комплексной коррекцией выявленных нарушений.
Разработан метод диагностики центральных регуляторных расстройств и снижения компенсаторно-приспособительных возможностей организма детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы по параметрам сверхмедленных физиологических процессов и устойчивости к транзиторной гипоксии. Прогнозирование клинической декомпенсации отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы с использованием диагностических клинико-неврологических и нейрофизиологических критериев позволяет своевременно провести необходимое лечение, что существенно повышает качество жизни детей, их устойчивость к стрессово-адаптационным и информационным нагрузкам.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей проявляются клинической картиной ведущего неврологического синдрома и симптомами церебральной астении, обусловленными хроническим кислородозависимым гипоэргозом мозга и формированием функциональной недостаточности центральных механизмов регуляции.
2. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей клинически проявляются в критические возрастные периоды и потенцируются стрессовыми и адаптационными нагрузками.
3. Для повышения качества ранней диагностики последствий перинатального повреждения нервной системы у детей необходимо проведение неинвазивного комплексного обследования, включающего ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, омегаметрию, пробу Штанге, суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга, и психолого-логопедической оценки уровня развития ребенка.
4. Для повышения нейрональной активности, снижения незрелости и функциональной недостаточности нейронов коры головного мозга комплексное лечение должно включать индивидуальную программу нейрометаболической терапии и транскраниальной микрополяризации на основе результатов неинвазивного комплексного обследования.
5. Раннее выявление и коррекция ишемически-гипоксических повреждений ЦНС позволяют предупредить развитие тяжелых отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором лично проведено обследование и лечение большинства пациентов и сравнительное клинико-нейрофизиологическое и психолого-логопедическое исследование у детей с различными вариантами последствий перинатального повреждения нервной системы.. Автором разработана система клинических, психофизиологических и нейрофизиологических критериев для оценки уровня центральных функциональных нарушений и прогнозирования отдаленных последствий перинатального повреждения головного мозга у детей с церебральными дисфункциями. Автору принадлежит приоритет в определении факторов риска декомпенсации последствий перинатального повреждения нервной системы и разработан диагностико-терапевтический подход к раннему выявлению церебрастенического синдрома у детей, перенесших ишемически-гипоксические повреждения ЦНС. Автором разработана диагностико-терапевтическая методика коррекции функциональных нарушений нервно-зрительного и слухового анализаторов у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС, включая новейшие медицинские технологии (суперпозиционное электромагнитное сканирование, транскраниальную микрополяризацию). Наряду с этим автором выполнена статистическая обработка собранных материалов, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практической конференции «Здоровый ребенок — здоровая нация», г. Кемерово, февраль 2003 г.; на научно-практической конференции «100-летие развития педиатрии в МАПО», 24 ноября 2004 г., на I Конгрессе педиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, 26–27 сентября 2006 г., Санкт-Петербург; на Х Российском конгрессе педиатров, г. Москва, февраль 2006 г.; на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, октябрь, 2006; на ХХIХ Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей-2007», Санкт-Петербург, НИИДИ, 13 марта 2007 г.; на выездном заседании Президиума Всероссийского общества неврологов «Актуальные вопросы неврологии», 30–31 марта 2007 г., на 12-й Международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 22–24 мая 2007 г., Санкт-Петербург; на Первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии с международным участием, 8–9 июня 2007 г., Санкт-Петербург.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений Санкт-Петербурга: ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса, Александровской больницы, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница», Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГП № 44, № 19, Городского детского реабилитационного центра, клиники Института мозга человека РАН. Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедрах педиатрии № 1 и № 3 СПбМАПО, на кафедре неотложной медицины СПбМАПО.
Изданы методические пособия для врачей: «Синкопальные состояния у детей» (1999), «Вегетососудистая дистония и вегетативные кризы у детей и подростков» (1998), «Лихорадка у детей» (2002), «Неотложная педиатрия» (2007), «Скорая медицинская помощь. Краткое руководство» под редакцией А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор (2007), «Избранные вопросы по неотложной педиатрии» в «Руководстве по скорой медицинской помощи» под ред. В.А. Михайловича (2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 7 в журналах ВАК, 2 учебных пособия: «Вегетативно-сосудистые кризы у детей и подростков» и «Синкопальные состояния у детей»; соавтор 2 кратких руководств: «Скорая медицинская помощь», «Неотложная педиатрия»; главы в руководстве «Скорая медицинская помощь» под ред. В.А. Михайловича и А.Г. Мирошниченко (2007); главы в учебнике «Педиатрия» под ред. И.Ю. Мельниковой (2008). Получены патенты на изобретения: «Способ коррекции темповой задержки нервно-психического развития у детей» (соавторы В.А. Илюхина, Н.Ю. Кожушко, Ю.К. Матвеев, Е.А. Пономарева), патент № 2001113634/14 (014647) от 22 мая 2001 г., МПК 7 и «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом» (соавторы А.И. Сафронова, И.Н. Шайтор, Ю.Ф. Камынин) № 2290869 РФ МПК А61Н 1/00. Заявка № 2005119763 /14 от 24.06.05: Опубл. 10.01.07, БИПМ № 1; Приоритет 24.06.05.
Объем работы. Диссертация изложена на 326 страницах печатного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 9 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 261 отечественных и 160 иностранных источников. Работа содержит 31 рисунок и 53 таблицы.
Современное состояние проблемы отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы
В последние годы в России отмечается снижение уровня здоровья детей и ухудшение качества их жизни, в то же время отмечается неуклонный рост перинатальной патологии [5, 12, 186, 187, 188, 205]. Две трети всех заболеваний нервной системы у детей своими истоками уходят в перинатальный период жизни ребенка [10, 11, 12, 186, 187, 188, 205, 283, 400]. Основная часть перинатальной патологии нервной системы связывается с перенесенной внутриутробной гипоксией плода, внутриутробным инфицированием, натальной асфиксией, патологическим характером родов, обвитием пуповины вокруг шеи плода и родовыми черепно-спинальными травмами [3, 6, 8, 14, 23, 31, 47, 77, 150, 151, 162, 322, 335]. По данным разных авторов, перинатальную гипоксию переносят от 60 до 90% новорожденных [4, 8, 31, 47, 48, 150, 151, 160, 162, 164, 180]. Многие исследователи к повреждающим факторам головного мозга перинатального периода относят признаки токсикоза 2-й половины беременности у матери, внутриутробные микротравматические повреждения, влияющие на развитие стволовых образований головного мозга, субклинические формы натальной травмы шейного отдела позвоночника, проявляющиеся в последующие периоды развития хронической церебральной сосудистой неполноценностью и т.д. [3, 28, 126, 182, 193, 227, 345]. Результаты исследований, проведенные в экологически загрязненных районах, показали негативные отдаленные последствия воздействия радионуклидов в виде различных постгипоксических нарушений головного мозга и развития лейкоэнцефалопатий [83]. Исследования последних десятилетий, посвященные развитию новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию и/или асфиксию, позволили определить функциональное значение стволовых механизмов регуляции мозга в ранние сроки постнатального периода [126, 272, 273, 393]. Обоснована роль центральной регуляции кислородзависимых систем энергообеспечения органов и тканей развивающегося организма человека [61, 66, 130]. При этом большое внимание уделяется церебральной астенизации, с которой связывают задержку становления многих навыков у ребенка и функций его организма, плохую обучаемость и низкую социально-поведенческую адаптацию [64, 71, 85, 189, 363, 390]. По данным разных авторов, частота церебрастенических расстройств у детей составляет от 36 до 70% [57, 115, 189]. В последние годы существенно увеличилось число работ, посвященных особенностям формирования психофизиологических функций у детей с отдаленными последствиями перинатальной патологии ПНС [4, 87, 104, 105, 106, 143, 166,255,283,378]. Ряд работ посвящены изучению нейрофизиологических механизмов избирательного и направленного внимания у детей в критические адаптационные периоды становления в обществе, формированию и изменениям электрический активности мозга при трудностях обучения детей, оценке критических, сенситивных и ускоренных периодов развития школьников [129, 130, 131, 132, 133]. Продолжается поиск факторов снижения стрессорной устойчивости организма детей, перенесших перинатальное повреждение нервной системы, при переходе к школьному периоду жизнедеятельности; изучение функциональных возможностей организма школьников при физических нагрузках и т.д. [154, 159]. -22-Многочисленными исследованиями показано, что даже при минимальном повреждающем воздействии на мозг в перинатальный период, в последующие возрастные периоды развития ребенка выявляются разнообразные вегето неврологические и/или психосоматические синдромы, обычно легкой степени тяжести, обусловленные функциональной недостаточностью центральных механизмов регуляции. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с перенесенными гипоксическими повреждениями головного мозга перинатального периода, чрезвычайно велик. С одной стороны, это незначительные повреждения, выражающиеся функциональной недостаточностью ЦНС и вегетативной нервной системы, которые, в основном, клинически себя проявляют только в определенные возрастные периоды жизни ребенка или в связи с предъявлением ему различных нагрузок (легкие задержки психомоторного и речевого развития, умственная усталость, ВСД и т.д.), а, с другой стороны - тяжелые органические изменения мозга в виде детского церебрального паралича, сопровождающегося умственным недоразвитием, грубыми речевыми нарушениями, эпилептическим синдромом и т.д., приводящие к инвалидизации ребенка [1, 4, 7, 8, 9, 33, 43, 47, 57, 74, 112, 140, 142, 145, 154,227,279,389]. По различным данным, последствия перинатального поражения нервной системы в разные периоды детства выявляются у 25% всего детского населения [8, 68, 283]. Но в последние годы обращает на себя внимание, интенсивный рост численности детей с субклиническими формами пре- и перинатальной патологии ЦНС [4]. Отмечено, что у детей, в анамнезе которых имелись сведения о перинатальной энцефалопатии, чаще формируются поли системные нарушения адаптации [70, 80, 401]. В начальной школе примерно половина неуспевающих детей наблюдаются в связи с минимальной мозговой дисфункцией (ММД) [8, 68, 214, 225, 251, 252, 262, 265, 283]. При описании клинических проявлений ММД отмечается сочетание рассеянной микроочаговой симптоматики с пирамидной, экстрапирамидной или стволовой недостаточностью нервной системы, умеренно выраженными речевыми нарушениями, расстройствами восприятия, синдромами нарушениями внимания и гиперактивности, недостаточностью интеллектуальной деятельности, трудностью обучения [9, 68, 124, 131, 171, 203, 212,402,428]. Большое число работ посвящено изучению влияния на течение и клиническое проявление перинатальных последствий ЦНС при физических и психоэмоциональных нагрузках, травм, медикаментозной депрессии мозга при проведении общей анестезии, соматической патологии и т.д. [34, 55, 109, 117, 136, 156, 276, 279, 361, 395, 421, 422]. Последние годы отмечены увеличением числа работ по проблеме синкопальных состояний у детей и подростков, имеющих неблагоприятный анамнез перинатального периода жизни ребенка. При этом большая часть исследователей связывают клиническую манифестацию синкопов с перенесенным в детстве ишемически-гипоксическим повреждением мозга [263, 264]. Значимость проблемы функциональных нарушений центральных механизмов регуляции у детей с отдаленными последствиями ЦНС отмечается специалистами разных специальностей. Показано, что у данной группы детей с возрастом в патологический процесс вовлекаются органы зрения и слуха, пищеварительная, сердечно-сосудистая системы и др., что значительно снижает качество их жизни и уменьшает желаемую реализацию интеллектуальных возможностей, формируя взрослого человека со сниженными адаптивными возможностями, а как следствие раннее проявление различных патологий, снижение трудоспособности, иногда ранней инвалидизации. [69, 96, 135, 147].
Возрастные и половые особенности формирования клинических вариантов отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей
В дошкольном периоде на первый план выступали повреждения и дисфункция основных анализаторов (зрительного и слухового), задержка формирования речи и нервно-психического развития (1, 2, 3 и 4 группы). В структуре клинических проявлений отдаленных ПГГПНС нарушения речевого развития 3-4 уровня отмечались у 21,5% обследуемых детей дошкольного возраста, темповая задержка нервно-психического развития — 24,0%) случаев, нарушение зрения и слуха соответственно - 15,2 % и 5,0%. В исследовании были исключены тяжелые резидуальные органические последствия ППНС.
У детей школьного возраста клинические проявления ППНС в основном обусловлены функциональной недостаточностью уже сформированной системой центральной регуляции, но не справляющейся с предъявляемыми стрессовыми и текущими нагрузками (5-я и 6-я группы). Чаще всего это проявлялось клиническими симптомами церебрастенического синдрома, хронической вертебрально-базилярной недостаточностью, обычно обусловленной кранио-вертебральной патологией, и неврогенными синкопальными состояниями. Подобные проявления часто сопровождались различной психосоматической патологией.
Анализ 159 карт вызова скорой медицинской помощи позволил выявить возрастные и половые особенности встречаемости синкопальных состояний (СС) у обследуемых детей. Так, СС чаще встречались у девочек - 97 (61%), у мальчиков - 62 (39%). Возрастные пики возникновения СС у мальчиков соответствуют возрасту 7 и 14-15 годам, у девочек - 7 и 11-12 лет (рис.3). По-видимому, увеличение числа СС в возрасте 6-7 лет связано с незрелостью центральной системы регуляции в период быстрого роста костно-мышечной системы ребенка в связи с задержкой созревания биоэлектрической активности коры (БА) головного мозга у детей с отдаленными ГШПНС и натальными повреждениями шейного отдела позвоночника. Уровень возрастного электрогенеза коры зависит от степени тяжести перинатального повреждения ЦНС ишемически-гипоксического генеза, а в последующие годы - от адекватности нейрометаболического обмена и кровоснабжения головного мозга. Риск возникновения СС увеличивается у школьников с симптоматикой церебрастенического синдрома и психосоматической патологией, психоэмоционально не готовых к информационно-стрессовым нагрузкам, предъявляемым современной школой.
Надо отметить, что увеличение числа СС в возрасте 6-7 лет вероятно связано с незрелостью центральной системы регуляции в период бурного роста костно-мышечной системы ребенка в связи с задержкой созревания биоэлектрической активности коры (БА) головного мозга у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы и натальными повреждениями шейного отдела позвоночника. Формирование возрастного электрогенеза коры напрямую зависит от степени тяжести перинатального повреждения ЦНС, достаточности и адекватности кровоснабжения головного мозга в дальнейшие периоды жизни ребенка. В этот период СС может возникнуть еще и как проявление школьной дезадаптации у детей эмоционально, психически и функционально неготовых к информационно-стрессовым нагрузкам, предъявляемым современной школой. Возрастные периоды 11-12 лет у девочек и 14-15 лет у мальчиков соответствуют препубертатному периоду, который характеризуется ускоренным ростом организма и гормональной перестройкой, с организацией гуморальной и центральной регуляции нервной системы на качественно новом уровне. Клинико-неврологическое обследование детей дошкольного возраста (1-я, 2-я, 3-я и 4-я группы) (табл. 4) позволило выделить схожие жалобы и клинические проявления, характерные для больных с церебральной астенизацией на фоне энергодефицитного состояния головного мозга после перенесенного гипоксически-ишемического повреждения ЦНС перинатального происхождения (данные анамнеза). У обследуемых детей были выявлены снижение любознательности, памяти, круга интересов, быстрая утомляемость, функциональная недостаточность зрительного, слухового восприятия, иногда аутистическая симптоматика и неврозоподобные состояния. Для детей с -129-церебрастеническим синдромом были характерны легкие диссоциации мышечного тонуса в сочетании с быстрой истощаемостью сухожильных рефлексов, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности. Наряду с этим отмечалась вегетативная дисфункция (диэнцефальная дисфункция, потливость, эмоциональная и поведенческая лабильность, нарушение сна), нарушение функции желудочно-кишечного тракта, постгипоксическая кардиопатия (функциональный систолический шум, дыхательная аритмия), Клиническими проявлениями гипертензионного и гипертензионно-гидроцефального синдромов (симптоматической гидроцефалии) у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС были деформация черепа с выраженными буграми (чаще лобными), превышение размера черепа по сравнению с возрастной нормой окружности головы, положительный симптом Грефе, часто в сочетании с застойной венозной сетью в височных и лобных областях головы, головная боль, иногда с тошнотой и рвотой, нарушение сна, метеозависимость, иногда положительные симптомы «судорожной готовности», нестабильность зрительного и слухового внимания, низкая обучаемость. У этих детей отмечался повышенный мышечный тонус и его диссоциация по горизонтальной оси тела, тремор конечностей.
В результате неврологического осмотра у большинства детей дошкольного возраста выявлена нестабильность позвоночника, в основном, в шейном отделе, дисфункция в шейно-грудном переходе, вялая и нестабильная осанка с тенденцией формирования сколиоза или кифосколиоза. У большинства обследуемых детей имелись анамнестические сведения о родовой травме шейного отдела позвоночника (ШОП).
Сравнительный анализ биоэлектрической активности коры головного мозга у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы
Проведение комплекса реабилитационных мероприятий у детей 1 -й, 2-й, 3-й и 4-й групп, включающих в себя нейрометаболическую терапию, транскраниальную микрополяризацию (ТКМП) проекционных зон лобной и теменной коры левого полушария в сочетании с коррекционной логотерапией, психологическую коррекцию, показало, что у всех детей отмечалась значительная положительная динамика сразу после курса лечения и достигнутый результат не только сохранялся, но и усиливался.
В группах без ТКМП лечебного эффекта отмечено практически не было (по жалобам родителей, по заключениям специалистов, с которыми эти дети занималась, данным обследования).
Так, у детей с речевыми нарушениями (1-я группа) при проведении ТКМП отмечалось достоверное улучшение электрогенеза коры по динамике параметра исходной Б А по ЭЭГ (Р 0,001) в виде увеличения ее с 34,42 ± 1мкВ до 49,71 ± 0,6 мкВ, достоверное снижение пароксизмальности при проведении функциональных пробах до полного ее исчезновения у 92,16% случаев (до лечения - 61,54% больных), улучшение регионального распределения основных биоритмов по ЭЭГ у 92,31% детей (до лечения 69,23%) (Р 0,01), полное восстановление исходного уровня БА после функциональных проб у 11,54% детей (Р 0,001) (табл. 18).
Выраженная положительная динамика отмечалась по показателям гемодинамики мозга: достоверно снизился процент дефицита пульсового кровенаполнения по данным РЭГ с 23,27 ± 0,97% до 6,85 ± 0,93% (Р 0,01), а при проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны по РЭГ с 28,37 ± 1,26% до 16,25 ± 0,9% (Р 0,001), по данным УЗДГ сосудов головного мозга - с 24,65 ± 1,42% до 15,29±1,12 % (Р 0,001), а при запрокидывании головы назад - с 18,33 ± 0,74% до 15,36±1,03% (Р 0,001).
Увеличилась устойчивость к транзиторной гипоксии по динамике пробы Штанге с 17,73 ± 0,41 сек до 24,06 ± 0,6 сек. (Р 0,001) и повысился уровень бодрствования по показателям омегаметрии с 6,85 ± 0,93 мВ до 20,8± 0,53 мВ (Р 0,001). Следует отметить, что исходно во всех группах параметры либо не различались, или различия проявлялись у более тяжелых больных.
В группе с ТКМП по всем показателям было достоверное улучшение исследуемых параметров. В группе с традиционным лечением для тех показателей, где была статистически достоверная динамика, отмечено ухудшение показателей, например, по показателю наличия пароксизмальности по ЭЭГ - 58,82%о случаев (30 чел.) до лечения и 76,47% (39 чел.) после лечения (Р 0,05). Сравнительный анализ динамики (до и после лечения) показателей суперпозиционного сканирования головного мозга у детей 1-й группы с использованием традиционной терапии или ТКМП выявил достоверное уменыпение вентрикуломегалии (Р 0,01), улучшение нейромедиаторного обеспечения мозга (Р 0,01), уменьшение скорости первичной и вторичной обработки информации соответственно с 1,68 ± 0,04 мсек до 1,46 ± 0,03 мсек и 6,42 ± 0,32 мсек до 4,83 ± 0,11 мсек (Р 0,001) (табл. 19). - 178-В табл. 18 и 19 для количественных характеристик представлены параметры М ± m и min-max, а для качественных — абсолютное число случаев и их доля (%) в группе от количества имеющихся наблюдений по соответствующему параметру (Р 0,001). Сравнительный анализ использования ТКМП и традиционной терапии по показателям когнитивного развития выявил достоверное улучшение всех исследуемых параметров в группе с ТКМП (Р 0,001) сразу после лечения и прогрессирование достигнутого эффекта после 6 месяцев от начала терапии по большинству показателей (Р 0,01) (табл. 20). - 180-Примечание: отсутствие отметки достоверности различий свидетельствует об отсутствие различий между группами, различия достоверны при - Р 0,05, -РО,001, -Р 0,001. Стабильно и значительно улучшился показатель работоспособности ребенка сразу после лечения от 2,77 ± 0,09 баллов до 4,54 ± 0,07 баллов (Р 0,001) и через 6 месяцев - до 4,75 ± 0,06 баллов (Р 0,01). Улучшился показатель мыслительной деятельности, который до лечения методом ТКМП составлял 2,77 ± 0,09, а после лечения - 4,13 ± 0,05 баллов (Р 0,001), а спустя 6 месяцев - 4,73 ± 0,06 баллов (Р 0,001). Анализ динамики нейрофизиологического и психолого-логопедического обследования больных позволил показать высокую эффективность использования комплексной восстановительной терапии, включающую ТКМП, достигая при этом продолжительный эффект, что клинически выражается в снижении выраженности проявлений церебрастении фоне стабилизации центральных механизмов системы регуляции.
Результаты проведения пробы Штанге у больных различных исследуемых групп
Катамнестическое наблюдение проведено у 112 детей (53 мальчиков и 59 девочек) в возрасте от 1 года до 18 лет с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы в виде различных вариантов церебральных дисфункций без грубых органических изменений.
Анализ клинико-неврологической динамики в зависимости от возраста детей с учетом морфофункциональных и нейрофизиологических изменений выявил следующие тенденции: в дошкольном возрасте темповая задержка психического развития максимально выявлялась (до 42,0%) у детей в возрасте от 1 года до 4 лет, аналогичная ситуация отмечалась и с проявлениями задержки речевого развития, что составило 55,4 % случаев. Зрительное восприятие у детей прогрессивно ухудшалось с возрастом, по-видимому вследствие нарастания информационной и образовательной нагрузки. Однако, заметных тенденций в нарушениях восприятия слуха обнаружено не было (табл. 31).
Клинические признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома или гидроцефалии в наибольшем проценте случаев (30,4%) отмечались в раннем возрасте детей (от Ігода до 4 лет). Судорожный синдром также чаще наблюдался в этом же возрасте в виде симптоматических судорог (фебрильные, гипокальциемические судороги, респираторно-аффективные пароксизмы). Общая возрастная тенденция выявлена в проявлениях у детей симптоматики церебрастенического синдрома, неврозоподобных состояний и формирования психосоматической патологии, которая в препубертатном периоде составляла от 36.6% до 63, 4 % случаев.
В процессе школьной нагрузки с возрастом прогрессивно увеличивалось число детей с вертебрально-базилярной недостаточностью (от 36,6- 51,8% случаев), краниовертебральной патологией (от 38,4 - 52,7%) и на этом фоне появление синкопальных состояний - до 27,7%о случаев. Полученные данные катамнеза детей с ПППНС свидетельствуют о нестабильности центральных регуляторных механизмов в течение всего периода становления организма ребенка, его компенсаторно-приспособительных возможностей в условиях стресса, повышенной нагрузки и физиологических критических периодах роста. Прогнозирование клинических манифестаций отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей по биотестируемым факторам крови. Изучение особенностей течения приспособительно-компенсаторных реакций организма в ответ на ишемически-гипоксическое повреждение ЦНС перинатального происхождения является актуальной проблемой. Как известно, приспособительные реакции развиваются после воздействия на организм ребенка различных неблагоприятных факторов [4, 14, 34, 48]. Как отмечено, практически однотипное повреждение мозга перинатального периода (чаще вследствие гипоксии и ишемии) в последствие может приводить к различным исходам: от выздоровления и функциональной недостаточности ЦНС до грубой органической патологии мозга. Поэтому для детской неврологии актуальной проблемой остается ранняя диагностика, поиск прогностических маркеров последствий перинатального повреждения нервной системы у детей. Для выявления прогностически значимых признаков в развитии ПППНС целесообразно выделять не только клинические, но и биохимические критерии повреждения нервной системы [8, 40]. По данным некоторых авторов, при развитии любого патологического процесса в организме запускаются компенсаторные реакции, которые не всегда полностью выполняют функцию защитных механизмов [26, 27, 29]. Одной из особенностей компенсаторных реакций, развивающихся в ответ на перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение мозга, часто является наличие уже исходной функциональной недостаточности центральной системы регуляции вследствие ее незрелости и возрастной несформированности. Это является причиной стереотипности клинико-морфологических проявлений компенсаторных реакций вне зависимости от того, какие причины явились толчком для развития патологического процесса. Весомую роль в формировании ответных компенсаторных реакций организма ребенка играет наследственная предрасположенность к развитию дефектов ферментативных систем организма, повреждение других органов и систем, родовой стресс [58, 62, 135]. На формирование компенсаторных реакций активно реагирует и система крови. Это связано не только с особенностями функционирования кровеносной системы, но и с наличием в ней нескольких плазменно-клеточных систем. В работах И.В. Давыдовского (1962), В.Н Галанкин и А.М.Токмакова (1991) доказана, что полисистемная реакция крови на развитие патологического процесса является гематологическим ответом на тканевую недостаточность любой этиологии. Многочисленные исследования показали, что начальные проявления компенсаторных процессов и переход их в состояние дезадаптации наиболее эффективно можно оценивать, анализируя физико-химические и биохимические изменения в крови пациента [27, 37, 39]. В настоящем исследовании метод биотестирования использовался как неспецифический маркер проявлений патологических состояний, связанных с нарушениями механизмов центральной регуляции у больных с различными последствиями перинатального повреждения ЦНС, а количественная его характеристика - как один из критериев эффективности проводимой терапии. Нами проведено исследование по определению биотестируемого трансферного пептидного фактора сыворотки крови у 32 детей в «дебюте» различных вариантов клинических проявлений последствий перинатального повреждения ЦНС, в том числе у 21 ребенка — с грубым органическим поражением ЦНС (детским церебральным параличом) в возрасте от 4 до 7 лет, 11 чел. — с задержкой речевого развития (ЗРР) и ТЗНПР в возрасте от 4 до 7 лет. Контрольную группу составили практически здоровые дети (11 чел). Результаты оценки биотестируемого фактора (БФ) и коэффициента асимметрии у детей с различными клиническими последствиями перинатального повреждения нервной системы представлены в таблице 32. Результаты исследования БФ выражались в виде дроби, числитель которой обозначал в условных единицах функциональную активность левого полушария, а знаменатель отражал функциональную активность правого полушария головного мозга обследуемых. Частное от деления числителя на знаменатель рассматривалось как коэффициент асимметрии (КА). При этом в работе Т.В. Авалиани (1986) установлено, что у здоровых детей этот коэффициент равен единице. Показатель биотеста в пределах до 2-х условных единиц рассматривался как вариант нормы, свыше 2-х условных единиц — как признак патологии.
