Введение к работе
Актуальность. Проблема неспецифического язвенного колита у детей в настоящее время становится все более актуальной, поскольку воспалительно-деструктивное поражение толстой кишки является одним из наиболее тяжелых, хронически протекающих и ннвалидизиру-ющих заболеваний, нередко угрожающих жизни больного. Уступая по частоте другим болезням органов пищеварения, распространенность язвенного колита выросла с 60-х годов в 8-14 раз И. Ю. Юдин (1968), В. Д. Федоров (1982), Schulz (1995). Вызывает тревогу и то, что сроки начала патологического процесса отчетливо смещаются в более ранний возраст.
Интерес исследователей к данной проблеме носит волнообразный характер. Малая перспективность конечного лечебного эффекта при традиционных и только что внедренных в практику терапевтических воздействиях, отсутствие надежных мер профилактики, упорность течения болезни, требуют вложения больших средств в борьбу с длительными и тяжелыми рецидивами, осложнениями и ранней возможностью малигнизацни процесса Т. Л. Михайлова (1989), Levin et.al. (1991), Stjnnington et.al. (1987). Альтернативный подход — хирургическое лечение — позволяет достичь только определенного эффекта в уменьшении выраженности тяжелых форм болезни, выводя на первый план уже новые проблемы медико-социального или этического характера.
В результате анализа сложившейся ситуации видно, что на сегодня накоплен достаточно обширный материал по раскрытию патогенетической сущности болезни. При этом повышение эффективности современной терапии неспецифического язвенного колита складывается в основном на дополнении базисного противовоспалительного лечения назначением новых препаратов и немедикаментозных воздействий по традиционному назначению, с учетом отдельных, вновь уточняемых звеньев патогенеза болезни. К изучению же всего комплекса механизмов формирования и прогрессирования клинических проявлений неспецифического язвенного колита, как самостоятельной нозологической формы, в настоящее время обращаются редко, а зря. Повысилась распросра-ненность болезни, омолодился возраст пациентов — значит умножились или усилились причины, способствующие возникновению данного заболевания. Техногенные загрязнения, социальные потрясения, ксенобиотики в воде и пище провоцируют развитие патологических процессов не только в толстой кишке, однако столь яркая связь появления
и прогрессирования определенной нозологической формы с развитием индустрии прослеживается не у многих заболеваний. Сегодня большинство исследователей признает, что язвенный колит является реакцией человека на новые многофакторные воздействия окружающей среды Janowitz (1985). В качестве же ведущего механизма реализации патологического процесса, выдвигаются на первый план или психосоматическая концепция, или аутоиммунная теория М. Е. Турчине (1971), Barclay, Turnberg (1987), Moral (1980). Практическое приложение этлх и недавно появившихся многофакторных концепций А. В. Дубинин с со-авт. (1987), Foder, Dejica (1977) не позволяет, тем не менее, объяснить все многообразие изменений клинической картины неспецифического язвенного колита: увеличение числа тяжелых форм, снижение эффективности традиционной противовоспалительной терапии.
Поэтому нам представляется перспективным поиск новых патогенетических подходов к проблеме неспецифического язвенного колита. Время расширило методические возможности, появились новые научные факты, носящие иногда частный характер. Назрела необходимость систематизации накопленного клинического и теоретического опыта.
Цель исследования. На основе разработанной патогенетической модели определить систему оптимальных лечебных мероприятий у детей с неспецифическим язвенным колитом.
Задачи:
1. Выявить направление эволюции клинических проявлений неспеци
фического язвенного колита и определить степень влияния экзогенных
и эндогенных факторов на формирование и эпидемиологию болезни.
2. Систематизировать имеющиеся научные данные и результаты
собственных наблюдений с разработкой на их основе обобщающей па
тогенетической модели развития заболевания.
-
Определить характер и значимость клинических и функционально-морфологических сдвигов в оценке прогноза болезни.
-
Апробировать патогенетически обоснованный комплекс лечения не специфического язвенного колита у детей, направленный на повышение резервов защитных систем организма и оценить его эффективность.
Научная новизна. В настоящей работе впервые представлена новая обобщающая концепция (информационно-логическая модель) патогенеза неспецифического язвенного колита, в которой максимально объединены известные на сегодня и выявленные в нашем исследовании ме-
ханизмы развития патологических отклонений. Сущность заболевания впервые представлена как система последовательно возникающих патофизиологических реакций на организменном, тканевом и клеточном уровнях — адаптационно-микроциркуляторных, метаболических, иммунологических и дисбиотических нарушений, приводящих к развитию воспалительного процесса в толстой кишке.
Проведена систематизация факторов, предрасполагающих к возникновению болезни, среди которых следует выделять экзогенные — пси-хотравмирующие воздействия внешней среды и экологические влияния на иммунную систему и биоценоз, в том числе ятрогенного происхождения, а также эндогенные — наследственно-генетические особенности иммунной системы. Выявлена зависимость выраженности клинических проявлений болезни от некоторых генетических факторов.
Впервые доказана негативная направленность эволюции основных клинических проявлений неспецифического язвенного колита с 50-х годов до наших дней. Отмечено утяжеление основных симптомов болезни и зарегистрированы новые внекишечные проявления, характерные для неспецифического язвенного колита как отдельной нозологической формы.
Установлена отчетливая взаимосвязь степени адаптационных, метаболических и иммунологических отклонений с общей активностью различных симптомов и синдромов.
Теоретически обоснована и доказана эффективность нового комплекса консервативного лечения неспецифического язвенного колита, который предусматривает патогенетически целесообразную последовательность назначения ангиопротекторов, энтеросорбции, иммуномоду-ляции димефосфоном, иглорефлексотерапии и местного лечения на фоне базисной терапии.
Положения, выдвигаемые на оащиту:
-
Возникновение неспецифического язвенного колита сопровождается формированием каскада патофизиологических реакций на всех уровнях функционирования организма в результате воздействия неблагоприятных антропогенных факторов внешней среды на ребенка с генетической предрасположенностью к данному заболеванию.
-
Повышение эффективности лечения достигается комплексными, этапными, индивидуально-подобранными воздействиями на всю
систему патологических отклонений, включая повышение резервов естественных механизмов защиты и поддержание их на оптимальном уровне в период постгоспитального наблюдения.
Практическая ценность. Разработан новый показатель — индекс клинической активности болезни, позволяющий дать интегральную оценку совокупности основных проявлений неспецифического язвенного колита (характер стула, эндоскопическая картина активности и протяженности процесса, величина СОЭ, наличие и активность внекишеч-ных симптомов). Выработана система прогнозирования течения болезни, позволяющая предвидеть благоприятный или неблагоприятный характер ее исхода при консервативной терапии, основанная на определении скорости изменения индекса клинической активности в динамике наблюдения. В сомнительных ситуациях дополнительным критерием может служить состояние системы "перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита" в биологических мембранах, что позволяет решить вопрос о целесообразности дальнейшего консервативного лечения и показаниях к оперативному.
Разработан неннвазивный способ оценки регенерации слизистой оболочки толстой кишки и предложен новый способ консервативного лечения тотального неспецифического язвенного колита, который включает патогенетически обоснованную последовательность назначения, на фоне базисной терапии, иглорефлексотерапни, энтеросорбции, иммуномодулящш днмефосфоном, местного лечения и коррекции дис-бактериоза. Освещена тактика подбора индивидуально-необходимых лечебных мероприятий, максимально корригирующих всю цепь патогенетических изменений на различных этапах стационарного лечения и диспансерного наблюдения. Эта методика позволила достичь ускорения наступления ремиссии, в среднем на 5-7 койко-дней, увеличить продолжительность устойчивой ремиссии до 6-8 месяцев и более (по сравнению с 3-4 месяцами при традиционном лечении), снизить тяжесть обострений, возникающих из-за нарушений диеты, присоединения респираторных вирусных инфекций и обходиться при ликвидации подобных рецидивов без препаратов типа салазопиридазина.
Для коррекции дисбактериоза разработана рецептура и проведены лабораторные испытания нового продукта лечебного питания, обогащенного лактобактериями и обладающего антидиарейным, бактери-остатическим и антиоксидантним свойствами.
Тккая совокупность медикаментозных и немедикаментозных воз-
ствий позволила существенно повысить эффективность лечения, то есть улучшить качество жизни пациентов.
Внедрение р практику. По материалам работы изданы методические рекомендации: "Диагностика и лечение неспецнфического язвенного колита у детей" (МЗ РСФСР, 1989); "Клиника и лечение неспецифического язвенного колита у детей" (МЗ СССР, 1992); "Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с кровью в стуле у детей" (МЗ России, 1993);
Получено авторское свидетельство (А-3 N 1826953) на изобретение "Способ лечения неспецифического язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки" и 2 положительных решения по заявкам "Способ определения состояния слизистой толстой кишки" (N4952204/14 полож. реш. от 27.02.92.) и "Средство "ГРПКОЛО" для лечения гастроэнтерологических заболеваний, сопровождающихся диареей" (N 92001649/14 полож. реш. от 29.06.95.), 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Опубликованы 33 научные работы, информационное письмо "Показания и подготовка к эндоскопическим исследованиям толстой кишки у детей", Н.Новгород,1993. Материалы диссертации экспонировались на ВДНХ СССР - серебряная медаль (1990).
Основные результаты работы внедрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, детской областной клинической больнице. Результаты работы включены в учебный план клинических ординаторов, курсов усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии на базе республиканского гастроэнтерологического центра. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедрах педиатрии медицинских вузов И. Новгорода и Тюмени.
Апробация работы. Материалы работы доложены на различных конференциях:
симпозиум "Физиологическое и клиническое значение регулятор-ных пептидов", Горький, 1990;
XIX научная сессия Центрального НИИ гастроэнтерологии Москва, 1992;
-I Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 1992;
Всероссийская конференция "Современные подходы к диагностике и лечению органов пищеварения у детей ", Нижний Новгород, 1994;
2 Всероссийская конференция колопроктологов "Актуальные проблемы колопроктологии", Нижний Новгород, 1995;
Falk Symposium N91 "Inflammatory Bowel Diseases and Recurrent Abdominal Pain in Children", Basel, Switzerland, 1996;
II Конгресе педиаторов России, Нижний Новгород, 1996;
научно-практических конференциях в гг. Н. Новгороде, Саранске, Сыктывкаре, Куйбышеве, Нижнекамске, Набережных Челнах, Курске, Петрозаводске, Архангельске, Риге, Ессентуках, Барнауле, Красноярске, Новосибирске, Владивостоке, Южно- Сахалинске, Иркутске, Абакане и др.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных и литературных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 33 рисунка, в том числе 9 микрофотографий, приведены 3 выписки из историй болезни Библиография включает 225 отечественных и зарубежных источников литературы.
