Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудка и дваидцатипсрсшой кишкиу детей остаются актуальнойи до конца нерешенной проблемой педиатрии, несмотря па досташутые в последнее десятшегае успехи в изучении их этиологии и патогенеза, разработку новых методов диапюстики, совершенстяопание лечения (Гроздова TJO., 1SJ96; Щербаков Ш1, 1997; Чернот АА, 1998; Корсунский АА, 2000; Кильдиярова PP., 2001; Jb3ynnaTA,2001;Ganga-ZaixfaouP.S. etaL, 1999).
В последние годы наблюдается рост заболеваний органов пищеварения у детей в дошкольном возрасте - одном in наиболее ответственных периодов разнили ребенка (Юрко Г.В., 1996; Волков А.И, Усапова ЕП, 2000). Отмечается раннее формирование патологии со смещением первого пика заболеваемости їй возраст 3-4 года, при этом болезни желудка и дотаддатаперстпой кишки в структуре гасіроонгершіогическік заболеваний у дегей младшей возрастной группы в различных регионах России составляют от 20,9% до 32,8% (Карпова С.С. с соавт., 1999; Волков АЛ, Усапова Е.П, 2002).
Механизмы формирования гастродуодеіішіьньїх заболеваний в дошкольном возрасте, в отличие от более старших детей, относятся к числу іпименсе изученных, что обуславливает недостаточную эффективность терапии, способствует их рецвдивіїрованию и прогрессиро-ваииго. Огобую актуальность в гснззе гастродуодмильной твтолопшу больных данной возрастной гр)тдты приобретает аллерпнеский фактор в связи с нарастающей cei сибилизацией детского населения в условиях экологического прессинга, широкой расгфостранапіостью пищевой аллергии. При этом высокая частота вовлечения в патологический процесс желудочно-кишечного тракта, как иммунного органа и места реализации аллергических реакций, во многом определяет возможность развития тяжелых, длительно текущих гастгхзшпести-нальных аллергозов (Воронцов ИМ, Маталышна ОА, 1986; Чистяков ГМ с соавт., 1990; Субботин ОА, 19%;БатболкинИИ, 1998; KleinN., Jack D., 1999).
Одним in основных зтиолопмеских факторов хронических воспашггелыьк заболеваний желудка и двеї ддгртиперстной кишки как у взрослых, так и у детей, является инфекция Heli-cobacter pylori (Щербаков, Ш1,1991; Аруин ЛИ. ссоавт., 1993; Исаков В А, 1996; Корсун-' ский АА, 2000; Marshall BJ., Wanen JP., 1984; Engstrand L et al, 1991). Установлено, что степень инфицирования желудка гежжобактериями гарастает с возрастом и давностью заболевания (ААНижевич с соавт., 1995; АВМазурин, 1998;ЕАКорниенко, 1999).
В то же время у детей младшей возрастной группы роль инфекции Helicobacter pylori при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на фоне аллерпнеской патоло-пи, до настоящего времени окончательно не изучена (Беляева ОА, 1995; I роздова TJO., 1996;АкимовАА,1999; FrancavillaA. etal, 1999;ParsonnetJ. etaL, 1999).
Мало вішмания уделяется определашю роли гиразіпарной инвазіш в формировании хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей (Маркин АВ., 1996; Думова НБ. с сошт., 1999; Аверьянова НИ, Хусид ИЛ, 2001; Янкина Г.Н с соавт, 2001), в то время как в структуре острой инфекционной патологии у них гаразигозы прочно удерживают второе место после острых ресішраторньк. вирусных инфекций (Покровский В.И, 1997).
Требуют далыюйшего исследования особенности нарушений защитного барьера желудочно-кишечного тракта, обеспечивающего в норме его ффменгативный, иммунологиче-сзашисп^хг>рііьійіт»іес<лаз(БайбековИМ, 1991;ЗиновьевАС.,КоііоновАВ., 1994;Бы-коваВ.П, 1995; ТимофееваНМ, 1996, Хаитов РМ, ПишганБВ., 1997).
В патогенезе хронического гастродуоденита у детей существенною роль шрает ослабление метаболического звеїи защиты, в частности, дефицит цинка, іріводящий к снижению ашиоксиданшой и иммунологической активности (Лаврова АЕ, 1997; Мальцев СВ. с со-авт., 2001; Серебровская НЕ., 2001; (Мвуллина РА с соавт., 2001).
Можно ожидать, что полиэтиатогачность хронических гасіродуодешігов в младшей возрастной группе обуславливает разнообразие тгогенепгческих механизмов и их клишнеский полиморфизм, что требует совершенствовапия диагностики и проведения более дифференцированной, чем в старших возрастных группах, терапии
Вьгшеїгзложсішое определяет актуальность проведенных нами научных исследований.
Цель исследования: совершенствование диашостики и лечения хронических заболеваний желудка и дгиіадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста. Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения хронического гастродуодеігига у детей доглкольного возраста и обосновать выделение его клинических вариантов: в сочетании с атопическим дерматитом, на фоне дермо-гастгхиьггестшЕшьной формы пищевой аллергии, гастроинтестиналь-
іюго синдрома гояцевои непереносимости, в сочетании с паразитарной инвазией и ше связи с указанными выше факторами
-
Установить характер измешний слизистой оболочки желудка и даявдщиперстной кишки по результатам эндоскопического, цитологического, морфометрического и иммуно-пістохимінеского исследовашш.
-
Определить особенности шменений гуморального, клеточного иммунитета и нейтро-фильного фагоцитоза при различных клшпіческих вариантах заболевания
-
Изучить состояние местной специфической и нктюнифической защиты желудочно-кишечного тракта и установить значение выявленных нарушений при хронических гастро-дуоденитах у детей
-
йізработать критерии диаптостики клиіпгческих вариантов хронического гастродуоде-шпа у детей допгколыюго возраста и обосновать гршцяпы терапии.
Научная ношпна исследования. Получены новые данные об этиологической и патогенетической многофакторности хрошгческих заболевашш желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста. Впервые обоснована целесообразность выделения у детей младшей возрастной группы клинических вариантов хронического гастродуоденита: в сочетании атопиче-ским дерматитом, на фоне дермо-гастроинтестиналыгой формы пищевой аллергии, гастроинтестинального синдрома пищевой непереносимости, в соче-ташш с паразитарной инвазией и вне связи с указанными выше факторами.
На органном и тканевом уровнях доказана важнейшая роль снижения местной специфической и неспецифической защиты в патогенезе хроїшческих іастродуоденитоп у детей до-шкатьного возраста
Получены приоритетные данные об особенностях морфологических шменений и тканевых иммунных реакций в слизистой оболочке при различных варіантах хронического гастродуоденита у больных младшей возрастной грутты.. Установлено, что у детей с хроническими заболеваниями желудка и даетдцатиперстной кишки в сочетании с атопическим дерматитом и на фоне дермочастроштхтинальной формы пищевой аллергии восгашггель-ный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке имеет ітреимущественш аллергический гсікз с участием в поражении в основном ІдЕчшосредуемьіх механизмов и характери-
б зуется ітличием выраженной тканевой эозинофилии, накоплением межэпителиальных эо-зшюфилов, значительным повышением количества IgE-плазмоідггов, общего чисш тучных клеток и их деіраігулировашіьгх форм
Вггрвые показано, что для хрошнеского гаародуодрнита в сочетании с івразитарной инвазией наряду с увеличением в дуоденальной слизистой числа IgE-іглазмонитов и зпачигель-юй тканевой эозшофшией характерна большая, чем при атогаиеской аллергии, степень де-фануляции тучных клеток и накопление Т-суіірессоров, обладающих евдйствами цитоток-сических клеток
Доказано преобладание Igp-зависимых иммунных реакций с отложением СЗ-компонеша комплемента па базалыюй мембраїв эпителия слизистой оболочки двеїидцрти-гкретной кишки при хроническом гасіродуоденитс па фоію гастроишестинального синдрома пищевой непереносимости.
Установлено, что частота выявления Heticobacter pylori при разшнных вариантах хронического гастродуоденита у детей дошколыюго возраста составляет от 47% до 74%. При наличии Нр-шіфицирования желудка ангральный гастрит характеризуегся батьшей активностью, вьіражеішостью лимфоплазмоцигарной инфильтрации, тканевой иммунной реакции в сочетании с дефицитом SC-компопента в эпителиоцигах желудка и более ншкими показателями лиющашойаісгишостіжелудсчного сока.
Доказано, что дефицит цинка в сыворотке крови у больных хроническим гастродуодени-тсм отражает тяжесть морфологических изменений в слизистой оболочке ДПК; впервые ус-тановлеш его взаимосвязь со степенью выраженности дуоденита, ишжашем высоты ворсинок, уменьшением числа клеток Панета.
Получены новые данные о тем, что при хронических гастродуодешпах различной этиологии снижение уровш лизоцимной активности дуоденального содержимого коррелирует с уменьшением числа клеток Панета в слизистой оболочке ДПК
Практическая значимость работы. Доказана целесообразность выделения у детей дошколыюго возраста клинических вариантов хронического гастродуодешта, требующих дифферешдфованного подхода к диагностике и лечению, определены их клинико-функционалыше, иммунологические и морфологические критерии Разработал! и предло-
жеіи дня празспнеского применения схема дінпюстики различных варишггов хронического гастсродуодешпау доїш.
Разработаны шіфорьЕггигаїьіе морфометрические, ііммуногастохимическію и иммунологические кртерин аллфпічсского воспаления в органах гастро/гуодсі ильной системы, основанные на определении в слизистой оболочке ДГЖ катичесгш эозшгофильных гранулоци-тов в собственной пластинке и эпителии, IgE-плазмощггов, общего числа тучных клеток и их детршгулировашгьгх форм, уровня IgE в ;гуодепальном соке. Предложен морфологический способ дифференциальной диагностики атонической и неатопической аллергии желудочно-кишечного тракта по соогаошешш количества межэшпелиалыых эозинофилов и тканевых макрофагов в слизистой оболочке двсівдцатішерсшой кишки (патент № 2128836 от 10.О4.99).
Научно обоснованы пршщипы лечения хронического гастродуоденита у детей дошколь
ного возраста с учстсм клинических вариантов заболевания, доказага необходимость диф-
ференцированното назначали лечебных средств, тхвдействующих на этиологические фак
торы (аллергический, инфекциошплі, паразитарный), іювьгшающих местную специфиче-
ck)to и неспецифическую защиту, улучшающих функцжяилыюе состояние ЖКТ и восста-
навлишющих эубиоз, направлашых їй коррекцию ишгунного дисбаланса и вторичных ги-
rюIlм^f>^л^ьк(Xxлx>яш^й,yc^pшшющI^xдeфIщ^пЦlfflкa. ->
Реализация указанных разработок будет способствовать осуществлению более раншй и качественной діагностики гастродуодегвльньгх заболеваний у детей дошкольного возраста, тювышенню эффекпшности лечения, гіредупреждению формирования тяжелых, прогрессирующих форм хронической патологии
Вгклрсиие и апробация работы Результаты работы, основные кучные положсітия и выводы, разработанные критерии и схема диагностики клиіпнеских вариаіпов :фонического гастродуодеігига у детей дошкшьного возраста, іршцштьі дифференциальной их терапии, шЕдрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастгхвіїгерологии МЗ РФ, детском от-делении Московской медштинской академии имИМСеченова, отделении раннего возраста ' детской областной больницы и аллерголсоиесксм отделении больницы №27 гННовгорода.
Основные материалы работы отражены в 7 методических рекомендациях и ішструктив-ію*іетодических указаниях, 2 пособиях для врачей, представлены в 70 печатных работах в
s журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, сьездов и конференций, 3 монографиях и справочнике по детской гастршпгератопи.
По результатам работы имеются ттенг на изобрстеїше «Способ дщпіостики аллергии желудочно-кишечного тракта» (№ 2128836 от 10.04.99), 2 авторских свидетельства на изобретения: «Способ диагностики пищевой аллергии» (№ 1165365 от 01.03.85) и «Способ прс-гаозирования обострения восгилителыюго процесса в двешддаїїшерстной кишке у детей» (№1264079,1986г.).
Материалы дассертации сбсуждеїші и одобрены на V Международном симпозиуме «Пищевая непершосимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищевареши у детей. Питание здорового и больного ребенка» (Москва — ННовгород 1996); УП Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнгеролопш: настоящее и будущее» (Москва, 2002); Российских Гасіргонгерсиогических неделях (Москва , 1998, 2000); IY Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Лениирад, 1990); 1 Всесоюяюй конференции «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии» (Горький, 1990); Республиканской научно-практической конференции гастрсонтерсиогов «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диашостике и терапии заболеваний органов пищевареши у детей» (ННовгород 1994); Республиканском рабочем совещании главных шециалшгов по детскому питанию «Лечебное питание» (ННовгород 1991); Республиканских конференциях при участии ВНОГ (Рязань, 1986; Вильнюс, 1988), совместном заседании Всесоюзіюй и Респ)ликанекой проблемных комиссий (Горький, 1986); итоговых шучных конференциях Горьковского ів-учнс-иссшедовательскогокс«аю^енсрсвіоіическогоішституга (1989,1990).
Результаты шучной работы использовались в процяхе преподавания на Ресггубликанских курсах по детской гастрсогггерологии на базе Респуйшканского гастршіггеролопнеско-го центра (ННовгород) и выездных семинарах 1990-2001 гг., гри обучении клинических ординаторов и аспирантов.
Критерии и схема диашостики хронических гастродуоденитов различного генеза, способы выявления аллергических поражений ЖКТ у детей младшей возрастной группы, принципы диффереішировашюй терапии хронического гастородуоденига в зависимости от его клинического варианта могут быть вшдрены в работу детских поликлиник, соматических, гастргашегхшогических, аллергшогтескихстациоіиров, гастрсощеролопиескихцршроа
Объем и струкіура диссертации. Диссертация галисат на русском языке, состоит ш введения, обзора лшературы, описшшя объема и методов исследования, 4 глав собствешшх наследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена їй страницах мшгапюшсвэго текста, іглшостри-рована таблицами, рисунками. Библиограсрінеский указатель включает литературных источников ( отечественных и зарубежных).
