Введение к работе
Актуальность научных исследований по данной проблеме определяется не только стабильно высоким уровнем распространенности рецидивирующего бронхита, составляющего треть всех пульмонологических больных, страдающих рецидивирующими и хроническими заболеваниями брон-холегочной системы (Р.Г.Артамонов, 198S; С.М.Гавалов и соавт., 1984, 1995; E.Szekely et at, 1981), но и значительным числом случаев неблагоприятного его исхода с трансформацией в хронический бронхит (А.В.Богданова, 1984, 1985, 1996; Г.И.Киршин, 1982; L.HIouskova, Y.Holisten, 1993) и бронхиальную астму (Р.Г.Артамонов, 1988; С.М.Гавалов и соавт., 1995; W.W.Busse, 1988).
Все это диктует необходимость прогнозирования риска возникновения рецидивирующего бронхита у детей, разработки критериев его ранней диагностики, дальнейшего изучения патогенетических механизмов формирования и рецидивирования патологического процесса с целью обоснования лечебно-реабилитационных мероприятий и организационно-методических подходов к профилактике данного заболевания.
Многочисленными исследованиями последних лет установлены группы факторов, ответственных за развитие рецидивирующего бронхита (генетические, пренатальные, анатомо-возрастные, внешней среды), ведущие патофизиологические проявления, оказывающие влияние на клиническую картину заболевания, уточнены многие патогенетические механизмы данного состояния, определяющие фазовую характеристику его развития, сформулирована концепция стадийности, позволяющая оптимизировать диагностику и терапию (С.В.Рачинский и соавт., 1978, 1995; В.К.Таточенко и соавт., 1981, 1996; К.Ф.Ширяева, 1984, 1985; Р.Г.Артамонов, 1984, 1988; С.М.Гавалов и соавт., 1984, 1996; В.В.Дурягин, 1994; И.В.Слобожанкин и соавт., 1986; А.В.Богданова и соавт., 1987, 1996; В.П.Сорогин, 1987; НАОнучин, 1987: P.N.Lee, 1987).
В научной литературе также убедительно доказано, что одним из возможных механизмов, способствующих возникновению и рецидивированию воспалительного процесса в бронхолегочной системе могут быть нарушения структуры и функции легочного сурфактанта, являющиеся обязатель-
4 ным компонентом почти всех пульмонологических заболеваний (ААБиркун и соавт., 1986; В.А.Березовский и соавт., 1989; И.В.Богадельников и соавт., 1994; С.В.Бестужева, 1991, 1995; MRAshton et at, 1992).
Однако, при наличии работ, касающихся различных сторон этой проблемы, на наш взгляд отсутствует комплексное и многоуровневое изучение количественных изменений поверхностно-активных фосфолипидов легочного сурфактанта. Акцент большинства исследователей смещен в сторону изучения одного из уровней липидного метаболизма поверхностно-активной выстилки легких. В то же время остаются неясными механизмы последовательного включения р патологический процесс при рецидивирующем бронхите клеточного (эритроцит), органного (конденсат выдыхаемого воздуха) и организменного (сыворотка крови) уровней функционирования фосфолипидных параметров сурфактантной системы легких.
Остается практически неизученной роль антенатального (первичного) дефицита поверхностно-актиных фосфолипидов и постнатального (вторичного) повреждения поверхностно-активной выстилки легких в формировании рецидивирующего бронхита у детей. Не раскрыты с патогенетических позиций изменения липосинтетических и липолитических параметров легочного сурфактанта для обеспечения липидного гомеостази в ходе развития патологического процесса, характер межсистемного взаимодействия и особенности кооперативной ответной реакции липидных компонентов сурфактантной и антисурфактантной системы легких на вирусно-бактериальную агрессию.
Отсутствуют четкие функционально-лабораторные и хронобиологиче-ские' критерии диагностики нарушений респираторной и метаболической функции легких в различные периоды заболевания не определены информативная значимость и диагностический вес этих параметров в ходе динамично изменяющегося воспалительного процесса.
Можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставлен-ных вопросов позволит не только раскрыть один из возможных патогенетических вариантов рецидивирующих форм, бронхитов, но и научно обосновать подходы к терапевтической коррекции выяленных.отклонений, что несомненно способствовало бы снижению заболеваемости рецидивирующим бронхитом и улучшению его прогноза.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ-
Раскрыть патогенетические механизмы изменений лилидных парамет- ров сурфактантной системы легких с тем, чтобы обосновать и разработать технологию диагностики, прогнозирования и направленной терапевтической коррекции у детей с рецидивирующим бронхитом.
1.Установить характер липидных изменений легочного сурфактанта, оценить диагностическую и прогностическую значимость его отдельных параметров в динамике рецидивирующего бронхита в зависимости от особенностей его течения и формирования. Уточнить факторы риска первичного и вторичного повреждения поверхностно-активных свойств легких и их роль в возникновении рецидивирующего бронхита на разных этапах его формирования.
2.Выявить отклонения основных показателей, характеризующих состояние антисурфактантной системы легких, установить их роль в механизмах пролонгирования воспалительного процесса при рецидивирующем бронхите.
З.Дать клиническую оценку нарушений циркадианной организации отдельных параметров респираторной, метаболической, сурфактаной системы легких и разработать'хронобиологический алгоритм диагностики периодов рецидивирующего бронхита.
4.0пределить функциональные взаимосвязи между липосинтетически-ми и липолитическими показателями йа клеточном, органном и организ-менном уровнях для уточнения патогенетических механизмов повреждения поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта на различных этапах развития заболевания.
5.Дать функционально-биохимическую характеристику выявленных изменений респираторной функции легких и состояния липидного метаболизма в сурфактантной системе легких, оценить порядок включения отдельных его компонентов в динамике рецидивирующего бронхита. Выделить компенсаторно-приспособительные и дизадаптационные сдвиги при этом заболевании, систематизировать их диагностические критерии.
6.Выявить влияние и оценить информативную значимость интегральных факторов риска континуума формирования рецидивирующего бронхита, разработать и систематизировать на этой основе организационно-методические подходы к первичной профилактике данного заболевания и повторных его рецидивов начиная с антенатального периода.
7.Обосновать применение препаратов, модулирующих функциональную активность липидов легочного сурфактанта для поэтапной коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность предложенных сурфак-тантпротективных комплексов при рецидивирующем бронхите у детей.
В настоящей работе впервые в педиатрии:
— Раскрыты общие закономерности изменений липидных и фосфоли-пидных компонентов сурфактантной системы легких, их взаимосвязь с кли-
6 нико-функциональными проявлениями, периодом, особенностями течения и формирования рецидивирующего бронхита, что свидетельствует о патогенетической значимости при данном заболевании отмеченных структурно-биохимических преобразований поверхностно-активной выстилки легких.
Показана активация процессов катаболизма сурфактантных фосфолипидов (инициация свободиорадикального окисления липидов, снижение антиокислительной активности, усиление фосфолипазного гидролиза, дисбаланс внутриклеточного метаболизма двухвалентных катионов) во взаимосвязи с периодом патологического процесса и влиянием внешних повреждающих факторов.
Установлены межсистемные взаимодействия, указывающие на кооперативный ответ параметров сурфактантной и антисурфактантной системы легких на клеточном, органном и организменном уровне для поддержания определенного соотношения липосинтетических и липолитических процессов при рецидивирующем броихите.
Концептуально обоснована сущность первичного и вторичного повреждения поверхностно-активных фосфолипидов сурфактантной системы легких в постнатальном онтогенезе, что определяет среди детей, перенесших идиопатический СДР группу повышенного риска континуума формирования рецидивирующего бронхита и необходимость превентивных мероприятий с антенатального периода.
Раскрыты компенсаторно-приспособительные и дизадаптационные реакции сурфактантной системы легких, установлена последовательность включения различных уровней функционирования липосинтетических и пи-политических процессов в динамике развития рецидивирующкго бронхита. Систематизирована патогенетическая схема метаболических изменений фсфолипидов поверхностно-активной выстилки легких при данном заболевании.
Определены интегральные взаимосвязи между параметрами респираторной, метаболической активности легких, показателями липидного го-меостаза сурфактантной и антисурфактантной системы, что позволило установить функциональные и биохимические маркеры доклинического распознавания риска формирования синдрома бронхиальной обструкции при рецидивирующем бронхите.
Систематизированы индивидуальные биоритмологические профили бронхиальной проходимости, респираторного влаговыделения, поверхностно-активных фосфолипидов легочного сурфактанта, двухвалентных катионов в динамике заболевания. Установлена информативная ценность цирхадианных характеристик респираторной и метаболической функции легких для обоснования индивидуальной хронобиологической коррекции.
Разработана технология дифференцированного наблюдения и оз-
7 доровления детей с рецидивирующим бронхитом, включающая алгоритмы прогноза возникновения, диагностику клинико-функциональных возможностей респираторной и сурфактантной системы легких, комплексные критерии риска неблагоприятного исхода и патогенетически обоснованные превентивные и коррегирующие мероприятия.
Выделены группы высокого риска возникновения рецидивирующего бронхита, предложены перинатальный прогностический алгоритм и формализованные таблицы с определением информативной ценности каждого из элементов для их верификации, а также для прогноза особенностей течения патологического процесса.
Предложен комплекс клинико-функциональных и циркадианных характеристик для мониторинга нарушений респираторной и метаболической активности легких в различные периоды рецидивирующего бронхита.
Даны хронобиологические характеристики бронхиальной проходимости, респираторного влаговыделения, поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта для обоснования коррекции выяленных циркадианных нарушений с учетом индивидуальных биологических ритмов у больных детей.
Определены функционально-лабораторные и хронобиологические критерии для оценки риска неблагоприятного исхода заболевания.
Показано положительное влияние предложенных методов сурфак-тантпротективной коррекции выявленных нарушений поверхностно-активных фосфолипидов на показатели резистентности (уменьшение длительности обострений, удлинение клинической ремиссии) больных с рецидивирующим бронхитом.
.— Предложена, обоснована и апробирована система первичной профилактики рецидивирующего бронхита и систематизированы организационно-методические принципы ее проведенигі.
Результаты работы доложены на итоговых научных конференциях "Научные чтения" Ивановской государственной медицинской академии (1982-1997),. Всесоюзной конференции "Современные методы диагностики и лечения перинатальной патологии" (Москва-Ереван, 1981), XI Всзсоюз-ном съезде детских врачей (Москва, 19В2), VII Всероссийском съезде педиатров и акушеров-гинекологов (Казань, 1S88), I Научно-практической конференции Тартусского университета (Тарту, 1989), II Всесоюзной конференции (Минск, 1989), Научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск, 1990), Научно-
8 практической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы (Иваново, 1991), 111 Научно-практической конференции " Сурфактантная и антисурфактантная система легких" (Ялта, 1991), II Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991), II, IV, V, VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992, Москва, 1994, Москва, 1995, Новосибирск, 1996), Пленума Всероссийского научного общества детских врачей (Москва-Петрозаводск, 1992), Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутренюю среду организма (Чолпон-Ата, 1993), Научно-практической конференции "Опыт и проблемы экологического образования школьников" (Пенза, 1993), I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы теории и практики физической медицины" (Иваново, 1993), II Международной конференции "Циклические процессы в природе и обществе" (Москва, 1994), I Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994),. заседании проблемной комиссии Ивановской государственной медицинской академии "Возрастные особенности детского организма в норме и патологии" (Иваново, 1995) и областного отделения Российского общества детских врачей (Иваново, 1990-1995), I Конгрессе педиатров России (Москва, 1995), Международной конференции "Улучшение качества жизни при астме и аллергии" (Санкт-Петербург, 1995), Межобластной научно-практической конференции врачей педиатров "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста" (Владимир, 1995), Научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета последипломного образования врачей ИГМА (Иваново, 1995), Международном симпозиуме "Экология и здоровье" (Тверь, 1996), Межобластном симпозиуме "Хронические обструктианые заболевания легких1 (Владимир, 1996), VII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1697).
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии ФПОВ, лечебного и педиатрического факультетов Ивановской государственной медицинской академии. Выпущена монография "Сурфактант легких и синдром дыхательных расстройств у новоржденных детей" (Москва, 1987, 142 с), изданы методические разработки "Неспецифические заболевания органов дыхания у детей (диагностика, реабилитация, профилактика), (Иваново, 1989,48с), "Часто болеющие дети, часть I (факторы риска, диагностика, прогнозирование)", (Иваново, 1992, 25с), "Часто болеющие дети, часть II (реабилитация, профилактика, диспансеризация" (Иваново, 1992,
40С).
В практику работы детских отделений Ивановской областной клинической больницы, отделенческой больницы ст. Иваново, областного пульмонологического санатория "Малышок", детских поликлиник 3,6,11 г. Иваново внедрены поэтапно методы прогнозирования, функционально-лабораторного контроля и коррекции нарушений метаболизма липидов сурфактантной системы легких у детей с рецидивирующим бронхитом.
Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 65 рисунками, 2 схемами. Библиография включает - 305 отечественных и 218 зарубежных публикаций,
