Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. История вопроса 15
1.2. Механизмы гипоксического поражения ЦНС и особенности клинического течения ГБН 40
1.3. Патофизиологическая характеристика клинического проявления острой почечной недостаточности (ОПН) как осложнения ГБН 46
1.4. Клиническое обоснование применения гипербарической оксигенации (ГБО) при ГБН 52
Заключение - 60
Глава II. Материалы, методы исследования и лечения 63
2.1. Общая характеристика объекта и методов исследования
2.2. Лабораторные методы исследования крови, мочи и ликвора : 65
2.2.1. Общие методы 65
2.2.2. Биохимические методы 67
2.2.3. Патофизиологические методы 68
2.2.4. Методы иммунологического и иммуноморфологического анализа 68
2.3. Аппарат математической статистики 69
2.4. Методика плазмафереза 69
2.5. Методика гипербарической оксигенации 70
Глава III. ГБН связанная с АВО-несовместимостью. Динамика изменения клинико-лабораторных показателей под воздействием плазмафереза ..71
3.1. Общая характеристика патологического процесса 73
3.2. Показатели системной гемодинамики 84
3.3. Динамика показателей физико-химического гомеостаза... 86
3.3.1. Показатели кислородного режима крови 86
3.3.2. Показатели кислотно-основного состояния крови..88
3.3.3. Скорость клубочковой фильтрации и состояние азотистого метаболизма 90
3.3.4. Особенности водно-электролитного баланса 94
3.4. Кинетика иммунопатологических реакций крови 98
Глава IV. ГБН связанная с АВО-несовместимостью. Динамика изменения клинико-лабораторных показателей под воздействием оксигенобаротерапии 104
4.1. Общая характеристика патологического процесса 104
4.2. Показатели системной гемодинамики 115
4.3. Динамика показателей физико-химического гомеостаза.. 119
4.3.1. Показатели кислородного режима крови 119
4.3.2. Показатели кислотно-основного состояния крови
4.3.3. Скорость клубочковой фильтрации и состояние азотистого метаболизма 124
4.3.4. Особенности водно-электролитного баланса 128
4.2. Кинетика иммунопатологических реакций крови 132
Глава V . ГБН связанная с Rh-конфликтом. Динамика изменения клинико-лабораторных показателей под воздействием плазмафереза 137
5.1. Общая характеристика патологического процесса 138
5.2. Показатели системной гемодинамики 151
5.3. Динамика показателей физико-химического гомеостаза
5.3.1. Показатели кислородного режима крови 154
5.3.2. Показатели кислотно-основного состояния крови
5.3.3. Скорость клубочковой фильтрации и состояние азотистого метаболизма 159
5.3.4. Особенности водно-электролитного баланса 163
5.4. Кинетика иммунопатологических реакций крови 167
Глава VI. ГБН связанная с Rh-конфликтом. Динамика изменения клинико-лабораторных показателей под воздействием оксигенобаротерапии 173
6.1. Общая характеристика патологического процесса 173
6.2. Показатели системной гемодинамики 185
6.3. Динамика показателей физико-химического гомеостаза.. 189
6.3.1. Показатели кислородного режима крови 189
6.3.2. Показатели кислотно-основного состояния крови 6.3.3. Скорость клубочковой фильтрации и состояние азотистого метаболизма 194
6.3.4. Особенности водно-электролитного баланса 198
6.4. Кинетика иммунопатологических реакций крови 203
Глава VII. Обсуждение результатов исследования. Клинико-патогенетическое обоснование терапевтических возможностей гипербарической оксигенации при ГБН, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС . 210
7.1. Концепция иммунопатогенетической модели механизма формирования гемолитической болезни новорожденных при АВО-несовместимости и Rh-конфликте 212
7.2. Терапевтические возможности плазмафереза при ГБН связанной с групповой несовместимостью и резус-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС 219
7.3. Особенности клинического течения ГБН связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС под воздействием гипербарической оксигенации 236
Выводы 246
Лшпература...,...^^
- Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. История вопроса
- Механизмы гипоксического поражения ЦНС и особенности клинического течения ГБН
- Показатели системной гемодинамики
- Общая характеристика патологического процесса
Введение к работе
Проблема лечения детей с различными формами гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и по настоящее время является актуальной в связи с высокой частотой встречаемости (развитие ГБН у родившихся от женщин с резус-сенсибилизацией достигает 63,9% [202], значительной летальностью (доля ГБН в перинатальной смертности составляет от 2% до 6-7% [49,10] и разнонаправленностью мнений относительно терапевтической тактики [178,156,75,274].
ГБН продолжает оставаться определенной загадкой для исследователей в плане расшифровки ее патогенеза, объясняющего все многообразие клинических форм заболевания.
Проблема усугубляется и тем, что, на протяжении последних 10 лет, в структуре перинатальной патологии одно из ведущих мест занимает поражение центральной нервной системы [17,281,343] и на этом фоне клиника большинства традиционных для периода новорожденности заболеваний приобретает совершенно иные механизмы реализации, синдромальные характеристики, отягощенность течения, угрозу развития жизненнокритичных осложнений и пессимальность прогноза [75,10,230,381].
Современные принципы лечения больных с ГБН основаны, главным образом, на предотвращении накопления в организме ребенка излишка метаболитов, коррекции нарушения ряда гомеостатических параметров, улучшения реологических свойств крови. В этих целях широко используется заменное постнатальное переливание крови (ЗППК), гемосорбция и плазмаферез. Такая терапия позволяет, до известной степени, понизить агрессивность тяжелых форм течения гемолитической болезни, улучшить химический состав крови, частично снять дополнительную метаболическую нагрузку на органы и системы, уменьшить возможность некоторых осложнений. Однако, обладая несомненной реабилитационной эффективностью, каждый из выше указанных методов в отдельности и комплексе сохраняет за собой позиции способа пассивной детоксикации, не является патогенетическим, тем самым не только не снимает актуальности исследований в области современного течения ГБН, но и рождает целый ряд новых проблем. Среди них: технические сложности и трудоемкость; травматическое повреждение форменных элементов, изменение химизма, диспропорции обменных соотношений клеточной и гидремической фракции крови; повреждение системы гемостаза; острые нарушения функции сердечно-сосудистой, гепатобилиарной, мочевой систем; возможность инфицирования, внесения чужеродных антигенов и пр. Наконец и известная дорогостоимость как препаратов донорской крови, так и самой процедуры, в том числе, и за счет ее кратности.
Успехи лечения ГБН, протекающей на фоне исходного гипоксического поражения ЦНС, зависят от ясного понимания механизмов ее формирования, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными [317,343,230].
Вместе с тем, являясь одним из типовых представителей группы преренальных причин ОПН, ГБН, сегодняшнего варианта течения, требует внимания и в связи с необходимостью уточнения особенностей возможного развития острой почечной патологии, разработки методов профилактики и лечения данного осложнения. От решения этой задачи будет зависеть прогноз ГБН как базисной патологии.
С другой стороны независимо от причины, существуют общие закономерности в механизме формирования острого расстройства функции почек, среди которых значительное место отводится нарушениям метаболизма и микроциркуляторного режима в мочеобразующей системе, приводящим к цитотоксической и циркуляторной гипоксии [234]. В связи с этим в комплексе мероприятий, предупреждающих развитие ОПН особая роль, по-видимому, должна отводиться средствам, обеспечивающим формирование адаптивных реакций на основе мобилизации оксидативных метаболических путей и коррекции органоспецифических обменных процессов. Известно, что наиболее эффективным в этом отношении является гипербарический кислород [174,173].
Опыт экспериментальной и клинической апробации гипербарической оксигенации показал широкие возможности коррекции с помощью кислорода под избыточным давлением различных нарушений гомеостаза, гипоксии, гиповолемии, ацидоза, токсикоза, гиперкатаболизма, биоэнергетического дефицита и др. [256,355,133,359,302,428].
Все эти процессы, в той или иной степени, свойственны ГБН и имеют важное патогенетическое значение в ее реализации [252,31,75,343,274].
Вместе с тем в литературе имеются единичные сообщения об улучшении прогноза у детей с ГБН при использовании ГБО, главным образом, в комплексе с другими лечебными средствами. Авторы этих работ не касаются вопросов патогенетического обоснования терапевтических возможностей ГБО, не определяют конкретные показания и противопоказания этому методу лечения ГБН [133,75,402].
Практически не изучены саногенетические эффекты ГБО при ГБН протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.
В этом аспекте дальнейшая разработка проблемы ГБО может выявить новые свойства гипербарического кислорода и, тем самым, расширить спектр его применения в клинической практике, оптимизировать реабилитацию новорожденных в условиях современного течения неонатальной патологии в целом, и особенностей формирования гемолитической болезни в частности.
Исследования выполнены в соответствии с планом научных работ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко на 2000-2005 г.г.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось клинико-патогенетическое обоснование гипероксии в качестве способа оптимизации реабилитационных возможностей комплексной терапии при ГБН, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Для достижения цели были определены следующие задачи:
1. Определить особенности клинического течения гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС при воздействии «традиционной» терапии.
2. Изучить характер клинико-лабораторного синдромокомплекса, патофизиологических реакций организма новорожденных с гемолитической болезнью, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС при воздействии комплексной терапии с включением ГБО.
3. Выяснить механизмы лечебного действия ГБО при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.
Научная новизна. Настоящая работа впервые посвящена изучению механизмов влияния ГБО на течение гемолитической болезни новорожденных двух клинических вариантов - по групповой несовместимости и резус-конфликту, развивающихся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Установлены новые, ранее не известные закономерности, отражающие свойства гипербарического кислорода, благодаря которым проявляются его лечебные и профилактические эффекты. Сущность лечебного действия кислорода под повышенным давлением заключается в инактивации комплементсвязывающих антител класса IgG и IgM, что ограничивает развитие патоиммунного повреждения эритроцитов крови новорожденного, а следовательно и прогрессирование гемолитических реакций.
Оксигенобаротерапия в режиме 1,5 ата - 60 мин. в количестве 3-х сеансов, примененная в сроки непосредственно по завершению трех процедур плазмообмена, производимых в целях элиминации токсичной фракции свободного билирубина, существенно снижает активность патологического процесса, предупреждает развитие осложнения ГБН — острой почечной недостаточности. Впервые установлено, что сохранение нормальной экскреторной функции почек у новорожденных с гемолитической болезнью под воздействием гипероксии обеспечивается за счет оптимизации ОЦК, осуществляемой посредством активации гидремической фазы (ОЦП) и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ); восстановления кислородного режима крови; коррекции патологических изменений обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышения СКФ и канальцевой реабсорбции натрия, транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло.
Практическая значимость. Разработанный и предлагаемый для практической неонатологии способ медицинской реабилитации новорожденных с гемолитической болезнью в ее современном варианте клинического течения (фоновая патология - гипоксическое поражение ЦНС, широкий спектр гомеостатических расстройств) позволяет существенно повысить терапевтическую эффективность традиционного для ГБН комплекса лечебных мероприятий, сократить сроки достижения ремиссии, улучшить качество прогноза и обеспечивает значительную экономию финансовых затрат.
Полученные данные определяют целесообразность использования ГБО в комплексе неотложных мероприятий при патологических состояниях включающих факторы риска или сопровождающихся развитием острой почечной недостаточности.
Ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество люминесцирующего материала иммуноглобулинов и комплемента в мембранах эритроцитов; индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентраций альбумина, резерв связывания альбумина; концентрация МДА в ликворе, крови и моче) можно использовать как диагностические и прогностические критерии эффективности плазмообмена и гипербарической кислородной терапии.
Проведенные исследования позволили получить имеющие фундаментальное значение результаты для практической педиатрии, обосновывают перспективы применения ГБО при заболеваниях патоиммунной природы.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр: факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, педиатрии ФПК и ППС, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок Таиланд, 2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «первые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001 г.); на Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (Архангельск, 1997);
III Российском конгрессе педиатров (Москва, 2004 г.); на Всероссийской студенческой научной конференции (Москва, 1994); на Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2000 г.); на IX, X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2002); на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002,2004 г.г.; Краснодар, 2004 г.);
региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины», «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», «Новые методы диагностики и лечения», «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (г. Воронеж, 1993, 1996, 1998, 2003 г.г.; г. Белгород, 2004).
Работа выполнена без соавторства. Из научных работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные лично автором.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии, кафедры госпитальной педиатрии, кафедры педиатрии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу реанимационного и патологии новорожденных отделений ОДКБ №1 г. Воронежа; реанимационного и патологии новорожденных отделений ОДБ г. Белгорода. Результаты научной работы обобщены в Методических рекомендациях МЗ РФ для студентов «Болезни детей раннего возраста».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работы, получен 1 патент на изобретение №214862, 2000 г. «Способ ранней диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных», 1 методическое пособие МЗ РФ для студентов под ред. А.В.Почивалова, Е.И.Погореловой «Болезни детей раннего возраста», Воронеж, 2004 г, 1 диплом №306 на открытие: «Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени», зарег. 17.04.2006 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; литературного обзора (гл. I); материалов, методов исследования и лечения (гл. II); результатов собственных исследований (гл. III - VI); обсуждения результатов исследования (гл. VII); выводов; практических рекомендаций и библиографического указателя.
Диссертация изложена на 301 странице и проиллюстрирована 20 рисунками, 34 таблицами. Указатель литературы содержит 360 отечественных и 89 зарубежных источников.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. История вопроса
Впервые описанное акушером Марии Медичи L. Bourgelos в 1609 году заболевание и обоснованное в последующем как «эритробластоз плода», в настоящее время трактуется гемолитической болезнью новорожденного (ГБН).
Статистика встречаемости гемолитической болезни у новорожденных на глубину 10 лет свидетельствует о сравнительно не высокой частоте ее возникновения колеблющейся от 0,5% до 0,7% среди всех рожденных детей (Комитет экспертов ВОЗ, 1990). Хотя при конкретных ситуациях (у детей, рожденных с Rh отрицательной кровью) ГБН встречается у 21,3% новорожденных [252]. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости новорожденных гемолитической болезнью до 1% и, несмотря на то, что в структуре патологии неонатального периода ГБН по-прежнему занимает 4-5 место [210], по обусловленности тяжелых, вплоть до жизнеугрожающих, осложнений; трудоемкости реабилитационных мероприятий и возможности неблагоприятных исходов (инвалидизация, летальность), эта патология остается в числе наиболее значимых в клинической микропедиатрической практике [88,84,279,343].
Реализующей первоосновой ГБН является иммунный конфликт перинатального периода, вызванный различием в антигенной структуре эритроцитов матери и плода. Попадание в кровь матери несовместимых с ней эритроцитарных антигенов может стимулировать образование в ее организме специфических эритроцитарных антител [31]. Если эти антитела по своей природе относятся к классу IgG, они способны проникать через плацентарный барьер к плоду и, если в эритроцитах плода
окажутся соответственные антигены, то возникает потенциальная возможность развития ГБН [162].
Практическое значение имеет несовместимость по Rh- и АВО-системам [75,10]. Причем у 90-93% умирающих от ГБН регистрируется резус-конфликт [157].
Генетический механизм системы резус у человека - одна из наиболее сложных систем, насчитывающая более 40 антигенов на поверхности эритроцита. Наиболее важные из них: Д, С, с, Е, е. Самый сильный антиген (Rh-фактор), по классификации Фишера-Рейса, обозначают как Д-фактор. Ранние антитела резус относятся к Ig класса М, они имеют большую молекулярную массу, константу седиментации 19 S и через плаценту не проходят. На более поздних стадиях иммунизации в человеческих сыворотках обнаруживаются резус-антитела класса IgG (мол. масса 150000, константа седиментации 7 S), и они проходят через плаценту [40]. Изоиммунная гемолитическая болезнь, обусловленная несовместимостью по Д-фактору, наиболее часто встречается у представителей европеоидной популяции.
Антигены системы АВО не столь многочисленные как таковые, представленные в системе резус. При этом выявлены разновидности антигена A: Ai; А2; и др. Антиген В - однороден, а эритроциты группы 0(1) содержат антиген Н.
Установлено, что, как и поздние (на стадии иммунизации) резус-антитела, так и иммунные групповые антитела наиболее часто связаны с IgG [215] и, таким образом, способны проникать через трансплацентарный барьер. Они могут появляться в случаях, если у плода группа крови не совместима с группой крови матери, так называемая «гетероспецифическая беременность» - по определению Т. Hirschfeld.
В условиях групповой несовместимости ГБН развивается преимущественно (и в самой тяжелой форме) при наличии у матери группы крови 0, у плода - А, реже — В [12]. Вместе с тем, согласно данным G.U. Barrie, 1986 иммунные Ig-G-глобулиновые анти-А или анти-В могут образовываться во время любой беременности с несовместимостью по системе АВО, в том числе и первой, в отличие от образования антител в других групповых системах, в которых для продукции определенного уровня антител обычно требуется стимул второй конфликтной беременности.
Конечным звеном в реализации иммунопатологических реакций при ГБН общепризнанным считается повреждение мембран эритроцитов [299,342,346,240,215]. При этом антитела, обладающие высокой степенью сродства к антигенам системы резус и АВО, образуют прочные соединения, активируемые системой комплемента [67]. В свою очередь активация системы комплемента повышает аффинитет к антителам, усиливает связь антигена с антителом, а активированные компоненты (С5, 6, 7) комплемента осуществляют хемотаксис, начинают и через С8, 9 реализуют лизис клеток [165].
Известно, что функции мембран эритроцитов весьма многообразные: газообмен, адсорбция продуктов распада белков, антител, проявление антигенных свойств, транспорт, защита и другие. Часть этих функций выполняется отдельными локусами мембран, где сосредоточены переносчики, ионные каналы, молекулы энзимов; другие осуществляются всей поверхностью. При этом происходят различные структурные изменения в мембране, обусловленные высокой степенью ее деформируемости [284].
На начальных этапах ГБН отмечено появление сферических микровыростов на поверхности эритроцитов, которые связывают с участками мембран с фиксированными антителами [322]; снижение активности ацетилхолинэстеразы мембран эритрона и повышение проницаемости их для ЛДГ [101], что, по мнению авторов, обусловлено действием антиэритроцитарных антител.
Согласно данным К. Moser (1969) при гемолитических анемиях происходит уменьшение гибкости мембран эритроцитов, создаются предпосылки для их перфорации, при этом для гибели клеток достаточно образования одного отверстия в мембране (теория «One hit»).
Исследованиями Д.А.Абдулаевой, З.К.Абдулаевой (1988), изучавших ПОЛ эритроцитарных мембран при ГБН, установлено значимое увеличение МДА в эритроцитах и снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу (усиление гимолиза). В последующих работах [270] подтверждено, что мембранодеструктивные процессы в эритроцитах сопровождаются усилением ПОЛ, активацией эндогенных фосфолипаз, а также снижением активности антиоксидантных ферментов.
Методом сканирующей электронной микроскопии [303] на этой патогенетической стадии реализации механизмов гемолитической болезни в крови у новорожденных обнаружили крупные шарообразные клетки, которые рассматриваются как следствие начинающегося иммунного гемолиза.
Механизмы гипоксического поражения ЦНС и особенности клинического течения ГБН
В достаточном количестве литературных источников научной и практической неонатологии подробно изложены характеристики клинических проявлений ГБН как у доношенных так и недоношенных детей, связанной с Rh-конфликтом, либо с групповой несовместимостью, определены факторы риска и условия для билирубиновой энцефалопатии, разработана тактика реабилитационных мероприятий [72,252,31,311,75,343,386,439].
Вместе с тем особенности течения ГБН на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС изучен недостаточно.
Как известно, гипоксия плода для новорожденного занимает особое место среди повреждающих факторов и факторов риска, и играет заглавную роль в обеспечении перинатальной смертности и дальнейшей патологии развития [120,22,17].
Гипоксия ведет к острому или повторяющемуся ограничению доступа кислорода клеточным структурам, приводит к их глубоким альтеративним изменениям. Развивающиеся при этом повреждения внутриклеточных метаболических процессов касаются, в первую очередь, наиболее кислородозависимых тканей, к которым относится центральная нервная система-ЦНС [23,17].
По данным большинства авторов гипоксия является наиболее частой причиной повреждения ЦНС у новорожденных [214,323,50,281].
К гипоксии в перинатальном периоде, прежде всего, приводит патология плаценты и заболевания беременной [183,132], протекающие с ацидозом, анемией и гипертонией [353].
Известно, что у резус-сенсибилизированных женщин беременность зачастую протекает с угрозой прерывания, гестозами и неоднократными острыми респираторными заболеваниями [12].
Показано также, что резус-вещества, обладая слабой степенью растворимости, труднее чем групповые антигены проникают через плаценту, могут частично оседать в ней и вызывать изменения ее структуры и функции [247].
Установлено, что при гемолитической болезни плода (ГБП) концентрация глюкозы в околоплодных водах значительно ниже, чем при нормальной беременности [252]. Поскольку глюкоза является основным поставщиком кислорода тканям и, прежде всего ЦНС [80], то гипогликемия беременных при ГБП несет угрозу гипоксемического поражения ЦНС плода [183].
Ряд авторов [163,28,90] в качестве основной причины развития гипоксии плода и новорожденного рассматривают циркуляторные нарушения.
Заболевания матери, связанные с расстройствами метаболизма, гормонального статуса нередко приводят к интоксикации плода, нарушению кислотно-основного и электролитного баланса, метаболическому ацидозу. В результате этого может ограничиваться активность ферментов, обеспечивающих энергетические потребности клеток [327,120].
В качестве фактора, вызывающего гипоксию у плода и новорожденного обосновывается также и длительное применение лекарственных препаратов во время беременности [39,22,27].
Как известно, первые дни жизни ребенка характеризуются выраженным напряжением его компенсаторно-приспособительных механизмов, сопровождающихся значительной функциональной перестройкой многих органов и систем. Такая перестройка обусловлена необходимостью поддержания физиологических параметров гомеостаза.
Работами М.В. Федоровой (1983), В.А. Неговского (1986); А.П. Швырева (1997) показано, что в условиях гипоксии регулирующая функция ЦНС, направленная на обеспечение компенсаторно-адаптивных процессов организма резко снижается.
У здоровых доношенных новорожденных с неосложненным течением антенатального периода, с первых суток внеутробной жизни имеется относительное постоянство объемных параметров мозгового кровообращения и внутричерепного давления. Определяется и их независимость от колебаний уровня системного давления, т.е. функционируют механизмы ауторегуляции. Согласно данным Д.А. Ходова и соавт. (1984) у детей, перенесших перинатальную гипоксию эта ауторегуляция, либо снижена (легкая степень асфиксии), либо отсутствует (тяжелая степень асфиксии), а интенсивность мозгового кровообращения всецело зависит от уровня артериального давления.
В генез нарушения интенсивности мозгового кровотока свой вклад вносит нарушение венозного оттока из мозга и повышение сосудистого сопротивления в самом мозге. При этом обнаружено, что гипоксическое повреждение эндотелиальных клеток вызывает вазоконстрикцию и отек мозга [343].
Экспериментальные исследования В.Н. Яковлева (1985) убедительно свидетельствуют, что при гипоксии в клетках мозга снижается содержание АТФ, креатинфосфата, развивается эндогенная аммиачная интоксикация. Следствием этих изменений является энергетический дефицит, сопровождающийся многообразными нарушениями всех форм обмена веществ, повреждением ультраструктур и нарушением функции клеток. В тканях происходит усиление анаэробного гликолиза и в конечном итоге развитие внутриклеточного лактатацидоза [189,146,242].
Показатели системной гемодинамики
Достоверное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) от контрольного уровня 286,0±1,0 мл/кг до 224,0±1,09 мл/кг за счет существенного снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), составившего 109,09±0,92 мл/кг и несколько менее выраженного снижения объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), наблюдалось у новорожденных II группы уже на 1-е сутки поступления в реанимационное отделение. При этом показатели гематокрита (Ht — 51,30±0,21%) на 21% превысили нормативные (рис.3), что наиболее вероятно свидетельствовало о том, что дети с ГБН, переведенные из род. домов после ЗППК, находились в состоянии обезвоживания, протекающего на фоне продолжающегося гемолиза.
Сравнительный анализ ОЦК и его компонентов, произведенный в сроки от 1-го до 5-й сеансов ПФ, свидетельствовал об их дальнейшей регрессии. На момент завершения 5-ти сеансов ПФ (5-е сутки стационара) объем циркулирующей крови снизился до 216,4±0,67 мл/кг и осуществлялся за счет неравномерного сокращения как объемов плазмы (ОЦП), так и эритроцитов (ОЦЭ), при этом величина последнего снижалась в большей степени (на 6,5% и 19,5% соответственно). Последнее обстоятельство привело к резкому падению величины гематокрита, который составил 37,50±0,40% при 42,35±0,29% в группе контроля.
В последующие сроки наблюдения отмечалась прогрессивная динамика восстановления объема циркулирующей крови за счет неравномерного увеличения гидремической фракции, полностью восстановившейся до нормального уровня к 25-м суткам и несколько в меньшей степени клеточной фракции (дефицит ОЦЭ — 10%), и тем самым несколько лимитировало восстановление ОЦК до уровня нормальных показателей. При проведении корреляционного анализа была установлена прямая зависимость между показателями ОЦП и содержанием альбумина в сыворотке крови (г=+0,84).
Гемолиз, как пусковой механизм начальных проявлений клинической реализации гемолитической болезни новорожденных, опосредуется, как известно, путем метаболизма билирубина через, функциональную систему эритрон-печень. Разрушение в кровеносном русле эритроцитов - основного «источника» кислорода и последующие изменения реологии крови - магистральной кислородтранспортной системы, приводит к развитию гипоксемии и «вторичному» повреждению органов, тканей и систем в первую очередь наделенных высоко специализированными функциями.
Вышеизложенное положение послужило основанием для включения в наше исследование аналитического материала, посвященного изучению состояния гомеостаза и функции почек, как органа обеспечивающего в норме его физиологические параметры и способного остро реагировать на объемные гемолитические ситуации.
Полученные результаты изложены в последующих разделах работы. 3.3.1. Показатели кислородного режима крови Динамика показателей кислородного режима крови у новорожденных, обследуемых групп, представлена на рис.4.
Из рисунка видно, что уже в период непосредственно предшествующий 1-му сеансу ПФ у новорожденных газовый состав крови претерпевал существенные изменения. Так отмечалось статистически достоверное по сравнению с контролем снижение рС 2 до 63,7±2,4 мм рт. ст. и повышение рСОг до 36,2±1,51 мм рт. ст. соответственно. При этом возрастало потребление кислорода тканями, о чем свидетельствуют данные уменьшения содержания оксигемоглобина (Нв02) до 91,5±0,78%. В течение следующих сроков наблюдения (3-е сутки) показатели рОг и НвОг снижались еще больше, составляя 53,5±1,7 мм рт. ст. и 84,0±0,71% соответственно.
Отмеченная тенденция в характере изменения газовых параметров крови сохранялась на всем протяжении проведения ПФ вплоть до окончания 5-й процедур. В эти сроки дефицит рОг составил 33%, чему в определенной мере способствовало значительное уменьшение гемоглобина (до 130,3±3,91 г/л, против 207,0±3,27 г/л группы контроля). Насыщение кислородом гемоглобина снижалось по отношению к нормальному на 14%. При этом уровень рСОг возрастал на 10,7%. В условиях резкого падения кислородной емкости крови развивался газовый ацидоз. Эта тенденция сохранялась вплоть до 25-х суток и хотя показатели рСОг снизились, а насыщение гемоглобина кислородом возросло на 12%, парциальное напряжение кислорода крови достигало только 68,2±3,05 мм рт. ст., что составляло дефицит в 18% по отношению к контролю и свидетельствовало о сохранении гемической гипоксии.
Общая характеристика патологического процесса
Исследования проведены у 90 новорожденных обоего пола из которых 30 - здоровые доношенные нормотрофики, составившие группу контроля (I группа) и 60 - дети с ГБН по АВО-несовместимости, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС, повергнутые ГБО непосредственно после завершения 3-х сеансов ПФ (П группа). Общая схема данного фрагмента работы представлена в табл. 8. Гр. крови матери 1(0) - 96,7% И(А) - 3,3% Rh(+) - 90,0% Rh(-) -10,0% Беременность 1-я -53,4% 2-я-13,3% 3-я-10,0% 4-я-16,7% 5-я - 3,3% 6-я - 3,3% Гестозы - 56,7% Гр. крови ребенка 11(A) - 66,7% 111(B) - 30,0% IV(AB) - 3,3% Rh(+)-90,0% Rh(-)-10,0% Роды 1-е-56,7% 2-е - 33,3% 3-е - 3,3% 4-е - 6,7% Без гестозов - 43,3% Рис. 9 Акушерский анамнез детей с ГБН при АВО-несовместимости, подвергнутых ГБО В преддверие оксигенобаротерапии в целях обеспечения билирубиндетоксикационных эффектов всем детям с ГБН по групповой несовместимости был проведен плазмаферез.
Режим трех сеансов ПФ был выбран ввиду установленного нами в серии предыдущих исследований ограничения этим количеством его элеминационных возможностей в отношении билирубина.
Оксигенобаротерапию в количестве трех сеансов (3-й дня подряд) проводили в режиме 152,45 кПа (1,5 ата) в течение 60 мин. в барокамере БЛКС—3-01 объемом 630 л. Абсолютная влажность поддерживалась в интервале 55-75%, температура — 22-26С, концентрация СОг не превышала 0,33%. Компрессию и декомпрессию осуществляли в течение 10 мин. со скоростью 5,1 кПа/мин. Таким образом в течение сеанса гипербарической оксигенации общей продолжительностью 60 мин., дети 40 мин. находились под давлением кислорода 152,45 кПа.
Анализ показателей изучаемых параметров проводился у детей II группы в динамике на 3-4-е; 5-7-е; 10-е сутки и вплоть до достижения ремиссии и выписки из стационара. Полученные данные сравнивали с аналогичными показателями группы детей с ГБН по АВО-несовместимости, подвергнутых 5-й сеансам ПФ.
Результаты проведенных исследований представлены в таблицах: 9-18.
Как было отмечено в серии предыдущих исследований у всех детей с ГБН по групповой несовместимости в сроки 3-х суток пребывания в стационаре и завершения 3-х сеансов ПФ развивается нормохромная анемия, гемолитический характер которой подтверждается резким возрастанием ретикулоцитоза до 45,93± 2,2%о, против 3,36±0,24%о в группе нормы; р 0,001. Проведение в эти сроки первого сеанса ГБО не повлияло на отмеченную ранее направленность изменений показателей периферической крови. Вместе с тем непосредственно в постгипероксический период прослеживалась тенденция к сохранению анализируемых параметров на более высоком уровне их значений.
На 5-е сутки после проведения двух сеансов ГБО кинетика гемолитической анемии сохранялась, однако по сравнению с группой контроля степень изменения показателей характеризующих данную патологию была невысокой. Так концентрация гемоглобина составила 140,7± 3,33 г/л, против 130,3±3,91 г/л в группе контроля (р 0,01). При этом ретикулоцитоз нарастал нестоль интенсивно как у неоксигенированных новорожденных (28,6±1,08%о против 36,41±2,89%о; р 0,001), что свидетельствовало о снижении порога гемолитической ситуации. На этом фоне обращал на себя внимание более высокий уровень показателей
