Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы проблема диагностики и лечения зндотоксемии становится все более актуальной. Повышенное поступление эндотоксина в кровоток сопровождает течение очень многих заболеваний с высокой частотой развития эндо-токсического шока ( Martin М.А. et al. 1992). Одной из наиболее частых причин развития зндотоксемии являются грам-отрица-тельные инфекции. Установлено, что повышение уровня эндотоксина в крови может быть вызвано кишечной инфекцией (Aokl К., 1978). гнойным перитонитом (Baumgartner J.D. et.al.. 1985), кишечной непроходимостью (Garthlram Р., 1986). гепатитом (Блю-гер А.Ф., 1975), тяжелой травмой (Hammer-Hodges D., 1974), а также при токсичном воздействии цитостатиков (Cohen J. et al., 1984; TengN.N. et.al., 1985), радиации (GafflnS.L. etal.. 1985). При этом эндотоксемия является результатом нарушения функций многих органов и систем, осуществляющих инактивацию эндотоксина в организме в физиологических условиях.
Антибактериальная терапия и традиционное проведение симптоматической детоксикации, включая экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция), существенно не влияют на течение зндотоксемии и не являются патогенетическими в купировании этого состояния (Будагов Т.Я., 1992).
Наиболее современным" подходом в лечении зндотоксемии является поиск иммунокоррегирующих препаратов, специфически связывающих эндотоксин и блокирующих его активность (Appelmelk В.J.. 1987). Полученные методом генной инженерии моноклональ-
- г -
ные антитела к липиду А грам-отрицательных бактерий в экспериментах in vitro эффективно связывают эндотоксин (Appelmelk В.J.. 1987). В проведенных различными исследователями клинических испытаниях препаратов мышиных Е5 и человеческих НА-1-А моноклональных антител к липиду А (МоАТ) не представлено данных, позволяющих объективно судить о механизме протективного действия моноклональных антител в купировании эпизодов эндо-токсемии.
Высокий риск развития у детей эндотоксемии, приводящей к шоку и летальному исходу (Венцель А.Ф.. 1990). диктует необходимость проведения динамического изучения терапевтической эффективности моноклональных антител к липиду А и выявления лабораторно подтвержденных механизмов их взаимодействия с эндотоксином.
В связи с этим данное исследование является актуальным для педиатрической практики.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Целью настоящего исследования является проведение клинико-лабораторной оценки эффективности использования специфической антиэндотоксической иммунотерапии в лечении грам-отрицательных инфекций у детей и изучение влияния моноклональных антител к липиду А на различные звенья патогенеза эндотоксемии.
1. Провести унификацию наиболее информативных клинико-диагностических показателей тяжести эндотоксемии при грам-отри-цательной инфекции у детей.
-
На экспериментальной модели ишемии тонкой кишки изучить динамическую взаимосвязь основных медиаторов эндотоксического шока, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин-1. простагландин F. 6-кето-простагландин-1-альфа и влияние мо-ноклональных антител к липиду А на их синтез.
-
Оценить терапевтическую эффективность применения препарата моноклональных антител к липиду А в рандомизированном исследовании у детей.
-
Выявить этиотропный и патогенетический механизм действия моноклональных антител к липиду А на течение эндотоксемии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проведена патогенетическая классификация степеней тяжести эндотоксемии. Показано, что степень тяжести коррелирует с прогнозом и может характеризовать стадию развития эндотоксемии.
Установлено, что тяжесть течения зависит от уровня эндотоксина, состояния антиэндотоксического иммунитета и реактивности организма. Выявлены патологические состояния, которые с наибольшей вероятностью приводят к развитию тяжелой эндотоксемии у детей. Определены прогностические факторы эндотоксемии.
К неблагоприятным прогностическим признакам отнесены следующие показатели: низкий уровень фактора некроза опухоли (ФНО), интерферона-гамма (ИНФ-У) и белков системы комплемента в сочетании с высоким уровнем липополисахарида (ЛПС), низким титром антител (ТА) к эндотоксину и тяжелым состоянием больных. Показано, что прогностические факторы отражают чувствительность пациента к направленной иммунотерапии эндотоксемии.
Впервые на экспериментальной модели эндотоксемии. вызванной ишемией тонкой кишки, изучен динамический взаимосвязанный
синтез медиаторов эндотоксического шока. Показана способность моноклональных антител к ЛПС ингибировать синтез ФНО и интер-лейкина-1 (ИЛ-1) при экспериментальной эндотоксемии.
Впервые проведено рандомизированное исследование по применению МоАТ к липиду А в лечении эндотоксемии у детей. Показано, что моноклональные антитела к липиду А являются безопасным и высокоэффективным методом терапии эндотоксемии в педиатрической практике.
Выявлено, что препарат МоАТ к липиду А является этиотроп-ным и патогенетическим методом лечения.
Установлено, что введение МоАТ позволяет осуществлять экстренную пассивную иммунизацию больных и приводит к повышению уровня антиэндотоксической защиты. Образование комплексов между антиэндотоксическими антителами и ЛПС является непременным условием для осуществления антиэндотоксической защиты и предотвращения развития эндотоксического шока.
Изучен динамический синтез ФНО. ШФ-У , белков системы комплемента при персистирующеи эндотоксемии у детей. Выявлен суточный ритм продукции ФНО и ИНФ-<У.
Показано, что введение МоАТ к липиду А прерывает цикличный синтез ФНО и ИНФ-<Г.
Выявлен различный тип реагирования интенсивности синтеза ФНО на введение моноклональных антител к ЛПС у больных с эндо-токсемией различной степени тяжести, что характеризует активность макрофагального ответа и реактивность организма хозяина.
Продемонстрирована способность моноклональных антител ингибировать эстеразную активносґь кинин-калликреиновой системы и предотвращать истощение белков системы комплемента. Установлено, что активность ответной реакции компонентов иммунной
системы организма обуславливает эффективность проводимой специфической иммунокоррекции и благоприятный прогноз.
Благодаря проведенному исследованию определены показания к использованию МоАТ к липиду А в плане базисной терапии эндотоксемии у детей и предложен эффективный дозовый режим их введения.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Результаты проведенного исследования имеют важное значение для решения практических вопросов педиатрии.
Установлены дифференциально-диагностические признаки тяжести эндотоксемии. Показано, что эффективное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, осложненными эндо-токсемией. возможно лишь на основании комплексного динамического контроля различных иммунологических, бактериологических и биохимических показателей.
Установлена взаимосвязь между уровнем антиэндотоксических антител, ЛПС, активацией различных звеньев патогенеза эндотоксемии ( ФНО, ИНФ-У. кинин-калликреиновой системы и системы комплемента) и тяжестью состояния. Научно обоснован, разработан и внедрен в практику способ проведения направленной иммунотерапии путем использования НоАТ к липиду А в комплексной терапии эндотоксемии. Разработана тактика и режим введения МоАТ к липиду А. Установлены терапевтические концентрации антител к ЛПС в кровотоке, позволяющие предотвратить развитие эндотоксического шока.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Методы диагностики эндотоксемии и применения моноклональных антител к липиду А грам-отрицательных бактерий внедрены в практику работы ожоговых отделений, отделений абдоминальной хирургии, интенсивной терапии РДКБ, ДКБ N1, ДКБ N9 г.Москвы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены на заседании гематологической секции общества детских врачей г.Москвы 13.09.94г., на научной конференции НИИ детской гематологии, кафедры поликлинической педиатрии РГМУ, сотрудников РДКБ и ДКБ 1 г.Москвы 15.09.94г.
По материалам диссертации опубликовано 11 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 39 отечественных и 170 иностранных публикаций. Работа.иллюстрирована 20 таблицами. 27 графиками и 1 рисунком
Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии МЗ и МП РФ (директор - член-корр.РАЕН, профессор А.Г.Румянцев), лаборатории клеточной инженерии ИЭК КНЦ РАМН (зав.лаб.- к.м.н. Т. Н.Власик). лаборатории клинической микробиологии ЦКБ (зав.лаб.- д.м.н. В.И.Минаев), лаборатории молекулярной иммунологии ЦНИИ туберкулеза (зав.лаб.- профессор A.M.Мороз), лаборатории молекулярной иммунологии НИИ эпидемиологии и микро-
биологии им.Г.Н.Габричевского (зав.лаб.- профессор Л.В.Козлов), биохимической лаборатории НИИ эндокринологии МЗ и МП РФ (зав. лаб.- к.м.н. Л.Д.Чиркова). ПНИЛ экспериментальной хирургии РГМУ ( зав. сектором - профессор А.П.Эттингер). лаборатории молекулярной биологии Университета Ганнимана, Филадельфия, США (зав.лаб. - профессор Л.Крюгер), отдела гнойной хирургии НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (зав. отделом - к.м.н. Иванова М.Н.), на базе отделений реанимации (зав.отделением -Р.С.Кцоев) и абдоминальной хирургии (зав. отделением - А.К.Коновалов), ДКБ N9 (глав.врач - к.м.н. П.П.Продеус), отделения реанимации (зав.отделением - Л.М.Коробко), ДКБ N1 (глав.врач -к.м.н. М.А.Корнюшин), отделения онкогематологии (зав. отделением - А.И.Карачунский) и общей гематологии (зав.-отделением -к.м.н. И.С.Тиганова) РДКБ (глав.врач - к.м.н. В.А.Дроздов).
