Введение к работе
Актуальность темы исследования. Острые вирусные гепатиты А и В считаются «управляемыми» инфекциями. Однако в условиях техногенных катастроф, военных действий, при снижении уровня вакцинации и санитарно-гигиенических условий они занимают лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний [Майер К-П., 1999, Подымова С.Д., 1998]. При этом достижение у больных реконвалесценции в максимально сжатые сроки является важной задачей медицинской службы [Лялюкова Е.А., 2007, Жданов К.В. и др, 2011].
Основными критериями реконвалесценции считаются нормализация общего состояния, исчезновение диспепсических проявлений и желтухи, восстановление функций печени по данным лабораторных показателей [Кареткина Г.Н., Ющук Н.Д., 2009, Ющук Н.Д., 2010, Соринсон С.Н., 1998]. Однако, к замедлению клинико-лабораторной реконвалесценции могут приводить ряд факторов, редко учитывающихся в клинике инфекционных болезней.
Наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями отягощает течение основного заболевания и нередко требует неотложной патогенетической и симптоматической терапии [Губергриц Н.Б., 2005, Калинин А.В., 2010, Котаев А.Ю., 2006, Ханевич М.Д., 2003]. Развитие острых эрозий и язв возможно и у пациентов с острыми вирусными гепатитами А и В на фоне сниженной дезинтоксикационной функции печени и развития гипергастрин – и гипергистаминемии [Блюгер А.Ф., 1978, Porticasa P., 2001, Ishikawa et al., 1973].
Сопутствующая Helicobacter pylori – инфекция оказывает отрицательное влияние на функцию печени как при острых, так и при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы [Зуевская С.Н. [и др.], 2011, Исаева Г.Ш., 2008, Chen S.-J., 2008, Bulzano A., 1991, Rekha C., 2007, Agrawal A., 2011] и, как следствие, замедляет выздоровление больных с данной патологией.
Поэтому своевременное выявление и лечение острых эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сопутствующего пилорического хеликобактериоза способствует устранению негативного влияния этих факторов на течение острых вирусных гепатитов и восстановлению функций печени.
Степень научной разработанности темы. Изучению состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различных инфекционных заболеваниях уделяли внимание А.Ф. Блюгер, И.Н. Клочков, Н.Д. Ющук Патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при острых вирусных гепатитах диагностировали А.Ф. Блюгер, T. W. Sheehy, а при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны исследовались А.В. Волковым, Н.Б. Губергриц, М.В. Красновой, М.В. Сафоновой, Г. Успановой, М.Д.Ханевич, A. Bulzano.
Работы С.Н. Зуевской, Г. Ш. Исаевой, Л.С. Калагиной, S.-J. Chen, C. Rekha, A Agrawal раскрывают отрицательное влияние H. pylori – инфекции на отдельные показатели функционального состояния печени при гепатитах и заболеваниях гепатобилиарной зоны.
Однако, у больных ОВГА и ОВГВ остаются неизученными взаимосвязь характера патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с диспепсической симптоматикой, этиологией вирусного гепатита, функциональным состоянием печени, не установлены частота и локализация, сроки возникновения эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, их этиологические особенности. Не оценено влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза при острых вирусных гепатитов А и В на развитие синдрома диспепсии, патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и функциональное состояние печени. На восполнение указанных пробелов направлено настоящее исследование.
Цель исследования: комплексная (клиническая, эндоскопическая, гистологическая, бактериологическая) характеристика синдрома диспепсии и состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В
Задачи исследования:
-
Изучить состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны во взаимосвязи с синдромом диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В.
-
Определить особенности эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной слизистой оболочки во взаимосвязи с функциональным состоянием печени.
-
Изучить роль Helicobacter pylori в развитии синдрома диспепсии, патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушений функционального состояния печени у больных ОВГА и ОВГВ.
-
Дать морфологическую характеристику состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ОВГА и ОВГВ.
-
Провести сравнительный анализ состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в зависимости от этиологии острого вирусного гепатита.
Научная новизна. Установлено, что синдром диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В является органическим и может быть связан как с основным заболеванием, так и с патологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Выявлено, что у больных острыми вирусными гепатитами А и В имеются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (от поверхностных гастритов/гастродуоденитов до острых эрозий и язв). При этом острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени.
Определена выраженная полиморфноклеточная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных острыми вирусными гепатитами А и В, подтверждающая воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Показано отрицательное влияние Helicobacter pylori на функциональное состояние печени при остром вирусном гепатите А и на диспепсическую симптоматику при остром вирусном гепатите В.
Теоретическая и практическая значимость. При острых вирусных гепатитах А и В слизистая оболочка гастродуоденальной зоны вовлекается в общий патологический процесс с развитием в 1/3 случаев эрозивно-язвенных дефектов. При этом эрозии и язвы носят острый характер, чаще диагностируются в первые 9 дней от начала заболевания, не имеют специфической клинической симптоматики, взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени. Среди больных острым вирусным гепатитом А чаще диагностируется сопутствующий пилорический хеликобактериоз, который ассоциирован с синдром цитолиза и задержкой восстановления пигментного обмена.
В связи с замедленной нормализаций биохимических показателей функции печени при наличии сочетанной эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острым вирусным гепатитом А целесообразно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии в первые 9 дней болезни среди пациентов с сохраняющейся более 4 дней в желтушном периоде диспепсической симптоматикой и/или с протромбиновым индексом ниже 0,8.
В связи с неспецифичностью клинических проявлений эрозивно-язвенной патологии среди больных острым вирусным гепатитом В ФЭГДС с целью выявления острых эрозий и язв следует проводить в первые 9 дней от начала заболевания у пациентов с активность АлАТ больше 1800 Ед/л.
Установленное отрицательное влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза на синдром цитолиза и восстановление пигментного обмена печени у больных острым вирусным гепатитом А и высокая инфицированность H. pylori среди них требует проведения дополнительного обследования на выявление Helicobacter pylori у данной категории пациентов.
Методология и методы исследования. При написании диссертации использована методология научного исследования. Основные результаты получены с использованием методов теоретического и эмпирического познания. В ходе работы проведено тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных острыми вирусными гепатитами А и В, с дальнейшим изучением и обобщением полученных результатов с применением методов анализа, синтеза, сравнения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных острыми вирусными гепатитами А и В выявляются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны различного характера (поверхностные гастриты/гастродуодениты в 62,2% и 61,4% случаях, соответственно; острые эрозии и язвы в 37,8% и 38,6% случаях, соответственно, в том числе с геморрагическими проявлениями), которые протекают как с синдромом диспепсии, так и без него.
-
У больных острыми вирусными гепатитами А и В в трети случаев развиваются острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые диагностируются в первые 9 дней болезни у 55,2% больных ОВГА и 75% больных ОВГВ, соответственно. Острые эрозии и язвы имеют преимущественную локализацию в луковице двенадцатиперстной кишки и взаимосвязаны с длительностью симптомов диспепсии и нарушениями функционального состояния печени.
-
У 92,8% больных острым вирусным гепатитом А и у 56,3% больных острым вирусным гепатитом В диагностируется сопутствующая Helicobacter pylori - инфекция, которая у больных ОВГА увеличивает уровень активности АсАТ и АлАТ и замедляет нормализацию уровня общего билирубина сыворотки крови, а у пациентов ОВГВ увеличивает частоту возникновения болей в эпигастрии и тошноты до 77,8%.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных в ходе исследования результатов обусловлена достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование и ее репрезентативностью, объемом проанализированного материала, использованием адекватных клинических и специальных дополнительных методов исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования.
Основные результаты работы представлены на: II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2010 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики»,( г. Сочи, 2010 г.); III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2011г.); VI Научно-практической конференции Южного Федерального Округа с Международным участием, (г. Краснодар, 2011г.); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», (Санкт-Петербург, 2011г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», (г. Казань, 2011г.); V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2013г.).
Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного отделения, эндоскопического кабинета ГБУ РО «Рязанская клиническая больница им. Н.А.Семашко», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора в получении результатов. Автор принимала непосредственное участие в отборе пациентов для исследования, проводила опрос и сбор анамнеза, осуществляла клиническое наблюдение за больными ОВГА и ОВГВ, производила цитологическое, гистологическое, в том числе морфометрическое исследование гастро- и энтеробиоптатов, формировала базы данных, анализировала полученные результаты и осуществила их статистическую обработку с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Office Excel 2007 for Windows XP и программы Biostatistica. Автор непосредственно занималась построением диаграмм , таблиц, фотографий микропрепаратов, подбором литературы и составлением списка использованной литературы. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, содержит 49 таблицы и 38 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 185 источников, из которых 73 отечественных, 112 иностранных.
