Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема хронических вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. Особое внимание уделяется вирусу гепатита В (ВГВ) - одному из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени [Балаян М.С. и Михайлов М.И., 1999; Львов Д.К., 2000; Шахгильдян И.В., 2001; Ивашкин В.Т., 2002]. В связи с внедрением программы вакцинации против ВГВ в России имеется тенденция к снижению заболеваемости острыми формами гепатита. Однако остается ряд нерешенных вопросов в области диагностики и тактике ведения больных с хроническим гепатитом В (ХГВ). Клинические проявления заболевания многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина [Oldstone S. et al., 1991].
Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется генотипической принадлежностью вируса и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХГВ [Brunetto M.R. et al., 1999; Chan H.L. et al., 2002; Sumi H. et al., 2003; Norder H., 2004; Hunt C.M. et al., 2004; Baumert T.F. et al., 2005]. ВГВ считается наиболее изученным среди гепадновирусов. В последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход заболевания, что проявляется в существовании различных генотипов ВГВ на различных территориях земного шара [Ying-Hui Shi, 2012].
Современная классификация ВГВ включает десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до J [Schaefer S., 2007]. В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что именно генотип вируса может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы (Buti M. et al., 2005). Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с ХГВ так же может быть связан и с генотипом вируса. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по молекулярной эпидемиологии вируса гепатита В в Российской Федерации по сравнению с другими странами весьма ограниченна.
Вопросы распространения генотипов ВГВ, особенности течения ХГВ при разных формах HBV-инфекции на территории РФ требуют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм ХГВ вследствие снижения образования или секреции ВГВ - антигенов из-за появления мутаций в precore/core и pres/s-области генома [Santantonio T. et al., 1992; Baumert T.F., 1995; Brunetto M.R. et al., 1999; Khan N., 2004].
Противовирусная терапия (ПВТ) ХГВ имеет две стратегии: интерферонотерапия и терапия нуклеозидными\нуклеотидными аналогами. Интерферонотерапия имеет малую эффективность, вызывает тяжелые побочные эффекты и противопоказана при декомпенсированном циррозе [Ивашкин В. Т. с соавт., 2003; Радченко В. Г. с соавт., 2004; Hadzyannis S. J. et al., 2004; Zeuzeum S. et al., 2005]. Лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости. В настоящее время недостаточно известно о том, какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в российской популяции пациентов.
Таким образом, учитывая значение вируса для естественного течения ХГВ, является перспективным изучение молекулярно-биологических характеристик вируса и их влияние на скорость формирования цирроза, развитие гепатоцеллюлярной карциномы, а также выбора препаратов для противовирусной терапии.
Степень разработанности темы. Практически за 50-летний период, прошедший с момента открытия HBsAg в 1965 г., позволившего выделить гепатит В в самостоятельную нозологическую форму, накоплен огромный фактический материал об эпидемиологии и естественном течении гепатита В. Разработаны методы диагностики и профилактики этой инфекции. Тем не менее, многие проблемы, связанные с гепатитом В, остаются малоизученными или имеют только гипотетические объяснения, что реально отражает имеющийся недостаток научной информации. В последние годы благодаря развитию методов молекулярно – биологической диагностики и их широкому внедрению в реальную клиническую практику удалось убедительно показать, что вирусемия при ХГВ не имеет определенную длительность, а сам вирус генетически разнообразен (10 генотипов: от А до J). Стало известно, что естественное течение хронического гепатита В имеет принципиально различные в клиническом плане варианты HBeAg – позитивный и HBeAg – негативный. В последние годы выделено уже пять патогенетически обоснованных фаз заболевания.
Но новые знания о вирусе и HBV- инфекции приводят к новым вопросам: о влиянии вирусемии и ее уровня, принадлежности вируса к определенному генетическому варианту на течение заболевания и его исходы. Кроме того неоднозначно решены вопросы терапевтической тактики ХГВ, постоянно идет спор о назначении интерферонов и/или нуклеот(з)идных аналогов, длительности терапии и ее эффективности. Несмотря на то, что в этом направлении работают специалисты разных стран, вышеперечисленные вопросы остаются нерешенными, что в целом, определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования. Охарактеризовать естественное течение хронической HBV- инфекции с учетом молекулярно-биологических особенностей вируса гепатита В
Задачи исследования.
-
Дать клинико-лабораторную, включая молекулярно-биологическую, и морфологическую характеристику естественного течения хронического гепатита В.
-
Изучить структуру генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и провести сравнительный анализ естественного течения хронического гепатита В, при выявленных генотипах вируса.
-
Проанализировать взаимосвязь уровня репликации и генотипа вируса гепатита В с клинико-лабораторными и инструментальными показателями течения хронического гепатита В.
-
Разработать оптимальную схему диагностического мониторинга за пациентами с хроническим гепатитом В.
Научная новизна работы.
Впервые в ходе изучения клинико - лабораторных показателей и молекулярно – эпидемиологического мониторинга за циркуляцией вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области в период с 2008 по 2011 г. получены данные о преимущественной выявлении двух генотипов А и D при доминировании последнего.
В результате изучения влияния репликативной активности ВГВ на течение заболевания установлено, что уровень вирусологической активности не связан с генотипом вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.
Теоретическая и практическая значимость работы. Научно обоснована необходимость комплексного обследования пациентов с хроническим гепатитом В, включающего проведение клинико-лабораторных, морфологических и молекулярно биологических методов обследования.
На основании полученных данных доказана необходимость включения в схему диагностического алгоритма обследования больных хроническим гепатитом В количественного определения DNAHBV (вирусную нагрузку).
Продемонстрирована необходимость обязательного определения серологического профиля и генотипирования вируса гепатита В для обеспечения адекватного выбора средств этиотропной терапии. В частности для генотипа А вируса гепатита В рекомендована терапия пегелированными интерферонами, в то время как для генотипа Д их эффективность минимальна [Guidelines, EASL, 2012]
Установлено, что при динамическом наблюдении пациентов с хроническим гепатитом В важно определение вирусной активности ВГВ.
Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния больного.
Основные положения, выносимые на защиту. Естественное течение хронического гепатита В - малосимптомное, протекает в субклинической форме на фоне незначительно выраженного цитолитического синдрома, низкого уровня вирусной репликации и начального фиброза печени. Структура генотипов вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлена генотипами А и D , с доминированием последнего (36% и 54% соответственно). Уровень вирусной репликации при хроническом гепатите В не зависит от генотипа вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Применённые статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Материалы диссертационного исследования внедрены в лечебную работу клинической инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина (Санкт- Петербург), ГКУЗ ЛО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а так же включены в научный и учебно - педагогический процесс кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения работы доложены на 8-ой Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» 14-16 мая 2010г., (Петрозаводск); заседании ученого совета НИИ гриппа СЗО РАМН 2010г (Санкт-Петербург); 4th Ditan International Conference on Infectious Diseases, July 15 – 18, 2010г. (Beijing, China); Научно-практической конференции врачей-инфекционистов Самарской области, 23 ноябрь 2011г. (Самара); семинаре для практических врачей - инфекционистов Ленинградской области, 16 марта 2012 (Санкт-Петербург).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Личное участие. Личный вклад автора заключался в наборе и формировании базы данных пациентов с диагнозом ХГВ, их самостоятельном обследовании, включавшем проведение клинического осмотра, анкетного опроса, а также динамическом наблюдении. Автор обобщал результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и данных молекулярно-генетических методов изучения вирусного генома, выполнял их статистическую обработку, анализировал и обобщал результаты исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 174 источника, в том числе 73 отечественных и 101 иностранных.
