Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте Одной из самых распространенных форм гинекологической патологии у девочек-подростков являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), которые составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний (Скор-някова М Н, Филиппенко Г И , 2002; Пасман Н М и соавт и др , 2004). Причем число случаев подобной патологии неуклонно растет, увеличивается удельный вес тяжелых форм маточных кровотечений, представляющих угрозу жизни ребенка (Аскерова М Г, 2003, Можейко Л Ф , Дашкова И В , 2004)
Актуальность проблемы профилактики и лечения ЮМК связана также с тем, что в дальнейшем нередко развиваются стойкие нарушения менструальной и генеративной функции В связи с этим весьма значимым представляется сохранение репродуктивной потенции девочек, которые в настоящее время вступили в пре— и пубертатный период развития (Мамина Г И , 1993)
Следует отметить, что тяжелые кровотечения, составляющие угрозу жизни подростка, всегда сопровождаются нарушениями гемостаза, свертывающей и антисвертывающей систем крови, развитием синдрома диссемини-рованного сосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) и поэтому важными в практическом отношении являются выявление причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем (Коколи-на В Ф и соавт, 2003, Dacou-Voutetakis С , 1997 и др )
В настоящее время все больше внимания уделяется состоянию цитоки-новой системы организма - эндогенных биологически активных медиаторов, обеспечивающих обмен информацией между разными видами клеток внутри одного органа, связь между органами и системами как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов (Ариненко Р Ю , 2002, Romagnani S , 1994 и др )
В литературе последних лет развитие нарушений гемостаза связывают с локальной продукцией активированными клетками цитокинов, являющихся посредниками межклеточных взаимодействий, регуляторами кроветворения и иммунного ответа (Малашихия НЮ и соавт, 1997, Витковский ЮА, 2001). При активизации цитокинами макрофагов, тромбоцитов и увеличении продукции гормона роста, характерном для пубертатного периода девочек, развивается острофазовая реакция, которая контролируется противовоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами (Хавинсон В X и соавт, 2001, Кетлинский С А., 2002 и др.) В случае недостаточной функции регулирующих гомеостаз организма систем повреждающее действие цитокинов и других медиаторов нарастает
Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени многие вопросы остаются не решенными Так, отсутствуют обобщенные сведения о механизме взаимодействия цитокиновой системы, гемостаза и гормональной регуляции организма у девочек в период становления специфических функций Недостаточно сведений о факторах риска, не дана оценка их значимости в формировании патологии менструальной функции у девочек Не изучена роль психологических особенностей личности подростков с ЮМК Почти не обозначены приоритеты в выборе организационных форм лечебно-профилактической помощи
Учитывая физиологическую изменчивость регуляторных систем в пубертатный период девочек, а также отсутствие сведений о характере изменений ци-токинового статуса в патогенезе ЮМК, исследования последнего представляют не только теоретический, но и практический интерес Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования
Цель работы: на основании изучения эпидемиологических, медико-социальных и клинико-диагностических показателей патогенетически обосновать новые подходы к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру ЮМК у девочек, проживающих в г Самаре и Самарской области
Проанализировать анамнестические данные соматического и гинекологического здоровья подростков с ЮМК в сопоставлении с показателями у девочек с нормальной менструальной функцией аналогичных возрастных групп
Выявить характерные особенности психосоматической реакции девочек с ЮМК
Изучить гормональный статус (содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, Э и П, ТТГ, Т3, Т4) у девочек с ЮМК
Исследовать особенности состояния системы гемостаза у подростков с ЮМК
На основании динамического изучения содержания в крови интерлейкинов-1, 4, 8 и факгора некроза опухолей определить патогенетическую роль цитокинов в возникновении маточных кровотечений
Определить медико-социальные факторы риска, способствующие развитию ЮМК, с учетом гормональных и цшокиновых показателей
Разработать систему профилактики, комплексной реабилитации и патогенетической терапии девочек с ЮМК, основанную на данных содержания и динамического изменения цитокинов в крови
Научная новизна исследования
Впервые на научной основе разработана, апробирована и внедрена в практику комплексная программа профилактики, лечения и реабилитации девочек-подростков с ЮМК, включающая гемостаз, нормализацию обменных процессов и гормональных нарушений
Впервые доказана целесообразность использования цитокинов (в частности фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1,4,8) в оценке состояния гемостаза и терапии ЮМК Результаты исследования содержания цитокинов
крови свидетельствуют о возможности выделения подростков, угрожаемых по рецидиву кровотечения, в группу повышенного риска и прогнозирования развития тяжелых форм заболевания
Определены клинико-патогенетические варианты ЮМК так, у девочек-подростков с изменениями содержания цитокинов при регулярном менструальном цикле и при отсутствии нарушений соматического здоровья, могут развиться тяжелые маточные кровотечения, обусловленные нарушением состояния гемостаза
Впервые установлено, что нормализация содержания цитокинов в крови девочек-подростков может служить критерием восстановления гомеостаза до нормализации гемостатических параметров
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа обследования подростков, угрожаемых по развитию ЮМК, основанная на балльной оценке факторов риска Для своевременной фармакологической коррекции выявленных нарушений у подростков и профилактики ювенильных кровотечений предложено проводить исследование крови с определением содержания фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1,4,8, а также показателей свертывающей системы и гормонального статуса
В случае высокого риска развития рецидива ЮМК рекомендовано проведение дополнительных лечебных мероприятий
Внедрена система реабилитации подростков с ЮМК, направленная на восстановление системы гемостаза и адекватных нейро-эндокринно-обменных взаимоотношений в организме
Для проведения соответствующей коррекции психосоматических нарушений у подростков с ЮМК обоснована необходимость включения в схему обследования психологического тестирования
Основные положения, выносимые на защиту:
Хронические соматические и гинекологические заболевания, а также особенности перинатального периода в определенной степени влияют на гормональные и психологические параметры детского организма и являются определяющими факторами развития ЮМК
Психологические параметры подростков с ЮМК тесно связаны с преморбидным фоном и характеризуются снижением самооценки девочек и нарушениями психоэмоциональной сферы личности
Интенсивность и степень тяжести кровопотери при ЮМК определяются не только характером гормональных взаимоотношений в системе гипофиз - яичники и гемостатическими показателями, но и особенностями выработки цитокинов
4. Патогенетическая терапия ЮМК должна основываться на оценке гормональных параметров и цитокинового статуса девочки
5 При выявлении у девочек, относящихся к группе повышенного риска по развитию рецидива ЮМК, изменений содержания интерлейкинов, показано после завершения гормонотерапии проведение повторных курсов реабилитационных мероприятий, основанных на реализации Rebound-эффекга и формировании нормальных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении ЮМК у девочек внедрены в лечебно - диагностическую работу отделения детской гинекологии Самарской областной клинической больницы им М И Калинина, ООО Медицинской компании «Клиника 4 управления», ММУ городской поликлиники №8 (женская консультация) (і Самара), ММУ городской клинической больницы №3
Самарского района, консультации «Брак и семья», «Центра планирования семьи и репродукции», 18, 19 отделений родильного дома ГУ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Центральной городской больницы г Новокуйбышевска (женская консультация, кабинет детского и подросткового гинеколога), отделения детской и подростковой гинекологии МУЗ городской клинической больницы №5 МедВАЗ (г Тольятти)
Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедрах госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета и Военно-медицинского института
Личный вклад автора заключается в проведении ретро-проспективного клинико-статистического анализа состояния 198 девочек с ЮМК в сопоставлении с контрольной группой, включающей 92 подростка с нормальной менструальной функцией
Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения девочек, страдающих ЮМК, в зависимости от цитокинового статуса организма, прогнозировать развитие тяжелых кровотечений и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована 03 06 2007 г на расширенном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ИПО СамГМУ, факультетской педиатрии, кафедры детских болезней лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии №2 СамГМУ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний" (Москва, 2004), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004), на III Самарской региональной научно-практической конфе-
ренции ученых и педагогов-практиков (Самара, 2005), на региональном научном форуме «Дитя и мама» (Самара, 2006), на VI международной научно-практической конференции, посвященной 420-летию г Самары «Здоровые и больные дети, позиция педиатра» (Самара, 2006), на общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007), на Ш Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007), на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007)
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 37 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе научных журналах, рецензируемых ВАК РФ Издано методическое пособие для врачей «Особенности междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек» (Самара, 2007)
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 33 рисунками и схемами Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 107 отечественных и 101 зарубежных
