Введение к работе
В настоящее время проблема охраны репродуктивного здоровья детей и подростков мужского пола приобретает особую актуальность и социальную значимость Тяжелая демографическая ситуация, затронувшая большинство развитых и развивающихся стран, высокая частота мужского бесплодия (Werner К 1998, Sodi D,, 1999; McMannerty S ,2002) нарушение потенции у мужчин (Кулаков ВИ, 1989; Окулов А Б 1990, Горюнов В Г, 1994), отсутствие интегративного восприятия проблем мужского репродуктивного здоровья, как основной причины их поздней и/или неадекватной курации (Казанская И В., Окулов А.Б, 2001), высокая распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей - подростков в России (Мирский В.Е., 2001, Омаров М.Г, 2005; Садчиков С С , 2005), новизна структурно-функциональной организации системы оказания уроандрологической помощи детям придают этому исследованию высокую социальную значимость В то же время, отсутствие адекватной междисциплинарному принципу системы статистического учета заболеваемости (Заезжапкин В.В ,2002), как и отсутствие перечня заболеваний и нозологических форм, являющихся факторами риска репродуктивных расстройств (Омаров М Г, 2005), не позволяют определить критерии отбора мальчиков и юношей-подростков в группу диспансерного наблюдения. Определение понятия «органы репродуктивной системы» у мальчиков и юношей-подростков является крайне расплывчатым, и воспринимается врачами различных специальностей в соответствии с профессиональной организацией мышления, а отнюдь не в поле междисциплинарного взаимодействия. (Румянцев А Г. 2003).
«Репродуктологическая» настороженность (Neil D, 2003), как среди педиатров первичного профилактического здравоохранения, так и среди специалистов других направлений (детских хирургов, урологов, эндокринологов) находится на низком уровне Понятие «репродуктивное здоровье» только в последние несколько лет воспринимается в отношении детей и подростков мужского пола на как чуждая детству идиома, а важное медико-социальное понятие По вопросам лечения таких заболеваний, как крипторхизм, левостороннее варикоцепе, кисты придатков яичек, задержка полового развития, заболевания крайней плоти, тактика у врачей-специалистов часто диаметрально противоположна Разнообразие клинических форм иногда не укладывается в принятые классификации, затрудняя подчас выбор тактики лечения Диагностические мероприятия не стандартизированы. Сроки динамического наблюдения -особенно у пациентов с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы -оказываются ориентированными на первичное заживление, а не репродуктивный прогноз Определение новой специальности «детская урология-андрология» и введение этих специалистов в штатный состав детских поликлиник, требуют как разработки системы оказания первичной и специализированной помощи детям мужского пола с болезнями ОРС, так и новых
подходов к профилактике, диагностике и лечению репродуктиі но знадецвд^ада^зэании |
СПе«р&»гА, oj
* о» тїшмуРої
Цель исследования
Улучшение репродуктивного прогноза с помощью разработки и внедрения в практику междисциплинарных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации мальчиков и юношей-подростков на основе определения факторов репродуктивного риска, их нозологической специфики и динамики в условиях диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей-подростков в междисциплинарном аспекте по данным массовых диспансерных осмотров и обращаемости в специализированные кабинеты детских поликлиник.
-
Определить нозологическую структуру заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей - подростков и выделить наиболее значимые состояния, относимые в группу факторов репродуктивного риска во всех возрастных группах
-
Доработать существующие и разработать новые способы клинической, лабораторной, ультразвуковой, иммунологической и серологической диагностики при наиболее значимых заболеваниях органов репродуктивной системы у детей мужского пола.
-
Обосновать стратегию и тактику применения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациента и выявленной нозологической формы, а так же методологию контроля эффективности репродуктивной реабилитации пациентов.
Научная новизна исследования
1 Впервые определен перечень заболеваний, составляющих группу факторов риска репродуктивной недостаточности у мальчиков всех возрастных групп, изучена их распространенность и структура диспансерных групп наблюдения, которые включают в себя: нарушения положения яичка и аномалии их количества; заболевания вагинального отростка брюшины; нарушения трофики половых желез по гемодинамическому и лимфодинамическому типу, кистозные поражения придатков яичек и самих половых желез; острые состояния органов мошонки; воспалительные заболевания наружных половых органов; пороки развития и аномалии устройства полового члена и крайней плоти; нарушения качества и сроков полового созревания; ранний половой дебют; инфекции передающиеся половым путем (ИППП) и ВИЧ -ассоциированные состояния; заболевания предстательной железы и конгестивную простатопатию.
2. Разработаны новые и/или усовершенствованы следующие методы обследования детей с заболеваниями органов репродуктивной системы: комплексная оценка состояния органов репродуктивной системы (ОРС); расширенная антропометрия с измерением поперечных и продольных размеров стопы и кисти; исследование концентрации фосфора, кальция, щелочной фосфатазы, амилазы в семенной плазме; спермиологический анализ у подростков 13 -18 лет и его интерпретация; исследование незрелых половых клеток в эякуляте у подростков; методы
5 комплексного ультразвукового исследования ОРС, метод сравнительной денситометрии гонад
и предстательной железы, метод сканирования пахового канала, метод исследования аорто-
мезентериальной области, ультразвуковая допплерография ОРС и количественная оценка
пробы Вальсальвы.
-
Впервые дополнены функциональными позициями классификации варикоцеле, кистозных поражений органов мошонки, крипторхизма. Выделена нозологическая группа заболеваний т.н. «болезни вагинального отростка брюшины», «нарушения трофики яичек» и заболевания предстательной железы у детей.
-
Нарушения трофики яичка рассмотрены как гемодинамические (по венозному оттоку -варикоцеле и по артериальному притоку - гипотрофия яичка) и лимфодинамические (лимфоцеле/лимфедема) в единой группе.
-
При варикоцеле у детей доказано, что- а) заболевание встречается во всех группах детей от 0 до 18 лет; б) количественное описание пробы Вальсальвы является критерием профессии или регрессии венозной недостаточности; в) исходное гидроцеле является фактором риска развития лимфоцеле после операции г) операции, выполненные у подростков с сохранным сперматогенезом ухудшают репродуктивный прогноз д) венозная конгестия предстательной железы является фактором патогенеза субфертильности, прогрессирует после операции и нуждается в коррективных мероприятиях; е) сам факт орхопатии не является маркером репродуктивных нарушений
-
Гипотрофия яичка является гемодинамически зависимым состоянием, в то же время не являясь фактором дискриминации ожидаемой фертильности у 92% больных.
-
При крипторхизме у детей установлено, что: а) имеется врожденная и приобретенная формы стойкой ретенции, а так же укорочение семенного канатика («несостоявшийся» крипторхизм), являющийся причиной «высокого стояния яичка»; б) аномалии развития придатка яичка маркируют крипторхизм и заболевэния вагинального отростка брюшины (ВОБ); в) хорионический гонадотропин (ХГЧ) и его дженерики вызывают временный прирост объема яичек, однако их применение улучшает течение послеоперационного периода; г) длительность депрессии секреции лютеотропного гормона (ЛО после применения ХГЧ составляет от 2,5 до 6 мес., и зависит от схемы введения; д) имеется неоднородность в организации гормонального гомеостаза, а именно три группы пациентов: с изолированным дефицитом ЛГ, с дефицитом тестостерона (ТС) при сохранном ЛГ и с активацией надпочечникового стероидогенеза; е) при одностороннем крипторхизме фертипьность сохраняется у 67% пациентов.
-
При монорхизме установлено, что: а) снижение функции единственного яичка выявляется только у 1/5 детей; б) единственное яичко вступает в викарную гипертрофию в возрасте 3,5-4 лет, которая сохраняется до 18 лет; в) при сохранном контралатеральном яичке нарушений фертильной функции нет.
9 При аномалиях вагинального отростка брюшины доказано, что. а) доминирующими
формами являются врожденное гидроцеле и паховая грыжа б) измерение объема водяночной полости в динамике позволяет верифицировать наличие сообщения с брюшной полостью в) морфологическим субстратом для клапанного гидроцеле выступают складки брюшины, определяемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ); г) в группе детей с гидроцеле нарушения локальной гемодинамики яичка встречается с частотой 22,8%, а в группе детей с кистой семенного канатика - 42,8%; д) аномалии вагинального отростка и крипторхизм имеют общий патогенез, а аномалии и пороки развития придатка яичка составляют 57,8% против 63,1% у детей с крипторхизмом; е) условно нейтральными для репродуктивного прогноза являются врожденные неосложненные формы гидроцеле, а все иные заболевания ВОБ несут за собой очевидный риск нарушения фертильной функции, в основном по механизму астенозооспермии (в частности, лимфоцеле после операции по поводу варикоцеле).
10 При кистозных поражениях органов мошонки впервые показано, что' а) кистозная
трансформация гитатид является наиболее частой причиной синдрома пубертатной боли в
яичках, а так же способна вызывать гидроцеле с раздражением придатка яичка и нарушением
его функциональной активности, и, как следствие, снижением качества спермы; б) истинные
кисты паренхимы яичка редки, и не вызывают расстройств фертильности, в) кисты головки
придатка яичка в 91% случаев имею бессимптомное течение; г) при кистах головки придатка
более 0,6 см.куб, но менее 2,0 см куб в гормональном гомеостазе у 82% пациентов имеет место
депрессия секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с соответствующим снижением
качества спермы; д) операция по поводу варикоцеле является провоцирующим фактором для
роста кист придатка яичка и кистозной трансформации гитатид.
-
При аномалиях развития кавернозных тел полового члена вывялено, что' вентральные эректильные девиации кавернозных тел полового члена в 60% являются причиной неуспешности полового дебюта у подростков, а дорзальные и боковые девиации не вызывают трудностей интроекции.
-
Заболевания простато-везикулярного комплекса, мышц тазового дна и венозных сплетений малого таза: а) могут имеет место у детей с 2 - летнего возраста, проявляясь гипоплазией простаты; б) конгестивная простатопатия выявляется при УЗИ увеличением простаты и расширением парапростатических вен, лабораторно характеризуется диапедезом форменных элементов крови в секрет предстательной железы и нарушением биохимического состава эякулята; в) вызывают снижение качества спермы у подростков, являясь факторами репродуктивного риска
13 При эпидидимите и перекруте гитатид определена общность патогенеза развития «синдрома острой мошонки» а так же предложена альтернатива хирургической агрессии в виде местной терапии глюкокортикостероидами (гидрокортизоном). Впервые показана распространенность ИППП у подростков составляющая 12,2-15,3%, а так же выделены группы риска, которыми являются носители хирургических заболеваний ОРС и пациенты с лекоспермией более 5,0 млн/мл.
7 Практическая значимость
-
Полученные новые данные об эпидемиологии заболеваний органов репродуктивной системы, в частности: а) частота выявления заболеваний ОРС у мальчиков от 0 до 7 лет составила 61,4%, при этом собственно факторы репродуктивного риска представлены у 24,2%; б) у детей и подростков старше 7 и до 18 лет ОРС имеют функциональные отклонения или заболевания в 48,7%, а факторами репродуктивного риска являются 14,5%, - позволили объективно оценить состояние репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков в пределах выделенных факторов риска репродуктивных расстройств и легли в основу организации уроандрологической службы в первичной медицинской практике в г Москве.
-
Определены распространенность заболеваний репродуктивной системы мальчиков, что может быть использовано для планирования массовых профилактических осмотров, а так же структура заболеваний диспансерной группы, что, в свою очередь, определяет объем работы специалиста уролога-андролога детской поликлиники. В частности, заболевания крайней плоти были зарегистрированы у 39,9% для детей до 7 лет и 34,2% детей старше 7 лет. Следовательно, около 40% рабочего времени на амбулаторно-поликлиническом приеме ожидаемо ориентировано на эту группу больных.
-
Выделены нозологические формы, являющиеся условными и безусловными факторами риска бесплодия и нарушения копулятивиой функции. К безусловным следует относить: анорхизм, двусторонний крипторхиэм, пимфоцеле и воспалительное гидроцеле, кисты придатка яичка объемом более 0,61 см.куб и кистозные трансформации гитатид с реактивным гидроцеле, конгестивную простатолатию и идиопатический гипосперматогенез Условными факторами риска следует считать' заболевания вагинального отростка брюшины, варикоцеле, гипотрофию яичка, односторонний крипторхизм, кисты придатка менее 0,61 см куб и более 2,0 см куб, кисты гитатид без экссудативной реакции, задержку полового развития
-
Новые и доработанные методики обследования и лечения детей - носителей репродуктивно значимых заболеваний позволили выделить три группы методов, определяющих репродуктивный риск и прогноз, а именно: комплексное ультразвуковое исследование ОРС, исследования гормонального профиля, спермиологическое исследование
-
Изменения и дополнения, внесенные в существующие классификации крипторхизма, варикоцеле, заболеваний вагинального отростка брюшины, задержки полового развития, предстательной железы и простато-везикулярного комплекса позволяют практическому врачу более эффективно тактически ориентироваться и предполагать репродуктивный прогноз на основании объективных позиций
-
Введение единого метода контроля эффективности проведенного лечения в виде спермиологическога анализа оказывается удобным универсальным критерием конечного эффекта репродуктивной реабилитации.
8 Внедрение в практику
Материалы включены в Паспорт специальности врача детского уролога-андролога и послужили основанием для утверждения именно этого наименования специальности (Приказ МЗ РФ № 404 от 12 08.2003 г. «О враче - детском урологе-андрологе», Приказ МЗ РФ № 416 от 20.08.2003 г. «О внесении дополнения в приказ Минздрава России от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»).
Данные об эпидемиологии, распространенности и структуре заболеваний органов репродуктивной системы у детей, полученные в процессе подготовки работы, легли в основу Приказов МЗ РФ № 566 от 25.11.2003г «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» и № 656 от 31.12.2003 г «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям в Российской Федерации».
Полученные результаты внедрены в работу следующих учреждений здравоохранения: Центр детской и подростковой андрологии г Москвы, Научно-практический центр детской андрологии (г Москва), Центр диагностики и лечения им. Н.А Семашко (г. Москва), Центра андрологии и репродуктивного здоровья г. Барнаула, Кабинета детского андролога г. Горно-Алтайска, Отделений детской хирургии и урологии МУЗ Красногорская городская больница № 1 (Красногорск, М.О.), Областной детской больницы г Уральска, Детской городской больницы № 1 г. Сочи, Клиники урологии Научного центра здоровья детей РАМН, Детской городской больницы № 38 «Медбиоэкстрем», Отдела детской хирургии РМАПО (г Москва), Кафедры детских болезней МГМСУ (г. Москва), Кафедры ультразвуковой диагностики РГМУ (г. Москва), Медицинского центра «Андропог» (г. Москва), Лаборатории генетики нарушения репродукции МГНЦ РАМН, Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Департамента здравоохранения г Москвы.
Методические подходы, реализованные в исследовании, включены и используются для преподавания в курсах по детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, НЦЗД РАМН, Казанского государственного медицинского Университета при кафедре детской хирургии, Тверской Государственной медицинской Академии, кафедры поликлинической педиатрии Иркутской Государственной медицинской Академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (1999 г.);- VI Конгрессе педиатров России "Неотложные состояния у детей" (2000 г.), VII Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология' настоящее и будущее" (2002 г); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (2003 г), IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" (2004 г.); X Съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (2005 г); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2002 г.); II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2003
г); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»
(2004 г.); Рабочем совещании по организации андрологической помощи Алтайского региона (2003 г.); Конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» (Тверь 2003 г.); I Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, (Кисловодск, 2002 г.); 1-ой Международной медицинской выставке в составе 1-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2003 г.), 2-ой Международная медицинская выставке в составе 2-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2004 г.); 3-ей Международной медицинской выставке в составе 3-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие», (Москва 2005 г.), на Совете по кадровой политике при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2003 г.), на итоговая Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2002 г.); на Конгрессе «Школа и здоровье», (Казань, 2000 г.) , Научно-практическая конференция «Проблемы подростковой медицины», (Москва, 2000 г.), 4ер European congress of pediatric surgery, Hungary, Pesc, 2001.
Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников
кафедры поликлинической педиатрии РГМУ и курса по детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ,
ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава « » 2005 года
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.
Структура и объем диссертации
